SURAT KEPUTUSAN

No. 88/13/XI/SK _DIR_Keb/2013

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT dr. SUYUDI

DIREKTUR RUMAH SAKIT dr. SUYUDI PACIRAN

MENIMBANG : a. bahwa dalam upaya pencapaian Visi dan Misi Rumah Sakit dr. Suyudi
diperlukan Kebijakan Pelayanan yang berkualitas;
b. bahwa untuk mendapatkan Pelayanan yang berkualitas tersebut
diperlukan penetapan Kebijakan Pelayanan di Rumah Sakit dr.
Suyudi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
dr. Suyudi.
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 23 tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang
RumahSakit.
3. Undang-Undang Republik Indonesia No. 13 tahun 2003 tentang
Ketenagakerjaan.
4. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/ 2008
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja
6. Peraturan Pemerintah No. 7 Tahun 2011 Tentang Pelayanan Darah.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1462/Menkes/SK/XII/2006
Tentang Petunjuk Teknis Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS).
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 364 Tahun 2009 Tentang
Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis (TBC).
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 519 /Menkes/Per/III/2010
Tentang Pelayanan anestesiologi.
10. Keputusan Menteri Kesehatan No 496/MENKES/SK/IV/2005
tentang Pedoman Audit Medis.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/ 2008
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien.
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.
14. Keputusan Menteri Kesehatan No 631/MENKES/SK/IV/2005
tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis di Rumah Sakit.
15. Peraturan Menteri Kesehatan No 1419/MENKES/PER/X/2005
tentang Penyelenggaraan Praktik Dokter dan Dokter Gigi
16. Peraturan Menteri Kesehatan No 1438/MENKES/PER/IX/2010
Tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
17. Peraturan Menteri Kesehatan No 755/MENKES/PER/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik RS.
18. Peraturan Menteri Kesehatan No 5025/MENKES/PER/IV/2011
tentang Registrasi dan Perijinan Praktek
19. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 10 tahun 1966
tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tantang Rekam Medis.
21. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1226/MENKES/SK/XIII/2009 tentang Pedoman
Penatalaksanaan Pelayanan Terpadu Korban Kekerasan
Terhadap Perempuan dan Anak di rumah Sakit.
22. Undang-Undang Republik Indonesia No. 13 Tahun 1998 tentang
Kesejahteraan Lanjut Usia.
23. Undang-Undang Republik Indonesia No.8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen.
24. Undang-Undang Republik Indonesia No. 23 Tahun 2002 tentang
Perlindungan Anak.
25. Kepmenkes RI Nomor 812 tahun 2007 tentang Kebijakan
Perawatan Paliatif.
26. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 875 /
Menkes / SK / PER / VII / 2004 tentang penyusunan upaya
pengelolaan lingkungan dan upaya pemantauan lingkungan.
27. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 876 /
Menkes / SK / PER / VII / 2004 tentang pedoman teknis analisis
dampak kesehatan lingkungan.
28. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1204 /
Menkes / SK / PER / XI / 2004 tentang persyaratan kesehatan
lingkungan Rumah Sakit.
29. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1087
tahun 2010 tentang Standar kesehatan dan Kesehatan Kerja di
Rumah Sakit.
30. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411 /Menkes/Per/III/2010
tentang Laboratorium Klinik.
31. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
370/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Teknologi
Laboratorium Kesehatan.
32. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008
tentang Radiologi.
33. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
104/Menkes/PER/II/1999 tentang Rehabilitasi Medik.
34. Pedoman Pelayanan Rehabilitasi Medik di RS Kelas A, B dan C,
