Guas de Prctica Clnica
EASL Directrices prcticas clnicas en la gestin
de aguda (fulminante) insuficiencia heptica q
Asociacin Europea para el Estudio del Hgado
Resumen
La insuficiencia heptica aguda plazo (ALF) se aplica con frecuencia como una expresin
genrica para describir pacientes que se presentan con o en desarrollo un episodio agudo de
disfuncin heptica. En el contexto de la prctica Hepatologa, sin embargo, ALF se refiere a un
altamente especfica y sndrome raro, caracterizado por una anormalidad aguda de pruebas de
sangre del hgado en un individuo sin la enfermedad heptica crnica subyacente. El proceso de
la enfermedad se asocia con el desarrollo de una coagulopata de etiologa hgado, y alteracin
del nivel clnicamente aparente de la consciencia debido a encefalopata heptica. Varias
medidas importantes son inmediatamente necesaria cuando el paciente se presenta para recibir
atencin mdica. Estos, as como los procedimientos clnicos adicionales sern objeto de estas
guas de prctica clnica.
2016 Asociacin Europea para el Estudio del Hgado. Publicado por Elsevier BV Todos los
derechos reservados.
Introduccin
La insuficiencia heptica aguda plazo (ALF) se aplica con frecuencia como una expresin
genrica para describir pacientes que se presentan con o en desarrollo un episodio agudo de
disfuncin heptica. Se caracteriza por un deterioro de las pruebas de funcin heptica, y
potencialmente asociada con la disfuncin en otros rganos. ALF es con frecuencia, pero a
menudo se utiliza incorrectamente para describir tanto deterioro agudo de la funcin heptica en
los pacientes con enfermedad crnica del hgado (una condicin que debe ser llamado en fase
aguda insuficiencia heptica crnica [FHAsC]), o afectacin heptica en los procesos de
enfermedad sistmica. La lesin heptica secundaria a alcohol, que se presenta como hepatitis
alcohlica, y otras formas de FHAsC, puede ser difcil de distinguir de ALF en alguna ocasin.
Sin embargo, hay diferencias claras, y se requieren diferentes formas de gestin.
Despus de una amplia reseccin heptica, los pacientes con o sin enfermedad heptica
crnica subyacente, pueden desarrollar una clnica
Recibido el 7 de diciembre de de 2016; aceptada 7 de diciembre de el ao 2016
q Clnica panel de guas de prctica: Presidente: Julia Wendon; Los miembros del panel: Juan Cordoba y , Anil
Dhawan, Fin Stolze Larsen, Michael Manns, Frederik Nevens, Didier Samuel, Kenneth J. Simpson, Ilan Yaron;
representante de la Junta de Gobierno EASL: Mauro Bernardi
Autor correspondiente. Direccin: Asociacin Europea para el Estudio del Hgado (EASL), el edificio EASL - el
hogar de Hepatologa Europea, 7 Rue Daubin, 1203 Ginebra, Suiza. Tel .: +41 (0) 22 807 03 60; Fax: +41 (0) 22
328 07 24.
y Juan Cordoba falleci durante la preparacin de este captulo.
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sndrome de la ictericia, coagulopata y encefalopata heptica (HE). La presentacin es muy
similar a la de un trasplante '' pequea para el escenario sndrome de tamao. Estos sndromes
no se consideran dentro del alcance de ALF, pero hacen caracterstica en algunas bases de
datos ALF, tales como el Registro de trasplante de hgado Europea (ELTR). trauma heptico
extensivo tambin se incluye en las bases de datos ALF, pero no es una causa de ALF a menos
que haya prdida de tanto venosa y arterial en flujos.
En el contexto de la prctica Hepatologa, ALF se refiere a un altamente especfica y
sndrome raro, caracterizado por una anormalidad aguda de pruebas de sangre del hgado en
un individuo sin la enfermedad heptica crnica subyacente. El proceso de la enfermedad se
asocia con el desarrollo de una coagulopata de etiologa hgado, en contraposicin a la
perturbacin de coagulacin visto en la sepsis, y el nivel clnicamente aparente alterado de
conciencia debido a HE. La condicin de los pacientes que desarrollan una coagulopata, pero
que no tienen ninguna alteracin a su nivel de conciencia se define como lesin heptica aguda
(LPA). Por lo tanto, el trmino ALF se utiliza adecuadamente para describir a los pacientes que
desarrollan tanto la coagulopata y la actividad mental alterado y ser objeto de estas guas de
prctica clnica.
Las caractersticas de la coagulopata, el aumento de las transaminasas sricas, bilirrubina
anormal y niveles alterados de conciencia se pueden observar en los pacientes con una
variedad de procesos de enfermedad sistmica. Por lo tanto, si no hay insulto primario de
hgado, estos pacientes deben ser considera que tiene una lesin heptica secundaria y no ALF;
gestin debe centrarse en el tratamiento de cualquier proceso de enfermedad subyacente.
La evidencia y las recomendaciones de estas directrices se han clasificado de acuerdo a la
clasificacin de las Recomendaciones de Desarrollo Evaluacin y Valoracin del sistema
(GRADE) [1] . La fuerza de las recomendaciones Refleja la calidad de la evidencia subyacente.
El sistema GRADE ofrece dos grados de recomendacin: fuerte (1) o dbil (2) ( tabla 1 ). por lo
tanto las GPC consideran que la calidad de las pruebas: cuanto mayor sea la calidad de las
pruebas, se justifica ms probable una recomendacin fuerte; cuanto mayor sea la
incertidumbre, se justifica ms probable una recomendacin ms dbil.
De fi niciones y principales caractersticas clnicas de ALF
El curso clnico de ALF se inicia con una severa ALI. Este se caracteriza por una de dos a
threetimes elevacin de las transaminasas (como un marcador de dao heptico) asociada con
deterioro de la funcin heptica, es decir, ictericia y coagulopata, en un paciente sin una
Guas de Prctica Clnica
enfermedad cronica del higado. Esta descripcin clnica se origin a partir de observaciones de
hepatotoxicidad relacionada con la droga, sino que es aplicable a todas las presentaciones [2] .
ALF fue originalmente definida por Trey y Davidson en 1970 como la insuficiencia heptica
fulminante, que era '' una condicin potencialmente reversible, la consecuencia de una lesin
grave del hgado, con un inicio de la encefalopata dentro de las 8 semanas de la aparicin de
los primeros sntomas y en ausencia de la enfermedad heptica preexistente [3] . En 1993, el
sndrome fue redefinido para tener en cuenta la etiologa, la frecuencia de las complicaciones y
el pronstico ( Tabla 2 )
[4] . Teniendo en cuenta la ictericia como el primer sntoma fi, insuficiencia heptica hiperagudo
describe a pacientes en desarrollo HE plazo de 7 das de toma nota de la ictericia. La
insuficiencia heptica aguda se produce cuando los pacientes desarrollan HE entre los 8 y 28
das de notar ictericia; e insuficiencia heptica subaguda describe HE que ocurre dentro de 5-12
semanas de ictericia ( Figura 1 ). duracin de la enfermedad de ms de 28 semanas antes de la
aparicin de la encefalopata se clasifica como enfermedad heptica crnica. La Asociacin
Internacional para el Estudio del Hgado (IASL) declaracin subcomit (1999) de fi nido ALF
hiperagudo como menos de 10 das, ALF fulminante como 10 das a 30 das y la insuficiencia
heptica subaguda como 5 a 24 semanas [7] .
hiperagudo presentaciones consisten en coagulopata grave, marcada elevacin de las
transaminasas sricas y en un principio slo moderada,
en su caso, aumento de la bilirrubina [8] . A diferencia de,
subagudos / presentaciones subfulminante a menudo tienen un aumento leve de las
transaminasas sricas, ictericia profunda y leve a moderada coagulopata [5,9] . Cabe sealar,
sin embargo, que los niveles de transaminasas sricas no pueden considerarse un parmetro
totalmente fiable para el diagnstico. Los pacientes con subaguda ALF a menudo tambin tienen
esplenomegalia, ascitis, y un volumen de hgado de contraccin. Una vez que se desarrolla,
estos pacientes tienen una muy baja probabilidad de sobrevivir espontnea. Por el contrario, las
presentaciones hiperagudo tienen muchas ms posibilidades de recuperacin espontnea, a
pesar de tener signi fi insuficiencia de rganos extrahepticos no puede [10] .
Las perturbaciones en la coagulacin requerido para definir ALF estn determinadas por
una prolongacin de la Ratio Normalizada Internacional (INR), por lo general> 1,5, o una
prolongacin del tiempo de protrombina (PT) [11] . Aunque esto sigue siendo, en la actualidad,
el
aceptada definicin, se podra argumentar que una mayor prolongacin de INR debe ser
requerido para definir ALF. sin embargo, el
Tabla 1. evidencia clasificacin y recomendaciones (adaptado de sistema GRADE).
Grado de evidencia
yo , ensayos controlados aleatorios II-1
Los ensayos controlados sin aleatorizacin II-2
Cohortes o de casos y controles estudios analticos II-3 series de tiempo mltiple, los
experimentos no controlados dramticos III
Opinin de autoridades respetadas, epidemiologa descriptiva
Grado de recomendacin
1 Recomendacin fuerte: Factores que influyen en la fuerza de la recomendacin incluida la calidad
de las pruebas, que se presume resultados importantes para el paciente, y cuestan 2
la recomendacin ms dbil: La variabilidad en las preferencias y valores, o ms incertidumbre: es
ms probable se justifica una recomendacin dbil. Recomendacin se hace con menos certeza:
mayor coste o el consumo de recursos
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INR no es estndar, y fue diseado para monitorear la terapia con warfarina [12] . Como un
marcador ms preciso muchos mdicos seran ahora sugieren prolongacin del PT en el
contexto de la gama normal para un laboratorio particular. Las otras caractersticas Ning de fi de
ALF, es decir, ictericia y HE, se requiere que se manifiesta clnicamente. Sin embargo, en los
nios muy pequeos y recin nacidos, ALF puede ocurrir en ausencia de SE, aunque con una
definicin que requiere un grado mucho mayor de coagulopata (INR> 4) [10] . alteraciones
mentales iniciales pueden ser sutiles y por lo tanto deben ser buscado activamente. Se han
hecho esfuerzos para desarrollar medidas ms sensibles para definir primeros grados de la SE,
pero no estn disponibles en la prctica clnica de rutina y ciertamente no en los hospitales de
distrito donde la mayora de los pacientes primer regalo para la atencin mdica [13] . El concepto
de mnimo es bien reconocido en pacientes con cirrosis, pero no est bien caracterizada en
pacientes con IHA. Caracterizacin de mnimo HE puede ser una herramienta til para aclarar
los planes de gestin para las personas con presentaciones subagudas, aunque menos
relevante para hiperagudo y presentaciones ALF agudas. En la insuficiencia heptica subaguda,
la presencia de por lo general se produce tarde en el curso de la enfermedad y es a menudo una
manifestacin de la infeccin; Una vez que se desarrolla el paciente tiene una ventana muy
corta para obtener un trasplante de hgado, si los hubiere. propuestas recientes sugieren que en
un contexto clnico adecuado acompaado de una reduccin de volumen del hgado, el listado
sper urgente podra llevarse a cabo en esta cohorte, sin la presencia de encefalopata
clnicamente evidente. Incluso con un conjunto de definicin hay claras diferencias entre la
insuficiencia heptica aguda y hiperagudo (que tienen fenotipo similar y el curso clnico), e
insuficiencia heptica subaguda (que se presenta con un curso clnico diferente). La separacin
de estos dos grupos se debe considerar en la orientacin futura, respecto al pronstico y las
vas de gestin clnica.
Otro requisito previo para de fi nir los casos de ALF es la ausencia de los anteriores
fibrtica fi grave o enfermedad crnica del hgado cirrtico. Caciones excepciones fi c son los
aguda de novo presentacin de la hepatitis autoinmune y sndrome de Budd-Chiari. En estas
condiciones, una enfermedad crnica subyacente no se han reconocido o diagnosticado
previamente, y no debe haber ninguna evidencia clnica o histolgica de cirrosis. enfermedad de
Wilson es otra categora de excepcin; un escenario clnico cuando hay una enfermedad
heptica crnica clara con esplenomegalia, aunque con frecuencia no diagnosticada. El evento
precipitante es a menudo una infeccin viral, [14] o en los adolescentes, el incumplimiento de la
terapia. Sin embargo, estos pacientes se consideran como teniendo ALF ya que comparten el
mal pronstico, un cuadro clnico comn de insuficiencia aguda del hgado, y presente con signi
coagulopata fi peralte y encefalopata.
Un pequeo grupo de pacientes a los que con frecuencia causan consternacin son
aquellos sin manifiesta fibrosis pero con evidencia de una patologa heptica (por ejemplo,
sndrome metablico y el hgado graso, hepatitis C o
B), que entonces desarrollar una ALI. Estos pacientes pueden progresar a encefalopata,
coagulopata grave, y transaminasas sricas elevadas. En el contexto de un escenario clnico,
apoyado por ultrasonido y axial de formacin de imgenes de no fibrosis manifiesta o
hipertensin portal estos pacientes normalmente se clasifican como ALF.

Tabla 2. El curso clnico de diferentes etiologas ALF. Precipitante
Ejemplos
Viral Hepatitis A, E, B (menos frecuente CMV, HSV, VZV, Dengue)
Drogas / toxinas Paracetamol (acetaminofeno), fsforo, Amanita phalloides
Anti-tuberculosa, la quimioterapia, las estatinas, NSAI, fenitona, carbamazepina, el xtasis, fl ucloxacilina
Vascular hepatitis Budd Chiari
hipxico
El embarazo rotura heptica Pre-eclampsia, HELLP, hgado graso del embarazo
Otro enfermedad de Wilson, autoinmune, linfoma, malignidad, HLH
CMV, citomegalovirus; HSV, Herpes simplex; NSAI, no esteroide anti-inflamatorio; HELLP, hemlisis, enzimas hepticas elevadas, disminucin de las plaquetas; HLH, Linfohistiocitosis SHF.
recomendaciones
Severa lesin heptica aguda define un sndrome caracterizado por los marcadores
de dao al hgado (transaminasas sricas elevadas) y deterioro de la funcin heptica
(ictericia y INR
> 1.5), que normalmente precede a la encefalopata clnica ( nivel de evidencia II-2,
grado de recomendacin 1).
Los pacientes con una presentacin aguda de la hepatitis crnica autoinmune, la
enfermedad de Wilson y el sndrome de Budd-Chiari se consideran como teniendo
ALF si desarrollan encefalopata heptica, a pesar de la presencia de una enfermedad
heptica preexistente, en el contexto de anormalidades apropiadas en los anlisis de
sangre heptica y la coagulacin per fi l ( nivel de evidencia II-2, grado de
recomendacin 1).
El aspecto clnico de la encefalopata heptica es crucial para el diagnstico de
alteraciones mentales ALF, pero puede ser inicialmente sutil y anlisis intensivos en el
primer signo de la encefalopata heptica es obligatorio ( nivel de evidencia II-2, grado
de recomendacin 1).
Las consideraciones para futuros estudios
Los biomarcadores para predecir la progresin de Ali a ALF.
El desarrollo y la difusin de mejores pruebas para la encefalopata heptica sutil en
pacientes con presentaciones subagudos.
Revisin de INR / protrombina de corte para la definicin de ALF en el contexto tanto
de la insuficiencia heptica hiperaguda, aguda y subaguda.
Carga de la ALF en Europa
La carga de la ALF dentro de la Unin Europea (UE) sigue sin estar claro, sin recogida de datos
sobre la prevalencia o incidencia. Las estimaciones se basan en los datos presentados en series
clnicas de unidades de referencia y el trasplante. Anlisis de trasplante de hgado (LTx) de
datos en el ELTR demuestra que slo
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Revista Journal of Hepatology
Presentacin
Aguda / fulminante
Aguda / subaguda fulminante y / subfulminante aguda / fulminante
Aguda / subaguda fulminante y / subfulminante aguda / fulminante
Aguda / fulminante
Aguda / subaguda fulminante y / subfulminante
8% de todos los trasplantes se realizan debido a ALF como la indicacin primaria. Sub-anlisis
de este 8% muestra que 19% de los casos estn relacionados con la infeccin viral, 18% a la
lesin heptica inducida por frmacos, 4% secundaria a insultos txicos y 3% postoperatorio o
eventos traumticos, mientras que 56% son atribuibles a desconocida o otras causas
[15] .
LTx se utiliza en una proporcin menor de pacientes con ALF; solamente
18,2% de los pacientes recibieron TH segn el Colegio Reyes '' Mire-Back [8] . Sin embargo, la
utilizacin de LTx vara segn los pases, dentro de las diferentes unidades de trasplante de un
mismo pas y entre diferentes etiologas ( Tabla 3 ). La incidencia de la enfermedad inducida por
virus ha disminuido sustancialmente en Europa. Sin embargo, en todo el mundo (especialmente
en Asia y frica), que sigue siendo la causa ms comn de ALF, la hepatitis A, E y B los virus
causales predominantes. La etiologa ms frecuente de ALF en Europa es ahora la lesin
heptica inducida por frmacos (DILI); en algunas reas, esto es predominantemente de
paracetamol (acetaminofeno) sobredosis (POD), mientras que en otros la toxicidad del frmaco
no inducida por paracetamol prevalece [10,27,28] . incidencia estimada de ALF en Escocia, que
tiene un nico centro nacional de referencia, fue
0,62 / 10 5 / ao. POD fue la causa ms comn, con una incidencia de 0,43 / 10 5 / ao. Adems de
aadir complejidad en la estimacin de la verdadera carga de ALF dentro de la UE es el informe
de la misma regin que sugiere que menos del 50% de los casos que mueren siguientes POD
se transfieren a este centro de referencia nacional [29] . Lo que est claro es que ALF es una
entidad clnica poco frecuente, pero la verdadera incidencia en toda la UE es desconocido, y la
carga de enfermedad no est claramente definida.
recomendaciones
ALF es un conjunto de datos de diagnstico y multicntricos raras, tales como el
Registro Europeo fracaso heptico agudo, que se requiere para evaluar el resultado,
la gestin ptima y realizar estudios multicntricos apropiadas ( nivel de evidencia II-2,
grado de recomendacin 1).
Mientras hiperagudo y sndromes agudos generalmente se diagnostican fcilmente,
subaguda ALF puede confundirse con la cirrosis y la oportunidad de ser considerado
para el trasplante perdido ( nivel de evidencia II-2, grado de recomendacin 1).
la utilizacin clnica del trasplante vara sobre la etiologa y la regin ( nivel de
evidencia II-3, grado de recomendacin 2).
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Guas de Prctica Clnica
La ictericia a intervalo de encefalopata (semanas)

0 1 2 4 8 12 //

O'Grady et al. [ 4]

'Aguda Hyper' 'Agudo' 'Sub aguda'

Bernuau
(segundo) et al. [ 5]

'Fulminante' 'Sub fulminante'

(do) consenso japonesa [6]

'Fulminante' 'Inicio tardo'

Subclase: 'aguda' (a) 'Sub aguda'

Fig. 1. Un resumen de cationes fi sub-clasificacin de ALF.

recomendaciones
Las consideraciones para futuros estudios

El cuadro clnico y la radiologa de insuficiencia heptica subaguda puede imitar

La inscripcin de todos los pacientes con IHA en una base de datos basada en la web
cirrosis ( nivel de evidencia II-3, grado de recomendacin 1).
comn con acordadas a nivel internacional de fi niciones de ALF y fi cacin
sub-clasificacin.

Las indicaciones para la biopsia de hgado en ALF son limitadas, y deben llevarse a
Internacionalmente aceptado de evaluacin del trastorno de coagulacin en ALF.
cabo preferiblemente por una va transyugular, en un centro de experiencia en su uso,
y con acceso a una histopathologist con experiencia hgado. La incidencia de la
enfermedad subyacente crnica del hgado, tumores malignos o enfermedades del
Desarrollo de estudios epidemiolgicos en toda la UE para definir ALF y la prevalencia
hgado alcoholinduced debe excluirse si es posible, pero esto no proporciona
e incidencia ALI.
informacin pronstica ( nivel de evidencia II-3, grado de recomendacin 1).

La derivacin precoz de los pacientes a un centro especializado permitir la

Evaluacin y gestin en la presentacin
delimitacin adecuada de quienes puedan beneficiarse de un trasplante y ofrece un
entorno donde la experiencia enfocada ofrece las mayores posibilidades de
Varias medidas importantes son inmediatamente necesaria cuando el paciente se presenta para
supervivencia espontnea sin LTx ( nivel de evidencia III, grado de recomendacin 1).
la atencin mdica (debe Tabla 4 ). discusin temprana con un centro de hgado terciaria debe
llevarse a cabo, incluso si el paciente todava no se considera para la transferencia.

