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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos
Gua de Prctica Clnica
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento

de la Neumona Adquirida en la
Comunidad en Adultos
Evidencias y Recomendaciones
Nmero de Registro: IMSS-234-09
DIRECTOR GENERAL
1
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en
Adultos; Secretaria de Salud, 2009
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

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ISBN en trmite
2
J13X Neumona debida a Streptococcus pneumoniae

J14X Neumona debida a Haemophilus influenzae
J15X Neumona bacteriana, no clasificada en otra parte,
J16X Neumona debida a otros microorganismos infecciosos, no
clasificados en otra parte,
J17X Neumona en enfermedades clasificadas en otra parte
J18X Neumona, organismo no especificado
Gua de Prctica Clnica

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la
Comunidad en Adultos
Autores:
Jos Alfredo Badager Lozano Infectlogo Hospital de infectologa CMNSXXI
Sonia Patricia de Santillana UMF # 41. Delegacin Norte D.F.
Mdico Familiar
Hernndez
Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza
Hctor Javier Garibay Chvez Neumolgo
UMAE Centro Mdico Nacional La Raza. D.F.
Jefe de la Divisin de Investigacin en Salud
Eduardo Gmez Conde Biomedicina molecular Hospital de Especialidades CMN Manuel vila
Instituto Mexicano del Seguro Social Camacho UMAE Puebla
Jefe del servicio de Neumologa del Hospital de
Cecilio Luis Meneses Guzmn Neumlogo Especialidades CMN Manuel vila Camacho
UMAE Puebla
Divisin de excelencia clnica. Jefa de rea de
Laura del Pilar Torres Arreola Mdico familiar
Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Hospital General de Zona #3 Cancn Delegacin
Mardonio Uribe Castro Mdico internista
Estatal, Quintana Roo
Validacin :
Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez
Garza UMAE Centro Mdico Nacional La Raza.
Vctor Huizar Hernndez Neumlogo D.F
Mdico adscrito Instituto Nacional de
Instituto Mexicano del Seguro Social Enfermedades Respiratorias
Jubilado del Instituto Mexicano del Seguro Social
Daniel Rodrguez Parga Neumlogo Mdico adscrito Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias
3
ndice
1. Clasificacin ....................................................................................................................................................6
2. Preguntas a Responder por esta Gua .........................................................................................................8
3. Aspectos Generales ........................................................................................................................................9
3.1 Antecedentes ..........................................................................................................................................9
3.2 Justificacin .......................................................................................................................................... 10
3.3 Propsito .............................................................................................................................................. 10
3.5 Definicin ............................................................................................................................................. 11
4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................. 12
4.1 Prevencin primaria ............................................................................................................................. 13
4.1.1 Inmunizacin ................................................................................................................................ 13
4.2 Prevencin secundaria ......................................................................................................................... 14
4.2.1 Deteccin...................................................................................................................................... 14
4.2.1.1 Factores de riesgo ................................................................................................................ 14
4.3 Diagnstico ........................................................................................................................................... 14
4.3.1 Diagnstico clnico....................................................................................................................... 14
4.3.1.1 Etiologa ................................................................................................................................ 16
4.3.1.2. Pruebas diagnsticas de laboratorio ................................................................................. 17
4.3.1.2.1 Examen microbiolgico ................................................................................................... 17
4.3.1.2.2 Hemocultivo ..................................................................................................................... 18
4.3.1.2.3 Cultivo de expectoracin ................................................................................................. 19
4.3.1.2.4 Tincin de Gram de la expectoracin ............................................................................. 19
4.3.1.2.5 Antgeno neumocccico .................................................................................................. 20
4.3.1.2.6 Prueba de Reacccin en Cadena de Polimerasa (PCR) para influenza ....................... 20
4.3.1.2.7 Prueba de Reaccin en Cadena de Polimerasa (PCR) para neumococo ..................... 21
4.3.1.2.8 Deteccin de Legionella .................................................................................................. 21
4.3.1.3. Pruebas diagnsticas de gabinete ..................................................................................... 22
4.3.1.4. Estratificacin de la severidad ........................................................................................... 23
4.4 Tratamiento .......................................................................................................................................... 27
4.4.1 Generalidades del manejo en la comunidad del paciente con NAC ........................................ 27
4.4.2 Tratamiento antimicrobiano emprico en la comunidad del paciente con NAC de bajo riesgo
................................................................................................................................................................. 28
4.4.3 Tratamiento antimicrobiano emprico en la comunidad del paciente con NAC de moderado y
alto riesgo ............................................................................................................................................... 29
4.4.4 Generalidades del manejo intrahospitalario del paciente con NAC ........................................ 30
4.4.5 Tratamiento antimicrobiano emprico intrahospitalario del paciente con NAC de baja
severidad. ................................................................................................................................................ 31
4.4.6 Tratamiento antimicrobiano emprico intrahospitalario del paciente con NAC de moderado
y alto riesgo ............................................................................................................................................ 32
4.4.7 Eleccin de tratamiento antimicrobiano emprico intrahospitalario del paciente con NAC
muy severa .............................................................................................................................................. 34
4.4.8 Factores y acciones en los pacientes sin respuesta al tratamiento para NAC........................ 35
4.5 Criterios de referencia ......................................................................................................................... 37
4.5.1 Tcnico-Mdicos .......................................................................................................................... 37
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin o Unidad de Cuidados Intensivos.................. 37
4
4.6 Vigilancia y seguimiento ..................................................................................................................... 39

4.7 Das de incapacidad en donde proceda .............................................................................................. 41
Algoritmos ........................................................................................................................................................ 42
5. Definiciones Operativa ............................................................................................................................... 44
6. Anexos ......................................................................................................................................................... 45
6.1 Protocolo de Bsqueda........................................................................................................................ 45
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ....................................... 46
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ........................................................................................... 48
7. Bibliografa ................................................................................................................................................... 63
8. Agradecimientos ......................................................................................................................................... 65
9. Comit acadmico ...................................................................................................................................... 66
10. Directorio .................................................................................................................................................. 67
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica............................................................................................. 68
5
1. Clasificacin
Registro IMSS-234-09
PROFESIONALES DE LA SALUD Neumlogos, mdicos internistas,mdico familiar, infectlogos, Investigador
CIE10:
CLASIFICACIN DE LA J13X Neumona debida a Streptococcus pneumoniae
J14X Neumona debida a Haemophilus influenzae J15X Neumona bacteriana, no clasificada en otra parte, J16X Neumona debida a
ENFERMEDAD otros microorganismos infecciosos, no clasificados en otra parte,
J17X Neumona en enfermedades clasificadas en otra parte
J18X Neumona, organismo no especificado
NIVEL DE ATENCIN Primer , segundo y tercer nivel de atencin
Prevencin
CATEGORA DE LA GPC Diagnstico
Tratamiento
Vigilancia y Seguimiento
USUARIOS Mdico familiar, Mdico general, Mdico neumolgo, Mdico internista, Mdico intensivista, Mdico infectolgo
POBLACIN BLANCO Hombres y mujeres 18 aos
Interrogatorio
Exploracin fsica general y diriigida all aparato respiratorio
Estratificacin de severidad ( CURB 65, CBR 65, criterios mayores y menores de la Sociedda Americana del Trax )
Decisin del tratamiento del paciente ambulatorio, hospitalizado de segundo y tercer nivel o unidad de cuidados intensivos.
INTERVENCIONES Y
Estudios de imagen: radiografa simple de torax o tomografa
ACTIVIDADES CONSIDERADAS
Estudios microbiolgicos y de laboratorio
Tratamiento emprico y/o con base al germen aislado
Vigilancia de la evolucin, deteccin de las complicaciones y realizacin de los diagnsticos diferenciales
Vacuna contra influenza
Disminucin de la morbildad
Diagnstico oportuno y referencia oportuna
Disminuicin de la mortalidad
Disminuicin de los costos y dias de estancia hospitalaria.
IMPACTO ESPERADO EN LA Disminucin de secuelas y complicaciones
Disminicin de los dias de incapacidad
SALUD
Uso racional de los estudios de laboratorio y gabinete
Uso eficiente de los recursos
Prescripcin razonada de los medicamentos
Disminucin de las complicaciones y secuelas
Actualizacin mdica
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 24
Guas seleccionadas:3
Revisiones sistemticas: 0
METODOLOGA Estudios controlados aleatorizados: 2
Estudios observacionales: 17
Captulos en libro: 2
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacn Mdica de Alta Especialidad del
Instituto Mxicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones
6
Validacin del protocolo de bsqueda

MTODO DE VALIDACIN Y Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
ADECUACIN
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Mexicana de
Todos los miembros del grupo de trabajo declaran la ausencia de conflictos de inters en relacin a los objetivos e informacin de la
CONFLICTO DE INTERES
presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y ACTUALIZACIN REGISTRO _ IMSS-234-09 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro, 3 aos
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al
CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
7
2. Preguntas a Responder por esta Gua
1.- Cmo se define la neumona adquirida en la comunidad (NAC)?
2. Cul es la etiologa de la NAC?
3. Cul es la etiologa de la NAC en los grupos especficos de poblacin: ancianos, pacientes diabticos,
alcohlicos y por broncoaspiracin?.
4. Cul es la poblacin de riesgo de NAC?
5. Cules son los signos y sntomas caractersticos del paciente con NAC?
6. Cules son las caractersticas particulares de la NAC en los pacientes ancianos?
7. Cundo debe solicitarse una radiografa simple de trax en un paciente con NAC?
8. Cul es la sensibilidad y especificidad de los estudios de imagen en el diagnstico de la NAC?
9. Cules son los estudios microbiolgicos para el diagnstico de la NAC?
10. Cmo se estratifica el riesgo de mortalidad en los pacientes con NAC?
11. Cul es la importancia de valorar el riesgo de la severidad de la NAC?
12. Cul es el manejo general de la NAC?
13. Qu tratamiento emprico de la NAC debe elegirse de manera inicial?
14. Qu tratamiento inicial da el mdico general a los pacientes con NAC?
15 Cules deben ser las dosis de los antibiticos usados en la NAC?
16. Qu factores y acciones deben considerarse en los pacientes que no mejoraron con el tratamiento
para la NAC?
17. Cules son los esquemas de vacunacin que se deben aplicar en los pacientes con alto riesgo de
NAC?
8
3. Aspectos Generales
3.1 Antecedentes
La Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC), junto con la influenza contina como la sptima
causa de muerte en los Estados Unidos, estimndose un total de 915,900 episodios en adultos cada
ao. A pesar de los avances en el tratamiento antimicrobiano de la neumona, los porcentajes de
mortalidad no han disminuido significativamente desde que la penicilina est disponible de manera
rutinaria. (Lionel, 2007).
Estudios prospectivos del Reino Unido, Finlandia y Norteamrica han reportado una incidencia anual de
casos de NAC que va de 5 a 11 por 1000 adultos, cifra semejante a lo reportado en Mxico. (Lpez,
2006) La incidencia vara con la edad, siendo ms alta en jvenes y en ancianos (Marrie 2003). En
nuestro pas la incidencia de NAC se reporta del 6% en pacientes menores de 40 aos y 11% en
mayores de 60 aos, mientras la mortalidad varia de 11% en pacientes de 40 a 60 aos y 65% en
pacientes mayores de 65 aos (Domnguez, 2005).
En un estudio Finlands, la incidencia anual en el rango de edad de 16 a 59 aos fue de 6 por cada
1000 habitantes. En mayores de 65 aos fue de 34 por 1000. En Canad la incidencia de los casos de
NAC que requiere hospitalizacin fue de 1.1 por cada 1000 adultos. En Espaa 2.6 por cada 1000
adultos. En EU de 2.7 a 4 por cada 1000 habitantes (Lim WS., et al. 2009). En el Reino Unido la
proporcin de adultos con NAC que requiri hospitalizacin fue de 22% a 42% (Guest , 1997).
La proporcin de adultos hospitalizados con NAC que requirieron tratamiento en cuidados intensivos
vari de 1.2% en Espaa, 5% en el reino unido (Trotter, 2008).
La neumona adquirida en la comunidad es una enfermedad infecciosa pulmonar, inflamatoria y con

manifestaciones clnico radiolgicas que varan segn la localizacin anatmica y el grado de afeccin
del alvolo y/o intersticio pulmonar (Macfarlane J., 1999). Es ocasionada por diversas bacterias y
virus, entre los ms frecuentes estn el neumococo y los virus de la influenza (Blanker, 1991).
En la neumona neumocccica se reconocen 83 serotipos diferenciados por sus polisacridos

