Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
Jl. Imam Bonjol No. 231 Telp (0914) 21602 Masohi 97511

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................
NIP : ...........................................................................
Jabatan : ................................................................................................

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal ....... Nomor .. .(Sesuai tanggal Surat
Tugas). Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1
2
3
4
5
6
JUMLAH Rp.

2. Jumlah uang tersebut pada angka1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Masohi, ................ 2017

Pengelola Keuangan BOK Petugas


Plh. Pimpinan Puskesmas Masohi Yang Melakukan Perjalanan Dinas
T.A 2017

WA HASNI, S.Kep. .........


NIP. 19760331 200312 2 003 NIP.

Mengetahui/Menyetujui,
Plt.Pimpinan Puskesmas Masohi

drg. Meniek Triwahyu


NIP. 19811030 201412 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
Jl. Imam Bonjol No. 231 Telp (0914) 21602 Masohi 97511

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................
Jabatan : ........................................................................

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal .................................... (Sesuai tanggal Posyandu).
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1
2
3
4
5
JUMLAH Rp.

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Masohi, ................. 2017


.

Pengelola Keuangan BOK Kader


Puskesmas Masohi TA. 2017 Yang Menjalankan tugas

W A H A S N I, S.Kep. ...
NIP. 19760331 200312 2 003

Mengetahui/Menyetujui,
Plt. Pimpinan Puskesmas Masohi

drg. Meniek Triwahyu


NIP. 19811030 201412 2 001