Caongo Ruiz Edgar Adrian. Grupo: 2356.

Historia Clnica 9

Historia clnica Anema

Datos Personales: Bertha G. T.

sexo femenino

38 aos

Naci el 27 de noviembre de 1978

Casada

Ama de casa

Escolaridad: secundaria

Originaria de Guadalajara Jalisco

Reside en Cuautitln Izcall, Estado de Mxico

Mexicana

Catlica

Motivo de Consulta

Refiere debilidad total y sin ganas de hacer nada, dolor de cabeza y no se concentra al hacer las cosas

Antecedentes heredofamiliares: Madre: tumor en la cabeza, Diabetes mellitus tipo II,

hipercolesterolemia, HTA. Padre: HTA, primer episodio de trombosis a los 50 aos que lo dej invalido,
con una recurrencia mortal 7 aos despus. Hermanos: varios con HTA y enfermedades cardiacas no
especificadas.

Antecedentes Personales no Patolgicos:

Alimentacin: Come 3 veces al dia; Consume leche una vez por semana, alterna t y caf todas las
maanas, carne una vez al mes, pollo 4 veces a la semana, 6-7 tortillas a diario, huevo 3 veces a la
semana, verduras y frutas a diario, frijoles dos veces por semana, pan a diario.

Habitacin: Habita en casa propia construida a base de tabiques con techo y suelo de cemento, cuenta
con 4 cuartos, bien iluminados y ventilados. Cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Se
niega hacinamiento y promiscuidadad; convive con 1 gato y 2 perros. Estado socio econmico: bajo 300
400 mensuales.
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Ocupacin actual: ama de casa, realiza actividades referentes a su ocupacin, siendo mayor lavar platos,
barrer y trapear.

Uso de tiempo libre: ver televisin, salir a pasear.

Hbitos higinicos individuales: bao y cambio de ropa a diario, aseo de manos despus de ir al bao y
antes despus de comer, 2 veces tiene aseo bucal.

Toxicomanas. Refiere no tomar, fumar ni consumir sustancias adictivas.

Diuresis 3 veces por da, catarsis 2 veces por da

Inmunizaciones: cuadro completo

Antecedentes ginecolgicos

Antecedentes ginecolgicos

Menarca a los 15 aos, ritmo 28x5 eumenorreica, inicio de vida sexual a los 20 aos, una pareja sexual,
gesta 4, para 3, ningn aborto, cesreas ninguna, se control con anticonceptivos orales, sin ETS.
Mantiene lbido, 1 pareja sexual.

Antecedentes personales patolgicos:

Varicela; intervenciones quirrgicas: esplenectoma. Transfusiones de sangre y/o inyecciones: mltiples,

no recuerda cuenta. Antecedentes traumticos: no tiene.

Padecimiento actual

Refiere que tiene sensaciones de debilidad desde hace ms de 20 aos y las veces que iba al mdico le
daban hierro y vitamina b 12 que la mejoraba sustancialmente , hace un mes la debilidad aumento tanto
que no puede hacer actividad fsica normal como barrer o trapear la casa, su cuadro empeoro con
evacuaciones diarreicas desde hace 5 das , acompaadas de clicos intensos en el mesogastrio que
mejoraban un poco en posicin fetal y se empeoraban cuando se levantaba de la cama, acompaado de
una sensacin de debilidad generalizada, sin apetito con orina oscura.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Aparato circulatorio. Frecuencia cardiaca 68 x min, ruidos cardiacos rtmicos, sin soplos ni galope

Aparato respiratorio. Se le realizaron exmenes y pruebas correspondientes y no present fenmenos ni

alteraciones agregadas.

Aparato digestivo. Se le realizaron exmenes y pruebas correspondientes y no present fenmenos ni

alteraciones agregadas.

Aparato genito-urinario. Se le realizaron exmenes y pruebas correspondientes y no present

fenmenos ni alteraciones agregadas.
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Aparato hematopoytico y linftico: petequias, equimosis, esclera ictrica, sin adenopatas.

Funcin psicointelectual: Se le realizaron exmenes y pruebas correspondientes y no present

fenmenos ni alteraciones agregadas.

Exploracin fsica

SIGNOS VITALES:

PA: 133/71 mmHg

FC: 68 x min

FR: 20 x min

Talla: 150 cm

Peso: 63 Kg.

T: 37.2 C

PULSO: 68x min, todos palpables y rtmicos en extremidades superiores e inferiores

Constitucin fsica: normal

Nutricin: normal.

Hidratacin: buena.

Conciencia: vigil.

Inspeccin general: Edad aparente mayor a su edad cronolgica, consciente, alerta orientada, actitud
cooperadora, sin deformidades. No se observan signos consuntivos, Decbito: activo electivo.

Piel y faneras.

Presenta petequias en Miembros superiores e inferiores junto con equimosis cubital y humeral sin reas
de hipopigmentacin o hiperpigmentacin, alopecia difusa.

TCS y ganglios.

Lbulo tiroideo izquierdo irregular por la presencia de nodulaciones de aproximadamente 1 cm y

mltiples adenopatas palpables bilaterales fijas las mayores hasta de 3 cms de predominio en regin
cervical derecha.