capsulares. Su identificacin es posible nicamente en la fase de virulencia, misma que depende del
serotipo. La frecuencia de serotipos se relaciona con zonas geogrficas y grupos de edad (Venkatesan,
1992). Es un germen comensal en el 50 % de la poblacin y son portadores sanos, encontrndose en
secreciones (nariz, faringe, ojos y boca) (Geranat, 2009).
Aproximadamente del 85 al 90% de las infecciones dependen de 23 serotipos de S. pneumoniae, por

ello de aqu que se justifique el desarrollo de la vacuna especfica para los adultos mayores (ACIP,
1997). La neumona neumocccica es una infeccin bacteriana aguda. El 80% de los adultos
saludables que reciben la vacuna antineumocccica desarrollan un aumento significativo de anticuerpos
a los serotipos de la vacuna, generalmente dentro de dos o tres semanas despus de la vacunacin. En
general la vacuna tiene una eficacia entre 60 a 70% para la prevencin de la enfermedad
neumocccica. El impacto observado en el nmero de casos de neumona, en el grupo de 60 aos, fue
una disminucin de 575.9 a 313.5 por 100,000 derechohabientes (Dagan, 2009).
9
La importancia de los virus como causa de NAC ha sido desestimada con anterioridad. El desarrollo de
pruebas para el diagnstico, han dado nuevo enfoque epidemiolgico, con la deteccin de agentes
virales que tradicionalmente se consideraban como causantes de infeccin de la va area superior
(Jennings, 2008).
En relacin a la influenza, el riesgo de complicaciones, hospitalizaciones y defunciones son altas en

personas mayores de 65 aos (Zalacan, 2003). En los Estados Unidos de Norteamrica, la opcin
primaria para reducir el efecto de la influenza es la inmunoprofilaxis con vacuna inactivada. La
efectividad de la vacuna inactivada contra influenza depende de la edad, del estado de
inmunocompetencia del receptor y del grado de similitud entre los virus de la vacuna y los que estn
circulando. La mayora de los adultos jvenes desarrollan altos ttulos de anticuerpos inhibidores de la
hemaglutinina despus de la vacunacin (Harper, 2005).
En relacin a la mortalidad, se present una disminucin del 15.6% con una variacin de tasas de 44.9
a 37.9 por 100,000 derechohabientes en el mismo grupo de edad. Los registros de este padecimiento
llevan varios aos, sin embargo han adolecido de especificidad en el mismo, ya que en su mayor parte
se reportan casos diagnosticados clnicamente, por lo que se incluan los correspondientes al resfriado
comn, con lo cual se registraba un elevado nmero, es importante mencionar que existe riesgo
potencial de desarrollo de neumona por estos virus, por ello la importancia de la vacunacin (Lim,
2009).
3.2 Justificacin
Debido a la gravedad y la mortalidad de las neumonas, es fundamental que la comunidad mdica este
actualizada en el conocimiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad para tener uniformidad en
la conducta diagnstica y teraputica y, con esto, desarrollar una investigacin clnica coherente de
medicina basada en la evidencia, planificar los recursos de manera ptima y cumplir con el objetivo ms
importante: disminuir la morbilidad y mortalidad en nuestro pas.
3.3 Propsito
Elaborar una gua actualizada para el diagnstico y tratamiento de las NAC en pacientes de 18 aos o
ms ya sean ambulatorios, internados en la sala general del hospital y/o unidad de cuidados intensivos.
10
3.4 Objetivo de esta Gua
General
Proporcionar a los clnicos de primero, segundo y tercer nivel de atencin mdica una gua de prctica
clnica para la adecuada toma de decisiones en la prevencin, diagnstico y manejo de las neumonas
adquiridas en la comunidad en adultos de 18 o ms aos.
Especficos
1.- Orientar al clnico sobre las ventajas de la vacunacin contra los agentes infecciosos ms
frecuentes causantes de neumonas.
2.- Informar sobre las estrategias de laboratorio y gabinete para establecer un diagnstico
oportuno.
3.- Informar al clnico sobre las alternativas teraputicas ms eficaces en el manejo de la

neumona adquirida en la comunidad.
4.- Estandarizar la prctica clnica de los profesionales de la salud sobre la NAC en los tres
niveles de atencin mdica en el IMSS.
5.- Racionalizar los recursos diagnsticos y teraputicos disponibles de acuerdo al nivel de

atencin.
3.5 Definicin
La Organizacin Mundial de la Salud ha definido a la Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC)

como una infeccin de los pulmones provocada por una gran variedad de microorganismos adquiridos
fuera del mbito hospitalario y que determinan la inflamacin del parnquima pulmonar y de los
espacios alveolares (CMAJ / JAMC, 2000). La NAC es aquella patologa que adquiere la poblacin en
general y se desarrolla en una persona no hospitalizada o en los pacientes hospitalizados que presentan
esta infeccin aguda en las 24 a 48 horas siguientes a su internacin.
11
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas
de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo
siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una 2++
capacidad predictiva superior al juicio clnico (GIB, 2007)
del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes
la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente
el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en
el Anexo 6.2.
12
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
E Evidencia
R Recomendacin
/R Buena prctica
4.1 Prevencin primaria

4.1.1 Inmunizacin

La vacuna contra la influenza previene la
neumona, la hospitalizacin y la muerte.
E En adultos mayores de 65 aos, la vacuna
contra la influenza se asoci con la reduccin
II
en el riesgo de hospitalizacin por
IDSA/ATS, 2007
enfermedades cardiacas (19%), enfermedad
cerebrovascular (16-23%), neumona o
influenza (29 32%) y reduccin en el riesgo
de muerte por todas las causas (48-50%).
Se ha documentado la efectividad de la vacuna
contra los polisacridos del neumococo para
E prevenir la infeccin masiva (bacteremia y
II
meningitis) entre adultos jvenes con
IDSA/ATS, 2007
enfermedades crnicas y en ancianos. La
efectividad global en mayores de 65 aos es
del 44 al 75%.
Esta indicado aplicar la vacuna contra la
influenza a:
E Todas las personas de 50 aos o ms.
Personas que estn en contacto con I
familiares con riesgo de complicaciones IDSA/ATS, 2007
por influenza.
Trabajadores de la salud
(Anexo 6.3, cuadro 1).
13
La vacuna conjugada contra neumococo se

R recomienda en todos los adultos mayores de Fuerte
65 aos y en especial en aquellos con IDSA/ATS, 2007
enfermedades crnicas.
Los trabajadores de la salud que se

R desempean en consultorios, hospitales e Fuerte
instituciones de asistencia deben vacunarse IDSA/ATS, 2007
cada ao contra la influenza.
4.2 Prevencin secundaria

4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Factores de riesgo

Los factores de riesgo para NAC, relacionados
con la poblacin son: edad mayor de 65 aos,
E Ia
tabaquismo, alcoholismo, co-morbilidad
BTS, 2009
(EPOC, cncer, DM II e ICC), inmunosupresin
y tratamiento con esteroides.
Promover programas de educacin para limitar

R el consumo de tabaco, alcohol y favorecer una A
nutricin adecuada. BTS, 2009
R Realizar interrogatorio y exploracin fsica A

minuciosa en enfermos con EPOC, DM II e ICC BTS, 2009
ante la sospecha de NAC.
4.3 Diagnstico
4.3.1 Diagnstico clnico
Algunos estudios sugieren que la NAC puede

E III
ser descartada con seguridad en la ausencia de
BTS, 2009
signos vitales anormales.
14
Se ha determinado que la presencia de fiebre

de ms de 37.8 C, frecuencia respiratoria
E mayor de 25 por min., produccin de esputo
continuo durante todo el da, mialgias y
sudoracin nocturna en ausencia de Ia
inflamacin e irritacin orofarngea y rinorrea, BTS, 2009
son los nicos patrones clnicos que predicen
NAC cuando fueron incluidos en una prueba
diagnstica que tuvo 91% de sensibilidad y
40% de especificidad.
A menos de 24 horas de inicio de la III

E enfermedad los signos y sntomas tienen bajo [E: Shekelle]
valor predictivo. Plouffe JF, et al 2008
La duda diagnstica ante un cuadro clnico

poco especfico o manifestaciones moderadas
R D
de NAC requieren efectuar estudios auxiliares
BTS, 2009
de diagnstico, iniciando stos con radiografa
convencional de trax.
Los signos y sntomas clsicos de neumona se
presentan con menos probabilidad en los
E II
pacientes ancianos, asimismo no tienen
BTS, 2009
caractersticas especficas, siendo la confusin
el dato ms frecuente.
La comorbilidad ocurre ms frecuente en

E pacientes ancianos que cursan con NAC. Dos II
estudios han encontrado la ausencia de fiebre BTS, 2009
en ancianos con NAC.
La incidencia de antecedente de
E broncoaspiracin es mayor en ancianos con II
NAC comparado con poblacin joven 71% vs BTS, 2009
10% respectivamente.
La NAC frecuentemente se presenta con

E sntomas no especficos, esto incrementa el II
riesgo de mortalidad y bacteriemia ITSA/ATS, 2007
neumocccica.
Considerar la edad avanzada y las

R enfermedades coexistentes como factores B
importantes que afectan la presentacin clnica BTS, 2009
de la NAC.
15
Es importante sospechar NAC en un anciano

que no presente fiebre y tenga confusin,
R B
debiendo apoyarse con radiografa de trax y
BTS, 2009
exmenes de laboratorio de rutina para
confirmar o excluir el diagnstico.
La exploracin fsica general debe efectuarse
/R de manera rpida y adecuada para
posteriormente efectuar una minuciosa
Buena prctica
revisin fsica de trax con el fin de descartar
otras entidades nosolgicas que coexistan o
imiten una NAC.
4.3.1.1 Etiologa

Streptococo pneumonie sigue siendo el germen
ms frecuentemente aislado en casos de NAC
E en la poblacin general (del 21% al 39%) I
seguido por Hemophillus influenza (entre el BTS, 2009
l.5% al 14 %) Staphilococo areus (entre el
0.8 el 8.7%) (Anexo 6.3, cuadro 2).
Con base en los estudios epidemiolgicos de
frecuencia en la presentacin de NAC, el
R manejo inicial no debe de retrasarse ante la
integracin de un cuadro clnico-radiolgico de C
NAC y deber iniciarse contra los grmenes BTS, 2009
ms frecuentemente reportados. En caso de
fracaso est indicado efectuar estudios
bacteriolgicos para aislar el agente etiolgico
y determinar cambio de esquema antibitico.
Etiologa de NAC en los grupos especficos de poblacin
Anciano: La broncoaspiracin es un factor
predisponente en este grupo de edad, es ms
E frecuente no lograr aislamiento, pero los
microorganismos son similares en comparacin
con los de grupos de menor edad, aunque los Ib
ms frecuentes son Haemophilus influenza, BTS, 2009
Chlamydophila pneumoniae, Streptococcus
pneumoniae, virus diversos, virus de la
influenza, Moraxella catarrhalis.
E Diabtico: Es ms frecuente la presentacin Ib

bactermica por Streptococcus pneumoniae. BTS, 2009
16
Alcohlico: El Streptococcus pneumoniae es el

ms frecuente, y tambin su presentacin
E Ib
bactermica, los bacilos Gram-negativos,
BTS, 2009
Legionella spp, patgenos atipicos, anaerobios
e infecciones mixtas.
Uso de esteroides: La evidencia ha mostrado

E que en los pacientes que tienen antecedente III
del uso de esteroides orales la infeccin por BTS, 2009
Legionella spp.es ms frecuente.
En los pacientes con EPOC puede ser ms
frecuente el Haemophilus influenza, Moraxella
E catarrhalis, aunque los microorganismos Ib
encontrados son los mismos que en la BTS, 2009
poblacin en general con neumona adquirida
en la comunidad como S pneumoniae.
4.3.1.2. Pruebas diagnsticas de laboratorio

4.3.1.2.1 Examen microbiolgico
La identificacin de patgenos y el patrn de

E II
sensibilidad permiten la seleccin ptima de un
BTS, 2009
rgimen de antibiticos.
El 79% de casos con infeccin de va

respiratoria baja no se identifica el agente III
E etiolgico y cuando se llega a ifentficar en [E: Shekelle]
10% los organismos identificados son Ward DJ et al, 2000
mltiples.
El tratamiento antimicrobiano dirigido y con