Descartar la presencia de cirrosis y o lesin heptica / alcohol inducida La bsqueda de una etiologa

La etiologa de la ALF es un indicador importante para el pronstico y la estrategia de

El cuadro clnico y radiologa de los pacientes con ALF, especialmente en el caso de ALF tratamiento, sobre todo en la necesidad de emergencia LTx ( Tabla 5 ). Las caractersticas

subaguda, pueden imitar la cirrosis. La prdida de masa heptica y ndulos de regeneracin clnicas pueden ser tpico en ciertas causas de ALF ( Tabla 6 ).

inducir contornos irregulares del hgado. Esto, junto con la presencia de ascitis y esplenomegalia
leve, a menudo signos radilogos utilizan para diagnosticar la presencia de cirrosis. El acceso a
la historia clnica es por lo tanto crucial. La biopsia de hgado, preferiblemente por va
transyugular, puede ser til para excluir cirrosis, malignidad o ALI inducida por el alcohol. La
biopsia heptica tambin se ha llevado a cabo por el mini laparoscopia sin riesgo de sangrado,
pero el riesgo de la anestesia general y la encefalopata debe ser considerada
[30] . La biopsia heptica no es til, sin embargo, para un pronstico basado en el grado de
necrosis del hgado, debido al problema de error de la muestra [31] .
Etiologas sin indicacin de TH de emergencia maligno infiltracin del hgado. Amplia maligno en
filtracin del hgado, que puede ocurrir en el cncer de mama metastsico y linfoma, puede
resultar en ALI o ALF. Es importante hacer el diagnstico temprano, ya que estos pacientes no
son candidatos a TH. En pacientes con antecedentes de cncer o hepatomegalia, infiltracin
maligna debe descartarse con imgenes y / o biopsia de hgado. imgenes del hgado requiere
una revisin experimentado, con frecuencia tiene un patrn de infiltracin difusa en lugar de
mltiples depsitos, y puede ser difcil de definir como un probable maligno en la imagen fi
ltrative

1050 Diario de Hepatologa 2017 vol. 66 j 1047-1081

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Tabla 3. Los estudios epidemiolgicos de ALF en diferentes pases. Pas

Reino Unido * NOS Canad Escandinavia Espaa Francia Chile y Australasia Sudn India Alemania

Referencia Bernal Ostapowicz Tessier Brandsaeter ichai Escorsell Uribe Gow et al. Mudawi Khuroo Hadem
et al. [ diecisis] et al. [ 17] et al. [ 18] et al. [ 19] et al. [ 20] et al. [ 21] et al. [ 22] [23] et al. [ 24] et al. [ 25] et al. [ 26]

Nmero de casos 310 308 81 315 363 267 27 80 37 180 109

Aos 1994- 1998- 1991- 1990- 1986- 1992- 1995- 1988- 2003- 1989- 2008-
2004 2001 1999 2001 2006 2000 2003 2001 2004 1996 2009

Paracetamol (%) 43 39 15 17 7 2 0 36 0 0 9

reacciones a frmacos no 8 13 12 10 21 14 7 6 8 0.6 32

paracetamol (%)

virus hepatotropos 7 12 30 12 33 37 37 14 27 68 (44 21

(%) Hep E)

Indeterminada (%) 30 17 27 43 18 32 44 34 38 31 24

Otras causas (%) 13 19 diecisis 17 21 15 11 10 27 0 14

*
Los pacientes que figuran para el trasplante heptico ortotpico nica.
y Slo los pacientes peditricos.

fuera de un centro especializado. La bioqumica heptica muestra clsicamente una fosfatasa otras causas de ALF hiperagudo como el paracetamol y el xtasis
alcalina y gamma-glutamil transferasa elevada pero en ocasiones puede presentarse con (3,4-metilendioximetanfetamina [MDMA]) sobredosis
marcado aumento de las transaminasas sricas, causada por resultante de hepatocitos [37-39] . HE y hiperamonemia tampoco son infrecuentes. isquemia heptica tambin se observa
isquemia sobre la infiltracin. En los pacientes con linfoma, una mayor elevacin de la lactato despus de un traumatismo y percance quirrgica cuando hay prdida de vascular en flujo en
deshidrogenasa se observa en comparacin con las transaminasas sricas [32,33] . el hgado. En estos casos, TH no debe ser considerada a menos que haya prdida de toda
Consideracin de un proceso maligno subyacente y potencial en filtracin tambin debe ser vascular en los flujos.
considerado en presentaciones agudos del sndrome de Budd-Chiari [34] .

lesin isqumica aguda. lesin isqumica aguda del hgado es especialmente comn en
pacientes de edad avanzada. El riesgo de esta condicin se incrementa en pacientes con
trastornos cardiovasculares y enfermedades del corazn congestiva grave. La lesin isqumica
se produce a menudo en la presencia de disfuncin cardaca derecha y la congestin heptica
asociada, con un episodio posterior de la hipoxia o hipotensin (denominada hepatitis hipxica).
Sin embargo, la ausencia de un episodio documentado de hipotensin o hipoxia no excluye esta
condicin. hepatitis hipxica tiene una prevalencia de entre 1,2 y 11% en la serie de cuidados
intensivos. Tres subgrupos etiolgicos pueden ser distinguidos por insuficiencia respiratoria,
insuficiencia cardiaca y choque sptico / hipotensin [35] .
Otras enfermedades sistmicas. Otro conditionsmay tambin dan lugar a inALF pero no son una
indicacin de TH. linfohistiocitosis hemofagoctico (HLH) se puede precipitar por infecciones
virales o fngicas o se produce en el contexto de malignidad hematolgica [40] . Del mismo modo,
los procesos de enfermedades infecciosas tales como la malaria, el dengue y rickettsiosis
pueden resultar en insuficiencia heptica secundaria [41] . ALF tambin puede ser visto en el
contexto de la insuficiencia mitocondrial sistmica despus de algunas ingestiones txicos
(fsforo amarillo) o relacionados con algunas toxicidades relacionadas con las drogas. El papel
de la TH en el ltimo ajuste no est clara.
recomendaciones

En pacientes con antecedentes de cncer o hepatomegalia signi fi cativa, la infiltracin

hepatitis hipxica es una forma secundaria de ALF. Por lo tanto, la insuficiencia de rganos
primarios de presentacin debe ser abordado y gestionado para facilitar la recuperacin del
hgado [36] Y LTx normalmente no debe ser considerado. Un patrn caracterstico de pruebas de
sangre del hgado se ven, que son similares a los observados en N-nitrosodimetilamina (NDMA)
y sobredosis de paracetamol. Aspartato transaminasa (AST) son a menudo> 10.000 UI / L y al
menos dos veces el valor de la alanina aminotransferasa (ALT), y con frecuencia, los niveles de
bilirrubina son normales en la presentacin inicial. marcada elevacin de las transaminasas y la
coagulopata severa se ve, al igual que con
maligna deben ser excluidos por imgenes o la biopsia heptica ( nivel de evidencia
II-3, grado de recomendacin 1).
lesin isqumica aguda se resuelve despus de la mejora del estado hemodinmico
del paciente, y no es una indicacin de emergencia LTx. Puede ocurrir en ausencia de
un perodo demostrado de hipotensin ( nivel de evidencia II-3, grado de
recomendacin 1).

Tabla 4. medidas inmediatas en la presentacin de los pacientes con ALF a la atencin mdica.

En los pacientes con severa ALI, la pantalla intensamente en busca de signos de encefalopata heptica. Excluye la presencia de cirrosis, dao

heptico inducido por alcohol o maligno infiltracin del hgado.

Considerar si el paciente no tiene contraindicaciones para la emergencia LTx: el hallazgo de contraindicaciones no debe impedir la transferencia a una unidad de tercer nivel.

La bsqueda de una etiologa permite el tratamiento a ser instituida y facilita pronstica la estratificacin.

Transferencia a una unidad especializada antes de tiempo si el paciente tiene un INR> 1.5 y la aparicin de la encefalopata heptica u otras caractersticas de mal pronstico. discusin temprano con una unidad de

trasplante, incluso si el paciente no necesita transferencia en ese punto del tiempo.

Diario de Hepatologa 2017 vol. 66 j 1047-1081 1051

Guas de Prctica Clnica
Tabla 5. Las causas primarias o secundarias de ALF y la necesidad de un trasplante. grupo de enfermedades

ALF heptica / primaria fracaso extraheptica / secundaria hgado y FHAsC

(Trasplante de emergencia puede ser una opcin de tratamiento) (Trasplante de emergencia no es una opcin de tratamiento)

La insuficiencia heptica aguda relacionados con las drogas hepatitis isqumica (HH)

La hepatitis viral aguda Enfermedades sistmicas:

Inducida por toxina ALF sndromes hemofagoctico enfermedad

Budd-Chiari sndrome autoinmune metablica en la enfermedad ltrative fi

relacionada con el embarazo linfoma infecciones (por ejemplo, malaria)

enfermedad heptica crnica que presentan un presentacin fulminante de la enfermedad de Wilson La reseccin heptica, ya sea para los depsitos secundarios o cncer primario de hgado

fenotipo de ALF

enfermedad heptica autoinmune La hepatitis alcohlica

reactivacin Budd-Chiari

HBV

Etiologas que forman una posible indicacin de emergencia LTx
hepatotoxicidad inducida por medicamentos
sobredosis de paracetamol. la intoxicacin por paracetamol puede ser un solo punto de
tiempo POD con el suicidio intencional o motivacin para-suicida, una situacin especialmente
visto en el Reino Unido. Alternativamente, hepatotoxicidad accidental puede ocurrir en pacientes
que toman cantidades excesivas de paracetamol para aliviar el dolor, que a menudo est
asociada con la ingestin durante varios das (presentacin escalonada). Accidental POD puede
estar asociada con la dependencia del alcohol, la ingestin de mltiples compuestos de
paracetamol que contiene o el uso de compuestos opioides paracetamol [8,42-44] . Aumento de
la sensibilidad a paracetamol es visto en aquellos con reservas disminucin de glutatin, por
ejemplo, el ayuno, el consumo excesivo de alcohol y en los que tomar ciertos medicamentos
regulares, tales como fenitona [45] . cribado Toxicologa y determinacin del nivel de
paracetamol circulante que hay que hacer en la admisin en todos los pacientes, especialmente
en los casos con hiperagudo ALF y significativamente las transaminasas sricas elevada. Sin
embargo, a pesar de que el metabolismo del paracetamol se reduce con insuficiencia heptica,
el paracetamol es normalmente no se detecta en el momento de la presentacin, y la etiologa a
menudo tiene que basarse en la presentacin clnica, la historia y los resultados tpicos de
laboratorio.
hepatotoxicidad inducida por POD se caracteriza por elevaciones extremas de
aminotransferasa srica (por lo general> 10.000 UI / L) y los niveles de bilirrubina normales. La
acidosis metablica, lactato srico elevado, la hipoglucemia y la lesin renal aguda (IRA) pueden
ocurrir en las primeras etapas de la evolucin clnica. POD escalonada accidental
produce elevaciones ms pequeas de aminotransferasa en suero, pero se observa
frecuentemente la insuficiencia de rganos ms marcada en la presentacin. Esta cohorte es
menos fcil de estratificar respecto al pronstico, ya que su INR o PT son menos elevada. Otros
sistemas de puntuacin, como la evaluacin insuficiencia de rganos puntuacin secuencial
(SOFA), pueden preferirse
[16,27,46] .
presentacin muy precoz de los pacientes con niveles elevados de paracetamol
cativamente signi fi puede estar asociada con una marcada acidosis metablica y lactato
elevado, pero solamente la elevacin leve de los niveles de transaminasas y mnima o nula,
coagulopata. Esta es una entidad separada de la tarde ALF que puede desarrollarse. Este
sndrome clnico se considera como un efecto directo de drogas, relativa al punto muerto
mitocondrial funcional, y resolver con la cada de los niveles de paracetamol. Estos pacientes
deben ser tratados con apropiado fl reanimacin uid, N-acetilcistena (NAC), y pueden necesitar
terapia de reemplazo renal (RRT) para tratar la acidosis. En estos casos, otras etiologas de
compuestos tambin deben buscarse tales como salicilato, tricclico o ingestin metanol.
La evolucin clnica de POD es a menudo la de insuficiencia rpidamente progresiva
multiorgnico (MOF) y HE, que puede progresar a partir de un grado leve 1 a grado 4 coma
durante un periodo de horas. Los pacientes que no cumplen los criterios para la emergencia LTx
tienen un buen pronstico, y aquellos que cumplen con los criterios todava pueden tener una
tasa de supervivencia del 20-40% con la administracin de terapia intensiva moderna, segn los
ltimos informes. Significativamente mejora de los resultados con el tratamiento mdico se ha
informado, y se logr a pesar de los criterios de mal pronstico [16,46] . La presentacin clnica y
la evolucin es diferente entre la hepatotoxicidad inducida por el POD y la mayora

Tabla 6. Diagnstico diferencial de ALF con base en las caractersticas clnicas. Etiologa

Caractersticas clnicas

La infiltracin maligna Antecedentes de cncer, hepatomegalia masiva; fosfatasa alcalina elevada u otros marcadores tumorales.

lesin isqumica aguda elevacin de las aminotransferasas Marcado, el aumento de la deshidrogenasa lctica y la creatinina, que normalizar pronto despus de la estabilizacin de inestabilidad hemodinmica. Los
pacientes con enfermedad cardaca congestiva grave o enfermedad respiratoria.

Paracetamol Muy altos niveles de aminotransferasas y bajo nivel de bilirrubina. enfermedad de progresin rpida, acidosis e insuficiencia renal. Bajo fosfato puede ser visto como un buen marcador
pronstico, pero es necesario cambiarlo.

la toxicidad del frmaco para no curso clnico subagudo puede imitar la cirrosis, clnica y radiogrficamente.
paracetamol

sndrome agudo de El dolor abdominal, ascitis y hepatomegalia; prdida de la seal venosa heptica y revertir flujo en la vena porta en la ecografa.
Budd-Chiari

enfermedad de Wilson paciente joven con Coombs (DAT) anemia hemoltica negativa con un alto bilirrubina a la proporcin de la fosfatasa alcalina; anillo KayserFleischer; bajo nivel de cido rico en suero;
marcadamente aumentado urinaria de cobre.

envenenamiento por setas sntomas despus de la ingestin severa intestinales gastro-; desarrollo de la primera AKI.

autoinmune Por lo general, la presentacin subaguda - pueden tener autoanticuerpos positivos, globulina elevada y el patrn de linfocitos caracterstica cuando se compara con etiologas virales y
seronegativos.