Departemen Kesehatan 1997.
35. Standar Operasional Prosedur Rehabilitasi Medik di Rumah
Sakit, Departemen Kesehatan 2002.
36. Indikator Klinik Pelayanan Rehabilitasi Medis di Rumah Sakit,
Departemen Kesehatan 2002.
37. Pedoman Pelayanan Gawat Darurat, Departemen Kesehatan
1995.
38. Pedoman Kesiapsiagaan dan Kewaspadaan Rumah Sakit Pada
Penanggulangan Musibah Masal / Bencana, Departemen
Kesehatan 1998.
39. Penatalaksanaan Korban Bencana Massal, Departemen
Kesehatan 2002.
40. Pedoman Kerja Perawat Instalasi Gawat Darurat Di Rumah
Sakit, Departemen Kesehatan 1999.
41. Pedoman Pelayanan Keperawatan Gawat Darurat Di RS,
Departemen Kesehatan 2005.
42. Materi Teknis Medis Khusus, Departemen Kesehatan 2005.
43. Materi Teknis Medis Standar (ABCDE), Departemen
Kesehatan, 2005.
44. Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu, Departemen
Kesehatan 2006.
45. Pedoman Penatalaksanaan Identifikasi Korban Mati Pada
Bencana Massal, Departemen Kesehatan Polri 2004.
46. Pedoman Penatalaksanaan Keracunan Untuk RS, Departemen
Kesehatan- WHO 2001
47. Undang-Undang No. 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen
48. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit.
49. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 377 /
Menkes / SK / III / 2007 Tentang Standar Profesi Perekam Medis
Dan Informasi Kesehatan.
50. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 tahun 2009
tentang Narkotika.
51. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
52. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tentang
Pekerjaan Kefarmasian.
53. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1439 tahun 2002 tentang
Penggunaan Gas Medis pada Sarana Pelayanan Kesehatan.
54. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1051/MENKES/SK/XI/2008 Tentang Pedoman
 Penyelenggaraan / Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi
Komprehensif (PONEK) 24 Jam Di Rumah Sakit.
55. Pedoman Rumah Sakit Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi
Komprehensif (PONEK) 24 Jam Direktorat Jendreral Bina
Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Republik Indonesia
Tahun 2007.
56. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1197
/ Menkes/SK/X/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi Di
Rumah Sakit.
57. Standar Umum Pelayanan Anestesiologi Dan Reanimasi Di RS,
Departemen Kesehatan 1999.
58. Standar Pelayanan ICU, Departemen Kesehatan 2003.
57. Standar Pelayanan ICCU di RS, Departemen Kesehatan 2003.
59. Pedoman Pencegahan dan Penanggulangan Infeksi di ICU,
Departemen Kesehatan 2004.
60. Standar Pelayanan Keperawatan di ICU, Departemen Kesehatan
2006.
61. Peraturan Menteri KesehatanRepublik Indonesia Nomor
519/MENKES/PER/III/2011 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi Dan Terapi Intensif
Di Rumah Sakit.
62. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
63. Pedoman Teknis Ruang Operasi Rumah Sakit, Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Tahun 2012.
64. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomo
565/Menkes/PER/III/2011 Tentang Strategi Nasional
Pengendalian Tuberkulosis.
65. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
364/Menkes/SK/V/2009 Tentang Pedoman Penanggulangan
Tuberkulosis.
66. Keputusan Ketua Rumah Sakit dr. Suyudi Nomor
014/SK/YBI/VIII/2009 tentang Penunjukan Direktur Rumah
Sakit dr Suyudi.
67. Keputusan Ketua Rumah Sakit dr Suyudi Nomor
047/YBI/VII/2011 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit dr.
Suyudi.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Keputusan Direktur Rumah Sakit dr. Suyudi tentang Kebijakan
PERTAMA : Pelayanan Rumah Sakit dr. Suyudi
 Lampiran Keputusan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan
KEDUA : Rumah Sakit dr. Suyudi.
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
ini.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di