E espectro estrecho limita el costo del II
tratamiento, la resistencia y las reacciones BTS, 2009
adversas.
Los estudios microbiolgicos permiten el

monitoreo del espectro de los patgenos que
E II
causan NAC en el tiempo, esto permite
BTS, 2009
conocer la tendencia acerca de la etiologa y
sensibilidad al antibitico.
17
Los exmenes microbiolgicos se deben de

D
R realizar en todos los pacientes con moderada y
BTS, 2009
alta severidad de NAC.
Para pacientes con severidad baja de NAC, la

realizacin de exmenes microbiolgicos se
R A
basa en factores clnicos (edad, co-morbilidad e
BTS, 2009
indicadores de severidad), epidemiolgicos y
tratamiento antimicrobiano previo.
Cuando haya una evidencia microbiolgica

R clara de un patgeno especfico, el tratamiento D
emprico debe ser cambiado y enfocarse al BTS, 2009
patgeno especfico.
4.3.1.2.2 Hemocultivo

La bacteremia es tambin un marcador de
gravedad de la enfermedad; las bacterias que
E III
causan NAC que con ms frecuencia se asocian
BTS, 2009
con bacteremia son: S. pneumoniae, H
influenzae, S aureus y K pneumoniae.
An en la neumona neumocccica, la
sensibilidad de los hemocultivos es del 25%.
E Esto cuestiona la utilidad de realizar dicho III
estudio de manera rutinaria en la NAC, ya que BTS, 2009
tiene baja sensibilidad y poco impacto en el
tratamiento antimicrobiano.
Los hemocultivos son recomendados para
todos los pacientes con moderada a alta D
R severidad de NAC, de preferencia antes del BTS, 2009
tratamiento antimicrobiano.
18
4.3.1.2.3 Cultivo de expectoracin

Los cultivos de la expectoracin pueden
identificar el agente causal en la NAC,
E incluyendo patgenos no sospechados y I
resistentes al tratamiento. Sin embargo, dichos BTS, 2009
cultivos no son sensibles ni especficos y a
menudo no contribuyen al tratamiento inicial.
En los pacientes con NAC moderada y severa
que expectoran material purulento y no han A
R recibido tratamiento antimicrobiano, deben BTS, 2009
cultivarse las muestras y realizar antibiograma.
4.3.1.2.4 Tincin de Gram de la expectoracin

El valor de la tincin de Gram en expectoracin
ha sido ampliamente debatido. La presencia de
E Ia
gran nmero de diplococos gram-positivos en
BTS, 2009
muestras purulentas de pacientes con NAC
puede indicar neumona neumocccica.
La realizacin o el reporte de rutina de la
tincin de Gram en la expectoracin de todos B
R los pacientes es innecesario, pero puede ayudar BTS, 2009
a la interpretacin del resultado del cultivo.
Las muestras de expectoracin de pacientes

R B
que ya reciben antibiticos no son de ayuda
BTS, 2009
para establecer un diagnstico microbiolgico.
19
4.3.1.2.5 Antgeno neumocccico

Los antgenos contra neumococos pueden ser
detectados en varios lquidos corporales
E durante la infeccin activa, incluyendo la
expectoracin, el lquido pleural, el suero y la IVb
orina. La deteccin de los antgenos se afecta BTS, 2009
poco con el tratamiento antimicrobiano previo.
La antigenemia se correlaciona con la gravedad
clnica.
La prueba permanece positiva en el 80-90%

E II
de pacientes por ms de 7 das despus del
BTS, 2009
inicio del tratamiento.
La prueba de deteccin del antgeno

neumoccico en orina debe ser realizada en A
R todos los pacientes con NAC en las BTS, 2009
modalidades de moderada a severa.
4.3.1.2.6 Prueba de Reacccin en Cadena de Polimerasa (PCR) para influenza

La realizacin de la PCR en muestras de
cepillado de nariz o garganta es
E extremadamente til para el diagnstico y III
tratamiento oportuno de las neumonas por BTS, 2009
virus de la influenza u otros virus, o como
copatgeno en la NAC bacteriana.
Se debe realizar la PCR para detectar virus

D
R respiratorios en NAC severa, particularmente si
BTS, 2009
no hay diagnstico microbiolgico.
20
4.3.1.2.7 Prueba de Reaccin en Cadena de Polimerasa (PCR) para neumococo

La PCR para detectar ADN del neumococo
tiene una sensibilidad del 45% y una
E III
especificidad del 97-100%. Esta prueba no es
BTS, 2009
capaz de distinguir entre colonizacin e
infeccin del tracto respiratorio.
Actualmente la PCR para neumococo tiene
poco que ofrecer para el diagnstico de NAC, C
R ya que no tiene suficiente sensibilidad y BTS, 2009
especificidad para su uso rutinario.
4.3.1.2.8 Deteccin de Legionella

La neumona por Legionella puede ser severa y
con significativa mortalidad, por lo que el
E diagnstico rpido es importante para instaurar
III
el tratamiento. La deteccin de antgeno
BTS, 2009
urinario contra L. neumophila tiene alta
especificidad (> 95%) y una sensibilidad de
80%. Detecta L. neumophila serogrupo I.
La deteccin del antgeno urinario contra

R B
legionela debe de realizarse en todos los
BTS, 2009
pacientes con severidad alta de NAC.
21
4.3.1.3. Pruebas diagnsticas de gabinete

Algunos estudios han mostrado el valor
predictivo de los signos y sntomas de NAC, no
E obstante se ha sugerido la necesidad de
confirmacin a travs de la Rx de trax.
En un estudio de 350 adultos en California en II
donde se compar la presencia de signos y BTS,2009
sntomas con la radiografa de trax se obtuvo
una sensibilidad de la Rx de trax de 95% con
un valor predictivo negativo de 92% y una
especificidad de 56%.
La sensibilidad y especificidad de la radiografa
de trax cuando el paciente presenta 4 signos
E II
clnicos (fiebre, tos, expectoracin y estertores
BTS,2009
bronco alveolares) es de 91.7% y 92%
respectivamente
Las imgenes radiogrficas de neumona son
principalmente: consolidacin lobar, III
E consolidacin multilobar o bronconeumona e [E: Shekelle]
infiltrado intersticial. En 36-57 % se identifica Niederman MS, 2001
derrame pleural en la radiografa de trax inicial
Los cambios radiogrficos se han observado a
las dos semanas despus del diagnstico en
E 51% de los casos, en 64% a las 4 semanas y
73% a las 6 semanas.
El deterioro en la imagen de la Rx de trax III
despus de la admisin hospitalaria se ha BTS,2009
observado con mayor frecuencia con legionela
(65%) y pneumococo pneumonaie (52%). El
deterioro radiogrfico ha sido reportado casi en
la mitad de los casos de S aureus pneumonia.
El deterioro radiogrfico despus de la

E II
admisin hospitalaria es ms frecuente en
BTS,2009
pacientes adultos mayores 65 aos
No hay evidencia sobre el valor de repetir la Rx

E de trax a las 6 semanas despus del alta IVa
hospitalaria en los sujetos que han BTS,2009
evolucionado satisfactoriamente.
22
La Radiografa de Trax debe realizarse a todo

paciente cuyo diagnstico de NAC este en
R D
duda ya que la RX puede ayudar al diagnstico
BTS, 2009
diferencial y el inicio del manejo de la
enfermedad aguda
Es necesario tomar una placa de trax cuando

R D
la evolucin del paciente durante el
BTS, 2009
seguimiento no sea satisfactoria.
Se sugiere realizar una Rx de trax cuando se

R sospeche que el paciente tiene un riesgo alto D
de patologa subyacente como cncer de BTS, 2009
pulmn.
Se debe solicitar una Rx de trax a las 6
semanas del alta hospitalaria en aqullos
R pacientes con persistencia de sntomas o D
signos fsicos o quienes tengan un alto riesgo BTS, 2009
de patologa maligna especialmente pacientes
> 50 aos.
No es necesario repetir una Rx de trax en los

R D
pacientes que al alta hospitalaria su
BTS, 2009
recuperacin clnica haya sido satisfactoria
4.3.1.4. Estratificacin de la severidad

La NAC se presenta desde una forma leve
autolimitada hasta una enfermedad fatal que
E amenaza la vida. Para evaluar el espectro de la
enfermedad se han construido ndices con el
objetivo de evaluar la severidad de
presentacin de la neumona y el riesgo de lll
muerte como el modelo predictivo de BTS, 2009
pronstico (riesgo y tratamiento) de la NAC
La decisin del sitio ms apropiado de la
atencin del paciente con NAC es el paso ms
importante en la decisin del tratamiento
global. (Anexo 6.3, cuadro 3)
23
Empleando anlisis multivariado las siguientes

caractersticas se han asociado con un
E incremento del riesgo de mortalidad: presencia
lb, ll, lll.
de co-morbilidad, incremento de la edad,
frecuencia respiratoria elevada, confusin BTS, 2009
mental hipotensin arterial, hipoxemia,
insuficiencia respiratoria ,leucocitosis ,cambios
radiolgicos progresivos bilaterales y
hemocultivo positivo
Otros factores relacionados a mortalidad son:
leucopenia menor a 4 x 109 Hematocrito
E III
menor a 30%, Hemoglobina menor a 9g_dL,
[E: Shekelle]
PaO2 menor a 60 mm Hg o Sa O2 menor a
Vencia M et al, 2006
90% respirando aire ambiente, Creatinina
mayor de 1.5 y BUN mayor a 20 mg/dL
La valoracin de la gravedad de la enfermedad
depende de la experiencia del clnico, pero el
E juicio clnico ha mostrado que subestima la
severidad.
El ndice de severidad de neumonia (CURB
65), es el modelo ms ampliamente usado para
clasificar los pacientes con NAC, este fue lb
desarrollado en USA. Est basado en 20 BTS, 2009
variables que derivan en un puntaje y que es
capaz de estratificar a los pacientes en 5
categoras basadas en mortalidad a los 30 das,
fue desarrollada para identificar pacientes de
bajo riesgo de mortalidad que se pueden tratar
como externos.(Anexo 6.3, cuadro 4)
El porcentaje CURB 65 se desarroll a partir de
estudios prospectivos de pacientes con NAC en
E 3 pases; Reino Unido, Nueva Zelanda y los
Pases Bajos. El CURB 65, otorga un punto por
Ib
cada parmetro: confusin, urea mayor de
BTS, 2009
30mg/dl, frecuencia respiratoria > 30 por
minuto, presin sangunea (sistlica menos de
90 mm Hg o diastlica menos de 60 mm hg) y
edad mayor de 65 aos.
Basado en la informacin disponible en la
valoracin inicial se puede estratificar al
E lb
paciente de acuerdo al incremento del riesgo
BTS, 2009
de mortalidad: puntaje de 0; 0.7%, puntaje de
1; 2.1%, puntaje de 2; 9.2 %, puntaje de 3 a 5;
15-40 %.
24
La co-morbilidad y las circunstancias sociales

R D
deben de tomarse en cuenta cuando se valora
BTS, 2009
la severidad de la enfermedad.
En todos los pacientes el CURB 65 debe de ser

R interpretado en conjunto con el juicio clnico,
D
ayudando a decidir si el tratamiento ser
BTS, 2009
ambulatorio o se refieren al hospital. (Anexo
6.3, figura 1)
Los pacientes con CURB 65 de 3 o ms tienen

alto riesgo de muerte y deben ser revisados por
R B
mdico especialista. En los que tienen CURB
BTS, 2009
65 de 4 y 5 debe de valorarse la necesidad de
ingreso a UCI.
Los pacientes con CURB 65 con puntaje de 2

R tienen riesgo moderado de muerte, en ellos B
debe de considerarse el tratamiento en BTS, 2009
hospital.
Los pacientes con CURB 65 con puntaje de 0 a