1052 Diario de Hepatologa 2017 vol. 66 j 1047-1081


otros frmacos que causan ALF. NAC se asocia con un mejor resultado en los pacientes que
presentan POD [47-49] . Otras toxicidades de frmacos se asocian generalmente con una
elevacin de menos significantes de las aminotransferasas sricas, los niveles ms altos de
bilirrubina y menos disfuncin de rganos extraheptica asociada que se observan en pacientes
con POD. A menudo se observa un patrn mixto o colestsica de anormalidades de la funcin
heptica. El modo de muerte celular es diferente dependiendo de la etiologa, y diferentes
intervenciones teraputicas puede ser necesaria para promover la regeneracin y reparacin [50-52]
. virus de hepatitis A (HAV) y HEV.
No paracetamol. Menos del 10% de los pacientes con el progreso DILI nonparacetamol a
ALF, pero si lo hacen, hasta el 80% mueren o requieren de emergencia LTx [2] . Inducida por
medicamentos ALF surge con ms frecuencia en pacientes de ms edad, especialmente por
encima de 60 aos [53-56] . A DILI hepatocelular presenta normalmente con un curso clnico
agudo ALF, en comparacin con colestsica DILI, que es ms probable que conduzca a un
curso subaguda. Una reaccin de hipersensibilidad es poco comn y visto en menos de un
tercio de los pacientes [57-59] . En contraste con la mayora DILI, lesin heptica inducida por el
xtasis es una presentacin hiperagudo resultante de o asociada con hipertermia severa con
afectacin de mltiples rganos, profunda coagulopata y rabdomiolisis grave. Este cuadro
clnico es idntica a otras formas de lesin heptica relacionada con el choque de calor [37,38] .
La evaluacin del pronstico en el primer unos das puede resultar ms difcil en multiorgnica
en comparacin con fallo heptico primario. TH es rara vez (o nunca) requerido, a pesar de
profundas alteraciones en los anlisis de sangre y la fisiologa. En la mayora de los casos LTx
no alterar el resultado. reaccin a un frmaco con el sndrome de eosinofilia y sntomas
sistmicos (DRESS) es una presentacin muy rara y siempre se debe considerar en los
pacientes con fiebre, eosinofilia, rash cutneo marcada y linfadenopata. Compuestos que
contienen azufre, algunos anticonvulsivos y antimicrobianos son ms a menudo se asocia con el
vestido. terapia con esteroides de alta dosis debe ser considerado antes del desarrollo de ALF
en pacientes withDRESS [60] . infecciones virales concurrentes siempre deben buscarse en
thosewithDILI, ya que son frecuentes y han sido asociadas como factores desencadenantes de
Dili.
Las clases de frmacos ms frecuentemente asociados con ALF son frmacos
antituberculosos (especialmente isoniazida [61] ), Antibiticos (especialmente nitrofurantona y
ketoconazol), antiepilpticos (especialmente fenitona y valproato), no esteroideos antiin fl
inflamatorias drogas, y un amplio grupo de otros medicamentos tales como propiltiouracilo y ram
fi disulfuro [56,62] . Directrices han sido promulgadas por diferentes sociedades torcicos para la
gestin y retirada de la quimioterapia contra la tuberculosis en pacientes que desarrollan
hipertransaminasemia o ictericia [63] . Algunos pacientes no informar automticamente la
ingestin de drogas, especialmente en el contexto de las drogas ilcitas, los productos de
hierbas medicinales o suplementos nutricionales. Esto ltimo es especialmente prevalente en
Asia Oriental [62] . interrogatorio intensivo del paciente y sus familiares es necesario en
diferentes oportunidades y por varios mdicos para excluir una causa ampliamente
medicamento para ALF. DILI slo se puede llegar a ser de varias semanas sintomticos
despus de la ingestin. Un registro de todos los medicamentos (con receta y sin receta),
suplementos vitamnicos y medicamentos a base de plantas tomadas en los ltimos 6 meses se
debe recoger. Otras causas de graves ALI siempre deben descartarse, ya que DILI es a
menudo un diagnstico de exclusin. Esto se aplica especialmente a la infeccin autctona virus
de la hepatitis E (HEV), que puede ser diagnosticado errneamente como DILI y ocurre con ms
frecuencia en los grupos demogrficos similares. En casos raros, las drogas como de accin
prolongada de niacina, cocana o metanfetamina, pueden inducir isquemia hgado a travs de la
hipoperfusin.
Diario de Hepatologa 2017 vol. 66 j 1047-1081
Revista Journal of Hepatology
ambos aminotransferasas y la deshidrogenasa lctica, una prolongacin rpidamente progresiva
de la PT, y el aumento de la creatinina srica. Estas anomalas se normalizan poco despus de
la estabilizacin hemodinmica [64] . Al igual que con todas las etiologas de hepatitis hipxica, la
mayora de los casos sobreviven con el tratamiento mdico solo.
Hepatitis viral. Los siguientes virus hepticos pueden causar ALF: virus de la hepatitis B (HBV),
VHB. El VHB es la causa viral ms comn de graves LPA y el ALF, ya sea debido a de
novo infeccin, superinfeccin delta o reactivacin en un paciente con infeccin por VHB anterior
[65,66] . La vacunacin ha llevado a una cada significativa en la incidencia de casos de VHB,
con una cada concomitante en ALF HBV inducida [67,68] . Menos de 4% de los casos con
hepatitis B aguda se desarrollar ALF, pero la mortalidad es mayor que en las infecciones HAV
o HEV [25,68-70] . El tratamiento temprano con terapia antiviral disminuye el riesgo de progresin
a ALF [71] . Reactivacin en portadores crnicos ocurre durante o despus de la
inmunosupresin inducida por el tratamiento para rganos slidos o enfermedad maligna
hematolgica y tiene una mortalidad mayor que de novo infecciones [72,73] . Cada vez ms, la
reactivacin puede ser visto en los pacientes tratados con rituximab, ya sea en el contexto de la
quimioterapia o el tratamiento de enfermedades inmunes mediadas [74,75] . La seleccin de las
poblaciones es esencial antes de la significativa
inmunosupresin o la administracin de tratamiento profilctico antiviral en pacientes
con exposicin HBV anterior. relacionado con el VHB ALF presenta con un fenotipo aguda.
Segn se observ con otros virus de hepatitis y causas de ALF, el pronstico de HBV inducida
ALF es peor en los ancianos y en aquellos con graves comorbilidades [76] .
VHA. Menos del 1% de los pacientes con VHA aguda se desarrollar ALF, y varios
cofactores afectar su evolucin [77] . Por lo general, la hepatitis A tiene un hiperagudo o curso
clnico agudo. ALF debido al VHA es tambin ms comn en pacientes de mayor edad, y en
este grupo de pacientes tiene un peor pronstico [78,79] .
VHE. La hepatitis aguda debido al VHE se observa con mayor frecuencia en pacientes que
recientemente viajaron a zonas endmicas. Sin embargo, se detectan casos espordicos de
VHE aguda en Europa [80,81] . La hepatitis E se traduce en un patrn hiperagudo de ALF y
aunque la mortalidad es baja, se observan peores resultados en los pacientes ancianos, las
personas con enfermedad heptica crnica pre-existente, pero sin diagnosticar y mujeres
embarazadas [82-84] . La presentacin de la enfermedad en Asia y frica es ms grave que la
que se observa en Europa [85] .
Otra infeccin viral. tipos de virus del herpes simple 1 y 2 y varicela zoster son otras causas
virales raras de ALF. A pesar de que estas infecciones son ms frecuentes en los pacientes
inmunodeprimidos, tambin pueden ocurrir en individuos inmunocompetentes. La ausencia de
lesiones en la piel no excluye el diagnstico. Cribado de la sangre para el citomegalovirus (CMV)
y el virus de Epstein-Barr (EBV) usando pruebas de cido nucleico que debe llevarse a cabo en
todos los pacientes en los que la etiologa de ALF no est claro [86,87] . El desarrollo de DILI
tambin se puede potenciar por la activacin de los virus del herpes y CMV, junto con las
interacciones de drogas anfitrionas
[88] . La presencia de estas infecciones virales no siempre puede representar la etiologa de la
ALF pero puede ser un co-factor y la consideracin para el tratamiento. En el contexto de la
inmunosupresin, tales infecciones virales tambin pueden ser de importancia como una
etiologa primaria.
hepatitis autoinmune. La presencia de otros trastornos autoinmunes en un paciente que se
presenta con ALF debe plantear sospecha de hepatitis autoinmune como la etiologa. Estos
pacientes a menudo tienen una fraccin de globulina elevada y autoanticuerpos positivos, pero
1053
Guas de Prctica Clnica
estos tambin pueden estar ausentes en una proporcin de casos [89-92] . sin embargo
Igualmente, ligeramente autoanticuerpos positivos pueden ser vistos en una variedad de
etiologas, y no se debe suponer que la enfermedad autoinmune es el principal impulsor de la
lesin heptica. La biopsia de hgado puede ser necesario para determinar el diagnstico. El
tratamiento con esteroides puede ser eficaz si se administra antes de tiempo. En el contexto de
ALF, sin embargo, los esteroides son a menudo ineficaces y potencialmente perjudicial, ya que
pueden favorecer complicaciones spticas [93] . Por lo tanto, la falta de mejora dentro de los siete
das debe llevar a la cotizacin para el trasplante de hgado de emergencia (LT) sin demora.
etiologa indeterminada. En algunos pacientes, por lo general se presentan con un fenotipo ALF
aguda o subaguda, no etiologa puede ser identi fi
[10] . Una proporcin de estos patientsmay han tomado frmacos o xenobiticos, los que no no
(o no puede) de recuperacin. Otros proporcionan antecedentes compatible con un fenotipo
viral, aunque no especificidad c agente etiolgico viral puede ser identi fi [89] . Algunos
posteriormente presentarse con caractersticas inmunes mediadas, lo que sugiere que la
enfermedad original puede haber tenido una etiologa autoinmune. En algunos de estos grupos,
aswell como en los de una etiologa conocida, el potencial de paracetamol indujo co-toxicitymay
ser elevado por la presencia de aductos de paracetamol [42,94] . Igualmente, los estudios han
sugerido que algunos casos de presuntas seronegativos etiologas pueden tener una infeccin
de la hepatitis E, y las pruebas apropiadas en relacin con la sensibilidad y la especificidad
siempre deben ser emprendidas [70] .
recomendaciones
la lesin heptica inducida por frmacos, especialmente la toxicidad del paracetamol,
es la causa ms frecuente de graves ALI y ALF. En la admisin, una pantalla de la
toxicologa y la determinacin del nivel de paracetamol son necesarios en todos los
pacientes, aunque los niveles de frecuencia ser negativo. Si el paciente ya tiene
coagulopata y el aumento de las transaminasas sricas, la terapia de N-acetil cistena
debe ser dado ( nivel de evidencia II-2, grado de recomendacin 1).
El pronstico es peor en los pacientes con la ingestin de paracetamol escalonada.
Estos casos son ms propensos a desarrollar insuficiencia de mltiples rganos en
comparacin con aquellos con solo punto ingestin ( nivel de evidencia II-3, grado de
recomendacin 1).
ALF causada por la hepatotoxicidad no paracetamol inducida por frmacos, es un
diagnstico de exclusin ( nivel de evidencia III, grado de recomendacin 2).
La deteccin de etiologas virales y efectos co-factor siempre debe llevarse a cabo ( nivel
de evidencia II-2, grado de recomendacin 1).
etiologa autoinmune se debe sospechar en pacientes que presentan otros trastornos
autoinmunes, fraccin de globulina elevada y autoanticuerpos. Estas caractersticas,
sin embargo, puede estar ausente y pueden ser requeridos biopsia heptica. El
tratamiento temprano con esteroides pueden ser eficaces; Sin embargo, la falta de
una mejora dentro de los siete das debe llevar a la cotizacin de emergencia LTx sin
demora alguna, como los esteroides pueden aumentar la mortalidad debido a
complicaciones spticas ( nivel de evidencia II-2, grado de recomendacin 1).
1054 Diario de Hepatologa 2017 vol. 66 j 1047-1081
Las consideraciones para futuros estudios
Adems continua actualizacin del Registro de Insuficiencia heptica aguda Europea.
Revisin de los criterios de fi nicin de mal pronstico en el contexto de la atencin
crtica moderna y apoyo.
Aplicacin de biomarcadores para delimitar ms cofactores en el desarrollo de ALF
(por ejemplo, aductos de paracetamol, las pruebas de cido nucleico viral).
etiologas ms infrecuentes de ALF. En este grupo de etiologas, se puede iniciar un tratamiento
espec fi co o intervencin. Sin embargo, en la mayora de los casos, el efecto positivo del
tratamiento a menudo ser demasiado tarde para ser beneficioso. Por lo tanto, si estos
pacientes ful criterios fi l para TH, la consideracin de una ciruga de emergencia no debe
retrasarse.
El sndrome de Budd-Chiari. Un sndrome de Budd-Chiari aguda se caracteriza por dolor
abdominal, ascitis y hepatomegalia. El diagnstico se hace sobre la base de formacin de
imgenes del hgado. Las pruebas para detectar condiciones de hipercoagulabilidad y la
deteccin de tumores malignos subyacentes son necesarios [34,95] .
la enfermedad de Wilson. La presentacin clsica de la enfermedad aguda Wilson incluye
HE en pacientes jvenes (<20 aos) con una anemia Coombs negativo hemoltica, y bilirrubina
alta a la proporcin de la fosfatasa alcalina. En 50% de los casos, los anillos de Kayser-Fleischer
estn presentes. A menudo existe la disfuncin renal y el nivel de cido rico en suero es baja.
ceruloplasmina en suero puede ser muy baja, pero puede ser normal o el aumento en la
situacin aguda [96,97] . ceruloplasmina en suero tambin se reduce en 50% de otras etiologas
de ALF. Serum y urinaria de cobre se incrementan notablemente [98,99] . Puede haber un
precipitante viral o no cumplimiento con la medicacin concurrente en un caso diagnosticado
previamente de la enfermedad de Wilson. El pronstico se wellde fi nido con espec fi co de
modelado de pronstico [100] .
envenenamiento por hongos. Mushroompoisoning, por lo general Amanita phalloides ( el
ms txico de las especies de hongos con respecto a la hepatotoxicidad), puede causar ALF [101102]
. A pesar de que se produce muy raramente, la ingestin reciente de setas se debe buscar
siempre en un paciente con LPA o ALF. No hay ninguna prueba de laboratorio de rutina para
identificar las toxinas. graves sntomas gastrointestinales con vmitos y diarrea profusa en
cuestin de horas o un da despus de la ingestin es sugerente para la intoxicacin por setas.
El desarrollo de la insuficiencia renal aguda, secundaria a la deplecin de volumen,
normalmente precede al desarrollo de la insuficiencia heptica. El pronstico se debe juzgar de
una manera similar a los modelos para otros sndromes hiperagudas, tales como paracetamol.
Embarazo relacionado ALF. Hay dos situaciones de emergencia hepticas que se producen
en el tercer trimestre del embarazo: hemlisis, enzimas hepticas elevadas y plaquetas bajas
sndrome (HELLP) y el hgado graso agudo del embarazo (AFLP). HELLP debe diferenciarse de
sndrome hemoltico urmico atpico y prpura trombocitopnica trombtica [103] . AFLP se
caracteriza por una extensa esteatosis heptica y por lo general se presenta con dolor
abdominal y malestar. Las transaminasas son relativamente bajos. hipoglucemia
 Revista Journal of Hepatology
es comn, y los niveles de urato elevados tambin son vistos como tal poliuria y polidipsia. se envenenamiento, un sndrome que resulta en toxicidad mitocondrial. Estas condiciones no son
producen otros fallos de rganos, incluyendo pancreatitis [87103104] . La mortalidad materna es aceptadas comnmente indicaciones de emergencia LTx.
de alrededor de 20%. pronta entrega del beb en estos dos escenarios de emergencia ofrece un
buen resultado, y de emergencia LTx rara vez es necesaria. elevacin persistente de los niveles
de lactato en presencia de los pacientes graves HE potencialmente mejor identi fi ca con mayor recomendaciones

riesgo de muerte o TH.

Evaluacin del contexto clnico es crucial para identificar las causas menos comunes
de ALF ( nivel de evidencia III, grado de recomendacin 1).

Cuando la insuficiencia heptica se produce especficamente en el embarazo, la

consideracin tambin se debe dar a rotura heptica asociada con preeclampsia. Esto presenta
ALF presentar con ascitis bruta debera conducir a la sospecha de sndrome de
normalmente como la aparicin repentina de dolor en el cuadrante superior derecho y requiere
Budd-Chiari aguda. El diagnstico de esta condicin se basa en tcnicas de imagen ( nivel
distincin de la embolia pulmonar. administracin
de evidencia II-3, grado de recomendacin 1).
normalmente es conservador, pero puede requerir
laparotoma y el embalaje si la ruptura a travs de la cpsula provoca sangrado signi fi cativa.
Amplia hematoma subcapsular puede resultar en compresin isqumica del parnquima
Coombs anemia hemoltica negativa y bilirrubina alta a la proporcin de la fosfatasa
heptico y rara vez la compresin de las venas hepticas, lo que resulta en un sndrome similar
alcalina son caractersticas de ALF debido a la enfermedad de Wilson ( nivel de
a la de Budd-Chiari [105] .
evidencia II-3, grado de recomendacin 1).

ALF inducida por hemi-hepatectoma. Extensa prdida de parnquima heptico despus de

la reseccin del hgado puede provocar ALI. La mayora de los pacientes tendrn recuperacin En los casos de HELLP y AFLP, el tratamiento de eleccin es la rpida entrega de la

espontneamente si la reseccin se realiza en ausencia de una enfermedad heptica avanzada. beb, especialmente en el caso de los niveles de lactato elevados y encefalopata

No es una indicacin aceptada para la emergencia LTx. Sin embargo, emergencia LTx se ha heptica. La deteccin de defectos de cidos grasos putativo debe ofrecerse ( nivel de

informado en casos de ALF inducidos por vivir fracaso del injerto heptico de donante evidencia II-3, grado de recomendacin 1).

[106] .
La deteccin de enfermedades sistmicas presentan como ALF debe llevarse a cabo ( nivel
lesin hipertrmica de choque trmico. Esto puede verse en asociacin con el uso de de evidencia III, grado de recomendacin 1).
drogas, como el xtasis, pero tambin puede ser visto en los que realizan esfuerzo fsico en
ambientes con altas temperaturas y tras prolongada racor, de nuevo normalmente en
temperaturas ambiente altas [107] .

etiologas secundarias de ALF / ALI. En cualquier paciente que se presenta con un
aumento de las transaminasas sricas y / o colestasis y coagulopata, donde la etiologa no es
principalmente heptica en etiologa, la deteccin de otros factores debe llevarse a cabo. Esto
debe incluir sepsis [108] , Malaria, leptospirosis, rickettsiosis, enfermedad de tiroides [40109] ,
enfermedad Stills, y sndromes hemofagoctico [39110] . Los dos ltimos conducen a
marcadamente elevado los niveles de ferritina y niveles elevados de triglicridos en el ltimo. En
Asia y en frica, ALF puede verse en conjuncin con la participacin de mltiples rganos
sistmica despus de fsforo amarillo
apoyo a la gestin en general fuera de la UCI
La evaluacin clnica
Una evaluacin clnica y la historia toma integral de los pacientes y sus familiares en la admisin
es de importancia planifiquen con preguntas espec fi cas para la etiologa, patologa, para
excluir condiciones que forman ninguna indicacin de emergencia LTx. Esto tambin debera
ayudar para definir el intervalo entre la ictericia y los primeros signos de SE para clasificar el
subtipo de ALF ( Tabla 7 ).

Tabla 7. Anamnesis del paciente y sus familiares en la admisin. Buscar una

etiologa:

El uso de medicamentos (pregunte especficamente para el paracetamol y paracetamol que contiene compuestos), hierbas medicinales y suplementos alimenticios <6 meses abuso de sustancias

Historia de intento de suicidio / depresin

molestias gastrointestinales despus de la ingestin de setas

Condiciones permisivas para ALF:

El embarazo

Viajar en zonas endmicas de la hepatitis viral (HBV, HEV) En la recepcin de

inmunosupresor o quimioterapia Antecedentes de enfermedad autoinmune

Las condiciones que pueden tener repercusiones en la decisin con respecto a la emergencia TH:

Historia de una enfermedad heptica crnica

el alcohol activa y dependiente o el abuso de sustancias (toma de decisiones individualizada) Antecedentes de cncer en el

pasado reciente (se requiere el aporte de especialistas) enfermedad cardiaca congestiva grave o respiratoria comorbilidad

Intervalo entre la aparicin de ictericia y primeros signos de encefalopata heptica

Diario de Hepatologa 2017 vol. 66 j 1047-1081 1055

Guas de Prctica Clnica
Tabla 8. Anlisis de laboratorio en la admisin. Para evaluar la Los procedimientos de diagnstico, el seguimiento y la atencin estndar en la admisin

gravedad de la enfermedad: La radiografa de trax, la ecocardiografa de lnea de base (ECG), y la ecografa del hgado
PT, INR o factor V y la pantalla de coagulacin completa, incluyendo anlisis de sangre fibringeno (permeabilidad y la direccin de flujo en los vasos adems de la textura del hgado y el tamao,
hgado incluyendo LDH y bilirrubina conjugada y no conjugada y creatinina quinasa Evaluacin de la el tamao del bazo interrogar a) se debe obtener. Axial tomografa computarizada (CT) de
funcin renal: formacin de imgenes debe ser considerado para examinar textura hgado y el volumen, la
integridad vascular, excluir pancreatitis y la presencia de umbilical permeabilidad vena (cirrosis) ( Tabla
la produccin de orina: cada hora.
9 ).
bajo urea es un marcador de la disfuncin heptica grave. creatinina puede ser

difcil para someter a ensayo en el contexto de bilirrubina elevado. gases en sangre

En la actualidad, las causas ms frecuentes de muerte en pacientes con IHA son la sepsis
arterial y amonaco Arterial lactato
severa y MOF. Por lo tanto, la gestin de apoyo general de los pacientes con ALF debe
centrarse en la prevencin y el tratamiento oportuno de las infecciones. cuidadosa
monitorizacin de la funcin del rgano y el manejo apropiado de la disfuncin tan pronto como
Para etiologa:
sea posible debera llevarse a cabo, como se describe en las secciones subsiguientes sobre el
Examen toxicolgico en orina y concentracin srica de paracetamol pantalla

serolgica de infeccin por el virus

apoyo especfico de rganos.

HBsAg, anti-HBc IgM (ADN HBV), delta si es positivo para HBV contra HAV IgM

anti-HEV IgM El riesgo de progresin de l debe ser reconocido y subrayado, y las observaciones de
enfermera apropiadas realizadas. El desarrollo de irritacin cerebral o cambio en el nivel de
anti-HSV IgM, anti VZV IgM, CMV, HSV, EBV, parvovirus y VZV PCR conciencia debe suponerse que HE. Sin embargo, otras causas deben buscarse y excluidos,
tales como la abstinencia del alcohol u otras causas metablicas. No hay evidencia para el uso
marcadores autoinmunes: ANA, ASMA, antgeno de hgado anti-soluble, globulina pro fi le, de lactulosa o rifaximina en la fijacin de ALF. Vigilancia de signos neurolgicos de
ANCA, tipificacin de HLA empeoramiento de HE se debe instituir a intervalos de 2 por hora. Desarrollo de SE grado 2 o
Para la prueba de complicaciones:
ms debe dar lugar a la transferencia a un rea de cuidados crticos, con la habilidad de
Lipasa o amilasa
proporcionar las vas respiratorias y manejo del ventilador deben profundizar el HE. El uso de
agentes sedantes en un entorno sala est contraindicado; todos estos pacientes deben ser
transferidos a un entorno de cuidados intensivos.
La investigacin de laboratorio

Al ingreso, se necesitan anlisis de laboratorio espec fi cos para evaluar la gravedad de la

lesin heptica, para diagnosticar la etiologa, para definir el pronstico para los pacientes que
son candidatos para emergencias TH, y para descartar complicaciones como la pancreatitis
aguda ( Tabla 8 ). gas de la sangre arterial puede ser considerado junto con una medicin de
amoniaco arterial basal. urea en sangre con frecuencia ser patolgicamente baja y no es un
reflejo de la funcin renal, que se evala mejor por la produccin de orina y creatinina.
Aunque la prolongacin de las pruebas de coagulacin es una caracterstica cardinal de
ALF, sangrado es poco comn a menos que el recuento de plaquetas es muy bajo, combinada
con el bajo fibringeno, la prolongacin del tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT),
factor V y INR [111] . Reciente caracterizacin de la perturbacin equilibrada de ambos factores
pro- y anticoagulantes se producen en pacientes con ALF, sugiere

Tabla 9. Los procedimientos de diagnstico, el seguimiento y la atencin estndar en la admisin. Pruebas de diagnstico:

Culturas (respiratorio, sangre, orina)

La radiografa de trax ecografa / ECG / hgado: imagen axial del abdomen y el pecho tambin puede ser necesaria cardaca ECG

El control de rutina:

La saturacin de oxgeno, la presin arterial, frecuencia respiratoria de la frecuencia cardaca, la produccin de orina por hora estado

neurolgico clnico

La atencin estndar:

infusiones de glucosa (10-20%): El objetivo glucmico 140 mg / dl, Na 135-145 mmol / L profilaxis de lcera de estrs

Restringir factores de coagulacin a menos sangrado activo N-acetilcistena en la etapa

temprana, incluso en los casos no paracetamol

Medidas preventivas:

Evitar sedantes

Evitar las drogas hepatotxicas y nefrotxicos

En el caso de la encefalopata heptica:

Transferencia a un nivel adecuado de atencin (cuidado crtico idealmente) a los primeros sntomas de alteraciones mentales zona tranquila, la cabeza de la cama> 30 , La cabeza en posicin neutra y intubar, ventilar y

sedar si progresa a> 3 coma. Bajo umbral para el inicio emprica de antibiticos si deterioro hemodinmico y / o el aumento de la encefalopata con en el fenotipo inflamatorio En el caso de la evolucin de HE intubacin

y sedacin antes de la transferencia Asegurar volumen repleto y normalizar las variables bioqumicas (Na, Mg, PO 4, K)