kemudian hari ternyata diperlukan perbaikan maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Paciran
Pada tanggal : 13 Nopember 2013
Direktur Rumah Sakit dr. Suyudi

dr. Asmani Sumarno, Sp. B

Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit dr. Suyudi
No. 88/13/XI/SK_DIR_Keb/2013

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN

RUMAH SAKIT dr. SUYUDI

1. Pelayanan Instalasi :
a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif, Laboratorium dan
Radiologi dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan Rawat Jalan sesuai dengan jadwal
praktik dokter. Pelayanan Kamar Operasi dilaksanakan dalam jam kerja, dan
dilanjutkan dengan sistem on call.
b. Pelayanan pasien Instalasi Gawat Darurat harus diutamakan dengan waktu pelayanan
yang lebih cepat.
c. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
d. Seluruh staf RS harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan dan
standar prosedur opersional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika RS
dan etiket RS yang berlaku.
e. Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan
ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk dalam
penggunaan alat pelindung diri (APD).

2. Skrining Dan Triase :

a. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien dapat
dilayani oleh RS.
b. Yang bisa diterima di RS adalah kasus selain yang dibawah ini :
1) Pasien dengan diagnosis :
a) TBC dengan XDR / MDR.
b) Semua pasien Psikiatri.
c) Gagal ginjal on HD.
d) CVA Hemorraghic peserta BPJS.
e) Kasus Orthopedi peserta BPJS.
f) HIV AIDS yang memerlukan ARV atau terapi definitif HIV AIDS.
g) Kanker yang perlu konsultan hematologi, onkologi medis serta memerlukan
kemoterapi.
h) Kasus Urologi dengan kepesertaan BPJS.
i) Flu burung (kasus dengan hasil Laboratorium penunjang positif).
j) Flu babi (kasus dengan hasil Laboratorium penunjang positif).
k) SARS (kasus dengan hasil Laboratorium penunjang positif).
l) Pasien KLL indikasi bedah syaraf dengan kepesertaan BPJS.
2) Tidak ada DPJP yang bertugas kecuali pasien menghendaki atau menyetujui
dirawat dokter lain.
3) Bila tempat tidur yang dikehendaki pasien tidak ada ditawarkan naik kelas atau
turun kelas.
4) Tidak tersedia bed diruang khusus, peralatan dan pemeriksaan yang sangat
diperlukan oleh pasien yang tidak bisa ditunda pengadaannya.
5) Pasien BPJS dengan indikasi IRI.
 c. Triase dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik,
psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imaging sebelumnya.
d. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase berbasis
bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.

3. Pelayanan Pasien :
a. Pemberian pelayanan kedokteran, asuhan keperawatan kepada semua pasien
dilaksanakan secara seragam.
b. Para pemberi asuhan pasien harus menuliskan perintah didalam Dokumen Rekam
Medis pasien di Catatan Terintegrasi.
c. Semua pelayanan resusitasi yang diberikan kepada pasien harus dilakukan dengan
prosedur yang seragam yang ditetapkan oleh RS.
d. Semua tenaga keperawatan yang memberikan obat ke pasien diharuskan menggunakan
hand band warna kuning yang dipasang pada lengan kiri atas.
e. Pemenuhan kebutuhan dasar hidup sehari-hari pasien koma sepenuhnya dilakukan
oleh perawat.
f. Pasien dengan Alat Bantu Hidup (Ventilator) harus dicegah terhadap kejadian VAP
(Ventilator Associated Pneumonia).
g. Semua pasien dengan penyakit menular ditempatkan di ruang pasien tersendiri dengan
alat pelindung diri yang ditetapkan.
h. Semua pasien dengan Daya Tahan Tubuh Rendah (Immunosupressed) ditempatkan di
ruang pasien tersendiri dengan alat pelindung diri yang ditetapkan.
i. Setiap pasien yang memiliki resiko jatuh, kecenderungan melukai diri sendiri,
menghambat proses pengobatan perlu dilakukan restrain.
j. Pemenuhan kebutuhan dasar hidup sehari-hari pasien geriatri, anak-anak, lemah dan
ketergantungan bantuan dilakukan sepenuhnya oleh perawat.
k. Semua pasien rawat jalan yang didiagnosa penyakit kronis dibuat resume selama
perawatan minimal tiap 3 bulan (summary list).

4. Identifikasi :
a. Setiap pasien yang dirawat di RS. Baptis Batu diidentifikasi dengan 2 (dua) kriteria
yang sudah ditetapkan rumah sakit.
b. Pemasangan dan pelepasan gelang diatur dalam prosedur yang telah ditetapkan.
c. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah, sebelum
pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium klinis, serta
sebelum tindakan / prosedur.

5. Transfer/ Perpindahan Di Dalam Rumah Sakit :

Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan
khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan.