R 1 tienen bajo riesgo de muerte, estos B
pacientes pueden ser tratados como BTS, 2009
ambulatorios.
Un patrn similar de incremento de la
severidad de la enfermedad fue reportado
E cuando solo se consideraron los parmetros
clnicos (CRB 65). El CRB 65, otorga un punto Ib
por cada parmetro: confusin, frecuencia BTS, 2009
respiratoria >30 por minuto, presin sangunea
(sistlica menos de 90 mm Hg o diastlica
menos de 60 mm hg) y edad mayor de 65
aos. (Anexo 6.3, cuadro 5)
El riesgo de mortalidad por cada parmetro del
Ib
E CRB 65 fue: puntaje de 0; 1.2%, Puntaje de 1;
BTS, 2009
5.3%, Puntaje de 2; 12.2 %, puntaje de 3 a 4;
ms 33%
En todos los pacientes, el juicio clnico del
mdico apoyado por la aplicacin del CRB 65,
R ayudan a decidir si el tratamiento ser D
ambulatorio o se refiere al hospital (Anexo 6.3, BTS, 2009
figura 2)
25
Pacientes con CRB 65 con puntaje de cero

R tienen baja mortalidad y generalmente no B
requieren hospitalizacin BTS, 2009
En los pacientes que tienen CRB 65 con

puntaje de 1 a 2 se incrementa el riesgo de
R mortalidad por lo que deben ser referidos al B
hospital, principalmente aquellos con puntaje BTS, 2009
de 2
Los pacientes que tienen CRB 65 con puntaje

R de 3 o ms tienen alto riesgo de muerte y B
requieren admisin urgente al hospital BTS, 2009
Cuando se decide tratamiento ambulatorio,

R D
deben tomarse en cuenta las circunstancias
BTS, 2009
sociales del paciente.
Con el objetivo de mejorar la estratificacin de

los pacientes que requieren Unidad de
E Cuidados Intensivos, la Sociedad Americana de
Trax propuso el uso de criterios mayores y
menores II
Los criterios menores se han ampliado ITAS/ATS, 2007
incluyendo las variables del CURB 65. Los
pacientes con un criterio mayor y 3 criterios
menores deben ingresar a UCI (Anexo 6.3,
cuadro 6)
La admisin directa a UCI ser cuando el
paciente requiere vasopresores o tiene
R Fuerte
insuficiencia respiratoria aguda que requiere
IDSA/ATS, 2007
intubacin y asistencia mecnica a la
ventilacin
La admisin directa a UCI es recomendada para

R pacientes con 1 criterio mayor y/o 3 criterios Moderada
menores de acuerdo a la Sociedad Americana IDSA/ATS, 2007
del Trax
Considerar como criterios de estabilidad clnica

la mejora en: temperatura, frecuencia cardiaca
R Moderada
y respiratoria, presin sistlica, saturacin de
IDSA/ATS, 2007
oxgeno, estado mental e ingesta por va oral
(Anexo 6.3, cuadro 7)
26
4.4 Tratamiento
4.4.1 Generalidades del manejo en la comunidad del paciente con NAC

Los estudios han mostrado que el reposo,
E tomar abundantes lquidos y evitar el tabaco IIb
son medidas que mejoran la condicin del BTS, 2009
paciente con NAC
E La fisioterapia no ha mostrado ningn III

beneficio en los pacientes con NAC BTS, 2009
La pulso-oximetra es un mtodo efectivo para

evaluar la saturacin de oxgeno en los
E pacientes con NAC. Una saturacin de oxgeno IV b
por debajo de 94% en un paciente con NAC es BTS, 2009
un factor pronstico y una indicacin de
oxigenoterapia
El dolor pleurtico debe ser tratado con

E III
analgsicos como paracetamol o
BTS, 2009
antiinflamatorios no esteroideos,
El paciente ambulatorio deber revisarse a las

24 horas de iniciado el tratamiento, para
R D
evaluar la severidad de esta y decidir si
BTS, 2009
contina con manejo ambulatorio o debe ser
enviado al hospital
Al ingreso al hospital se deber realizar
teleradiografa de trax, iniciar oxgeno nasal
R tratando de mantener una tensin de oxgeno C
por encima de 8kPa y una saturacin de BTS, 2009
Oxigeno de 94 a 98%, tambin se deber
evaluar la reposicin de lquidos IV.
Realizar profilaxis intravenosa con heparina de
bajo peso molecular para aquellos pacientes C
R con problemas de movilizacin BTS, 2009
27
Se debe considerar:
Medicin de gases arteriales en
R pacientes con falla respiratoria.
El aporte nutricional
Movilizacin temprana del paciente si
sus condiciones lo permiten
Limpieza bronquial oportuna
(Mediante mucolticos o aspiracin de C
secreciones o MNB) BTS, 2009
Medicin de la temperatura, pulso,
frecuencia respiratoria, oxigenacin y
estado mental,
La protena C reactiva debe ser
evaluada
Radiografa de trax al inicio y al 3er
da del diagnstico
La eleccin del antibitico se har con base en
la frecuencia del agente patgeno, gravedad de
C
R la enfermedad, va de administracin del
BTS, 2009
frmaco y lugar de la atencin del paciente
(Anexo 6.3, cuadro 9)
4.4.2 Tratamiento antimicrobiano emprico en la comunidad del paciente con NAC de bajo
riesgo

La mayora de los pacientes con NAC reciben
tratamiento con xito en su comunidad, sin
E necesidad de un aislamiento o identificacin
del microorganismo.
Ia
El tratamiento antibitico inicial se debe dirigir
BTS, 2009
al microorganismo ms esperado, en este caso
el Streptococcus pneumoniae, principal agente
causal en ms del 50% de los casos con
aislamiento.
Los estudios microbiolgicos in vitro no han
E mostrado superioridad de las fluroquinolonas y IV
macrlidos (claritromicina y azitromicina), con BTS, 2009
respecto a la amoxicilina.
28
El antibitico de eleccin para S. Pneumonie

R por su sensibilidad es la amoxicilina a dosis de A+
500 mg, 3 veces al da por va oral (V.O.) por BTS, 2009
7 a 10 das.
En caso de intolerancia o hipersensibilidad a las

penicilinas, se puede dar doxiciclina 200 mg
R D , A-
iniciales y luego 100 mg c/12 hrs V.O o
BTS, 2009
claritromicina 500 mg v.o. c/12 hrs. X 7 a 10
das.
Aquellos pacientes que presenten NAC

R C
moderada o alto riesgo, deben referirse de
BTS, 2009
manera urgente a un hospital.
Considerar en adultos jvenes previamente

/R sanos, embarazadas e inmunosuprimidos, la
posibilidad de influenza sobre todo si es
Buena practica
perodo estacional o hay epidemia con la
finalidad de iniciar tratamiento emprico con
oseltamivir. (ver Guia de Influenza del IMSS)
4.4.3 Tratamiento antimicrobiano emprico en la comunidad del paciente con NAC de

moderado y alto riesgo

Retrasar el inicio del tratamiento con
antibiticos est asociado a mal pronstico
E III, Ib
El recibir tratamiento inicial en la comunidad
BTS, 2009
da ms del 20% de posibilidades de sobrevida
al paciente.
Postergar el tratamiento antimicrobiano ms
de 6 horas entre la admisin hospitalaria y la
E III
administracin de antibiticos produce
BTS, 2009
aumento de la mortalidad en pacientes jvenes
en las primeras 5 hrs.
La administracin de antibiticos previa a los
estudios microbiolgicos puede conducir a no
E Ib
identificar el agente patgeno. Sin embargo, no
BTS, 2009
justifica el no iniciar tratamiento
antimicrobiano.
29
En aquellos pacientes con sospecha de NAC de

moderado o alto riesgo por considerar que la
R enfermedad amenaza la vida, el mdico general D
debe iniciar los antibiticos en la comunidad. BTS, 2009
Penicilina G sdica, 2, 000.000 UI IM o IV, o
bien amoxicilina 1 gr V.O
En adultos jvenes sanos, embarazadas e
/R inmunosuprimidos, debe considerarse la
Buena prctica
perodo estacional o hay epidemia, con la
finalidad de iniciar tratamiento emprico con
oseltamivir. (ver Guia de Influenza del IMSS)
4.4.4 Generalidades del manejo intrahospitalario del paciente con NAC

Si el tratamiento se administra dentro de las
primeras 8 horas de ingreso al hospital, se ha
E demostrado una reduccin de la mortalidad en III
un 15%. Sin embargo, por su presentacin BTS, 2009
clnica no habitual, el diagnstico de NAC
puede ser difcil en el 22% de los pacientes.
Al paciente que ingresa a un hospital
inmediatamente debe realizarse radiografa de
R D
trax, para descartar o confirmar la presencia
BTS, 2009
de NAC.
Una vez confirmado el diagnstico de NAC por

radiografa de trax, el paciente debe recibir de
R D, B-
inmediato antimicrobianos.
BTS, 2009
El tratamiento debe iniciarse dentro de las
primeras 4 horas de ingreso al hospital.
La eleccin del antibitico se har en base a la

R frecuencia del agente patgeno, severidad de la C
enfermedad, va de administracin del frmaco BTS, 2009
y lugar de la atencin del paciente (Anexo 6.3,
cuadro 9)
30
4.4.5 Tratamiento antimicrobiano emprico intrahospitalario del paciente con NAC de

baja severidad.

Aproximadamente el 20% de los pacientes con
NAC son hospitalizados debido a la severidad
E de la infeccin, respuesta insatisfactoria al I
tratamiento inicial prescrito por el mdico BTS, 2009
general, co-morbilidad y cuidado inapropiado
en su casa.
Estudios retrospectivos comparativos de
eficacia de la combinacin de lactmicos
E ms macrlidos vs la monoterapia de I
fluoroquinolona, han demostrado que la terapia IDSA/ATS, 2007
combinada reduce significativamente la
mortalidad.
Las co-morbilidades o los tratamientos
antimicrobianos recientes aumentan la
E probabilidad de infeccin con S. pneumoniae
drogo-resistentes y bacilos entricos Gram (-).
Para tales pacientes, las opciones teraputicas
empricas son:
I
a) Monoterapia con quinolona respiratoria
IDSA/ATS, 2007
(levofloxacino, moxifloxacino o
gemifloxacino).
b) Combinacin de un lactmico
(cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina) ms un
macrlido (azitromicina, claritromicina o
eritromicina)
Los estudios doble ciego han demostrado que
el ertapenen puede ser equivalente a
E ceftriaxona. Adems, presenta excelente I
actividad contra anaerobios, S. pneumoniae IDSA/ATS, 2007
drogo -resistente y la mayora de especies de
enterobacterias, pero no contra pseudomonas.
En pacientes con baja severidad de la
enfermedad que requieren admisin
hospitalaria por otras razones, tales como: co-
E morbilidad o necesidades sociales, se prefiere el Ib
tratamiento con amoxicilina. Los agentes BTS, 2009
alternativos para pacientes intolerantes son
doxiciclina y los macrlidos (claritromicina y
eritromicina).
31
En los pacientes que son admitidos en el

hospital con moderada severidad de la
Ib
E enfermedad, el tratamiento efectivo es con
BTS, 2009
lactmico (amoxicilina) ms macrlido
(claritromicina).
Se ha establecido que cuando el tratamiento
oral no es tolerado, la amoxicilina parenteral o
E Ib
penicilina son ofrecidas como alternativa. La
BTS, 2009
claritromicina cada 12 h es el macrlido
preferido.
En pacientes intolerantes a la penicilina y en

quienes el tratamiento oral es inapropiado,
E Ib
levofloxacino IV una vez al da o una
BTS, 2009
combinacin de cefalosporina IV ms
claritromicina IV es una alternativa de eleccin.
Los siguientes regmenes son recomendados

para el tratamiento en el hospital de la
neumona de severidad baja a moderada.
A. Una quinolona respiratoria
R (Levofloxacino de 750 mg,
moxifloxacino de 400 mg). Fuerte
B. Un lactmico (Ceftriaxona, IDSA/ATS, 2007
cefotaxima) ms un macrlido
(claritromicina, eritromicina).
C. En pacientes alrgicos se recomienda
una quinolona respiratoria
(levofloxacino de 750 mg,
moxifloxacino de 400 mg).
4.4.6 Tratamiento antimicrobiano emprico intrahospitalario del paciente con NAC de

moderado y alto riesgo

El manejo de antibiticos en la NAC de
moderado y alto riesgo es similar al manejo en
E I
comunidad, porque el S. Pneumoniae es el
IDSA/ATS, 2007
principal causante, otro grmen que puede
causar la enfermedad es la Legionella sp
I
El tratamiento V.O. es preferible en estos
BTS 2009
pacientes, la va IV se indica solo en pacientes
graves o con intolerancia.
32
La mayora de los pacientes con NAC de