1056 Diario de Hepatologa 2017 vol. 66 j 1047-1081


que estos pacientes tienen desequilibrios procoagulantes frecuentes
[112113] . No se recomienda la administracin profilctica de factores de coagulacin porque va
a influir en la INR o PT, los factores ms importantes de pronstico, y rara vez o nunca,
clnicamente indicado.
Los pacientes con IHA estn en riesgo de hipovolemia debido a la pobre ingesta por va
oral, los vmitos y la vasodilatacin con una disminucin efectiva en el volumen sanguneo
central. terapia de bolo de lquido y luego mantenimiento fluidos pueden frecuentemente ser
requeridos pero es esencial para mantener el suero de sodio en el rango normal y evitar la
excesiva sobrecarga de fluido. Evaluacin del estado de volumen en un ambiente de barrio
puede ser un reto. En las fases iniciales de hiperagudo y presentacin aguda, cae en el lactato
puede permitir la evaluacin de la capacidad de respuesta del volumen [114] . Sin embargo, la
posterior lactato re refleja una medida compuesta de tanto aumento de la produccin (gluclisis
aerbica perifrica y disminucin del aclaramiento debido a la capacidad metablica heptica) [115]
. La ingesta oral se recomienda si el paciente no es demasiado nuseas, pero si progresa esto
debe evitarse ya que los pacientes pueden requerir intubacin urgente. La insercin de la sonda
nasogstrica antes de la intubacin es normalmente evitar debido al riesgo de vmitos,
aspiracin, y la induccin de trauma nasal y sangrado asociado.
por lo general se recomienda la profilaxis de lcera de estrs [116117] ,
aunque no hay datos sustanciales para apoyar su uso. NAC no slo se ha demostrado que
disminuye la progresin a lesin heptica si se les da temprana despus de POD (<15 h) [118] ,
Sino tambin tener un efecto benfico sobre la disfuncin de rganos cuando se administra
hasta 48 h despus de POD [49] . Los efectos beneficiosos de NAC pueden ser mediados por
sus atributos antioxidantes putativos, la entrega de una carga de sodio, anti-en los mecanismos
inflamatorios a travs del factor nuclear kappa B (NF j B), o sus efectos vasodilatadores mejora
de la microcirculacin flujo [47119120] . En el paracetamol no ALF NAC no mejor la
supervivencia global, pero mejor los resultados en adultos con grados leves de HE [121] . NAC
no ha demostrado ser beneficioso en un estudio reciente peditrica, aunque contengan nmeros
significativos de pacientes cuya ALF era de causa metablica, ni tampoco se muestran beneficio
en un metaanlisis posterior
[122123] . los datos en animales indican que el uso prolongado de NAC puede limitar la
regeneracin del hgado [124] pero tambin hay estudios que sugieren que es beneficioso fi
promocin de la regeneracin [125] . Adems, es aconsejable limitar el uso clnico de la NAC a
un mximo de 5 das de duracin, dados sus efectos inflamatorios antiin fl. Despus de este
tiempo, funcional inmune-paresia vuelve cada vez ms relevante cuando se compara con el ALF
asociado tormenta inicial de citoquinas y la inmunosupresin funcional adicional es poco
probable que beneficiarse del paciente y puede aumentar el riesgo de sepsis nosocomial [126127]
Transferencia a una unidad especializada
La evolucin de ALF es presentaciones clnicas altamente impredecibles, especialmente
hiperagudo. Todos los pacientes con significantes ALI deben ser considerados para su traslado a
una unidad de TH o de tercer nivel ( Tabla 10 ). Incluso en aquellos que tienen pocas
probabilidades de ser candidatos a TH deben ser considerados para su transferencia a ofrecer
mejores posibilidades de supervivencia. ALF est sujeta a un sndrome clnico poco frecuente y
la experiencia de las unidades especializadas del hgado para mejorar continuamente la
evolucin de estos pacientes. alteraciones mentales pueden ser sutiles. Incluso leves l puede
indicar una situacin que amenaza la vida en unas pocas horas. Por lo tanto, se recomienda
tener en cuenta la transferencia de
Diario de Hepatologa 2017 vol. 66 j 1047-1081
Revista Journal of Hepatology
en el inicio de los cambios mentales, si el INR se incrementa> 1.5, o si hay hipoglucemia o
acidosis metablica. Antes de la transferencia, el examen del paciente se debe obtener de
colegas de alto nivel en cuidados intensivos con experiencia en el traslado de pacientes en
estado crtico. En el escenario de un HE en evolucin, hay una indicacin de intubacin y
sedacin para asegurar una transferencia controlada y segura. los patrones de transferencia
deben ser compatibles con los de las sociedades de cuidados crticos [128] ; fluidos adecuados
deben estar disponibles para la reposicin de volumen en curso, el paciente mantiene
normoglucmico, y vasopresores se debe y disponible hasta dibujado. Los alumnos deben ser
inspeccionados y manitol realizan en el caso del desarrollo de fi jos pupilas dilatadas en trnsito.
una gua detallada y la discusin entre el equipo de transferir y recibir es esencial, junto con la
experiencia clnica para hacer frente a deterioros agudos en una condicin clnica. La insercin
de vas venosas centrales y lneas arteriales se puede complicar por preocupaciones con
respecto a coagulopata. Frescas de plasma, crioprecipitados o concentrados de factores de
congelados deben ser evitados ya que distorsionan la toma de decisiones clnicas con respecto
al pronstico. Los datos sugiere ahora que alteraciones de la coagulacin en gran parte
equilibrada sin un combate de sangrado, en conjuncin con la prolongacin aislada de INR, as
como las plaquetas muy bajo y fibringeno, puede estar asociada con un mayor riesgo de
sangrado. Si el recuento de plaquetas es bajo (<30.000 / l l) las plaquetas se pueden administrar
antes de la insercin de lnea. Si la evaluacin dinmica de la coagulacin (trombo-elastografa)
est disponible, esto puede proporcionar tranquilidad [111129] . Inicialmente, los pacientes
pueden ser manejados con una lnea arterial radial y cnulas perifricas gran calibre. Si puede
haber una necesidad de vasopresores y los mdicos estn preocupados con el riesgo de una
lnea yugular interna, a continuacin, una lnea venosa femoral se puede insertar. Esto permite
facilidad de acceso, la presin directa para el sangrado y la disminucin de riesgo de dao de
otros rganos si se produce una hemorragia. inserciones de lnea deben ser realizadas por
personas con experiencia, a ser posible con la garanta de la gua ecogrfica el sitio de la
puncin venosa es muy por debajo del ligamento inguinal. el acceso subclavia debe evitarse
debido al riesgo de complicaciones.
recomendaciones
El diagnstico de la ALF debe ser siempre considerada en relacin con el cuadro
clnico completo; investigaciones y anlisis apropiados con un centro terciario deben
llevarse a cabo. Esto es especialmente importante en los casos de curso clnico
subagudo ( nivel de evidencia III, grado de recomendacin 1).
revisin frecuente de alto nivel clnico (mnimo dos veces al da) y la evaluacin de
parmetros fisiolgicos, resultados de sangre y el estado metablico deben llevarse a
cabo ( nivel de evidencia III, grado de recomendacin 1).
la produccin de orina por hora debe ser evaluado como un marcador de la funcin
renal, junto con la creatinina ( nivel de evidencia III, grado de recomendacin 1).
El deterioro clnico con afectacin de rganos extrahepticos debe dar lugar a la
transferencia de cuidados crticos y centro terciario ( nivel de evidencia III, grado de
recomendacin 1).
1057
Guas de Prctica Clnica
Tabla 10. criterios sugeridos para la remisin de los casos de ALF a unidades especializadas. Paracetamol y

hiperagudo etiologas No paracetamol

Arterial pH <7,30 o HCO 3 < 18 pH <7,30 o HCO 3 < 18

INR> 3,0 el da 2 > 4.0 a partir de entonces INR> 1.8

Oliguria y / o elevados de creatinina fracaso oliguria / renal o Na <130 mmol / L

alteracin del nivel de conciencia Encefalopata, hipoglucemia o acidosis metablica

hipoglucemia La bilirrubina> 300 l mol / L (17,6 mg / dl)

lactato elevada que no responde a la reanimacin de fluidos La disminucin de tamao del hgado

Coagulacin / hemostasia Neurological = edema cerebral Toxic

hemostasia desequilibrada Muerte cerebral

trombocitopenia

Infeccin La insuficiencia heptica aguda Metablico

craneal funcional
, Infeccin bacteriana La hipoglucemia La
por hongos hiponatremia
Neumopata hipofosforemia
septicemia urinaria hipopotasemia

hemodinmica Pulmonar Renal

sndrome hipercintico sndrome de dificultad respiratoria hipertensin

Arritmia aguda neumopata
sobrecarga pulmonar

Fig. 2. Principales fi c complicaciones especficas de rganos en ALF.

Las consideraciones para futuros estudios
Los biomarcadores para ayudar a predecir el deterioro y la probable evolucin de la
enfermedad.
Evaluacin del estado de volumen y fluidos apropiados en un ambiente de sala.
Adems de hiperlactacidemia, si el examen clnico en la presentacin inicial revela sin
evidencia de enfermedad cardiorrespiratoria (por ejemplo, la presin venosa yugular no
elevado), y el paciente tiene evidencia de disfuncin de rganos extremo (hipoperfusin
perifrica, acidosis, oliguria o insuficiencia renal,) entonces es altamente probable que sean
deplecin de volumen y respondern a un desafo fluido apropiado. Hay poca evidencia que
apoya el uso de cualquier fi c fl uido especfica para la carga de volumen en ALF. Sin embargo,
en general la literatura de cuidados crticos apoya el uso de cristaloides fluidas sobre coloide

Punto de evaluacin de la atencin de la sepsis.

[130-133] . La eleccin debe ser guiada por parmetros bioqumicos y estado clnico; inicialmente
solucin salina normal puede ser eficaz. Hipercloremia debe evitarse, ya que se ha asociado con
un mayor riesgo de insuficiencia renal y otras morbilidades

gestin c especfico de rganos ( Figura 2 )

[134135] . Adems carga cristaloide puede entonces llevarse a cabo con lactato de Ringer (que
reconoce el riesgo de hipotona) o una solucin equilibrada como sea necesario. soluciones
gestin cardiovascular
equilibradas estn tamponadas, ya sea con bicarbonato o acetato. Aunque la mayora de los
pacientes con cirrosis pueden metabolizar de etilo, aquellos con hiperagudo severa y
La mayora de los pacientes que se presentan con ALF o grave ALI desarrollan vasodilatacin
presentaciones agudas de ALF pueden tener un riesgo de una disminucin de la capacidad
sistmica con reduccin del volumen sanguneo central eficaz. presentacin temprana con
metablica en este contexto clnico. El papel de albmina no se ha investigado en ALF.
hiperlactacidemia es probablemente una consecuencia de la deplecin de volumen, y responde
Subgrupo post hoc anlisis en la solucin salina vs. Evaluacin de fluidos albmina estudio
a la carga de volumen apropiado. A partir de entonces, hiperlactacidemia en curso es probable
(SAFE) sugiri un beneficio en la sepsis grave y shock sptico, pero perjudicial en pacientes con
que reflejar la gravedad de la insuficiencia heptica subyacente; el hgado en incapaces de
lesin cerebral traumtica [136137] . Los pacientes con IHA podran ser considerados para
metabolizar el aumento de la produccin de lactato se ve en la respuesta a impulso simptico y
representar fenotpicamente ambos grupos; Una tendencia similar se inform en el estudio ms
gluclisis aerbica acelerada ( Figura 2 )
reciente Albios

[130-133] .

1058 Diario de Hepatologa 2017 vol. 66 j 1047-1081


donde se ve mejor resultado posible en el shock sptico
[138] . Si se utiliza en este contexto, la albmina debe ser visto ms como una droga, que como
una solucin de resucitacin.
Adems de la evaluacin clnica, de apoyo con otras imgenes o tcnicas invasivas a
menudo se necesitan para evaluar si la terapia de volumen es adecuada. El uso de la saturacin
venosa central (ScvO 2)
para evaluar el estado de volumen en pacientes con ALF, no es aplicable, de una manera similar
a la configuracin de una circulacin hiperdinmica [139] . ScvO 2 ser elevado incluso si el
paciente se agota el volumen y fl uid sensible [140] . El propsito de la terapia de bolo fluido fl es
aumentar el volumen sistlico y posteriormente, el gasto cardaco. Evaluacin de un aumento
apropiado de gasto cardaco se puede lograr con cualquiera de ECG en tiempo real, Doppler
cardaco o del esfago; este ltimo slo es aplicable en pacientes con asistencia respiratoria. El
uso de la monitorizacin invasiva (tal como el catter de la arteria pulmonar o el anlisis de
contorno de pulso), proporciona medidas de ndice cardaco. anlisis de contorno de pulso
tambin mide el estado del volumen y permite la prediccin de la respuesta probable que
desafo fluido. En pacientes ventilados uso de asimiento inspiratorio tambin se puede utilizar
para evaluar la respuesta probable que desafo volumen. aumento de la pierna pasiva, para
investigar a un aumento en el gasto cardaco en respuesta a una carga de volumen, es menos
aplicable en el contexto de alto grado HE [141-144] . Hay considerables datos que sugieren que
existe exceso de lquido y un balance positivo de fluido persistente se asocia con una mayor
mortalidad en muchos grupos de pacientes. la presin venosa elevada puede estar asociada
con el aumento de edema tisular y un mayor deterioro de la microcirculacin flujo. derecho
elevada presiones cardiacas echaron a un lado pueden ser perjudiciales para el hgado venosa
a cabo funciones de OW y por lo tanto de la funcin heptica y la regeneracin, la integridad
intestinal y renal fl [145- 147] . Por lo tanto, la sobrecarga de volumen debe evitarse tanto como la
deplecin de volumen.
En la cohorte de pacientes con ascitis debido a insuficiencia heptica subaguda o sndrome
de Budd-Chiari aguda, la presin intraabdominal elevada puede estar presente. Esto puede
alterar la respuesta a la carga de volumen, adems de aumentar el riesgo de disfuncin
intestinal y AKI, respuesta a la reanimacin de fluido necesita ser evaluado individualmente. En
pacientes con elevada del lado derecho presiones cardiacas y ascitis, es probable que tenga un
efecto limitado o mnimo sobre el ndice cardaco terapia adicional de fluido. El drenaje de
algunas ascitis puede mejorar el retorno venoso y mejorar el ndice cardaco [148] . Tras una
adecuada carga de volumen, hipotensin persistente requiere tratamiento con vasopresores.
Dado el cuadro clnico habitual en ALF de un gasto cardaco elevado y disminucin del tono
vascular, el presor inicial recomendada sera la norepinefrina, a una dosis inicial de 0,05 l g / kg /
min. Adicional vasopresina dosis baja (1-2 unidades / hora), se debe considerar si los requisitos
de norepinefrina aumentan a> 0,2-0,3 l g / kg / min [149] . Estudios ms recientes en cohortes
sepsis cuidados crticos no han mostrado ningn beneficio adicional de la vasopresina [150] . La
vasopresina ha sugerido a ser perjudicial en cuanto a complicaciones cerebrales en ALF [151] .
Sin embargo, un estudio que compara la terlipresina y la norepinefrina no mostr ninguna
diferencia en cuanto a la presin intracraneal (PIC) [152] . En los pacientes cuyos requerimientos
de vasopresores son> 0,2 l g / kg / min, monitorizacin de la presin arterial de una arteria central
(axilar o femoral) se debe considerar, en oposicin a una lnea arterial perifrica con el fin de
garantizar una medicin exacta. El rango de presin de la sangre que debe ser seleccionada es
muy controvertido y en gran medida sin pruebas. En pacientes jvenes sin hipertensin
preexistente, una presin arterial media (MAP) de 60 mmHg es ms que adecuado. En los
pacientes que estn en riesgo de AKI existe alguna evidencia de que un mapa> 75 mmHg
Diario de Hepatologa 2017 vol. 66 j 1047-1081
Revista Journal of Hepatology
puede ser mejor en aquellos con hipertensin crnica [153] . Sin embargo, una vez que se ha
establecido RRT, no hay evidencia para apoyar que el mantenimiento de este mayor MAP es
beneficioso [145,154- 156] . Adems, otros estudios no han demostrado esta relacin, y con el
objetivo de una mayor MAP se asoci con un aumento de eventos relacionados con las drogas [157158]
. Un reciente ensayo aleatorio de los objetivos de la presin arterial no pudo demostrar cualquier
beneficio para presiones de perfusin ms altas, excepto en la disminucin de AKI en aquellos
pacientes con hipertensin pre-existente. En aquellos pacientes en los que se consigui una
MAP superior, hubo un aumento de la incidencia de fibrilacin auricular [156] .
Aunque la mayora de los pacientes con ALF tendrn una circulacin hiperdinmica, una
proporcin de los pacientes con hepatitis hipxica tendr evidencia de la derecha y la disfuncin
cardiaca del lado izquierdo, con o sin enfermedad cardaca valvular. En esta configuracin,
tendr que ser individualizado, en relacin con el estado del volumen y las necesidades
inotrpicos optimizacin de la funcin cardaca. las presiones del corazn derecho deben ser
minimizados para facilitar el drenaje venoso heptico ptima junto con la funcin ventricular
izquierda efectiva. necesitar MAP adecuada para ser logrado con un vasopresor como
norepinefrina, para asegurar la presin adecuada perfusin coronaria. En aquellos con evidencia
de hipertensin pulmonar, se requiere una gestin especfica. Un equilibrio de fluido negativa
debera lograrse en aquellos con hipertensin venosa pulmonar o sobrecarga de volumen
central. 2 es esencial y el tratamiento con prostaglandinas y sildenafilo L puede ser beneficioso.
arteria pulmonar de flotacin catteres puede ser necesario en combinacin con ECG cardiaco
para optimizar los puntos finales teraputicos. con frecuencia se requieren agentes inotrpicos;
dobutamina o un inhibidor de la fosfodiesterasa tales como milrinona, con la administracin
posterior de levosmendin deben ser considerados. La dosificacin de dichos agentes requiere
un ajuste cuidadoso en el contexto de ALF; dosis de iniciacin debe ser muy baja y sin bolo al
comienzo. En pacientes con disfuncin cardaca aguda profunda y reversible, de soporte
extracorpreo con venoarterial oxigenacin de membrana extracorprea (ECMO VA) puede ser
apropiado [159] . Esto slo debe llevarse a cabo en los centros cardacos y hepticos
especializados con experiencia adecuada. Adems, hepatitis hipxica es una forma secundaria
de ALF y como tal, la insuficiencia de rganos presentacin primaria debe ser abordado y
gestionado para facilitar la recuperacin del hgado. TH no est indicado.
Si hay un beneficio de administrar dosis fisiolgicas de hidrocortisona a aquellos pacientes
ALF con resistencia a los golpes vasopresor no est claro. No hay estudios de mortalidad,
aunque hay evidencia de disfuncin adrenal en ms de 50% de los casos con ALF cuando se
prueba usando una prueba de estimulacin con ACTH estndar. Un estudio sugiri que el uso
de esteroides disminuye los requerimientos de vasopresores y prolonga el tiempo hasta la
muerte, tal vez proporcionar tiempo para obtener un hgado adecuado para el trasplante [160-162]
. Si se considera que esta terapia, entonces ts beneficio potencial pueden ser compensados por
el incremento del riesgo de sepsis y la reactivacin de infecciones virales (por ejemplo, CMV y
virus del herpes simple). Si se realiza una prueba de estimulacin con ACTH, a continuacin,
una respuesta supraphysiological debera dar lugar a la retirada de esteroides aditivos como
aumento de la mortalidad ha sido reportada en pacientes con shock sptico [163] . Datos
recientes del grupo de Lovaina proporcionan nuevas perspectivas sobre la disfuncin
suprarrenal en la enfermedad crtica. A saber, el aumento de la disponibilidad cortisol parece ser
secundario a la reduccin de hgado y el catabolismo de rin
[164165] . Una variedad de anormalidades de los ejes hormonales y hipotlamo-pituitaria puede
detectarse y seguimiento en pacientes crticamente enfermos, incluyendo aquellos con ALF. En
la actualidad hay una falta de
1059
Guas de Prctica Clnica
claridad en cuanto al significado de estas medidas, y hasta ahora, la manipulacin teraputica
no ha demostrado ser beneficioso [166- 168] .
Un estudio del grupo que EE.UU. ALF ha demostrado que los niveles elevados de
troponina es predictivo de un resultado desfavorable [169] , Aunque un estudio posterior no repiti
este hallazgo [170] .Los elevaciones de troponina observadas es probable que representan la
tensin de los miocitos en el entorno de desorden metablico y fallo multiorgnico.
recomendaciones
La mayora de los pacientes son deplecin de volumen en la presentacin y requieren
la reposicin de volumen de cristaloides ( Nivel de evidencia II-1, grado de
recomendacin 1).
hipotensin persistente requiere que la administracin de cuidados crticos, la
aplicacin de agentes vasopresores guiadas por tcnicas de control adecuados ( nivel
de evidencia II-3, grado de recomendacin 1).
La norepinefrina es el vasopresor de eleccin ( nivel de evidencia III, grado de
recomendacin 1).
La sobrecarga de volumen es tan perjudicial como bajo de llenado ( nivel de evidencia
II-2, grado de recomendacin 1).
hepatitis hipxica requerir la consideracin de agentes inotrpicos ( nivel de evidencia
II-3, grado de recomendacin 1).
Un objetivo de presin arterial no ha sido definido en la literatura ( nivel de evidencia
III, grado de recomendacin 2).
tratamiento con hidrocortisona no reduce la mortalidad, pero s disminuye los
requerimientos de vasopresores ( Nivel de evidencia II-1, grado de recomendacin 1).
Las consideraciones para futuros estudios
La evaluacin precisa del estado del volumen con biomarcadores para la congestin y el
agotamiento.
Los estudios sobre el estado de la microcirculacin como criterio de valoracin para la reanimacin,
en contraposicin a las presiones.
Utilizacin apropiada de VA ECMO en subgrupos de pacientes con ALF y hepatitis
hipxica.
manejo respiratorio
Se requiere manejo de va area invasiva frente a la progresin de alto grado HE para asegurar
la proteccin de las vas respiratorias. En una pequea proporcin de pacientes con ALF,
soporte ventilatorio tambin puede ser necesaria para la hipoxia y la insuficiencia respiratoria.
soporte ventilatorio no invasivo debe evitarse en aquellos pacientes en riesgo de HE o con
profundo desorden metablico, debido al alto riesgo de deterioro neurolgico, la aspiracin y el
mal cumplimiento.
1060 Diario de Hepatologa 2017 vol. 66 j 1047-1081
Las tcnicas estndar para la intubacin se deben utilizar, como guiada por las sociedades
especializadas en cuidados crticos, con adaptaciones para tener en cuenta los parmetros
hemodinmicos frgiles y el riesgo de edema cerebral observada en ALF. La sedacin
normalmente se realiza con una breve actuacin de los opiceos y el propofol. Aunque el ltimo
agente tiene el potencial de disminuir la presin arterial si el paciente no est repleta de
volumen, tiene efectos beneficiosos con respecto a la disminucin de la tasa metablica cerebral
para el oxgeno, as como propiedades anticonvulsivas. ajustes de la ventilacin deben ser de
proteccin; bajo volumen de ventilacin pulmonar y los niveles adecuados de presin espiratoria
final positiva (PEEP) se deben utilizar para mantener un pulmn abierto con bajo volumen tidal [171172]
. Hipercapnia y hipocarbia deben ser evitados, con CO 2 objetivos de entre 4,5 y 5,5 kPa (34-41
mm Hg). volmenes de marea debern mantenerse a 6 ml / kg / peso corporal ideal, con un
mximo de 8. La incidencia del sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) o lesin
pulmonar aguda es relativamente rara en pacientes con ALF, y no parecen contribuir a
mortalidad [173] . Cuidado de la va area, el uso apropiado de la fisioterapia y el posicionamiento
del paciente debe disminuir el riesgo de neumona asociada al ventilador. Las secreciones
deben ser muestreados usando regularmente no dirigida lavado bronco-alveolar, y se envan
para su cultivo.
tcnicas de ventilacin en pacientes que desarrollan SDRA estn ms all del alcance de
estas directrices. Sin embargo, no hay evidencia para apoyar el uso de la oscilacin, y aunque la
ventilacin propensos s mejora la oxigenacin y potencialmente la mortalidad, su uso requiere
una discusin detallada en pacientes ALF en riesgo de complicaciones cerebrales [174175] . Los
altos niveles de PEEP (> 12) deben ser monitoreados con respecto al riesgo de transmisin de
presin con Doppler de la arteria cerebral media. El saldo de la hipoxia, hipercapnia y el riesgo
de aumento de la PIC debe ser individualizado en la cabecera. En una pequea cohorte, se
puede considerar a la ECMO veno-venosa, con el uso nico ser asesorado en centros con
experiencia tanto en ALF y ECMO.
Evaluacin de la etiologa de la hipoxemia puede ser difcil. En algunos pacientes con
hepatitis hipxica hay evidencia de sndrome hepatopulmonar [176] y esto se debe excluir con
ECG burbuja. En unos pocos casos, tambin puede ser evidencia de un sndrome heptico
txico con el aumento de agua pulmonar y el SDRA. Evaluacin del agua pulmonar puede
facilitar el manejo ptimo de estos pacientes. En algunos pacientes con signi fi ascitis bisela, la
presencia de hipertensin intra-abdominal puede resultar en signi hipoxia fi no puede [177] , Y
puede ser aliviado por paracentesis volumen limitado.
recomendaciones
tcnicas de proteccin del ventilador estndar de sedacin y de pulmn se deben
utilizar en pacientes con ALF ( nivel de evidencia II-3, grado de recomendacin 1).
Evitar de hiper o hyocarbia excesiva ( nivel de evidencia III, grado de recomendacin
1).
fisioterapia respiratoria regular debe llevarse a cabo y la neumona asociada a
ventilacin mecnica evitarse ( nivel de evidencia
III, grado de recomendacin 1).