6. Transfer Keluar Rumah Sakit / Rujukan :

a. Setiap pasien yang memerlukan pemeriksaan diagnostik / terapi / spesimen yang tidak
tersedia di Rumah Sakit dapat dilakukan rujukan ke Rumah Sakit lain, termasuk juga
bagi pasien yang memerlukan rujukan rawat inap yang diindikasikan karena
penyakitnya.
 b. Rujukan kerumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik dan fasilitas
pelayanan kesehatan dari mana pasien berasal.
c. Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta
perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi.
d. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima.
e. Proses rujukan didokumentasikan didalam rekam medis pasien.
f. Merujuk pasien adalah mengirim pasien yang memerlukan pemeriksaan, pengobatan
atau fasilitas khusus yang tidak tersedia di Rumah Sakit dr. Suyudi ke Rumah Sakit
Lain atau atas keinginan pasien / keluarga pasien.
g. Setiap pasien yang akan dirujuk harus dalam kondisi stabil. Kriteria stabil disini adalah
:
1) Tidak ada ancaman sumbatan jalan nafas.
2) Oksigenasi adekuat.
3) Tidak dalam keadaan syock.
4) Tidak kejang.
5) Imobilasi fraktur (bila ada).
h. Sebelum merujuk pasien, petugas yang berwenang wajib menghubungi RS tujuan
terlebih dahulu.
i. Dokter yang sedang bertugas wajib mengisi lembar rujukan.
j. Pasien dirujuk dengan menggunakan ambulans dari Rumah Sakit dr. Suyudi atau RS
tujuan, lengkap dengan alat-alat penujang kehidupan yang dibutuhkan ataupun
menggunakan kendaraan sendiri.
k. Pasien gawat darurat dirujuk dengan pendampingan dari perawat UGD agar dapt
memberikan pertolongan Bantuan Hidup Dasar jika diperlukan.
l. Pasien yang tidak gawat darurat dapat dirujuk dengan menggunakan kendaraan sendiri
/ ambulans tanpa pendamping.
m. Bila pasien dirujuk ke luar kota, maka pendamping (dokter/perawat) harus mendapat
surat tugas dari pimpinan rumah sakit dan setelah selesai wajib memberi alporan kepada
atasan yang memberi tugas.
n. Pasien dapat dirujuk ke RS rekanan ataupun RS sesuai pilihan pasien /keluarga pasien.

7. Penundaan Pelayanan :
Pasien mendapatkan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan
dan alternatif yang tersedia sesuai dengan kebutuhan klinik pasien.

8. Pemulangan Pasien :
DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesiapan
pasien untuk dipulangkan.
Kriteria pasien pulang:
1. Masalah utama yang berhubungan dengan penyakit pasien selesai.
2. Kondisi pasien stabil.
3. Permintaan pasien atau keluarga (dengan menandatangani surat pernyataan pulang
paksa).
4. Pasien meninggal.
5. Diijinkan DPJP.
6. Telah menyelesaikan semua urusan administrasi.
9. Transportasi :
Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku
berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan.

10. Hak Pasien Dan Keluarga :

a. Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien.
b. Pelayanan melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan.
c. Pelayanan melindungi dari kekerasan fisik.
d. Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang berisiko mendapatkan
perlindungan yang layak.
e. Rumah sakit memberikan edukasi secara rutin pada pasien dan atau keluarga.
f. Rumah sakit membantu mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan
didalam maupun diluar rumah sakit.
g. Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses
yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa
yang dipahami pasien.
h. Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk
darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.

11. Penolakan Pelayanan Dan Pengobatan :

a. Rumah sakit memberitahukanhak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
b. Rumah sakit menghormati pasien dan keluarganya tentang keinginan dan pilihan pasien
untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup
dasar (Do Not Resuscitate).

12. Pelayanan Pasien Tahap Terminal :

Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan
kasih sayang pada akhir kehidupannya.