R C
moderado riesgo pueden ser tratados
BTS, 2009
adecuadamente con antibiticos orales.
Cuando el tratamiento oral est contraindicado

es preferible el tratamiento parenteral.
R D
Las opciones de tratamiento emprico se
BTS, 2009
enlistan abajo y se individualizaran segn la
gravedad
Fluoroquinolona sola (levofloxacino 750mg Fuerte

R V.O. o I.V. moxifloxacino 400mg V.O. o IV IDSA/ATS, 2007
c/24hrs )
lactmico (cefotaxima 1 a 2 grs IV c/8 hrs o Fuerte

R ceftriaxona 2 grs IV c/8 hrs) ms un macrlido IDSA/ATS, 2007
(claritromicina 500 mg c/12hrs)
lactmico (cefotaxima 1 a 2 grs IV c/8 hrs o

Fuerte
R ceftriaxona 2 grs IV c/8 hrs) ms
IDSA/ATS, 2007
fluoroquinolona, en pacientes alrgicos a
penicilina
En adultos jvenes sanos, embarazadas e
/R inmunosuprimidos, debe considerarse la
Buena prctica
perodo estacional o hay epidemia. Considerar
iniciar tratamiento con oseltamivir.
(Ver Guia de Influenza del IMSS.)
Los tratamientos antimicrobianos deben ser

/R administrados por 10 a 14 das; si hay mejora
pasar a un tratamiento oral 3 das despus de
Buena prctica
cursar sin fiebre.
33
4.4.7 Eleccin de tratamiento antimicrobiano emprico intrahospitalario del paciente

con NAC muy severa

La mortalidad se incrementa en forma
importante en los casos de NAC de alta
E III
severidad y la enfermedad puede progresar
BTS, 2009
antes de que se cuente con resultados de los
estudios microbiolgicos
Para estos casos el S. Pneumonie continua
siendo el germen ms frecuente; S. Aureus y
E los bacilos entricos gram (-) son menos II
comunes pero con alta mortalidad, por lo que BTS, 2009
se recomienda el uso de betalactmicos de
amplio espectro
Aunque exista la capacidad del paciente para
usar la va oral, la administracin intravenosa
E III
de antibiticos es de eleccin, lo que se
BTS, 2009
pretende es la rpida distribucin y altas
concentraciones de los antibiticos en sangre
Los pacientes con NAC de alta severidad

R B
deben de ser tratados de manera inmediata
BTS, 2009
con antibiticos por va parenteral
El rgimen ms utilizado es amoxicilina/acido

E clavulnico, con excelente respuesta para IVa
neumococo, H influenzae, S. aureus y BTS, 2009
anaerobios
Las cefalosporinas y fluoroquinolonas estn

E indicadas como alternativas de tratamiento IVa
pero no son los medicamentos de primera BTS, 2009
eleccin
En pacientes con alergia tanto a penicilinas

E como a cefalosporinas, la eleccin del esquema IVa
antibitico es ms difcil y cada caso requerir BTS, 2009
evaluacin individualizada
34
El tratamiento de eleccin para la NAC de alta

R severidad es la combinacin de C
betalactmicos de amplio espectro con BTS, 2009
macrlidos por va intravenosa
En pacientes con alergia a penicilina, una

R cefalosporina de segunda o tercera generacin C
puede utilizarse junto con un macrlido en BTS, 2009
lugar de amoxicilina-acido clavulnico
4.4.8 Factores y acciones en los pacientes sin respuesta al tratamiento para NAC

En pacientes con falta de respuesta a la terapia
emprica inicial deben considerarse otras
E posibilidades, entre stas, determinar primero
si el diagnstico de NAC es el correcto. Se debe
efectuar una revaloracin tanto clnica como II
radiolgica buscando la posibilidad de un BTS, 2009
segundo diagnstico o la instalacin de una
complicacin de la NAC como derrame pleural
y/o empiema, formacin de un absceso
pulmonar o incremento de las opacidades
Entre las causas de que no haya respuesta al
tratamiento se identifican: edad avanzada, III
E comorbilidad grave (diabetes mellitus, [E: Shekelle]
insuficiencia renal, EPOC, etc) y factores del Niederman MS, 2001
agente infeccioso por su virulencia intrnseca
Entre los factores de riesgo independientes en
la falta de respuesta a la terapia se han
E identificado la afectacin multilobar,
neumona cavitada, presencia de derrame
pleural, enfermedad heptica coexistente,
II
cncer, enfermedad neurolgica, neumona
BTS, 2009
por aspiracin, neumona por legionella,
neumona por gramnegativos, leucopenia,
enfermedad severa al momento de admisin y
terapia antimicrobiana inadecuada (Anexo
6.3, cuadro 8)
Se debe considerar que la absorcin oral de un
antibitico sea adecuada, y en caso de no haber
E II
datos de falla en la misma, se deber re-
BTS, 2009
esquematizar el rgimen de antibiticos. Al
mismo tiempo, se debe revisar y reexaminar
35
nuevos especmenes para excluir patgenos

menos frecuentes como S. Aureus, patgenos
atpicos, Legionella pp, virus y Mycobacteria
spp.
En pacientes hospitalizados con NAC el
tiempo promedio de mejora de la frecuencia
E cardaca y presin sangunea es de 2 das,
II
mientras la mejora en temperatura, frecuencia
BTS, 2009
respiratoria y saturacin de oxgeno es de 3
das. La falta de mejora se observa entre el 6-
24% de los pacientes
El absceso pulmonar es una complicacin rara
de la NAC, suele presentarse en pacientes
E debilitados o alcohlicos y es antecedida por
un evento de broncoaspiracin. En stos casos
debe considerarse la presencia de infeccin por
bacterias anaerobias, S. Aureus, bacilos
entricos gramnegativos o S. Milleri. La
II
mayora de los pacientes responden a esquema
BTS, 2009
adecuado de antibiticos y la administracin de
antibiticos ser por tiempo prolongado, sin
que exista actualmente evidencia para
recomendar el tiempo ptimo para la
administracin de dicha terapia. El drenaje del
absceso pulmonar mediante neumotoma
puede estar indicado en algunos casos.
Infeccin Metastsica. Los pacientes con
NAC pueden desarrollar ocasionalmente
E infeccin metastsica, reportndose por esta
II
complicacin meningitis, peritonitis,
BTS, 2009
endocarditis y artritis sptica, por otra parte, se
puede presentar pericarditis purulenta en
relacin directa con un empiema
En los pacientes que no presentan la mejora
esperada, se debe efectuar una revisin de:
R D
historia clnica, examen fsico, esquema de
BTS, 2009
antibiticos, y de todos los resultados de
gabinete y laboratorio por un experto
Con la finalidad de obtener nueva informacin
en aquellos pacientes sin mejora repetir
R radiografas de trax, determinacin de
D
protena C reactiva, conteo de clulas blancas
BTS, 2009
as como recoleccin de nuevos especmenes
para pruebas bacteriolgicas y considerar
referencia del paciente con neumlogo
36
La toracocentesis temprana se encuentra

R D
indicada en todos los pacientes con derrame
BTS, 2009
paraneumnico
Ante la presencia de empiema franco lquido

R D
pleural claro con pH < 7.2 se debe efectuar
BTS, 2009
drenaje mediante sonda endopleural
En los casos de desarrollo de absceso pulmonar

se deben considerar la presencia de
anaerobios, bacilos entricos gramnegativos y
S. Milleri
/R En absceso pulmonar se debe considerar
terapia antimocrobiana por ms de 6 semanas
Buena prctica
dependiendo de repuesta clnica y debe

considerarse el drenaje quirrgico en algunos
casos.
4.5 Criterios de referencia

4.5.1 Tcnico-Mdicos
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin o Unidad de Cuidados Intensivos

El ndice de severidad de Neumonia (CURB
65), es el modelo ms ampliamente usado en
E el tratamiento de la NAC, estratifica a los
pacientes en 5 categoras basadas en
mortalidad a los 30 das. Otorga un punto por Ilb
cada parmetro presente: confusin, urea BTS, 2009
mayor de 30mg/dl, presin sangunea
(sistlica menos de 90 mm Hg o diastlica
menos de 60 mm hg) y edad mayor de 65
aos.
Basado en la informacin disponible en la
valoracin inicial se puede estratificar al
E lb
paciente de acuerdo al incremento del riesgo
BTS, 2009
de mortalidad (puntaje de 0; 0.7%, puntaje de
1; 2.1%, puntaje de 2; 9.2 %, puntaje de 3 a 5;
15-40 %).
37
Los pacientes con CURB 65 de 3 o ms estn

en el riesgo alto de muerte y deben ser
R valorados y manejados por el mdico B
especialista. BTS, 2009
Los que tienen CURB 65 de 4 y 5 deber
valorarse la necesidad de ingreso a UCI.
Un patrn similar de incremento de la
severidad de la Enfermedad fue reportado
E cuando solo se consideraron los parmetros
Ib
clnicos (CRB65).
BTS, 2009
El riesgo de mortalidad por cada parmetro fue:
puntaje de 0; 1.2%, Puntaje de 1; 5.3%,
Puntaje de 2; 12.2 %, puntaje de 3 a 4; mas
33%
En los pacientes que tienen CURB 65 de 1 a 2
R se incrementa el riesgo de mortalidad por lo B
que deben de ser referidos al Hospital, BTS, 2009
principalmente aquellos con puntaje de 2
Los pacientes que tienen CRB 65 de 3 o ms

R B
tienen alto riesgo de muerte y requieren
BTS, 2009
admisin urgente al hospital
Con el objetivo de mejorar la estratificacin de

los pacientes que requieren UCI la Sociedad
E Americana de Trax (SAT) propuso el uso de
criterios mayores y menores
II
Los criterios menores se han ampliado
ITAS/ATS, 2007
incluyendo las variables del CURB65. Paciente
con NAC que cubra un criterio mayor y o 3
criterios menores deben de ingresar a UCI
(Anexo 6.3, Cuadro 5)
La admisin directa a UCI es requerida cuando
el paciente requiere vasopresores o tiene
R Fuerte
insuficiencia respiratoria aguda que requiere
IDSA/ATS, 2007
intubacin y asistencia mecnica a la
ventilacin
La admisin directa a UCI es recomendada para

R Moderada
pacientes con 3 criterios menores de acuerdo a
IDSA/ATS, 2007
la SAT
38
4.6 Vigilancia y seguimiento

No hay evidencia sobre el valor de repetir la
E radiografa de trax a las 6 semanas despus IVb
del alta hospitalaria en los sujetos que han BTS,2009
evolucionado satisfactoriamente.
No es necesario repetir una radiografa de trax

R D
en los pacientes que al alta hospitalaria su
BTS, 2009
recuperacin clnica haya sido satisfactoria
Se debe solicitar una Rx de trax a las 6

semanas del alta hospitalaria en aqullos
R pacientes con persistencia de sntomas o D
signos fsicos o quienes tengan un alto riesgo BTS, 2009
de patologa maligna especialmente pacientes
> 50 aos.
Se espera una mejora de la enfermedad dentro

E III
de las primeras 48 horas en los pacientes con
BTS,2009
NAC de baja severidad
Revisar al paciente con NAC de baja severidad

a las 48 horas de iniciado el tratamiento o
R D
antes si hay indicacin clnica, en aquellos
BTS,2009
pacientes que no mejoran considere el envo al
hospital o solicite radiografa de trax
En pacientes con baja y moderada severidad de

E II
la NAC es preferible el uso de antibiticos por
BTS,2009
va oral.
El paciente con alta severidad de la

enfermedad debe ser tratado con medicamento
E II
va parenteral. No existe recomendacin del
BTS,2009
tiempo para hacer el cambio a va oral , se debe
hacer una evaluacin individualizada
39
Los pacientes tratados en forma inicial con

R antibiticos parenterales deben cambiarse a va B+
oral tan pronto como ocurra una mejora clnica BTS,2009
y la temperatura sea normal durante 24 horas.
En el paciente hospitalizado el pulso, presin

sangunea, frecuencia respiratoria,
E III
temperatura, saturacin de oxgeno y estado
BTS,2009
mental deben medirse en forma inicial y por lo
menos 2 veces al da
El pulso, presin sangunea, frecuencia
respiratoria, temperatura, saturacin de
R oxgeno deben ser monitoreados en el paciente C
por lo menos dos veces al da y ms BTS,2009
frecuentemente en aquellos con neumona
severa o que requieren terapia con oxgeno.
Durante la hospitalizacin los resultados de
laboratorio que hubieran resultado patolgicos III
E se repetirn segn la evolucin clnica del [E: Shekelle]
paciente, que en la mayora de los casos suele Pachn J, et al. 2003
ser satisfactoria en el plazo de 3 a 7 das
Cuantificar la protena C reactiva y repetir la