La consideracin para futuros estudios
Aplicacin de tcnicas de apoyo de pulmn extracorpreos para abordar bene riesgo fi
t en subgrupos fi C altamente especficas de pacientes.
Revista Journal of Hepatology
hipertensin intracraneal. Esto se puede evitar mediante el control peridico de amonaco
plasma durante tanto la nutricin enteral y parenteral.
Hay un riesgo moderado de pancreatitis en pacientes con fenotipos agudas y hiperagudas y
de formacin de imgenes axial de cuantificar esto puede ser necesario si hay sospecha clnica.
La administracin es segn otros ajustes de cuidados crticos. El hallazgo de la pancreatitis
grave es una contraindicacin relativa a la emergencia LTx.

inhibidores de la bomba de protones (PPI) se administran normalmente, aunque la base de

gestin gastrointestinal
pruebas para su uso se basa en los factores de riesgo de insuficiencia orgnica y coagulopata.
Esto, sin embargo, debe equilibrarse con el riesgo de neumona asociada a ventilacin
La nutricin oral debe fomentar en los pacientes con LPA. HE progresiva o anorexia es probable
mecnica y Clostridium di fi cile infeccin [187] . IBP normalmente debe interrumpirse cuando se
que resulte en la disminucin de la ingesta de caloras. Se puede considerar a la insercin de
ha establecido la nutricin enteral.
una sonda nasogstrica para facilitar la alimentacin enteral. Riesgo y beneficio necesita ser
evaluado en un nivel individual. Los riesgos potenciales incluyen causando sangrado durante la
colocacin y gran residuo gstrico, con microaspiracin si progresa.

recomendaciones

Orientacin sobre las necesidades nutricionales en pacientes con IHA es en gran medida
Los pacientes con IHA han aumentado el gasto energtico en reposo. Por lo tanto, se
emprico. requisitos de caloras y protenas estn de acuerdo con las poblaciones gravemente
justifican enteral o nutricin parenteral ( nivel de evidencia II-3, grado de
enfermos de otras etiologas. Los estudios sugieren predijeron los requerimientos calricos
recomendacin 1).
estn ligeramente subestimadas por las herramientas estndar [178-180] . monitoreo de
amonaco puede ser til durante el inicio de la alimentacin enteral para asegurarse de que no
hay un aumento asociado. El fallo de vaciado gstrico puede ser dirigida a travs de la
Evitar la alimentacin nasogstrica en los pacientes con encefalopata progresiva ( nivel
colocacin de un tubo de alimentacin posterior pilrica, pero el fracaso del intestino delgado es
de evidencia III, grado de recomendacin 1).
ms difcil de diagnosticar. Desarrollo de leo y el riesgo de isquemia no oclusiva puede estar
asociada con la translocacin bacteriana intestinal. La decisin de introducir la nutricin
parenteral total (NPT) debe basarse en el estado nutricional inicial y la duracin de la ingesta
Monitorear amoniaco al instituir la nutricin enteral ( nivel de evidencia III, grado de
baja en caloras. Estudios recientes no han demostrado ningn beneficio a la institucin de la
recomendacin 1).
NPT antes del da 5 de presentacin de cuidados crticos 7 despus [181-183] .

administracin PPI debe ser equilibrado contra el riesgo de ventilador

neumona asociada y Clostridium
dif fi cile infeccin ( nivel de evidencia II-3, grado de recomendacin 1).

Los pacientes con IHA han aumentado el gasto energtico en reposo, que es similar a otros
pacientes en estado crtico. Clnicamente esto se mide con poca frecuencia, pero se ha
Considerar la suspensin PPI cuando se ha establecido la alimentacin enteral ( nivel
informado de que se aument en un 18 a 30% en comparacin con los controles normales [184185]
de evidencia III, grado de recomendacin 1).
. La introduccin temprana de la alimentacin enteral reducir al mnimo la prdida de masa
muscular y reducir el riesgo de hemorragia gastrointestinal. Una encuesta europea de apoyo
nutricional en pacientes con IHA revel que 25 de 33 unidades que responden utilizan la
nutricin parenteral [178] . Las emulsiones de lpidos parecen seguras; emulsiones LCT / MCT
son los utilizados ms comnmente. En algunos pacientes con signi fi disfuncin mitocondrial no La consideracin para futuros estudios

puede, cargas de lpidos no se metabolizan y se pueden acumular agravando la lesin heptica.

Este puede ser especialmente el caso cuando propofol se utiliza en altas dosis como un agente
sedante. Por lo tanto, se requiere la supervisin de lpido per fi l junto con la creatinina quinasa,
la orientacin triglicridos en suero a una concentracin <3,0 mmol / L. Adems, los pacientes
con ALF liberan cidos grasos libres en la circulacin esplcnica, en contraste con los controles
normales o pacientes con sepsis [186] . profundas alteraciones en los aminocidos circulantes
son reportados en pacientes con ALF, caracterizado por el aumento de triptfano y sus
metabolitos, de cadena ramificada aminocidos leucina aromtico y aminocidos que contienen
azufre y reducida, isoleucina y valina. infusin excesiva de aminocidos puede agravar la
hiperamoniemia que es caracterstico de ALF y precipitar edema cerebral y
Biomarcadores para leo del intestino delgado y el fracaso.
gestin metablica
ALF se asocia frecuentemente con electrolitos y metablicas perturbaciones, que son ms
comunes en pacientes con hiperagudo ALF, especialmente cuando se asocia con AKI [14] . La
hipoglucemia es una complicacin bien conocida de ALF y es multifactorial en la patognesis;
aumento de la extraccin heptica de glucosa, aumento de la gluclisis heptica y la
gluconeognesis deteriorada, con el fracaso de la gluconeognesis renal compensatoria han
sido reportados

[14] . La frecuencia de hipoglucemia que requieren tratamiento se incrementa en pacientes con

paracetamol inducida ALF y AKI

Diario de Hepatologa 2017 vol. 66 j 1047-1081 1061

Guas de Prctica Clnica
(55%) en comparacin con los pacientes sin AKI (22%) [27188] . Las caractersticas clnicas de recomendaciones
la hipoglucemia pueden confundirse con el desarrollo de la ES. Por lo tanto, se requiere una
monitorizacin frecuente de la glucosa en sangre en pacientes con ALF, especialmente casos atencin rigurosa a los detalles y la normalizacin de las alteraciones bioqumicas se

hiperagudas, donde '' monitoreo BMstixdeber efectuarse cada 2 h. bolos rpidos de glucosa justifica en pacientes con ALF ( nivel de evidencia III, grado de recomendacin 1).

concentrada pueden inducir grandes cambios osmticos en los compartimientos intravascular y

cerebrales y deben evitarse, pero pueden ser necesarios para tratar la hipoglucemia crtico. La
hipoglucemia es predictivo de AKI en desarrollo y se asocia con una mayor mortalidad [189] . La La hipoglucemia es frecuente en pacientes con ALF, se asocia con una mayor

hiperglucemia puede exacerbar la PIC elevada y debe ser evitado. el control estricto de la mortalidad y necesita ser corregido para evitar la hiperglucemia ( nivel de evidencia

glucemia con infusin de insulina puede reducir la mortalidad en el estado crtico, con objetivos II-3, grado de recomendacin 1).

de glucosa en sangre entre 8,3 a 10,0 mmol / L (150-180 mg /

Hiponatremia es perjudicial para el resultado y debe corregirse para mantener las

concentraciones de 140-150 mmol / L ( nivel de evidencia II-2, grado de

dl) [190-193] . Sin embargo, un reciente meta-anlisis de pacientes en los resultados de cuidado recomendacin 1).

sugeridas crticos neurolgicos solamente se mejoraron con concentraciones de glucosa ms

altas (> 200 mg / dl; elevacin del lactato se relaciona con una mayor produccin y una disminucin del

11,1 mmol / L) como el umbral para la administracin de insulina aclaramiento, y sigue siendo un marcador de mal pronstico. RRT est indicada para

[194195] . corregir la acidosis y trastornos metablicos ( nivel de evidencia II-3, grado de

La hiponatremia tambin es relativamente comn en pacientes con ALF, especialmente recomendacin 1).

casos hiperagudas. Anteriormente datos informado de que 32% de los casos con paracetamol
inducida ALF tena sodio srico <130 mmol / L [185197] . Existe una correlacin entre el sodio de
suero y ICP. La infusin de la solucin salina hipertnica para mantener el suero de sodio entre
145 y 155 mmol / L en comparacin con el estndar de la atencin como resultado una
reduccin ICP y menos requisito para la terapia de bolo para los episodios sostenidos de PIC
La lesin renal aguda y la terapia de reemplazo renal
elevada. Una disminucin en el requerimiento de vasopresor tambin se observ durante los
primeros 36 h de infusin [198] . Estos datos sugieren que la hiponatremia debe evitarse, y el
AKI es comn en pacientes con IHA. Las dos clasificaciones ms comunes estn representados
mantenimiento de hipernatremia en relacin con la infusin de solucin salina hipertnica puede
por RIFLE y AKIN, pero recientemente se han actualizado por la Kidney Disease: Improving
prevenir la elevacin de la PIC. Sin embargo, los niveles de sodio en suero por encima de 150
Global Outcomes grupo de trabajo (KDIGO) AKI [204-206] . La aceptacin general de una clasi fi
mmol / L pueden estar asociados con el dao celular y deben ser evitados. Por lo tanto, la
cacin de LRA en pacientes con ALF se forma significativa generando mejorar los estudios de
reanimacin de fluido e infusiones salinas hipertnicas deben ser dirigidos a mantener de sodio
epidemiologa, la prevencin y el tratamiento en este contexto. recomendaciones de consenso
a 140-145 mmol / L. El cambio rpido en los niveles de sodio tambin debe ser evitado y la
revisados para el diagnstico y manejo de la IRA en la cirrosis, en gran medida sobre la base de
correccin debe ser correlacionada con la velocidad de cada, que no debe exceder de 10 mmol
criterios KDIGO han sido recientemente propuesto por el Club Internacional de ascitis [207] . Su
/ L por 24 h [199] . Los beneficios observados de NAC en ALF pueden haber sido atribuibles al
evaluacin en pacientes con IHA sera sin duda justificada, y en comparacin con KDIGO / ADQI
efecto de una carga de sodio [47200] . RRT tambin puede ser utilizado para corregir la
de la IRA en la sepsis y MOF.
hiponatremia, facilitar el equilibrio de fluidos y el control de la acidosis [201] .

Entre el 40 y el 80% de los pacientes ALF que se refiere a las unidades de hgado terciarias
son clasificados como tener AKI, que se asocia con aumento de la mortalidad y la duracin de la
estancia hospitalaria. Los factores de riesgo para AKI incluyen la edad, inducida por paracetamol
ALF, hipotensin, la presencia de la sistmica en el sndrome de respuesta inflamatoria (SIRS) y
Acidosis, el aumento de las caractersticas comunes de lactato y la reduccin de
la infeccin aumentaron [197208] . Las estrategias para prevenir el desarrollo de la IRA incluyen:
bicarbonato circulantes son en pacientes con hiperagudo y ALF aguda, y son multifactorial en la
la correccin de la hipotensin, el tratamiento oportuno de la infeccin, evitar los medicamentos
patognesis, con aumento de la produccin sistmica y la reduccin de la depuracin heptica
nefrotxicos y uso juicioso de los procedimientos radiolgicos que requieren contraste
reportado
intravenoso; aunque el equilibrio de los riesgos y beneficios de contraste radiolgico y
[131,186,200] . Acidosis es menos comn en los sndromes subaguda ALF, posiblemente debido
aminoglucsidos en cualquier contexto clnico dado.
al efecto alcalinizante de hipoalbuminemia [202] . Tanto acidosis y aumento de lactato se han
propuesto como marcadores de pronstico en paracetamol inducida ALF. Es probable que
tambin son aplicables en otras formas de insuficiencia heptica hiperagudo. RRT se utiliz en
la mayora de pacientes en los que el lactato se identific como un marcador de pronstico
El momento de la institucin de la TSR en el contexto de ALF tiene el potencial de causar
adicional posible
conflicto entre grupos especializados que participan en el cuidado de estos pacientes [209] . RRT
se instituy normalmente en el contexto de la uremia, la sobrecarga de fluidos e hiperpotasemia.
[130] , Y por lo tanto TSR no se debe impedir en la gestin de pacientes con FHA o ALI.
En el contexto de ALF, sin embargo, RRT puede ofrecerse para gestionar acidosis,
hiperamonemia y el desequilibrio de sodio, facilitar temperatura y el control metablico y, como
Las alteraciones en el fosfato srico, magnesio, calcio ionizado y potasio son comnmente
tal, puede ser mejor conocido como terapia de reemplazo metablica del hgado o. Flojo et al. han
observados y deben ser monitorizados y corregidos, como clnicamente apropiado. La
demostrado una clara correlacin entre el aclaramiento de creatinina y el aclaramiento de
hipofosfatemia es un signo de pronstico favorable y parece estar asociado con la regeneracin
amonaco [210] . Por lo tanto, la consideracin precoz de RRT debe llevarse a cabo en aquellos
del hgado [203] . se requiere terapia de reemplazo de cuidado, sin embargo, para evitar la
pacientes ALF con amoniaco marcadamente elevada y, o progresiva HE.
disfuncin de rganos potencialmente grave asociada con hipofosfatemia.