13. Asesmen Pasien :

a. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya
melalui suatu proses asesmen yang baku.
b. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang
berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen.
c. Asesmen awal medis di Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat dilaksanakan
dalam waktu maksimal 3 jam atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
rumah sakit.
d. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih
dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
e. Asesmen awal keperawatan di Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat
dilaksanakan dalam waktu maksimal 3 jam atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien
atau kebijakan rumah sakit.
f. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau
lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
 g. Asemen awal nyeri, gizi dan resiko jatuh harus seudah selesai dilakukan maksimal 5
menit sejak admisi pasien.
h. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum
tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat
medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
i. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan,
sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap.
j. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge).
k. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
l. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
m. Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap adalah :
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit
3) Riwayat penggunaan obat
4) Riwayat penyakit keluarga
5) Pemeriksaan fisik
6) Pemeriksaan penunjang
7) Diagnosa
8) Discharge Planning
n. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan adalah:
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit
3) Riwayat penggunaan obat
4) Riwayat penyakit keluarga
5) Pemeriksaan fisik
6) Diagnosa

14. Manajemen Obat :

a. Semua obat-obat yang perlu diwaspadai dikelola dengan prosedur khusus yang telah
ditetapkan rumah sakit.
b. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di
area tersebut,bila diperkenankan kebijakan.
c. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yang jelas
dan disimpan dengan cara yang membatasi akses (restrict access).
d. Pelaksanaan pekerjaan kefarmasian meliputi seleksi, perencanaan, pengadaan,
produksi, penyimpanan, distribusi atau penyaluran, pelayanan sediaan farmasi dan
pemantauan.
e. Instalasi Farmasi bertanggung jawab terhadap semua sediaan farmasi/perbekalan
farmasi yang beredar di rumah sakit.
f. Pelayanan farmasi adalah bagian yang tidak terpisahkan dari sistem pelayanan rumah
sakit yang utuh dan berorientasi kepada pelayanan pasien, penyediaan obat yang
bermutu, termasuk pelayanan farmasi klinik yang terjangkau bagi semua lapisan
masyarakat.
 g. Pelayanan farmasi dilaksanakan dengan sistem satu pintu.

15. Manajemen Nutrisi :

Pasien di skrining untuk status gizi.

16. Manajemen Nyeri :

a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di Rumah Sakit dilakukan asesmen mengenai
nyeri.
b. Asesmen nyeri menggunakan :
1) Pasien dewasa : Numeric Pain Scale (NPS)
2) Pasien anak < 1 Tahun : Neonatal Infants Pain Scale (NIPS)
3) Pasien anak 1-3 Tahun : Face Legs Activity Cry Consolability Scale
(FLACCS)
4) Pasien anak > 3 Tahun : Wong Baker Faces Rating Scale (WBFRS)
5) Pasien dewasa, anak dan bayi yang tidak sadar : Comfort Scale

17. Surgical Safety Checklist :

a. Semua pasien yang akan dilakukan operasi harus diberi penandaan di area operasi
dengan melibatkan pasien.
b. Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi praoperasi tepat-lokasi,
tepat-prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan
tersedia, tepat/benar, dan fungsional.
c. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan prosedur
sebelum insisi / time-out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan
pembedahan.

18. Hand Hygiene :

Semua staf harus mampu melakukan cuci tangan sesuai panduan yang berlaku.

19. Risiko Jatuh :

a. Semua pasien yang dirawat inap di RS. Baptis Batu harus dilakukan asesmen awal
risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan
terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
b. Semua pasien yang dianggap beresiko jatuh harus diterapkan langkah-langkah untuk
mengurangi risiko jatuh.
c. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera
akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.

20. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) :

a. Penetapan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) sepenuhnya hak pasien.
b. DPJP di ICU adalah dokter spesialis anestesi, kecuali permintaan pasien.
c. DPJP bertanggung jawab terhadap semua pelayanan kepada pasien.
d. DPJP wajib melengkapi berkas rekam medis pasien.
e. DPJP wajib memenuhi hak pasien.
f. DPJP pada kasus pasien operasi adalah dokter operator.

21. Komunikasi Efektif :

 a. Komunikasi antar petugas kesehatan dilakukan dengan metode SBAR.
b. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
c. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan
kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
d. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah
atau hasil pemeriksaan tersebut.

22. Millenium Development Goals (MDGs).

Program MDGs di RS. Baptis Batu meliputi Program PONEK dan Program TB DOTs.

23. Manajemen Di Instalasi :

a. Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
c. Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal
satu bulan sekali.
d. Setiap bulan wajib membuat laporan.

24. Kalibrasi :
Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

25. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja)

Ditetapkan di : Paciran
Pada tanggal : 12 Maret 2014
Direktur Rumah Sakit dr. Suyudi

dr. Asmani Sumarno, Sp. B