R radiografa de trax en los pacientes que no B+
progresan satisfactoriamente despus de 3 das BTS, 2009
de tratamiento
En estudios observacionales y de seguimiento
se ha reportado que la alteracin de uno o ms
E factores (temperatura, frecuencia cardiaca, III
frecuencia respiratoria, estado mental, presin BTS, 2009
sangunea, capacidad de tolerar la va oral) en
los pacientes dados de alta incrementa la
mortalidad y la readmisin hospitalaria
Los pacientes debern ser evaluados 24 horas
antes de ser dados de alta a su domicilio, no
R deben presentar ms de una de las siguientes
caractersticas: temperatura >37.8o, frecuencia
B+
cardiaca > 100/min, frecuencia respiratoria >
BTS, 2009
24/min, presin sangunea sistlica < 90
mmHg, saturacin de oxgeno < 90%,
incapacidad para tolerar la va oral y estado
mental anormal
Todos los pacientes hospitalizados dados de
R alta debern ser evaluados alredor de las 6 D
semanas por el mdico de primer nivel o en su BTS, 2009
HGZ correspondiente
40
R Durante el alta o el seguimiento al paciente se D

le debe ofrecer informacin acerca de la NAC BTS, 2009
Los pacientes con criterios de alta severidad de

la enfermedad, deterioro y aquellos que no
E IV a
responden adecuadamente al tratamiento
BTS, 2009
deben ser transferidos a unidades de cuidados
intensivos
La persistencia de hipoxia con PaO2 < 8kPa a
pesar de la administracin mxima de oxgeno,
E hipercapnia progresiva, acidosis severa (ph <
IV a
7.26), choque o deterioro en el estado de
BTS, 2009
alerta deben ser atendidos en unidades de
cuidados intensivos para asistencia ventilatoria
y apoyo cardiovascular
Los pacientes con NAC admitidos a unidades
de cuidados intensivos debern ser manejados
R D
por especialistas con entrenamiento en
BTS, 2009
cuidados intensivos en colaboracin estrecha
con el neumlogo
4.7 Das de incapacidad en donde proceda

Existe dentro del IMSS una herramienta
conocida como consejero mdico en donde se
E III
puede determinar el tiempo aproximado de
(Shekelle, 1999)
incapacidad, tomando en cuenta la carga de
Consejero Mdico IMSS
trabajo (sedentario, ligero, pesado, muy
pesado)
La duracin de la incapacidad debe
individualizarse, depende de la edad de la
R persona, estado general de salud, comorbilidad,
gravedad de la neumona, complicaciones, C
inmunocompetencia, tipo de microorganismo (Shekelle, 1999)
causal, susceptibilidad del microorganismo a las Consejero Mdico IMSS
medidas teraputicas, cumplimiento del
tratamiento por parte del enfermo y el
tabaquismo.
41
Algoritmos
42
43
5. Definiciones Operativa
Factores de riesgo: condiciones que favorecen la presentacin de alguna patologa.
La Organizacin Mundial de la Salud ha definido a la Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC)

como una infeccin de los pulmones provocada por una gran variedad de microorganismos adquiridos
fuera del mbito hospitalario y que determinan la inflamacin del parnquima pulmonar y de los
espacios alveolares (CMAJ / JAMC, 2000). La NAC es aquella patologa que adquiere la poblacin en
general y se desarrolla en una persona no hospitalizada o en los pacientes hospitalizados que presentan
esta infeccin aguda en las 24 a 48 horas siguientes a su internacin.
44
6. Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-
comparacin-resultado (PICO) sobre: prevencin, diagnstico y tratamiento de la neumona adquirida
en la comunidad en adultos .
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica, a partir de las
preguntas clnicas formuladas sobre neumona adquirida en la comunidad en adultos, en las siguientes
bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Ministry of Health Clinical Practice
Guideline, National Guideline Clearinghouse, National Institute for Health of Clinical Excellence,
National Library of Guidelines, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice
Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las Guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se seleccionaron 3 guas:
1. British Thoracic Society (BTS) guidelines for the management of community acquired
pneumonia in adults: update 2009
2. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society (IDSA/ATS) Consensus
Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults 2007
3. Management of community-acquired pneumonia in the home: an American College of Chest
Physicians clinical position statement. Chest 2005
Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo
en: Medical desability advisor, PubMed, Cochrane Library, utilizando los trminos y palabras clave;
prevention, diagnosis, treatment, community acquired pneumonia, adults, prevencin, diagnstico,
tratamiento, neumona adquirirda en comunidad, adultos , la bsqueda se limit a revisiones
sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados, en idioma ingls y espaol, publicados a
partir del 2000.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se

discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la
consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante
consenso.
45
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin

Criterios para gradar la evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canadi. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de
la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L , 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de
una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas
de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
Escala de evidencia y recomendacin utilizada por Infectious Diseases Society of

America/American Thoracic Society (IDSA/ATS) Consensus Guidelines on the Management
of Community-Acquired Pneumonia in Adults 2007
Nivel de Definicin Grado Recomendacin

evidencia
I Evidencia de ensayos clnicos aleatorizados bien diseados
Fuerte
II Evidencia de ensayos clnicos no aleatorizados (estudios de
cohorte, series de casos y estudios de casos y controles) bien
diseados. Incluye tambin algunas series de casos en los cuales Moderada
el anlisis sistemtico del patrn de la enfermedad y/o etiologa
microbiana fue conducida, as como reporte de datos o nuevas
terapias que no fueron recolectadas en estudios aleatorizados
III Evidencia de estudios de casos y opiniones de expertos.
Baja
46
Escala de evidencia y recomendacin utilizada por British Thoracic Society (BTS) guidelines
for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009
Nivel de Definicin Grado Recomendacin

evidencia
1a Buena evidencia de revisiones sistemticas de estudios A+
diseados para responder a la pregunta de inters
1b Uno o ms estudios rigurosos diseados para responder a la A-
pregunta pero no combinados formalmente
II Uno o ms estudios clnicos prospectivos no rigurosos para B+
responder la pregunta
III Uno o ms estudios clnicos retrospectivos no rigurosos para B-
responder la pregunta
IVa Combinacin formal de la visin de expertos clnicos C
IVb Otra informacin D
Escala de evidencia y recomendacin utilizada en la gua clnica (shekelle).
Categoras de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta anlisis de estudios
A. Directamente basada en evidencia categora I.
clnicos aleatorizados
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorizado
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia categora II
controlado sin aleatorizacin recomendaciones extrapoladas de evidencia I.
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
C. Directamente basada en evidencia categora III
experimental, tal como estudios comparativos,
o en recomendaciones extrapoladas de evidencia
estudios de correlacin, casos y controles y
categoras I II.
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, D. Directamente basada en evidencia categora IV
opiniones o experiencia clnica de autoridades en o de recomendaciones extrapoladas, de evidencias
la materia o ambas categora II III
47
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad
Cuadro 1. Recomendacin de inmunizaciones

Va adm. dosis e
Tipo vacuna Descripcin Indicaciones Contraindicaciones Eficacia Intervalo conservacin
vacuna aplicacin
Polisidos Adultos con riesgo alto Fiebre >38.5oC, El 80% adultos Subcutnea,IM, Conservarse 2
neumonccicos de infeccin personas con saludables que reciben la regin deltoidea, y 8 Grados C
purificados de neumocccica por reacciones severas a vacuna antineumoccica una dosis 0.5ml y en
Streptococus disfuncin esplnica, los componentes de la desarrollan aumento refuerzo a los 5 refrigerador y
pneumonia con enfermedad de vacuna, haber significativo de aos, en pacientes termo 4 y 8
23 serotipos Hodgkin,mieloma padecido la anticuerpos a los hemoflicos se C
Vacuna Anti mltiple, alcoholismo, enfermedad, en serotipos de la vacuna , aplicar{a por va
neumocccica 23 cirrosis,insuficencia Embarazadas menores la respuesta inmune en subcutnea
valente renal,fistula de 2 aos edad los ancianos y las
LCR,EPOC,cardiopatia y personas que padecen
diabetes, personal enfermedades crnicas e
ocupacionalmente inmunodeficiencias es
expuesto ms baja
Vacuna Adultos mayores de 60 Personas alrgicas a La inmunizacin activa La inmunizacin Conservarse 2

polivalente de aos de edad y mayores las protenas de es eficaz se administra activa es eficaz se y 8 Grados C
virus de 6 meses de edad huevo, a las protenas una masa suficiente de administra una masa en
inactivados,alta quienes debern recibir virales y a otros antgenos muy suficiente de refrigerador y
mente la vacuna fraccionada, componentes de la semejantes a los de las antgenos muy termo 4 y 8
purificada, qu en pacientes con vacuna, en fiebre > cepas de virus semejantes a los de C
incluye 2 cepas afecciones pulmonares 38.5o C, haberse prevalentes las cepas de virus
de virus crnicas como aplicado el biolgico prevalentes
influenza A y bronquitis, en menos de un ao
uno de B enfisema,asma,bronquie ,en embarazadas
seleccionados de ctasias,tuberculosis
acuerdo perfil pulmonar, afeccin
Vacuna epidemiolgico cardiacas,afeccionerenal
Antiinfluenza del ao es,diabetes,anemia
respectivo,debid severa e
o al cambio inmunosupresin
antignico que incluyendo VIH
se produce cada asintomtico, pacientes
ao es necesario transplantados, personal
modificar la ocupacionalmente
composicin de expuesto
la vacuna cada
ao
Fuente: Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of
Community-Acquired Pneumonia in Adults 2007
48
Cuadro 2. Estudios de Neumona Adquirida en Comunidad realizados en el Reino Unido
Comunidad 1 Hospital 5 estudios** Cuidados intensivos4***

estudio*(n=236) (n=1137) estudios (n=185
Streptococo Pneumonie 36 (29.9 a 42) 39(36.1 a 41.8) 21.6 (15.9 a 28.3)
Haemophillus influenzae 10.2(6.3 a 14.0) 5.2(4.0 a 6.6) 3.8 (1.5 a 7.6)
Legionella spp 0.4(0.01 a 2.3) 3.6 (2.6 a 4.9) 17.8(12.6 a 24.1
Staphylcoccus aureus 0.8 (0.1 a 3.0) 1.9(1.2 a 2.9) 8.7(5.0 a 13.7)
Moxarella Catarrhalis ????? 1.9(0.6 a 4.3) ????
Bacilos entricos gram(-) 1.3(0.3 a 3.7) 1.0(0.5 a 1.7) 1.6(0.3 a 4.7)
Mycoplasma Pneumonie 1.3 (0.3 a 3.7) 10.8(9.0 a 12.6) 2.7(0.9 a 6.2)
Chlamydophila ????? 13.1(9.1 a 17.2) ???
pneumonieae
Chlamydophila psittaci 1.3(0.3 a 3.7) 2.6(1.7 a 3.6) 2.2(0.6 a 5.4)
Coxiella Burnetti 0(0 a 1.6) 1.2(0.7 a 2.1) 0 (0 a 2.0
Todos los virus 13.1(8.8 a 17.4) 12.8 (10.8 a 14.7) 9.7 )5.9 a 14.9)
Influenza A y B 8.1(4.9 a 12.3) 10.7 (8.9 a 12.5) 5.4(2.6 a 9.7)
Mixtos 11(7.0 a 15.0 14.2(12.2 a 16.3) 6.0 (3.0 a 10.4)
Otros 1.7(0.5 a 4.3) 2(1.3 a 3) 4.9(2.3 a 9.0)
Ninguno 45.3(39 a 51.7) 30.8(28.1 a 33.5) 32.4(25.7 a 39.7)
Fuente: British Thoracic Society (BTS) guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update
2009
Cuadro 3. Modelo Predictivo para el pronstico de la NAC
Caractersticas Puntos
Factores demogrficos
Edad varones N aos
Edad mujeres N aos -10
Vive en asilo? +10
Enfermedad de base
Neoplasia +30
Enfermedad heptica +20
Insuficiencia cardiaca +10
Enfermedad cerebrovascular +10
Enfermedad renal +10
Exploracin
Deterioro nivel de conciencia +20
FR> 30 resp./min +20
FC> 125 lat./min +10
PAS< 90 mmHg +20
Temperatura < 35 o > 40 C +15
Exmenes de laboratorio
pH < 7,35 +30
BUN > 30 mg/dl +20
Sodio < 134 mEq /l +20
49
Glucosa > 250 mg/dl +10