Cabeza y Cuello: Crneo normocfalo presenta alopecia difusa, sin exostosis , sin endostosis , sin
cicatrices. Escleras con tinte ictrico , sin exoftalmos , sin enoftalmos, reflejos pupilares normoreflexicos
y simtricos. Boca: Mala higiene oral, halitosis, sin secreciones, sin ulceraciones, sin cicatrices. Nariz:
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Tabique central, sin rinorrea. Odos: Conducto Auditivo Externo permeable, sin secreciones. Cuello:
Flexible, sin adenopatas, sin ingurgitacin yugular en ngulo de 45 grados, pulso carotideo sin soplo.

Trax: Forma y volumen simtricos, con movimientos respiratorios normales en ambos ejes
anteroposterior y lateral (amplexin y amplexacin). Sin tiraje ni retraccin intercostal. sin crepitos ni
sibilancias. Mamas pndulas, sin masas palpables ni cambios en areola

Abdomen

Plano , blando, depresibles, doloroso en el mesogastrio con una intensidad 6/10, que no se irradia, sin
signos de defensa .Sin signos de circulacin colateral, se observa una cicatriz en la lnea media a nivel del
epigastrio. Hgado: ligeramente aumentado 1 cm por abajo del borde costal. Bazo: no palpable. No se
palpan tumoraciones o plastrones

Gnito urinario

Genitales externos: De acuerdo a edad y sexo. Puo percusin dudosamente positivo del lado derecho.
Puntos renoureterales positivos del lado derecho.

Osteoarticular

Se le realizaron exmenes y pruebas correspondientes y no present fenmenos ni alteraciones

agregadas, sin deformidades ni dolor.

Neurolgico

Paciente orientada en tiempo, espacio y persona, con lenguaje coherente, cooperadora al interrogatorio
y a la exploracin fsica. Glasgow 15/15. Pares craneales conservados. Pruebas cerebelosas sin
alteralciones. No hay datos de irritacin menngea. Tono muscular y fuerza en extremidades superiores e
inferiores 5/5. Sensibilidad superficial y profunda conservada. Reflejos bicipitales, patelares y aquilianos
2/4. No hay Clonus ni Babinski

Pares craneales sin particularidades.

Motilidad tono y trofismo conservado.

Fuerza muscular conservada, al igual que la sensibilidad profunda y superficial.

Miembros Torcicos y Plvicos: Integros, simtricos, tono muscular disminuido y fuerza no valorable,
reflejos osteotendinosos regulares. Llenado capilar menor de 1 segundo, pulsos rtmicos y palpables en
extremidades superiores e inferiores.

Taxia y Praxia sin particularidades.

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Diagnstico diferencial. Anemia hemoltica autoinmune, anemia perniciosa, anemia megaloblstica,

anemia ferropnica, leucemia.

Diagnstico integral. Anemia hemoltica autoinmune.

Diagnstico etiolgico. Las anemias pueden producirse por tres mecanismos: 1) Prdidas de sangre:
anemias posthemorrgicas, 2) Destruccin de eritrocticos: anemias hemolticas, 3) Falla de la mdula
sea en la produccin de hemates: anemias arregenerativas. En el caso de la anemia hemoltica, la
destruccin anormal de hemates puede deberse a dos mecanismos: 1) Defectos intrnsecos de los
hemates que los vuelve frgiles: Anemias hemolticas intracorpusculares. 2) Hemates normales que son
destruidos por alteraciones extrnsecas a ellos: Anemias hemolticas extracorpusculares.

Diagnstico patognico: La anemia hemoltica inmunitaria ocurre cuando se forman anticuerpos contra
los glbulos rojos del propio cuerpo y los destruyen. Esto sucede debido a que el sistema inmunitario
reconoce errneamente a estos glbulos como extraos. Entre las posibles causas estn:
transfusin sangunea de un donante con un tipo de sangre que no es compatible, ciertos cnceres. Los
anticuerpos tambin pueden ser causados por: Complicacin de otra enfermedad, Transfusiones de
sangre pasadas

Diagnstico signolgico. Debilidad general, cefalea, falta de concentracin

Diagnstico Sintomtico. Sentirse dbil o cansado ms a menudo que de costumbre, o con el ejercicio,
dolores de cabeza, problemas para concentrarse o pensar

Diagnstico anatomofisiolgico: Cabeza, extremidades superiores, trax, piel

Diagnstico anatomopatolgico: HB: 4.5g/dl, Frotis de Sangre Perifrica: Reticulocitosis +++, Coombs
indirecto +, LDH : aumentado, Bilirubina indirecta : +, Hemoglobinuria: +++, PMN: 12000 /mm3,
CAB/CAN: 0.2

Pronstico. Bueno para la funcin y la vida

Tratamiento

Prednisona en dosis de 1-2 mg/kg/dia, durante 4-6 semanas, o metilprednisolona 2-4 mg/kg/da cada 6
horas. Esta dosis inicial suele mantenerse hasta que el paciente alcance un hematocrito superior al 30 %
o un nivel de Hb mayor que 100 g/L. 5En los casos graves se deben administrar los esteroides por va
endovenosa. Una vez controlado el proceso hemoltico se reduce progresivamente la dosis del esteroide,
a razn de 2,5-5 mg/da, con un monitoreo cuidadoso de las cifras de Hb y reticulocitos hasta llegar a la
dosis mnima eficaz, la que debe mantenerse durante 12 a 18 meses.
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