1062 Diario de Hepatologa 2017 vol. 66 j 1047-1081


modos continuos de RRT se prefieren a dilisis intermitente. Estas terapias evitar la gran
metablica y fluctuaciones hemodinmicos asociados con dilisis intermitente, que podra
precipitar planteado ICP [8211] . barreras libres de lactato aceleran correccin de la acidosis. La
anticoagulacin para la dilisis es el tema de mucho debate; Opciones incluyen sin
anticoagulacin, prostaciclina y citrato regional, con pocos datos para recomendar la cual es la
ms segura y ef caz fi en pacientes con FHA. Algunos datos sugieren que aunque los pacientes
con cirrosis tolerarn anticoagulacin con citrato, los pacientes con aguda y hiperagudo ALF
pueden ser menos capaces de metabolizar la carga citrato
[212] . Si citrato se utiliza en el contexto de ALF, una estrecha vigilancia de calcio total en
comparacin con el calcio es necesario ionizado
[213214] .
La mayora de los pacientes con ALF AKI se recuperarn completamente la funcin renal,
ya sea por el momento del alta del hospital o siguiente LTx [197] . Factores predictivos para la
completa recuperacin renal despus de paracetamol ALF incluyen: sexo femenino, menor
modelo para la enfermedad heptica en fase terminal (MELD) las puntuaciones en el da 3, los
pacientes con hipotensin admisin y pacientes con grados inferiores de AKI
[189208] . insuficiencia renal aislada sin ALF se ve en algunos casos de POD y, normalmente, se
puede controlar con la hemodilisis intermitente [215] .
recomendaciones
institucin temprana de soporte extracorpreo (RRT) se debe considerar para
hiperamonemia persistente, control de hiponatremia y otras anormalidades
metablicas, el equilibrio de fluidos y, potencialmente, control de temperatura ( nivel de
evidencia III, grado de recomendacin 1).
La anticoagulacin de los circuitos RRT siguen siendo un tema de debate, y un
estrecho seguimiento del estado metablico debe llevarse a cabo si se utiliza citrato ( nivel
de evidencia II-2, grado de recomendacin 1).
RRT continua siempre debe llevarse a cabo en el paciente crticamente enfermo con
ALF en comparacin con la hemodilisis intermitente ( nivel de evidencia III, grado de
recomendacin 1).
Las consideraciones para futuros estudios
El seguimiento y la gestin de la anticoagulacin de circulacin extracorprea.
indicaciones apropiadas para comenzar RRT.
Los biomarcadores para la prediccin y recuperacin de AKI.
Coagulacin: Supervisin y gestin
coagulacin desordenado es un componente esencial para el diagnstico de ALF. Los rpidos
cambios en la PT o INR son caractersticos y de signi fi valor pronstico no puede.
Trombocitopenia, la reduccin de protenas circulantes pro- y anticoagulantes y el aumento de
PAI-1 (a favor de fi fibrinolisis) estn todos comnmente reportados en pacientes
Diario de Hepatologa 2017 vol. 66 j 1047-1081
Revista Journal of Hepatology
con ALF. Sin embargo, esta alteracin de la coagulacin no se traduce en un aumento del riesgo
de hemorragia [111] . Recientes, anlisis en profundidad de anomalas de la coagulacin en
pacientes con ALF han sugerido que la mayora de los pacientes han reequilibrado la
hemostasia; la mayora de los pacientes tienen una '' estado de coagulacin normal, a pesar de
la prolongacin de la INR o PT medido, y una proporcin significativa son hipercoagulabilidad.
Esto est relacionado con aumentos significativos en heparinoides endgenos, micropartculas
procoagulantes, factor de von Willebrand y el factor VIII, la reduccin de pro- y factores
anticoagulantes y la liberacin de ''plaquetas ms reactivos ms jvenes en pacientes con ALF [112,113,216-218]
. Algunos de estos cambios pueden tener pronstica significacin, pero, sorprendentemente, no
parece haber diferencias significativas entre hiperagudo y otras etiologas de ALF. Monitoreo de
la coagulacin en pacientes con ALF requiere tcnicas de laboratorio estndares y ampliados
(generacin de trombina, el factor VIII, etc.) adems de la tecnologa thromboviscous, que debe
convertirse en cada vez ms una medida adicional estndar.
La apreciacin de esta hemostasia equilibrada refuerza la recomendacin de que la
correccin profilctica de niveles de coagulacin o de plaquetas no es necesario. Puede que en
lugar afectar adversamente el pronstico, as como aumentar el riesgo de trombosis o
transfusin relacionados lesin pulmonar aguda en pacientes con ALF. Podra decirse que slo
hay dos situaciones que requieren una gestin activa de la coagulacin y las plaquetas. En
primer lugar, la insercin de los monitores de ICP requiere infusin de plasma fresco congelado,
crioprecipitado y plaquetas dependiendo de la evaluacin inicial de la coagulacin, como guiada
por sociedades especializadas neuroquirrgicos. Otros han sugerido el factor VIIa recombinante
profilctica antes de la insercin de los monitores de PIC, pero no hay ninguna evidencia de
disminucin de la mortalidad y un potencial riesgo significativo de trombosis [217-221] . En
segundo lugar, significantes hemorragia activa, deben correccin de la coagulacin y la
trombocitopenia, adems de la identi fi cacin y medidas locales para hacer frente a la fuente de
la hemorragia. Aunque las indicaciones en el entorno especfico de ALF no estn disponibles,
parece razonable apuntar niveles fibringeno plasma fi 1.5- 2 g / L mediante la infusin de fi
concentrado de fibringeno a una dosis inicial de 25-50 mg / kg de peso corporal, y un recuento
de plaquetas> 60.000 / l l
[222] . El papel de las terapias de apoyo adicionales, tales como el cido tranexmico tambin
debe considerarse en este contexto.
Un nivel adecuado de hemoglobina generalmente se acepta que sea mayor que 7 g / dl,
aunque la adaptacin puede ser considerada en el contexto de la insuficiencia
cardiorrespiratoria grave o hemorragia subaracnoidea [223] .
recomendaciones
El uso rutinario de plasma fresco congelado y otros factores de coagulacin no es
compatible, y debe limitarse a espec situaciones fi cos, tales como la insercin de los
monitores de ICP o sangrado activo ( nivel de evidencia II-3, grado de recomendacin
1).
objetivo de hemoglobina para la transfusin es de 7 g / dl ( nivel de evidencia II-2,
grado de recomendacin 1).
profilaxis de la trombosis venosa deben considerarse en la revisin diaria ( nivel de
evidencia III, grado de recomendacin 1).
1063
Guas de Prctica Clnica
Las consideraciones para futuros estudios
El papel de la anticoagulacin para mejorar la microcirculacin y disminuir el dao
heptico.
Una mayor comprensin de los trastornos de la coagulacin y pacientes crticamente
enfermos con ALF y punto de monitorizacin de los cuidados.
Riesgo de complicaciones trombticas en el contexto de ALF y las intervenciones
teraputicas apropiadas.
Sepsis, la inflamacin y anti-inflamatorio en la gestin
Bacterianas, fngicas y virales infecciones: incidencia, el tiempo y la naturaleza
Los pacientes con IHA estn en mayor riesgo de desarrollar infecciones, sepsis y shock sptico.
Las complicaciones infecciosas eran la principal causa de muerte en ALF [224-226] aunque los
datos recientes sugieren bacteriemia no es un factor predictivo independiente de la mortalidad [227]
. La infeccin grave, sin tratar puede impedir LTx o complicar el curso postoperatorio. Los
pacientes con IHA tienen mltiples
inmunolgica alteraciones [228-230] y un
aumento de las necesidades de soporte de rganos invasivo o un control, lo que contribuye a la
colonizacin por bacterias resistentes a mltiples frmacos y el desarrollo de sepsis nosocomial.
Las infecciones bacterianas se han documentado en el 60-80% de los pacientes; ms
comnmente neumona (50%), infecciones del tracto urinario (22%),
intravenosa bacteriemia catter inducida
(12%), y la bacteriemia espontnea (16%). Bacilos gramnegativos entricos y cocos
grampositivos son los ms frecuentemente aislado [224225] . Los datos ms recientes sugieren
infeccin, tales como bacteriemia, ocurrir ms tarde despus de la admisin (mediana de 10
das en comparacin con 3 das en estudios anteriores), y los organismos Gram-negativas son
ahora los aislados ms comunes que las bacterias Gram-positivas [227] . Por otra parte, las
publicaciones recientes destacan la alta frecuencia de infeccin, ya sea con resistente a la
meticilina Staphylococcus aureus y resistente a la vancomicina
Enterococcus [ 227] . Las infecciones por hongos se producen en aproximadamente un tercio de
los pacientes que requieren cuidados crticos apoyo prolongado con ALF, en gran parte con
especies de Candida. Estos pacientes suelen tener una infeccin bacteriana concurrente. Las
infecciones virales y la reactivacin del CMV es comn en pacientes crticamente enfermos [231232]
y es probable que est presente en ALF, aunque mal informado en la literatura.
atencin absoluta a lavarse las manos, y el cuidado de los dispositivos de monitorizacin
externos tales como catteres urinarios, cnulas venosas y arteriales y bronquial apropiado
aseo estn
esencial. asepsia estricta debe ser utilizada cuando se manipulan lneas.
El diagnstico de la infeccin
El diagnstico de la infeccin en los pacientes con IHA es difcil; las caractersticas clnicas son
no-especfico y exmenes, tales como mediciones de la protena C reactiva y procalcitonina son
frecuentemente poco til. Un alto nivel de sospecha clnica de infeccin se debe mantener en
pacientes con IHA [233234] . microbi- rutina
1064 Diario de Hepatologa 2017 vol. 66 j 1047-1081
vigilancia ologic puede resultar en la deteccin y tratamiento de infecciones temprano [224] . La
admisin y la deteccin frecuente de sangre, orina y muestras apropiadas para los cultivos
deben realizarse como se indica clnicamente. La entrada HE y la puntuacin SIRS
> 2 son predictores signi fi cativos de la bacteriemia, y deterioro del estado mental, fiebre
inexplicable y leucocitosis (particularmente en pacientes con toxicidad del paracetamol), puede
representar el inicio de la infeccin [227] . El deterioro en el grado heptica coma despus de
una mejora inicial, pirexia que no responde a los antibiticos, la insuficiencia renal establecida,
con una marcada elevacin en el recuento de glbulos blancos debe impulsar la investigacin
agresiva por hongos, bacterias o infeccin viral. Esto es especialmente importante en pacientes
que ya estn en los antibiticos de amplio espectro. El uso de biomarcadores para la infeccin
por hongos se debe utilizar, al tiempo que reconoce su alta tasa de falsos positivos, pero bajo
riesgo de resultados negativos falsos [235] .
Tratamiento contra las normas de control y profilaxis de infeccin
antibiticos de amplio espectro se utilizan generalmente para cubrir organismos comunes, tales
como estafiloccica especies, estreptoccica especies, o bacilos Gram-negativos. antibiticos
de amplio espectro empricos deben ser administrados a pacientes con ALF que tienen signos
de SIRS, hipotensin refractaria o progresin inexplicable a los grados ms altos de HE [10] .
terapia antimicrobiana parenteral profilctico reduce la incidencia de la infeccin en
determinados grupos de pacientes con ALF. Sin embargo, la supervivencia beneficio no se ha
demostrado [236] . La descontaminacin intestinal selectiva el uso de antibiticos no absorbibles
y antibiticos parenterales tambin no afectar la supervivencia
[237] . Una asociacin de la infeccin y SIRS con la progresin a fases ms profundas del HE ha
sido reportado [226238] Y una reduccin de la infeccin y SIRS puede tener un impacto sobre la
PIC
[239-241] . Sin embargo, no hay ensayos controlados confirmando que el uso de antimicrobianos
profilcticos disminuye la probabilidad de progresin de HE o el desarrollo de PIC elevada. Por
lo tanto, no hay SUF datos fi ciente para soportar una generalizadas profilaxis antibitica
practican en ALF [236] . Se recomiendan antibiticos empricos para los pacientes que figuran
para super urgente LTx, ya que el desarrollo de la infeccin y la sepsis puede inducir supresin.
Las decisiones que rodean la eleccin antimicrobiana deben basarse en el conocimiento de
los datos microbiolgicos locales.
Asociacin de SIRS y disfuncin orgnica
ALF se asocia con disfuncin inmune dinmico. Un equilibrio alterado entre opuestos
pro-sistmico y antiin fl amatoria inmunolgico per fi les puede contribuir a una insuficiencia
orgnica y muerte en ALF, independientemente de la etiologa [44,228,239,242- 247] . La lesin
heptica debido a cualquier tipo de insulto conduce a: la activacin del sistema inmune innato,
alteracin de la funcin de los macrfagos, alteracin de la funcin de los neutrfilos, la
activacin inicial del sistema del complemento (y de all marcada reduccin en los niveles de
complemento), alteracin de la fagocitosis y la opsonizacin resultante en funcional
immunoparesis. la muerte celular de hgado conduce a una liberacin de pro-en mediadores
inflamatorios, que puede estar asociado con la eliminacin de patgenos y regeneracin de
tejidos. Sin embargo,
que tambin pueden estar asociados con el
 Revista Journal of Hepatology
la mediacin y la propagacin de dao tisular adicional. la lesin del tejido local y en las recomendaciones
respuestas inflamatorias estn asociadas con un '' derrame de msfenmeno de mediadores
quimiotcticos y Proin citoquinas inflamatoria, que posteriormente conduce al reclutamiento de Los antibiticos profilcticos, antibiticos no absorbibles, y antifngicos no han

monocitos, linfocitos y leucocitos polimorfonucleares [218,248-252] . Estas clulas secretan demostrado mejorar la supervivencia en ALF ( nivel de evidencia II-2, grado de

mediadores vasoactivos, que activan ambos plaquetas y la cascada de coagulacin, y aumentan recomendacin 1).

an ms la permeabilidad vascular junto fracaso de la microcirculacin y la trombosis [113218] .

Este proceso conduce a SIRS. La liberacin de los daos asociados patrones moleculares, por cultivos de vigilancia peridicas deben realizarse en todos los pacientes con ALF ( nivel

ejemplo, HMGB1, a partir de hepatocitos lesionados tambin pueden contribuir al desarrollo de de evidencia III, grado de recomendacin 1).

SIRS [246] . SIRS conduce a un crculo vicioso en el que un aumento de la permeabilidad

vascular contribuye an ms a la lesin tisular. Con el tiempo, la balanza se inclina hacia la
contra-fi en la respuesta inflamatoria, que se asocia con la supresin inmune, infecciones tratamientos anti-infeccin temprana deben ser introducidos en la apariencia de la

recurrentes, la sepsis y la muerte [243] . progresin de la encefalopata heptica, signos clnicos de las infecciones, o
elementos de SIRS ( nivel de evidencia II-3, grado de recomendacin 1).

La terapia antifngica en aquellos con apoyo de cuidado crtico prolongado para la

insuficiencia de mltiples rganos se debe considerar, como guiada por el uso de

SIRS parece estar implicada en el agravamiento de HE, reduce las posibilidades de biomarcadores ( nivel de evidencia II-3, grado de recomendacin 1).

trasplante y confiere un pronstico ms pobre,

independiente de la infeccin [44226] . En un tiempo-
estudio del curso, la aparicin de SIRS ocurri antes y con una magnitud mayor en pacientes
con hepatotoxicidad severa paracetamolinduced que muri, en comparacin con los pacientes Las consideraciones para futuros estudios
que sobreviven [253] . Del mismo modo, el desarrollo de SIRS precedi al desarrollo de
insuficiencia orgnica, y el aumento de las puntuaciones SIRS se asoci con un aumento de Integracin de los biomarcadores inflamatorios con marcadores bioqumicos y
SOFA y el riesgo de mortalidad [208254] . funcionales de la funcin heptica.

Los biomarcadores para separar la infeccin y la inflamacin.

Hay una asociacin entre la infeccin y SIRS. Los primeros estudios sugirieron pacientes
infectados eran ms propensos a desarrollar SIRS, y el alcance de su perturbacin fisiolgica tratamiento inmunomodulador para promover la regeneracin del hgado y disminuir
fue mayor que la de los pacientes no infectados, aunque publicaciones recientes cuestionan sepsis nosocomial.
esta [227238] . niveles de lactato arterial se correlacionan con la puntuacin SOFA y el nmero
de componentes SIRS

[253] . La inflamacin tambin juega un papel sinrgico en la patognesis de SE alto grado y la

El cerebro de ALF
PIC elevada debido a sus efectos sobre el flujo sanguneo cerebral (CBF) y la activacin de la
inflamacin cerebral [255-259] . En los marcadores inflamatorios, amonaco arterial, y CBF fueron
manifestaciones neurolgicas
mayores en los pacientes con mal pronstico, y los niveles de TNF-alfa correlacionada con CBF [238]
HE es una manifestacin esencial de ALF, caracterizado por una disminucin en el nivel de la
. La inhibicin de cerebro la inflamacin en modelos animales resulta en la disminucin de agua
conciencia y la neurotransmisin alterada. l tiende a fluctuar fl y puede progresar a una falta de
del cerebro y la reduccin de ICP [260-262] .
conocimiento trivial al coma profundo. manifestaciones adicionales pueden incluir dolor de
cabeza, vmitos, asterixis, agitacin, hyperre fl exia y clonus [196] . El diagnstico de HE es
clnico y requiere la exclusin de otras causas de perturbacin neurolgica (por ejemplo, la
hipoglucemia, la hipercapnia, la crisis no convulsivas, accidente cerebrovascular, encefalitis,
biomarcadores potenciales en ALF: Las citoquinas, HLA-DR, y los marcadores sricos de muerte celular
efecto de sedantes y otras causas). Una manifestacin caracterstica de ALF es el desarrollo de
edema fi no puede cerebro clnicamente signi y la hipertensin intracraneal (ICH). Estos pueden
Todava hay una necesidad de identificar marcadores biolgicos dinmicos que se pueden
manifestarse como una consecuencia de la hipertensin arterial, la bradicardia y la midriasis en
utilizar para el seguimiento y para la determinacin de los resultados ALF-especfico y. La
pacientes que han progresado hasta grado 3 o 4 coma. El curso de SE es dictado por el
expresin de HLA-DR y marcadores de apoptosis se han sugerido como biomarcadores de ALF.
resultado y el fenotipo de insuficiencia heptica, y por lo general es paralela a la evolucin de
El porcentaje de monocitos expresin de HLA-DR es menor en pacientes con ALF en
otros parmetros de la funcin heptica. Los factores adicionales que pueden empeorar el
comparacin con voluntarios sanos o pacientes con enfermedad heptica crnica. Se
resultado neurolgico son la coexistencia de la infeccin o la presencia de inflamacin sin sepsis
correlaciona con INR, lactato en sangre, pH, y los niveles de encefalopata, la prediccin de mal
junto con la presencia de otra insuficiencia de rganos
pronstico

[241263] al igual que los marcadores de la inflamacin y la coagulacin

[264265] . La medicin de la caspasa-escindido y no escindido citoqueratina-18 es un factor de
prediccin temprana de la supervivencia en pacientes spticos graves con disfuncin heptica [249266]
. Los pacientes que se recuperan espontneamente de ALF revel una significativamente mayor
[8.226.255.259.270] .
nivel de activacin de las caspasas que los que requiere el trasplante o la muerte [267268] .
HMGB1 acetilado secretada por macrfagos activados tambin pueden ayudar en el pronstico
Principios de cuidado para los pacientes con un bajo nivel de encefalopata
examen clnico y neurolgico, principalmente regular es obligatoria con el fin de detectar los
primeros signos de que l y la progresin a alta
[248269] .

Diario de Hepatologa 2017 vol. 66 j 1047-1081 1065

Guas de Prctica Clnica
encefalopata grado (grado 3 y 4). Los pacientes deben ser manejados en un entorno tranquilo,
con el seguimiento y la gestin de otros parmetros regular, con especial atencin dirigida al
suero de sodio como se indic anteriormente. Aunque las estrategias de amonaco reductor
puede ser de beneficio, el papel de los tratamientos convencionales para HE (lactulosa y
rifaximina) no tienen base de pruebas en ALF. La lactulosa puede estar asociada con un mayor
riesgo de leo y el intestino dilatacin.
Manejo del paciente con la Escala de Coma de Glasgow alterado (GCS)
Una vez que el paciente progresa a grado 3 HE, la prctica general en los centros de trasplante
es de intubacin y ventilacin mecnica; medidas de proteccin de las vas respiratorias y
prevenir la aspiracin proporcionan cuidados respiratorios ms seguro [10] . Grado 3 de coma, en
el contexto de ALF y su gestin, no se define por una solapa heptica, pero el desarrollo de
marcada agitacin y la agresividad frecuente con una disminucin de la GCS (GCS
generalmente E1-2, V 3-4 y M4). La progresin a grado 4 coma se asocia con marcada
reduccin en GCS (E1, V 1-2 y M1-3)
[14] . manejo ventilatorio, fi especficamente relacionada con la proteccin cerebral, incluye:
reducir al mnimo el riesgo de barotrauma pulmonar, apuntando a una presin parcial de dixido
de carbono (PaCO 2) entre 4.5 a 5.5 kPa (34-42 mm Hg) y el uso de propofol como un agente
sedante. Esto puede proteger de la ICH y reducir el riesgo de convulsiones [271] . Un opiceo de
accin corta se debe aadir para proporcionar una analgesia adecuada. En caso de
preocupacin de la actividad convulsiva, monitoreo EEG debe llevarse a cabo y frmacos
antiepilpticos administrado; sin embargo, el uso profilctico de los frmacos antiepilpticos no
se justifica [272] . Fenitona ha sido tradicionalmente el medicamento de eleccin; sin embargo,
son ahora ms frecuentemente utilizados agentes sin riesgo de hepatotoxicidad y niveles
teraputicos ms fcilmente alcanzados tales como levetiracetam o lacosamida.
hipertensin intracraneal
edema cerebral que causa ICH es una complicacin descrito clsicamente de la ES en ALF.
Aunque la incidencia de ICH ha disminuido recientemente, todava puede afectar a un tercio de
los casos que evolucionan de grado 3 o 4 HE [8] . Los pacientes con un mayor riesgo de ICH son
aquellos con un hiperagudo o fenotipo aguda, que es un intervalo de ictericia-toencephalopathy
ms corto [4] , Edad ms joven (probablemente relacionado a la disminucin de espacio libre
disponible dentro del crneo), insuficiencia renal (asociado con un aumento de amoniaco y una
en el fenotipo inflamatorio) y la necesidad de apoyo inotrpico (frecuentemente asociado con un
fenotipo en inflamatoria [259] . elevacin persistente de amonaco arterial (> 200 l mol / L) niveles,
especialmente despus de tratamiento inicial, tambin indican un mayor riesgo de ICH
[259,273,274] mientras que la disminucin de valores representan un menor riesgo
[275] . Los signos fsicos de fi nida en el examen clnico (dilatacin de la pupila, la respuesta fija
o lento fi a la luz y la hipertensin sostenida) no son lo suficientemente sensibles como para
predecir cambios en ICP. Las imgenes del cerebro puede ser ms fiable, pero la TC son
relativamente insensibles a ICH actual y trasladar a los pacientes con severa l puede conducir
a aumentos repentinos de la PIC. Por esta razn, las exploraciones no se recomiendan para el
edema cerebral y monitoreo estn reservados para el diagnstico de hemorragia intracraneal o
herniacin cerebral con la perfusin ausente.
monitorizacin de la PIC proporciona el estndar de oro para la medicin y el seguimiento
de ICP y por lo tanto la gestin de la presin
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sobretensiones. Sin embargo, su uso no parece modificar los resultados de los pacientes [220,276,277]
y se asocia con riesgo clnico, ya que el sangrado dentro del crneo combinada con edema
cerebral puede conducir a la morbilidad y la mortalidad signi fi cativa. Por lo tanto, la colocacin
de los dispositivos PCI sigue siendo un tema de intenso debate, con su uso reservado para
pacientes con alto riesgo de HIC, y en centros con gran experiencia en el manejo
neuroquirrgico ALF [278-280] .
Se han propuesto varias tcnicas no invasivas para estimar ICP, pero todos son complejos
y demostrar considerable '' variabilidad inter e intra-ensayo. Los cambios en CBF reflejando la
isquemia y la vasodilatacin de la circulacin cerebral y la resistencia al flujo, con aumento de la
PIC, puede evaluarse usando Doppler de la arteria cerebral media [281] . Un aumento de la CBF
por lo general precede al aumento de la PIC. datos indirectos pueden ser obtenidos mediante el
control de la saturacin de oxgeno de la vena yugular inversa; valores de ms de 80% por lo
general indican hiperemia y bajo 55% isquemia relativa. Este ltimo sugiere un escenario en el
consumo de oxgeno cerebral es en exceso de suministro debido a la actividad epileptiforme
(aumento de la demanda) o suministro inadecuado (hiperventilacin y la hipocapnia, la presin
sangunea inadecuada o ndice cardaco). La medicin de la profundidad del nervio ptico es
tambin representativo de ICP, de acuerdo con una evaluacin reciente [282] .
Las opciones teraputicas para la presin intracraneal
Las medidas generales incluyen la elevacin de la cabeza en un ngulo vertical de 30 grados, la
evitacin de la fiebre, hipoglucemia o hiperglucemia y de sujecin de sodio en suero a 140-145
mmol / L. En los pacientes que son monitoreados para ICP, la presin debe mantenerse por
debajo de 20-25 mmHg y la diferencia entre MAP y la PIC (presin de perfusin cerebral, CPP)
debe mantenerse por encima de 50 mmHg [283] . Sin embargo, en todos estos escenarios
clnicos, el tratamiento individualizado debe implementarse debido a que un aumento en MAP se
asocia a menudo con un aumento en CBF y por lo tanto ICP. Como resultado, se ha informado
de los supervivientes con baja CPP prolongada
[284] .
sobretensiones sostenidos de la ICP (> 25 mmHg) o el desarrollo de los signos clnicos
deben ser tratados por un bolo de solucin salina hipertnica (200 ml, 2,7% o 20 ml, 30%) [199] o
manitol intravenoso (150 ml, 20%) da ms de 20 min [285] , Adems de garantizar la sedacin
ptima. En un escenario resistente, puede ser necesario un perodo corto de la hiperventilacin,
reduciendo arterial PaCO 2 a 25-30 mmHg. No se recomiendan los esteroides [285] . Es esencial
que la osmolaridad del suero se mantiene por debajo de 320 mOsmol y RRT puede con
frecuencia ser necesaria para facilitar esto.
En situaciones donde el paciente tiene hiperemia cerebral y signos de ICH persisten a
pesar de manitol y solucin salina hipertnica, un indometacina intravenosa en bolo puede ser
considerado (0,5 mg / kg) [286] . L-ornitina L-arginina no se ha demostrado que es beneficioso [287]
. La hipotermia leve puede ser eficaz para incontrolada ICH [288289] , Pero otra literatura de
cuidados crticos informa que aunque la hipotermia disminuye la PIC no hay ningn beneficio en
la mortalidad efecto cial [290] . Hepatectoma es una posibilidad terica como un procedimiento
de pasarela a LTx para aquellos pacientes con HIC devastadora y mdicamente no controlado
en el cual no se percibe ninguna posibilidad de supervivencia espontnea [291] .