Hematocrito < 30% +10
PaO2 < 60 mmHg +10
Derrame pleural +10
Puntos Riesgo Tratamiento

I Algoritmo Bajo Domiciliario
II < 70 Pts Bajo Domiciliario
III 71-90 Pts Bajo Individualizado
IV 91-130 Pts Moderado Hospitalario
V > 130 Pts Alto Hospitalario /UCI
Fuente: Fine MJ, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med
1997:336:243-250
Cuadro 4. ndice de severidad CURB 65
Un punto por cada caracterstica presente

Confusin; estado mental confuso reciente definido en el examen abreviado.
Urea: aumento mayor de 30 mg/dl
Frecuencia respiratoria mayor de 30 x min
Tensin arterial : Presin arterial baja (Sistlica menos de 90 y/o diastlica menos de 60)
Edad :mayor de 65 aos
2009
Cuadro 5. ndice de severidad CRB65

Confusion: Estado mental confuso reciente definido en el examen mental abreviado.
Frecuencia respiratoria mayor de 30 x min
Tension arterial :Presion arterial baja(Sistolica menos de 90 y/odiastolica menos de 60)
Edad :mayor de 65 aos
2009
50
Valoracin del Examen mental abreviado para CURB 65 y CRB 65

(cada pregunta con respuesta marcar 1 punto)
Variables Puntaje
Edad
Fecha de Nacimiento
Qu Hora es
Qu ao es
Nombre del Hospital
Reconoce a dos personas (Doctor, enfermera)
Cul es su direccin
Fecha de la Independencia de Mxico
Nombre del Presidente de Mexico
Cuente del 20 al 1
Un puntaje de 8 o menos han sido usados para definir confusin mental
2009
Cuadro 6. Criterios mayores y menores para NAC severa
CRITERIOS MAYORES
Ventilacin mecnica invasiva
Choque sptico con necesidad de vasopresores
CRITERIOS MENORES
Frecuencia respiratoria mayor o igual 30 respiraciones por minuto.
PaO2/FIO2 menor o igual 250 mmHg.
Opacidades multilobares.
Confusin/desorientacin.
Uremia (NUS mayor o igual 20mg/del)
Leucopenia, menor 4000 cel/mm3.
Hipotermia, temperatura central menor 36C.
Hipotensin que requiere agresiva reanimacin con lquidos.
51
Cuadro 7. Criterios de estabilidad clnica
Temperatura menor o igual de 37.8C

Frecuencia cardiaca menor o igual a 100 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria menor o igual a 24 respiraciones por minuto.
Presin arterial sistlica mayor o igual a 90 mmHg
Saturacin arterial mayor o igual a 90% PaO2 mayor o igual con Fio2 al aire ambiente
Estado mental normal
Cuadro 8. Fallas en el tratamiento y diagnstico diferencial de la NAC
Derrame Pleural
Empiema
Absceso Pulmonar
Embolismo pulmonar / infarto
Edema Pulmonar
Carcinoma bronquial
Bronquiectasia
Respuesta lenta en el paciente anciano
Eosinofilia pulmonar/neumona eosinofilica
Neumona criptogenica
Hemorragia pulmonar alveolar
Malformacin congnita pulmonar (secuestro lobar)
Cuerpo extrao intrabronquial
52
Cuadro 9. Tratamiento recomendado de acuerdo al agente documentado en neumona y

neumona por aspiracin
Patgenos 1 Eleccin Alternativo

S. Pneumonie Amoxiclina 500-1.0 g 3/da Claritromicina 500 mg cada 12 hrs VO
oral o Penicilina 2 000.000 Cefuroxima 0.75-1-5g cada 8 hrs
c/6 hrs IV Cefotaxima 1-2 g cada 8 hrs IV
Ceftriaxona 2 g cada 24 hrs IV
M. Pneumonieae Claritromicina 500 mg VO Doxiciclina 200 mg dosis de
cada 12 hrs o IV impregnacin continuar con 100 mg
C. Pneumonieae c/24 hrs Fluoroquinolona IV o VO
C Psittaci Doxiciclina 200 mg dosis de Claritromicina 500 mg VO cada 12 hrs o
C Burnetii impregnacin continuar con IV
100 mg c/24 hrs
Legionella sp. Fluoroquinolona VO o IV Claritromicina 500 mg cada 12 hrs VO
IV (o azitromicina en pases donde e use
para manejo de neumona
H. Influenzae No produtores de B-lactamasa Cefuroxima 0.75-1-5g cada 8 hrs
amoxicilina 500 mg IV u oral Cefotaxima 1-2 g cada 8 hrs IV
c/8 hrs Ceftriaxona 2 g cada 24 hrs IV
Productores de B-lactamasa . Fluoroquinolonas oral o IV
Coamoxiclavunato. 625 mg
3/dia VO 1.2 g 3/da IV
Bacilos entricos G (-) Cefuroxima 1.5g c/8h IV o Flouroquinolonas IV o Imipenem 500mg
Cefotaxima 1-2g c/8h IV o c/6h IV o Meropenem 500-1000mg IV
Ceftriaxona 1-2g c/12h IV c/8h
P. Aeuriginosa Ceftazidima 2g c/8h IV + Ciprofloxacino 400mg IV c/12h o
Gentamicina o Amikazina o Piperacilina 4g c/8h IV +
Tobramicina Aminoglocosido o Tobramicina
S. aureus No eurotoxic resistente Meticilino resistente Vancomicina 1-2g
Dicloxacilina 1-2g c/6h IV c/s IV c/12h o linezolid 600mg IV c/12h o
Rifampicina 600mg VO c/24h teicoplanina 400mg IV c/12h c/s
o c/12h rifampicina 600mg c/24
Neumona por Amoxiclav 1.2g c/8h IV Buscar ayuda microbiolgica local
aspiracin
2009
53
Figura 1. Evaluacin de la severidad de NAC en pacientes

hospitalizados
CURB 65 Puntaje de Severidad

Confusin
Urea >30 mg/dl
Frecuencia Respiratoria 30/min
Tensin Arterial (Sistlica < de 90 mmHg o diastlica < de 60mmHg)
Edad 65 aos
Tratar de acuerdo al
juicio clnico
y puntaje de
severidad CURB 65
2 3-5
0-1
Riesgo Bajo Riesgo Moderado Riesgo Alto
Riesgo de muerte <3% Riesgo de muerte 9% Riesgo de muerte 15-40%
Ingreso a Hospital Hospital

Otras razones Cuidados de Cuidados de
para su apoyo apoyo
admisin Examenes Examenes
(inestable, microbiolgicos microbiolgicos
comorbiliad, Antibiticos Antibiticos
estatus social) empricos (cuadro empricos ( cuadro
9) 9)
Valoracin
urgente mdico
epecialista
Decidir
transferencia a
No Si UCI
Tratamiento en Casa Tratar en hospital
Antibiticos empricos Antibiticos completos
(cuadro 9 ) ( cuadro 9)
54
Figura 2. Evaluacin de la severidad en NAC en pacientes

externos
CRB 65 Puntaje de Severidad

Confusin
Frecuencia Respiratoria 30/min
Tensin Arterial (Sistlica < de 90 mmHg o diastlica < de 60mmHg)
Edad 65 aos
Tratar de acuerdo
al juicio clnico
y puntaje de
severidad CRB 65
3-4
1-2
0 Riesgo Moderado
Riesgo Bajo Riesgo Alto
Puede ser tratado Referir a Hospital

en casa con de
Antibiticos Referir a Hospital manera
empricos (cuadro urgente y
9) administrar
antibiticos de
manera emprica
55
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Tiempo
Principio Dosis Efectos Interacciones
Clave Presentacin (perodo de Contraindicaciones
Activo recomendada adversos
uso)
Con anestsicos
generales y
bloqueadores
neuromusculares se
Bloqueo
Inyectable incrementa su efecto
neuromuscular,
15 mgs/kg/da Frasco de 500 mg/ bloqueador. Con
ototxicidad, Hipersensibilidad al frmaco.
1959 Amikacina (ajustar de acuerdo envase con 1 2 5,7,10 das cefalosporinas aumenta
nefrotxicidad,
a funcin renal) frascos mpula con la
hepatotxicidad.
2 ml eurotoxicidad. Con
diurticos de asa
aumenta la
ototoxicidad y
eurotoxicidad.
Tableta o cpsula de
1929 Con anticonceptivos
500 mg/envase con
hormonales disminuye
20 tabletas o
el efecto
cpsulas
anticonceptivo. Con
Nusea, vmito,
alopurinol aumenta la
reacciones de
frecuencia de eritema
hipersensibilidad Hipersensibilidad al frmaco
1.5-3 gramos cada 6 cutneo. Con
Ampicilina 5, 7, 10 das que incluye choque
horas probenecid aumenta la
anafilctico, glositis,
concentracin
estomatitis, fiebre,
plasmtica de
Inyectable sobreinfecciones
ampicilina. Sensibilidad
Frasco de 500 mg/
cruzada con
1931 envase con frasco
cefalosporinas y otras
mpula y 2 ml de
penicilinas.
diluyente
Con probenecid y
Cpsula 500 mgs/ Nusea, vmito, Hipersensibilidad a las penicilinas o a las
500 mgs cada 8 cimetidina aumentan
2128 Amoxicilina envase con 12 15 7,10 das diarrea. cefalosporinas.
horas su concentracin
cpsulas
plasmtica.
56
Tiempo
uso)
Inyectable
Frasco mpula con
amoxicilina 500
mgs-cido
210 clavulnico 100
mgs/ envase con un
frasco mpula co o Con probenecid y
Nusea, vmito, Hipersensibilidad a las penicilinas o a las
Amoxicilina /cido 500- 1000 mgs sin 10 ml de cimetidina aumentan
7,10 das diarrea. cefalosporinas.
clavulnico cada 8 horas diluyente su concentracin
plasmtica.
Tableta con
amoxicilina 500
mgs-cido
2230
clavulnico 125
mgs/ envase con 12
16 tabletas
Se ha precipitado
ergotismo al
administrar
simultneamente con
algunos antibiticos
macrlidos. As mismo
estos antibiticos
alteran el metabolismo
microbiano de la
Diarrea, heces Hipersensibilidad al frmaco o a
Tableta 500 mgs/ digoxina en el intestino
500 mgs cada 24 blandas, malestar cualquiera de los antibiticos
1969 Azitromicina envase con 3 4 3,5 das en algunos pacientes.
horas abdominal, nuseas, macrlidos.
tabletas No tomar en forma
vmito y flatulencia.
simultnea con
anticidos. Junto con
otros macrlidos,
pueden producir
interacciones con los
medicamentos por
reducir su metabolismo
heptico por enzimas
P450
57
Tiempo
uso)
Inyectable
Frasco 500 mgs/
envase con un Con furosemida y
5284
frasco mpula y aminoglucsidos,
ampolleta con 5 ml aumenta el riesgo de
de diluyente Cefalea, nusea, lesin renal. Se
500 mgs- 2 gramos Hipersensibilidad al frmaco.
Cefepima 7,10 das reacciones alrgicas. incrementa su
cada 12 horas
Inyectable concentracin
Frasco 1 gr/ envase plasmtica con
con un frasco probenecid.
5295
mpula y ampolleta
con 3 o 10 ml de
diluyente
Anorexia, nusea, Con furosemida y
vmito, diarrea, aminoglucsidos,
Inyectable colitis aumenta el riesgo de
1-2 gramos cada 8
Frasco mpula 1 pseudomembranosa, lesin renal. Se
horas Hipersensibilidad al frmaco.
1935 Cefotaxima gramo/ envase con 5,7,10 das dolor en el sitio de la incrementa su
(dosis mxima 12
un frasco mpula y inyeccin, erupcin concentracin
gramos)
4 ml de diluyente cutnea, disfuncin plasmtica con
renal. probenecid.
Angioedema, Con furosemida y

broncoespasmo, aminoglucsidos,
rash, urticaria, aumenta el riesgo de
Inyectable
nusea, vmito, lesin renal. Se
Frasco con 1 Hipersensibilidad al frmaco.
1-2 gramos cada 8 diarrea, colitis incrementa su
4254 Cefttazidima gramo/ envase con 5,7,10 das
horas pseudomembranosa, concentracin
un frasco mpula y
neutropenia, en plasmtica con
3 ml de diluyente
ocasiones probenecid.
agranulocitosis,
flebitis.
Angioedema, Con furosemida y
broncoespasmo, aminoglucsidos,
rash, urticaria, aumenta el riesgo de
Inyectable
nusea, vmito, lesin renal. Se
Frasco con 1 Hipersensibilidad al frmaco.
1 gramo cada 12 diarrea, colitis incrementa su
1937 Ceftriaxona gramo/ envase con 5,7, 10 das
horas pseudomembranosa, concentracin
un frasco mpula y
neutropenia, en plasmtica con
10 ml de diluyente
ocasiones probenecid.
agranulocitosis,
flebitis.
58
Tiempo
uso)
Tableta o cpsulas
250 mgs/ envase Los anticidos reducen
4255
con 8 tabletas o Cefalea, su absorcin oral. El
400 mgs cada 12 cpsulas convulsiones, probenecid aumenta los
Hipersensibilidad a quinolonas, lactancia
horas temblores, nusea, niveles plasmticos de
Ciprofloxacino 5, 7, 10 das materna y nios.
(ajustar de acuerdo Inyectable diarrea, exantema, ciprofloxacino. Con
a funcin renal) Frasco mpula 200 candidiasis bucal. teofilina se aumentan
4259 mgs/ envase con un los
frasco mpula o efectos neurolgicos.
bolsa con 100 ml
Incrementa los efectos
500 mgs cada 12 Nusea, vmito, de terfenadina,
Tableta 250 mgs/
horas (ajustar de dispepsia, dolor carbamazepina, Hipersensibilidad al frmaco.
2132 Claritromicina envase con 10 10-14 das
acuerdo a funcin abdominal, diarrea, cisaprida, digoxina,
tabletas
renal) urticaria, cefalea. ergotamina, teofilina,
zidovudina y triazolam.
Tabletaso cpsulas Puede incrementar el

500 mgs/envase riesgo de efectos
1971
con 20 tabletas o adversos con
cpuslas Vmito, diarrea, corticoesteroides,
nusea, erupciones teofilina, alcaloides del Hipersensibilidad al frmaco, colestasis,
1 gramo cada 6
Eritromicina 5,7, 10 das cutneas, gastritis cornezuelo de centeno, enfermedad heptica.
horas
aguda, ictericia triazolam,
Inyectable 1 gramo/ colesttica. valproato, warfarina,
2134 envase con un ciclosporina,
frasco mpula bromocriptina,
digoxina, disopiramida.
59
Tiempo
uso)
Inyectable Cuando se administran
Frasco mpula de 1 al mismo tiempo
4301 gramo/ envase con ertapenem y
un frasco mpula probenecid, el
con liofilizado probenecid compite por
la secrecin tubular
activa, por lo que inhibe
Segn depuracin
la excrecin renal del
de creatinina Hipersensibilidad al frmaco. Debido a
ertapenem. Eso causa
que se emplea clorhidrato de lidocana
aumentos de la
a) >60ml/min = Diarrea, nusea, , como diluente, la administracin
semivida de eliminacin
1gr cada 24hrs vmito, cefalea, intramuscular est contraindicada en los
Inyectable (19%) y de la
Ertapenem 7,10 das vaginitis, flebitis, pacientes con hipersensibilidad a los
Frasco mpula de 1 exposicin sistmica
b) 30-60ml/min = tromboflebitis. anestsicos locales de tipo amida, en
gramo/ envase con (25%) al
1gr cada 24hr estado de choque
un frasco mpula ertapenem. No es
5285 intenso o con bloqueo cardiaco.
con liofilizado y una necesario hacer ningn
c) <30ml/min =
ampolleta con 3.2 ajuste de la dosificacin
500mgs cada 24hrs
ml de diluyente cuando se
coadministran
ertapenem y
probenecid. Puede
disminuir los
niveles sricos del cido
valproico
Convulsiones,
mareo, hipotensin,
Inyectable
nusea, vmito,
Frasco mpula con
diarrea, colitis
500 mgs- 1 gramo imipenem 500 mgs
pseudomembranosa, Ninguna de Hipersensibilidad al frmaco y a los
5265 cada 6 a 8 horas y cilastatina 500
Imipenem y Cilastatina 7, 10 das tromboflebitis en el importancia clnica. betalactmicos.
(ajustar de acuerdo mgs/envase con
sitio de la inyeccin,
a funcin renal) frasco mpula o
hipersensibilidad
envase con 25
propia o cruzada con
frascos mpula
penicilinas o
cefalosporinas.
60
Tiempo
uso)
Puede prolongar la vida

Inyectable media de teofilina,
equivalente a 500 puede aumentar los
4249
mgs/envase con efec-
100 ml os de warfarina sus
Diarrea, nusea,
750 mgs cada 24 derivados, su
flatulencia, dolor
horas (ajustar de administracin Hipersensibilidad a las quinolonas.
Levofloxacino 5, 7, 10 das abdominal, prurito,
acuerdo a funcin concomitante con
rash, dispepsia,
renal) AINES puede
mareo, insomnio.
incrementar el riesgo
Tableta de 750 de estimulacin del
4300 mgs/ envase con 7 sistema nervioso
tabletas central y de crisis
convulsivas.
Inyectable Tromboflebitis,
Frasco mpula 500 prurito, urticaria,
5291
mgs/ envase con 1 dolor abdominal,
500 gramos 2 10 frascos mpula nusea, vmito, Hipersensibilidad al frmaco y a otros
El probenecid prolonga
gramos cada 8 horas diarrea, colitis antibiticos betalactmicos, menores de
Meropenem 7,10 das la vida media.
(ajustar de acuerdo Inyectable pseudomembranosa, 3 meses de edad, epilpticos.
a funcin renal) Frasco mpula 1 cefalea,
5292 gramo/ envase con convulsiones y
1 10 frascos candidiasis.
mpula
Tableta 400
4252 mgs/envase con 7
Los anticidos reducen
tabletas
su absorcin oral. El
Cefalea,
400 mgs cada 24 probenecid aumenta los
convulsiones, Hipersensibilidad a quinolonas, lactancia
horas (ajustar de niveles plasmticos de
Moxifloxacino Inyecable 5, 7, 10 das temblores, nusea, materna y nios.
acuerdo a funcin ciprofloxacino. Con
Cada 100 ml diarrea, exantema,
renal) teofilina aumentan los
contiene 160 mgs. candidiasis bucal.
efectos neurolgicos
4253 Envase con bolsa adversos.
flexible o frasco
mpula con 250 ml
(400 mgs)
61
Tiempo
uso)
Trombocitopenia, Incompatibilidad fsica
nefritis intersticial, con aminoglucsidos
Inyectable eritema multiforme, por lo cual se tienen
4.5 gramos cada 8 Frasco ,pula con colitis que administrar en
horas piperacilina 4 gr y pseudomembranosa, forma separada. Hipersensibilidad al frmaco.
4592 Piperacilina/Tazobactam 7,10 das
(ajustar de acuerdo tazobactam 500 rash, diarrea, Disminuye la eficacia
a funcin renal) mgs/ envase con nusea, vmito, teraputica de
frasco mpula cefalea, los aminoglucsidos.
constipacin, Con Probenecid
insomnio. incrementa sus niveles.
62
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64
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de

esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin
de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda
y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Dr. Mario Madrazo Navarro Director
Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Seplveda Gutirrez CMN Siglo
XXI D.F
Dr. Roberto Manuel Surez Moreno Director Mdico
Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Seplveda Gutirrez CMN Siglo
XXI D.F
Dr. Efrain Arizmendi Uribe Delegado
Delegacin Norte del D.F
Dr. Ricardo Avils Hernndez Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Norte del D.F
Dr. Alfonso Corts Escalona Director
UMF No 41 .Delegacin Norte del D.F
Dr. Jaime A. Saldivar Cervera Director
Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza UMAE Centro Mdico
Nacional La Raza. D.F.
Dr. Luis Carlos Bonilla Rivera Director Mdico
Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza UMAE Centro Mdico
Nacional La Raza. D.F.
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Director
Hospital de Especialidades CMN Manuel vila Camacho UMAE Puebla
Dr. Jos Manuel Galicia Ramos Director Mdico

Hospital de Especialidades CMN Manuel vila Camacho UMAE Puebla
C.P Jorge Ro Prez Delegado

Delegacin estatal Quintana Roo
Dr. Manuel Humberto Prez Carrillo Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin estatal Quintana Roo
Dr. Moises Alejandro Toledo Pensamiento Director
Hospital General de Zona #3, Cancn , Quintana Roo
Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin
(Comisionada UMAE HE CMN La Raza)
65
9. Comit acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE

Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
66
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Dr. Santiago Echevarra Zuno
Secretario de Salud Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos

Social / IMSS Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General Dr. Mario Madrazo Navarro
Coordinador de Unidades Mdicas de
Instituto de Seguridad y Servicios Alta Especialidad
Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE Dra. Leticia Aguilar Snchez
Lic. Miguel ngel Yunes Linares Coordinadora de reas Mdicas
Director General
Sistema Nacional para el Desarrollo

Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX

Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional

General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
67
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Presidenta
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin Titular
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. Bgda. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Titular
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo Titular
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna Titular
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy Titular
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente
Dr. Franklin Libenson Violante Titular 2008-2009
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata Titular 2008-2009
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola Titular 2008-2009
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

Gua de Prctica Clnica

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

J13X Neumona debida a Streptococcus pneumoniae

Gua de Prctica Clnica

4.6 Vigilancia y seguimiento ..................................................................................................................... 39

Validacin del protocolo de bsqueda

2. Preguntas a Responder por esta Gua

1.- Cmo se define la neumona adquirida en la comunidad (NAC)?

2. Cul es la etiologa de la NAC?

4. Cul es la poblacin de riesgo de NAC?

6. Cules son las caractersticas particulares de la NAC en los pacientes ancianos?

8. Cul es la sensibilidad y especificidad de los estudios de imagen en el diagnstico de la NAC?

9. Cules son los estudios microbiolgicos para el diagnstico de la NAC?

10. Cmo se estratifica el riesgo de mortalidad en los pacientes con NAC?

11. Cul es la importancia de valorar el riesgo de la severidad de la NAC?

12. Cul es el manejo general de la NAC?

13. Qu tratamiento emprico de la NAC debe elegirse de manera inicial?

14. Qu tratamiento inicial da el mdico general a los pacientes con NAC?

15 Cules deben ser las dosis de los antibiticos usados en la NAC?

La neumona adquirida en la comunidad es una enfermedad infecciosa pulmonar, inflamatoria y con

En la neumona neumocccica se reconocen 83 serotipos diferenciados por sus polisacridos

Aproximadamente del 85 al 90% de las infecciones dependen de 23 serotipos de S. pneumoniae, por

En relacin a la influenza, el riesgo de complicaciones, hospitalizaciones y defunciones son altas en

3.4 Objetivo de esta Gua

3.- Informar al clnico sobre las alternativas teraputicas ms eficaces en el manejo de la

5.- Racionalizar los recursos diagnsticos y teraputicos disponibles de acuerdo al nivel de

La Organizacin Mundial de la Salud ha definido a la Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC)

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

4.1 Prevencin primaria

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La vacuna conjugada contra neumococo se

Los trabajadores de la salud que se

4.2 Prevencin secundaria

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Promover programas de educacin para limitar

R Realizar interrogatorio y exploracin fsica A

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Algunos estudios sugieren que la NAC puede

Se ha determinado que la presencia de fiebre

A menos de 24 horas de inicio de la III

La duda diagnstica ante un cuadro clnico

La comorbilidad ocurre ms frecuente en

La NAC frecuentemente se presenta con

Considerar la edad avanzada y las

Es importante sospechar NAC en un anciano

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E Diabtico: Es ms frecuente la presentacin Ib

Alcohlico: El Streptococcus pneumoniae es el

Uso de esteroides: La evidencia ha mostrado

4.3.1.2. Pruebas diagnsticas de laboratorio

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La identificacin de patgenos y el patrn de

El 79% de casos con infeccin de va

El tratamiento antimicrobiano dirigido y con

Los estudios microbiolgicos permiten el

Los exmenes microbiolgicos se deben de

Para pacientes con severidad baja de NAC, la