recomendaciones
Los pacientes con encefalopata de bajo grado deben ser evaluados con frecuencia en
busca de signos de empeoramiento de la encefalopata ( nivel de evidencia III, grado
de recomendacin 1).
En pacientes con grado 3 o 4 encefalopata, la intubacin debe llevarse a cabo para
proporcionar un ambiente seguro y la prevencin de la aspiracin. La evaluacin
regular de signos de hipertensin intracraneal debe realizarse ( nivel de evidencia III,
grado de recomendacin 1).
Doppler Trans-craneal es una herramienta de monitorizacin no invasivo til ( nivel de
evidencia II-3, grado de recomendacin 1).
monitorizacin de la presin intracraneal invasiva se debe considerar en un subgrupo
de pacientes altamente seleccionados, que han progresado al grado 3 o 4 coma,
estn intubados y ventilados y considerar en alto riesgo de ICH, basado en la
presencia de ms de una de las siguientes variables: a) jvenes pacientes con
hiperagudo o presentaciones agudas, b) nivel de amonaco sobre 150-200 l mol / L
que no gota con intervenciones de tratamiento iniciales (RRT y fluidos), c)
Insuficiencia renal y d) el apoyo vasopresor (> 0,1 l g / kg / min) ( nivel de evidencia II-3,
grado de recomendacin 1).
Manitol o solucin salina hipertnica se deben administrar por oleadas de ICP con
consideracin para la hiperventilacin a corto plazo (del revs del monitor saturacin
venosa yugular para evitar la hiperventilacin excesiva y el riesgo de hipoxia cerebral).
La hipotermia leve y la indometacina pueden ser considerados en incontrolada ICH,
este ltimo slo en el contexto de la sangre hipermica cerebral flujo ( nivel de
evidencia II-2, grado de recomendacin 1).
Las consideraciones para futuros estudios
evaluacin no invasiva precisa de la PIC debe ser desarrollado y validado.
Relacin entre la inflamacin y la irritacin cerebral.
Moduladores de la inflamacin cerebral en necesitan ser estudiados.
Arti fi cial y dispositivos hgado fi ciales bioarti
Los dispositivos de asistencia heptica han recibido mucha atencin en los ltimos aos con la
esperanza de que puedan proporcionar un '' puente efectivopara el trasplante o la recuperacin
de la funcin heptica, la mitigacin de la necesidad del trasplante. Por desgracia, el sueo de
una mecnica '' hgado proxyest muy lejos de ser realidad.
dispositivos de soporte heptico artificial preliminar fi eran filtros esencialmente fi diseados
para eliminar toxinas a travs de la hemodilisis o adsorcin utilizando carbn vegetal, y no
mostraron una supervivencia bene fi t en ALF
[292293] . En el futuro, ser esencial para aprender las lecciones
Diario de Hepatologa 2017 vol. 66 j 1047-1081
Revista Journal of Hepatology
del pasado, es decir, que las series de casos siempre parecen mostrar bene fi t, mientras que bien
diseado clnica ensayos controlados aleatorios (ECA) a menudo no ful fi l las esperanzas de los
informes iniciales.
El absorbente Molecular y sistema de recirculacin (MARS )
sistema utiliza una fi bra hueca, de doble cara, albmina-
membrana de dilisis impregnadas, diseado para extraer toxinas proteinbound en el dializado
de albmina [294] . Los informes iniciales sugirieron mejoras en ambos parmetros y mejoras
hemodinmicos sistmicos y cerebrales en HE en pacientes con ALF [295-297] . El sistema
Prometheus, que separa el plasma y lo trata sobre columnas adsorbentes, ha informado de
beneficio en FHAsC pero no se ha estudiado en ALF [298299] . Al menos 12 ECA de estos
dispositivos se han realizado y se han examinado sistemticamente varias veces; En general,
estos dispositivos mejorar HE, pero no tienen la mortalidad beneficio de ALF, ni muestran
beneficio en FHAsC [300301] .
El ensayo ms reciente de Francia examina ALF tratado con el estndar actual de atencin
o Marte. En general, no hubo mortalidad beneficio, a pesar de una tendencia a la mejora en la
supervivencia se observ en pacientes no trasplantados con paracetamol hepatotoxicidad
inducida [302] . Hay dos factores que deben considerarse en la evaluacin de los resultados de
este estudio. En primer lugar, que a pesar de paracetamol hepatotoxicidad inducida es una
etiologa con desorden fisiolgico bruto, estos pacientes tienen la mejor oportunidad de
supervivencia espontnea. En segundo lugar, que el tiempo medio de LTx en este estudio fue
16 h, con una mediana de 1 tratamiento MARS antes de LTx. Por lo tanto, sera poco realista
esperar que cualquier sistema que tenga un impacto sobre la mortalidad en un perodo tan corto.
El anlisis de subgrupos sugiere una tendencia a mejores resultados en aquellos que recibieron
tres tratamientos.
Los sistemas biolgicos de apoyo arti fi hgado cial son ms complejas, pero permiten la
oportunidad para facilitar tanto la holgura y el metabolismo de toxinas, y el apoyo de la funcin
de los hepatocitos. Estos se pueden dividir en perfusin conjunto de rganos (xenoperfusin
humano o), los hepatocitos porcinos (o hepatoblastoma) presentados en las columnas y
perfundidos siguientes separacin de plasma, y el trasplante de hepatocitos o clulas madre.
En una serie de casos, el sistema original de hepatocitos porcinos y adsorbentes de carbn
vegetal (BAL) mostr beneficio en los parmetros fisiolgicos medidos, variables bioqumicas y
ICP
[303304] . Desafortunadamente, la posterior RCT, incluso
pacientes con injerto primario no funcin, no se present
mejora en trminos de mortalidad o el resultado neurolgico y complicaciones [304] . Ha habido
una preocupacin creciente planteado en la utilizacin de tcnicas de xenoperfusin, debido al
riesgo potencial de transmisin viral. Por lo tanto, arti fi ciales biorreactores se han movido
hacia la incorporacin de los hepatocitos y
lneas celulares hepatoblastoma. ingeniera biomdica de estos sistemas se ha desarrollado
enormemente en los ltimos 20 aos y contina evolucionando rpidamente.
El extracorprea hgado Dispositivo de Asistencia (ELAD ) Del sistema,
que utiliza lneas de clulas de hepatoblastoma, se ha estudiado en varios contextos y muestra
algunos bene fi t en los parmetros de fisiologa y bioqumicos [305] . Sin embargo, se ha podido
demostrar una mortalidad beneficio de ALF. Este sistema proporciona una masa de hepatocitos
mucho mayor, y un ECA en pacientes FHAsC y ALF est en curso.
La oportunidad para el trasplante de hepatocitos o clulas madre sigue siendo una
propuesta interesante. Las series de casos en nios sugiere un beneficio, especialmente para
enfermedades metablicas. Estudios adicionales
1067
Guas de Prctica Clnica
son necesarios para examinar las oportunidades en adultos con ALF, aunque el potencial podra Las consideraciones para futuros estudios

ser limitada por el volumen de clulas necesarias. Aclaracin como al sitio ms apropiado y
modo de entrega de clulas tambin requerir investigacin [306307] . El intercambio de plasma ECA de nuevos sistemas de soporte heptico bien diseado en wellde fi nidas cohortes

(PE) en pacientes con ALF, prestados en la primera de 3 das de admisin a cuidados crticos, de pacientes.

se ha demostrado que tiene beneficios fisiolgicos y bioqumicos, y para disminuir la PIC en

series de casos [308309] . Un ECA recientemente publicado en el que se llev a cabo PE, en Desarrollo de medidas dinmicas de la funcin heptica para evaluar metablica y la

sustitucin de plasma con plasma fresco congelado en una relacin 1: 1, demostr una capacidad sinttica.

mortalidad beneficio en pacientes con ALF que no se sometieron al trasplante. La supervivencia

beneficio tambin fue vista en los que veri fi c criterios de mal pronstico, pero que no fueron aclaramiento antimicrobiana y la dosificacin cuando se utilizan diversos sistemas de soporte

enumerados debido a la co-morbilidad. Adems, PE parece modificar la funcin inmune de los heptico tales como PE.

monocitos, que ofrece justificacin putativa para la supervivencia bene fi t, adems de la

liquidacin inmediata de mediadores y la sustitucin de factores derivados del plasma

El trasplante de hgado

El uso de TH ha sido el desarrollo ms significativo en el tratamiento de ALF en 40 aos y ha

[310] . transformado la supervivencia [8,15] . La supervivencia al ao siguiente de emergencia LTx es

A pesar de todos estos sistemas de asistencia heptica, el nfasis debe permanecer en el ligeramente peor que para los trasplantes de rutina, pero se sita en un 80%. La seleccin para

suministro de altos estndares generales de cuidados crticos. trastorno fisiolgico en ALF a TH no slo depende de la prediccin precisa de la supervivencia sin trasplante, sino que

menudo puede ser gestionado adecuadamente con las tcnicas de soporte de rganos descritos tambin requiere la consideracin de las posibilidades de supervivencia despus de TH, y si un

anteriormente, incluida la consideracin para el uso de los bloqueadores beta, segn lo sugerido paciente est demasiado enfermo para trasplante [317] .

por un estudio reciente [311] . Bioqumica tambin se puede mejorar mediante la reanimacin
adecuada fl uid y RRT, ambos de los cuales se ha demostrado que disminuir la bilirrubina y
amonaco

[312] .
Todos los dispositivos descritos anteriormente es probable que afecten depuracin de los
frmacos antimicrobianos y sedantes. Por lo tanto, se debe prestar consideracin de apropiarse
de programas de dosificacin [313314] . La anticoagulacin de circuitos fi artificial es variable y,
como con RRT, una variedad de soluciones puede ser considerado. Estos deberan reconocer
que los pacientes con ALF sern resistentes a los efectos de heparina relacionados con bajos
niveles de anti-trombina III, y pueden tener problemas con citrato
Evaluacin y pronstico
El reconocimiento precoz de los pacientes que no sobrevivirn con el tratamiento mdico solo es
de gran importancia prctica para identificar posibles candidatos para TH. A medida que la
progresin de los resultados de MOF en muchos pacientes el deterioro a la espera de un
trasplante, identificacin de candidatos para el trasplante debe lograrse lo ms rpidamente
posible.

evaluacin pronstica debera tener lugar tanto en el centro de trasplante y el sitio de la

[212,315,316] . primera presentacin, ya que las decisiones relacionadas con la transferencia del paciente y LTx
Uno de los retos en la evaluacin de la e fi cacia de hgado dispositivos de asistencia es deben hacerse lo antes posible. Un umbral bajo se debe mantener para la discusin en relacin
que muchos de los marcadores de pronstico de la funcin heptica, que se utilizan para con la gestin.
evaluar la evolucin clnica, puede ser modulada por los sistemas del hgado siendo estudiados.
Este es particularmente el caso para los sistemas tales como PE, que afectan a la coagulacin,
amonaco y bilirrubina; sistemas adsorbentes afectan la bilirrubina y el amonaco, los sistemas
Las caractersticas clnicas indicativas de mal pronstico
biolgicos y, potencialmente, la coagulacin. La habilidad clnica ser reconocer y recuperacin
Incluso en una etapa temprana de la enfermedad, puede haber signos clnicos aparentes que son
hgado separada y la regeneracin de los efectos de cualquier sistema de soporte heptico, y
altamente sugestivos de una pobre supervivencia esperada con el tratamiento mdico solo, y
para tomar las decisiones posteriores en cuanto a si se necesita LTx u otro tratamiento mdico.
puede ser utilizado para la estratificacin del riesgo fi cacin.

Encefalopata. La presencia de un nivel alterado de conciencia que resulta de HE es de gran

importancia pronstica. El posicionamiento central de la ES en de fi niciones de adultos ALF
Refleja esto, con el desarrollo que indican la funcin heptica alterada por la crtica. En los
recomendaciones
pacientes con presentaciones subagudos, incluso bajo grado HE puede indicar muy mal
pronstico, mientras que la supervivencia con el tratamiento mdico puede ser bueno en la
sistemas de soporte heptico (biolgica o adsorbente) slo deben utilizarse en el
enfermedad hiperagudo y HE de gravedad equivalente. La adopcin de un nico umbral de
contexto de ECA ( Nivel de evidencia II-1, grado de recomendacin 1).
gravedad HE para marcar la transicin de hgado '' lesina '' fracaso a travs de todas las
presentaciones y grupos etiolgicos es por lo tanto demasiado simplista; la falta de de fi niciones
acordados complica la literatura. Sin embargo, por regla general, ninguna evidencia de SE debe
El intercambio de plasma en la ECA, se ha demostrado que mejora la supervivencia
impulsar la evaluacin local de cuidados crticos, la discusin y el traslado a un centro de hgado
libre de trasplante en pacientes con IHA, y para modular la disfuncin inmune ( nivel de
especialista.
evidencia I, grado de recomendacin 1).

El intercambio de plasma puede ser de mayor beneficio en los pacientes que reciben
tratamiento temprano y que no ser en ltima instancia someterse a LTx ( nivel de evidencia
I, grado de recomendacin 2).

1068 Diario de Hepatologa 2017 vol. 66 j 1047-1081


la insuficiencia de rganos extrahepticos. insuficiencia de rganos no hgado, particularmente
renal, es un marcador de la gravedad de la enfermedad y se asocia con aumento de la mortalidad [44209267] HE [317] .
. Indica la necesidad de revisin de cuidados crticos y la intervencin y deben dar lugar a la
discusin con un centro especializado en relacin con la gestin y la posible transferencia.
etiologa y presentacin adversa. Incluso ahora, la presentacin subaguda de ALF y los casos
de etiologa indeterminada tienen persistentemente pobres sin TH, y representan los
disparadores para la discusin inmediata con un centro especializado [9,93] .
La gravedad de la lesin heptica. En pacientes sin HE, es ms probable en conjuncin con
disfuncin heptica mayor progresin de la enfermedad. En aquellos con ALF establecido, los
criterios de mal pronstico son ms propensos a ser fi ful llena con una necesidad de un
trasplante en pacientes con dao heptico signi fi peralte. Mientras que los parmetros de
laboratorio de perturbacin de coagulacin son de pronstico significacin en todas las causas
de ALF, los umbrales de activacin preocupacin clnica varan segn la etiologa, la evolucin
de la condicin y edad del paciente. Por ejemplo, un INR de 2,5 sera de inters inmediato en
ALF subaguda, pero no en las enfermedades relacionadas con el paracetamol; un nivel de factor
V <20% puede indicar un mal pronstico en pacientes de 30 aos o ms jvenes, pero un
umbral ms alto de <30% es de equivalente de significacin en los pacientes mayores [318-320] .
Otro problema es la falta de una medida internacional consistente de la coagulacin, con una
variacin considerable en la medida INR informado con frecuencia. Algunos consistencia se
puede lograr con la presentacin de informes de los valores de TP y de control.
La fi significacin de espec fi cos marcadores bioqumicos de dao heptico tambin puede
variar segn la etiologa. El nivel de bilirrubina, por ejemplo, no es de valor pronstico en
pacientes con enfermedades relacionadas con el paracetamol, pero es un elemento clave para
predecir el resultado en muchos casos con causas nonparacetamol, especialmente en subagudo y
presentacin aguda [321322] .
criterios de seleccin del trasplante
A nivel mundial, los diferentes sistemas de evaluacin pronstica para seleccionar candidatos
para el trasplante estn en uso. Estos utilizan caractersticas asociadas con mal pronstico
derivado del anlisis de cohortes histricas de pacientes administrado con y sin trasplante
[267.274.318.321.322] . Mientras que los detalles son diferentes, comparten caractersticas
comunes ( Tabla 11 UN). La presencia de HE es un indicador clave, con mayor consideracin de
la edad del paciente y gravedad de la lesin del hgado evaluada por la magnitud de
coagulopata o ictericia. En general, la cada de las transaminasas, aumento de la bilirrubina y el
INR y la contraccin del hgado son pobres signos pronsticos y deberan dar lugar a considerar
la transferencia del paciente a un centro de trasplantes.
Aunque en el uso clnico activo y aparentemente exitosa, publicado datos sobre el
rendimiento de los criterios de seleccin son escasos, y ningn sistema ha sido adoptado
universalmente. Los dos sistemas ms utilizados en Europa son el Kings College y los criterios
de Clichy ( Tabla 11 SEGUNDO). De stos, el rendimiento de los criterios de Kings College se
caracterizan mejor; meta-anlisis confirman clnicamente aceptable especificidad, sensibilidad,
pero ms limitada
[263,324,325] . Un informe reciente de la actuacin de los criterios de Clichy sugiere una
sensibilidad reducida y especificidad, que podra mejorarse mediante la separacin de los casos
de paracetamol y nonparacetamol adems de incluir la bilirrubina y el aclaramiento de creatinina
en el modelo [20] . Por otra parte, el Reino Unido ha recientemente modificados con el nacional
de trasplantes de los criterios de inclusin, lo que aumenta el umbral para las concentraciones
de lactato en el paracetamol inducidas
Diario de Hepatologa 2017 vol. 66 j 1047-1081
Revista Journal of Hepatology
ALF y permitiendo que se enumeren los casos subagudos con un mal pronstico predicho sin
Con las mejoras en la atencin de apoyo mdico en algunas etiologas de ALF, enfermedad
particularmente paracetamol inducida y otras etiologas hiperagudas, una mayor proporcin de
pacientes ser ahora sobrevivir de forma espontnea. Por lo tanto, los sistemas de pronstico
de pacientes calibrados hace dcadas tratadas pueden ya no ser apropiado. Los estudios
informan de pruebas cada vez ms pobre desempeo en el tiempo [263325] . Para hacer frente a
estas limitaciones, una amplia variedad de sistemas de pronstico suplentes y marcadores para
reemplazar o complementar los criterios existentes se han propuesto ( Tabla 12 ). Estos incluyen
el uso de medidas de rutina de laboratorio, incluidas las medidas fi cas tales como lactato en
sangre o fosfato, o las medidas de laboratorio compuestos, tales como la puntuacin MELD
[203230246322] . criterios de sustitucin novedosos incluyen los basados en medidas rutinarias
de laboratorio y hallazgos clnicos, y aquellos que utilizan nuevos marcadores de la activacin
inmunitaria o lesin de clulas hepticas [240246248267] . indicadores propuestos adicionales de
disfuncin heptica incluyen aquellos que evaluar dinmicamente metabolismo heptico de
sustancias marcadoras, incluyendo el verde de indocianina, galactosa o metacetina [326-331] .
Muchos de los nuevos estudios de marcadores reportan mejor rendimiento diagnstico de los
criterios existentes, pero a menudo son de tamao pequeo, han limitado la calidad
metodolgica y rara vez se validaron internamente o externamente. En consecuencia, pocos (si
los hay) se han adoptado a nivel internacional y no puede ser recomendado para su uso
rutinario.
recomendaciones
la evaluacin del pronstico debe tener lugar no slo en el centro de trasplante, sino
tambin en el sitio de la primera presentacin, ya que las decisiones en relacin con el
traslado del paciente a un centro especializado deben hacerse lo antes posible ( nivel
de evidencia III, grado de recomendacin 1).
Desarrollo de encefalopata es de importancia pronstica clave, con un inicio que
indica la funcin heptica alterada por la crtica. En presentaciones subagudos,
incluso encefalopata grado bajo puede indicar muy mal pronstico ( nivel de evidencia
II-2, grado de recomendacin 1).
El pronstico es peor en los pacientes con lesin heptica ms grave, insuficiencia de
rganos extrahepticos y presentaciones subagudos ( nivel de evidencia II-3, grado de
recomendacin 1).
El trasplante se debe considerar en aquellos pacientes ful fi Clichy llenado o criterios
Kings College ( nivel de evidencia II-2, grado de recomendacin 1).
Las consideraciones para futuros estudios
Los estudios futuros deben evaluar de forma prospectiva la historia natural de la
condicin actual, ser de alta calidad y tamao de su fi ciente metodolgico, inscribirse
centros frommultiple.
Los estudios futuros deben evitar el supuesto de que el trasplante no es igual a la
supervivencia para los propsitos de modelado de pronstico.
1069
Guas de Prctica Clnica
Tabla 11. Criterios (A) Fracaso heptico agudo mal pronstico en uso para la seleccin de candidatos para el trasplante de hgado. (B) Los criterios para el trasplante de hgado de emergencia.

UN

Factor Clichy [ 323] Colegio del Rey [ 321] japons [ 6]

Aos y + + +

Etiologa +

encefalopata y + + +

Bilrubin * +

coagulopata y + + +

segundo

criterios del King College ALF debido

al paracetamol

Arterial pH <7,3 despus de la reanimacin y> 24 h desde la ingestin de lactato> 3 mmol / L

o 3 de los siguientes criterios: o encefalopata heptica> grado 3 o creatinina srica> 300 l mol

/ L o INR> 6,5

ALF no debida al paracetamol

INR> 6,5 o

3 de 5 siguientes criterios:

o Etiologa: indeterminado hepatitis etiologa, hepatitis inducida por frmacos o Edad <10 aos o> 40 aos

Intervalo o ictericia, encefalopata> 7 das o bilirrubina> 300 l mol / L

o INR> 3.5

criterios Beaujon-Paul Brousse (Clichy)

Confusin o coma (encefalopata heptica etapa 3 o 4) Factor V <20% de lo normal si la

edad <30 aos o

Factor V <30% si la edad> 30 aos

y Factores comunes a todos los modelos de pronstico.

*
La bilirrubina no incluido en los criterios de paracetamol.

El trasplante de hgado: Las cuestiones ticas, perodo postoperatorio inicial y el resultado
Quien al trasplante: Cuestiones ticas
Una de las cuestiones clave para ALF es determinar aquellos pacientes que van a morir, y los
que sobreviven espontneamente sin TH. Por lo tanto, los criterios para las indicaciones de
emergencia LTx son obligatorios. Adems, son necesarios estos criterios temprano en el curso
de la enfermedad, con el fin de tener tiempo para encontrar un donante adecuado se debe exigir
LTx.
La evaluacin psicolgica del paciente es con frecuencia difcil en el marco de tiempo
disponible, debido al contexto de emergencia y la presencia de SE. En este contexto, la decisin
de trasplantar o no se basa en temas espec fi cos tales como el cumplimiento de esperar, el
estado civil o el medio ambiente. Adems, algunas de las causas de ALF comnmente afectan a
los pacientes considerados en riesgo de incumplimiento de la medicacin y la asistencia
hospitalaria. Como un ejemplo, hepatitis B aguda puede ser la consecuencia de uso de drogas
intravenosas. Algunos pacientes pueden tener una sugerente historia de otra dependencia de
sustancias, aunque no responsable de la insuficiencia heptica. Durante la toma de decisiones,
varios factores deben ser tomados en cuenta: la edad del paciente, antecedentes de intentos de
suicidio, y la ausencia de complicacin
Ance con cualquier tratamiento mdico anteriores. Es esencial para obtener informacin de la
familia y amigos del paciente, los mdicos de familia, psiquiatras y para solicitar la opinin de
todos los miembros del equipo multidisciplinario. En ALF, algunas contraindicaciones clsicas a
TH en la enfermedad heptica crnica podran dejarse de lado, como intento de suicidio, el
consumo actual de alcohol o adiccin a las drogas y la vida psicosocial catica. Por lo tanto, la
decisin de trasplantar o no en base a factores psicosociales, es complejo y requiere una
documentacin clara y lgica. Sin embargo, el resultado a largo plazo es favorable, con altos
niveles de cumplimiento del tratamiento [332] . No es probable que una considerable variacin de
centro a centro y de pas a pas. En todos los casos, los principales esfuerzos deben llevarse a
cabo para reconstituir el entorno mdico y psicosocial del paciente y asegurar el apoyo
psicosocial si el paciente se somete a LTx o no. Contraindicacin para el trasplante tambin
puede determinarse por: problemas de salud fsica, la edad, la enfermedad cardiaca y
respiratoria, enfermedad maligna reciente, la pancreatitis y la sepsis grave, que no responden al
tratamiento.
El tiempo y las decisiones

El pronstico de ALF ha mejorado recientemente y varios centros han sugerido que la referencia
temprana es una razn importante para esta

1070 Diario de Hepatologa 2017 vol. 66 j 1047-1081

 Revista Journal of Hepatology
Tabla 12. Comparacin de los criterios tradicionales para el trasplante de hgado de emergencia en comparacin con nuevas alternativas. variable pronstica

Etiologa Predictor de mala evolucin pronstica Sensibilidad Especificidad

KCC Todas Ver Tabla 5 69 92

criterios de Clichy Todas HE + Factor V <20% (edad <30 aos) o <30% (edad> 30 aos) Grado III-IV HE +
Factor V <20% 86 76

Factor V; factor VIII relacin / V Paracetamol relacin / V Factor VIII> 30; Factor 91 91
V <10% 91 100

Fosfato Paracetamol correos 43 > 1,2 mmol / L en el da 2 o 3 de post sobredosis 89 100

APACHE II Todas APACHE II> 19 68 87

La globulina Gc Todas Globulina Gc <100 mg / L 73 68

Paracetamol no paracetamol 30 100

lactato Paracetamol La entrada arterial lactato> 3,5 mmol / L o> 3,0 mmol / L despus de la reanimacin 81 95
fluida

un- fetoprotena Paracetamol AFP <3.9 l g / L 24 h pico poste ALT 100 74

MELD El paracetamol no MELD> 33 en el inicio de SE MELD> 60 69

paracetamol 32 76 67

KCC, el Hospital Kings College; APACHE, Fisiologa aguda y crnica de Evaluacin de Salud; MELD, Modelo para la enfermedad heptica en fase terminal.

observacin. De hecho, esto le da tiempo para prevenir la progresin de ALF y para estabilizar
al paciente antes del trasplante, en los que ful fi l pobres caractersticas de pronstico. En la
mayora de los pases europeos, los pacientes con criterios de TH estn en lista de espera de
trasplante, lo que da al paciente una prioridad absoluta sobre otros casos. Como y cuando un
injerto de hgado vuelve a estar disponible, el paciente debe ser re-evaluado por su idoneidad
para proceder con respecto al estado fisiolgico o mejora hasta el punto en LTx ya no se
considera apropiado. En el contexto de la donacin de vivo relacionado, TH no debe llevarse a
cabo sin progresin a criterios de mal pronstico, de la misma manera que el injerto de cadver [333]
.
la urgencia, con frecuencia es necesario el uso de donantes marginales: donantes de injertos o
esteatsicos. Se ha demostrado que el uso de estos injertos de alto riesgo podra tener un
efecto perjudicial sobre el resultado despus del trasplante y la supervivencia [diecisis] . Debido
a la situacin de emergencia, el uso de injertos ABO incompatibles se ha defendido. El uso
exitoso de injertos incompatibles ABO es posible, pero en un riesgo mucho ms alto de rechazo
grave, complicaciones infecciosas y de mortalidad o retrasplante [334335] . Otros factores
associatedwith peor pronstico son la edad (> 45 aos) y el uso de vasopresores. Sin embargo,
el resultado tambin se ha mejorado con el tiempo

[16336337] .
Un enfoque interesante basado en la regeneracin potencial del hgado es injerto heptico

Cuando un paciente est demasiado enfermo para el trasplante de hgado ortotpico auxiliar (APOLT). El principio es dejar una parte del hgado nativo mediante la

El nico criterio definitivo de que contraindican LTx es una lesin cerebral irreversible. Esto es realizacin de una hepatectoma parcial y el trasplante de un injerto parcial del hgado de un

normalmente definida como la presencia persistente de los alumnos no reactivos bilaterales sin donante de cadver en una posicin ortotpica [338] . Por lo tanto, se supone que el injerto para

ventilacin espontnea, la prdida de la arteria cerebral media flujo o prdida de gris actuar como un puente en ayudar al paciente a sobrevivir el perodo de ALF, hasta potencial de

diferenciacin de la materia blanca y la evidencia de la hernia uncal. La bacteriemia, presente en regeneracin del hgado nativo. Si la funcin heptica del hgado nativo vuelve a la normalidad,

el 20-30% de los pacientes, no es una contraindicacin para trasplante, siempre que haya una entonces es posible reducir lentamente y progresivamente la inmunosupresin, lo que lleva a la

respuesta apropiada al tratamiento. choque vasopljico progresiva con el rpido aumento de atrofia progresiva del injerto [339340] . Esta estrategia es potencialmente ms difcil, con un

requisito de vasopresores e insuficiencia vascular perifrica sera considerado una aumento del riesgo de hemorragia y complicaciones post-trasplante ms frecuentes. La

contraindicacin relativa para proceder, como lo hara severa pancreatitis hemorrgica y extensa supervivencia global es menor que para ortotpico LTx. La regeneracin del hgado nativo se

isquemia del intestino delgado. SDRA incontrolada y pancreatitis hemorrgica tambin son produce en una proporcin signi fi cativa de los casos, pero puede tomar perodos prolongados

contraindicaciones relativas, como sera el hallazgo de un estado marcadamente bajo gasto de tiempo para completar [341] . Por lo tanto, las indicaciones de APOLT se limitan a los

cardaco. Cambio relativo, a diferencia de los valores absolutos de las variables pronsticas, pacientes con un alto potencial de regeneracin del hgado, los pacientes jvenes, los pacientes

informar a la decisin de proceder a TH. Esta decisin se debe involucrar a todos los miembros con ALF debido a hepatitis A o envenenamiento paracetamol. No es apropiado en pacientes con

del equipo multidisciplinario. severa HE grado y alto riesgo de muerte cerebral.

donante vivo LTx rara vez se utiliza en Europa y EE.UU. debido a la rpida disponibilidad
Tipo de injerto
de injertos de hgado de cadver. Adems, se puede colocar presin emocional en lo alto de la
La principal particularidad de LTx de ALF es el contexto de emergencia. Por lo tanto, la
familia del donante; el proceso de organizar el procedimiento en caso de emergencia puede
posibilidad de elegir el mejor injerto se reduce con frecuencia, debido a la escasez de tiempo. El
aumentar el riesgo quirrgico para el donante. Esto es diferente en los pases asiticos, donde la
procedimiento clsico al realizar LTx es ortotpico LTx usando un injerto de hgado de un
disponibilidad de donantes de hgado de cadver es baja y donde donante vivo LTx se lleva a
donante cadavrico. Este enfoque es posible debido a la alta prioridad de estos pacientes en
cabo de forma rutinaria. Los resultados de donante vivo TH en pacientes con IHA en Asia son
lista de espera en la mayora de los pases. En muchos pases, por lo tanto, es posible
buenas, y similar a la donante de hgado de cadver en Europa y EE.UU. [342] .
trasplantar al paciente ALF dentro de las 72 h de la adicin de la paciente a la lista de espera.
Sin embargo, debido a las

Diario de Hepatologa 2017 vol. 66 j 1047-1081 1071

Guas de Prctica Clnica
temas espec fi cos y complicaciones inmediatas
El contexto de TH para los pacientes con IHA es diferente a la situacin electiva; pacientes con
frecuencia han establecido la insuficiencia de rganos extrahepticos en el momento de la
ciruga, y los injertos marginales se utilizan con ms frecuencia. La principal causa de morbilidad
y mortalidad despus de LTx es el de sepsis, insuficiencia de rganos progresiva en el contexto
de choque vasopljico, y disfuncin del injerto de hgado o el fracaso. muertes cerebral
resultante sobre edema cerebral y la hernia ahora son poco frecuentes [8317] . Retrasplante es
ms frecuente que en la serie electiva. Las principales causas de retrasplante son primaria del
injerto no funcin y disfuncin severa, y trombosis de la arteria heptica. Sin embargo, el
resultado tambin se ha mejorado con el tiempo.
recurrencia de VHB despus LTx para la hepatitis B fulminante o la hepatitis delta
recurrencia HBV puede ocurrir despus del trasplante para fulminante hepatitis B, pero es
mucho menos frecuente en comparacin con los pacientes trasplantados por enfermedad
heptica crnica por VHB. Con agentes antivirales modernos, ya no debera producirse [343] .
La calidad de vida y la supervivencia a largo plazo
La calidad de vida de los sobrevivientes LTx es generalmente bueno y parece similar a la de los
pacientes trasplantados por enfermedad heptica crnica. La mayora de los pacientes jvenes
volver a una vida social normal y al trabajo. problemas psicolgicos pueden ser observados en
el perodo postoperatorio temprano y se explican principalmente por pretrasplante HE y por el
hecho de que estos pacientes no estaban preparados psicolgicamente para el trasplante [332] .
supervivencia a largo plazo es buena en general; hay pocas muertes un ao despus de LTx.
Esto se debe en parte a la corta edad de los pacientes, la baja tasa de recurrencia del VHB en
hepatitis B fulminante y la ausencia de recurrencia de enfermedades hepticas, aunque el
rechazo crnico sigue siendo un riesgo.
recomendaciones
La evaluacin de los pacientes con IHA de emergencia LTx requiere la colaboracin
de un equipo multidisciplinar con experiencia adecuada en este proceso ( nivel de
evidencia III, grado de recomendacin 1).
Los pacientes con ALF, el potencial de deterioro y que pueden ser candidatos para
TH, deben ser transferidos a unidades especializadas antes de la aparicin de SE
para facilitar la evaluacin ( nivel de evidencia III, grado de recomendacin 1).
Los pacientes con IHA enumerados para LTx debe conceder la mxima prioridad para
los rganos donados ( nivel de evidencia III, grado de recomendacin 1).
lesin cerebral irreversible es una contraindicacin para proceder con LTx ( nivel de
evidencia II-3, grado de recomendacin 1).
Los pacientes trasplantados para la infeccin aguda por VHB necesitan terapia en
curso para la supresin de la replicacin viral ( nivel de evidencia II-3, grado de
recomendacin 1).
1072 Diario de Hepatologa 2017 vol. 66 j 1047-1081
Las consideraciones para futuros estudios
Definicin y validacin de contraindicaciones para el trasplante en pacientes con FHA.
Definicin y validacin de inutilidad de TH en pacientes con IHA.
Aclaracin de la funcin de auxiliar LTx en pacientes con ALF.
De fi nicin de los resultados a largo plazo, incluyendo la calidad de vida, tanto en los
receptores de trasplantes y sobrevivientes espontneas.
Biomarcadores de la capacidad de regeneracin.
insuficiencia heptica aguda peditrica
ALF en nios se define como un sndrome multisistmico con los siguientes componentes a la
definicin: basado en heptica coagulopata define como un PT> 15 s o INR> 1,5 no corregido
por la vitamina K en presencia de HE clnica, o un catalizador de Pt 20 s o INR 2,0
independientemente de la presencia o ausencia de HE. Un componente esencial de la definicin
es la ausencia de una enfermedad heptica crnica subyacente reconocido. A diferencia de la
nota es que no se considera que es un componente esencial de la definicin de ALF en los
nios [96] .
etiologas comunes
La hepatitis viral aguda es la causa de identi fi cado ms comn en la mayor parte de la serie de
Asia y Amrica del Sur. Por el contrario, en Europa y Amrica del Norte, la etiologa permanece
indeterminada en aproximadamente la mitad de los pacientes. Los pacientes en el grupo
indeterminado tienden a tener una enfermedad grave y una alta tasa de mortalidad sin TH.
Alrededor del 10% de estos pacientes puede desarrollar insuficiencia de la mdula sea, ya sea
simultnea o unas pocas semanas o meses despus de la aparicin de los sntomas de ALF [344]
.
Paracetamol, el frmaco ms comn asociado con ALF, es seguro cuando se usa en dosis
teraputicas en nios sanos. Sin embargo, la administracin inadvertida de dosis ms altas de
paracetamol puede conducir a ALF. Una historia detallada de la exposicin al paracetamol es
til.
La hepatitis autoinmune, que se presenta como ALF puede ser difcil de diagnosticar debido
a que algunos casos pueden no tener positividad de anticuerpos en la presentacin. La mayora
de estos pacientes tienen un anticuerpo microsomal de hgado y rin. Los nios con hepatitis
autoinmune se presenta con ALF, junto con por lo general no responden a ningn tipo de
inmunosupresin y la necesidad urgente LTx [345346] . hepatitis de clulas gigantes tambin
puede a menudo presentes con anemia hemoltica autoinmune [347] . etiologa desconocida se
ve con frecuencia en un estudio de un solo centro por Kathemann et al., con mejor pronstico se
ve en nios mayores [348] .
enfermedad heptica aloinmune gestacional, anteriormente conocido como
hemocromatosis neonatal (NH), es la causa ms comn de ALF en el perodo neonatal [349] . La
elevacin de la ferritina como una prueba de diagnstico es sensible pero no especfico.
Hipersaturacin de transferrina con

hypotransferrinaemia relativo puede ser una valiosa hallazgo. Una muestra de biopsia en
sacabocados de glndulas salivales menores bucales es una herramienta de diagnstico til.
Documentacin de hierro en estas glndulas salivales menores es muy sugerente de NH.
ALF debido a una enfermedad metablica subyacente es un diferencial importante en los
nios. Un alto ndice de sospecha es importante porque una intervencin urgente como la
manipulacin de la dieta o tratamiento c fi-enfermedad especfica puede salvar la vida. ALF
presentacin sin ictericia debe ser un indicador para investigar las condiciones metablicas
subyacentes.
hepatopatas mitocondriales se deben considerar si hay evidencia de hipoglucemia,
vmitos, coagulopata, acidosis y el aumento de lactato con o sin sntomas neurolgicos.
valproato de sodio es conocido para desenmascarar citopatas mitocondriales subyacentes [350] ;
por lo tanto, las investigaciones se detalla para excluir hepatopatas mitocondriales deben
llevarse a cabo antes de la lesin se atribuye a valproato de sodio.
HLH es una causa comn de ALF en los nios [39] . Esta condicin
presenta como un espectro de enfermedades hereditarias y adquiridas, con la
inmunorregulacin perturbado y coagulopata, fiebre alta, hepatoesplenomegalia, alta fosfatasa
alcalina, alta lactato deshidrogenasa, y anormalidades en perifrica lm fi sangre. examen de la
mdula sea o biopsia de hgado es de diagnstico.
Pronstico
El pronstico de ALF vara en gran medida con la etiologa subyacente. TP o INR es el mejor
indicador de la supervivencia. enfermedad de Wilson fulminante es invariablemente fatal, y de
emergencia TH es el nico tratamiento efectivo. La enfermedad de Wilson ndice pronstico
revisado ha sido til en la identificacin de los pacientes que tienen un alto riesgo de mortalidad
sin LTx [61,97] . Este ndice incorpora bilirrubina, INR, AST, recuento de glbulos blancos, y
albmina en la presentacin. Una puntuacin de 11 o ms indica una alta mortalidad, con una
sensibilidad del 93% y 98% especificidad con un valor predictivo positivo del 88%.
administracin
Una historia cuidadosa y detallada debe incluir el modo de inicio de la enfermedad, los
antecedentes familiares de la enfermedad heptica, la consanguinidad, y la exposicin a las
drogas y toxinas. El examen clnico podra dar pistas de diagnstico tales como la presencia de
cualquier vesculas herpticas, signos de enfermedad heptica crnica subyacente, y la presencia
de anillos KayserFleischer en el examen con lmpara de hendidura.
Speci gestin fi c perteneciente a procesos de enfermedades peditricas puede ser
delimitada como sigue:
no se recomienda 1) La restriccin proteica bajo 1 g / kg de peso corporal a menos que el
paciente tiene un defecto de ciclo de la urea subyacente o acidemia orgnica.
2) En la insuficiencia heptica neonatal, alta dosis de aciclovir por va intravenosa debe
iniciarse hasta que se excluye la infeccin por virus herpes simplex.
3) profilcticos antibiticos de amplio espectro y antifngicos deben utilizarse en nios
ingresados en alta dependencia o unidad de cuidados intensivos.
4) El uso de monitorizacin de la PIC no est indicada de rutina, pero puede considerarse
en nios mayores de 2 aos de edad con signos clnicos de aumento de la PIC y estn
en espera de TH.
5) El soporte ventilatorio en la forma de la ventilacin mecnica se instituye cuando grado 3
HE desarrolla o cuando los pacientes en grado 1 o 2 HE requieren sedacin [96351] .
Diario de Hepatologa 2017 vol. 66 j 1047-1081
Revista Journal of Hepatology
TH es el nico tratamiento probado que ha mejorado el resultado de ALF en los nios que
ful fi l pobres criterios pronsticos. Criterios para la inclusin, pero no se validan un INR> 4 y
bilirrubina total> 300 l mol / l (17,6 mg / dl), independientemente de que l es el criterio
actualmente aceptados para la inclusin en los nios debido a una pobre supervivencia con el
tratamiento mdico [351352] . Las contraindicaciones para LTx son pupilas fijas y dilatadas,
sepsis incontrolada, y la insuficiencia respiratoria grave (SDRA). Las contraindicaciones relativas
son: acelerando requerimiento de inotrpicos, la infeccin no responde al tratamiento,
antecedentes de problemas neurolgicos progresivos o severos en la que el resultado
neurolgico final puede no ser aceptables, o trastornos sistmicos tales como HLH, donde TH
no es curativa.
recomendaciones
La definicin de ALF en pediatra no depende de la presencia de encefalopata ( nivel
de evidencia II-3, grado de recomendacin 1).
Algunos etiologas son especfico a los pacientes peditricos - en particular trastornos
metablicos ( nivel de evidencia II-3, grado de recomendacin 1).
criterios de trasplante son diferentes a las de los adultos ( nivel de evidencia II-3, grado
de recomendacin 1).
Las consideraciones para futuros estudios
estudios epidemiolgicos internacionales en los nios con ALF.
Re fi nir criterios de trasplante para los casos peditricos.
aleatorios o metodologas alternativas para evaluar la mejor prctica clnica para el
manejo de ALF en los nios.
El conflicto de intereses
El Dr. Bernardi, el Dr. Simpson, el Dr. Larsen, el Dr. Wendon, el Dr. Manns, y el Dr. Dhawan
tienen nada que revelar.
Yaron Ilan es un consultor para Immuron, Teva, Enzo Biochem, Protalix, Therapix, NasVax,
Exalenz, Tiziana y escudo natural.
El Dr. Escorsell informar otra de las terapias vitales, fuera del trabajo presentado.
El Dr. Bernal informa honorarios personales de Ocera Therapeutics, honorarios personales
de terapias vitales, fuera del trabajo presentado.
El Dr. Samuel otros informes de Astellas, otra de BMS, otra de Galaad, otra de LFB, otra de
MSD, otra de Novartis, otra de Roche, otra de Biotest, otra de Abbvie, otra de Intercepcin, fuera
del trabajo presentado.
Expresiones de gratitud
EASL quiere agradecer a los revisores por contribuir con su experiencia para la produccin de
estas recomendaciones: Ali Canbay, Franois Durand y Ludwig Kramer.
1073
Guas de Prctica Clnica
El panel desea reconocer tambin la contribucin fenomenal de Guillermo Bernal, que ha Francia: reevaluacin de los criterios de Clichy-Villejuif. Transpl Liver 2015; 21: 512-523 .

contribuido a este trabajo y para el tratamiento de la insuficiencia heptica aguda.

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