Anda di halaman 1dari 34

1

LAPORAN KASUS INTERNSHIP


THALASSEMIA BETA MAYOR

Disusun Oleh:
dr. Ali Aufar Hutasuhut

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA


RS BHAYANGKARA SETUKPA LEMDIKLAT POLRI
KOTA SUKABUMI
2016
2

LEMBAR PENGESAHAN

Kasus
Topik : Thalassemia Beta Mayor
Tanggal (Kasus) : 16 Juni 2017 (Presenter : dr. Ali Aufar Hutasuhut)
Tanggal Presentasi : 17 Juli 2017 (Pendamping : dr.Fitriana, dr. Risdiarti)
Tempat Presentasi : RS Bhayangkara Setukpa Lemdikpol
Obyektif Presentasi :
- Keilmuan
- Diagnostik dan Manajemen
- Dewasa
- Deskripsi: perempuan, 53 tahun, anemia penyakit kronis, hipertensi
- Tujuan: mendiagnosis dan memberikan penanganan yang tepat pada
pasien anemia penyakit kronis dan hipertensi
Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka
Cara Membahas : Presentasi dan Diskusi

Pendamping I Pendamping II

(dr. Fitriana Rohmatunnisa) (dr. Risdiarti)


3

BAB 1
PENDAHULUAN

Thalasemia adalah penyakit kelainan darah yaitu anemia hemolitik herediter


yang diturunkan secara autosomal resesif dengan disebabkan oleh defek genetik
pada pembentukan rantai globin.Penyakit ini baru muncul pada seseorang apabila
ia memiliki dua gen talasemia yang berasal dari kedua orang tuanya yaitu satu dari
ayah dan satu dari ibu.
Berdasarkan data terakhir dari Badan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)
menyebutkan 250 juta penduduk dunia (4,5%) membawa genetik Thalasemia. Dari
250 juta, 80-90 juta di antaranya membawa genetik Thalasemia Beta.1
Sementara itu di Indonesia Jumlah penderita Thalasemia hingga tahun 2009
naik menjadi 8, 3 persen dari 3.653 penderita yang tercatat pada tahun 2006. Hampir
90% para penderita penyakit genetik sintesis Hemoglobin (Hb) ini berasal dari
kalangan masyarakat miskin.
Saat ini, penyakit thalasemia merupakan penyakit genetika yang cukup
banyak di Indonesia. Frekuensinya terus meningkat per tahun. Walupun begitu,
masyarakat tidak menaruh perhatian yang cukup besar terhadap penyakit yang
sudah menjadi salah satu penyakit genetika terbanyak ini. Hal ini disebabkan
karena gejala awal dari penyakit sangat umum. Padahal gejala akhir yang
ditimbulkan akan sangat fatal jika tidak ditangani secara akurat, cepat, dan tepat.
Melihat kenyataan ini, maka sebaiknya kita harus mewaspadai dengan cara
mengetahui dengan benar informasi tentang penyakit ini, sehingga penyakit ini
dapat diidentifikasi dan penanganannya pun dapat dilakukan secara dini dengan
cara yang tepat.
4

BAB 2
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : An. N
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 10 tahun
Alamat : Windajaya
Agama : Islam
Tanggal pemeriksaan : 16 November 2016
2) Identitas Orang tua pasien
Nama ayah : Tn. S
Umur : 40 tahun
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Buruh
Hubungan : Ayah kandung
Nama Ibu : Ny. M
Umur : 37 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Hubungan : Ibu kandung

B. Keluhan Utama
Lemas
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar oleh ibumya dengan keluhan lemas yang
dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Menurut ibunya pasien tampak pucat,
mudah letih, anak malas untuk beraktifitas/ bermain bersama teman , badan
anak terasa nglemeng terus menerus, kejang (-), pusing, dada berdebar
debar (+), sakit kepala (-), perut terasa penuh dan membesar, nafsu makan
5

kurang, makan dan minum sulit terutama sayuran dan berat badan tidak
naik- naik, BB turun (-), nyeri pada tulang (-), pilek (-), batuk (-), sesak
napas (-), diare (-), mual (-), muntah (-), mimisan (-), gusi berdarah (-),
keluar cairan dari telinga (-), BAB dbn, tidak ditemukan cacing, darah (-
),BAK dbn, tidak berwarna merah atau coklat, anak gampang sekali sakit,
anak terlihat kurang bergairah serta tidak selincah anak seusianya yang
normal.
1 bulan yang lalu pasien dirawat di RS Bhayangkara Setukpa
Lemdikpol dengan keluhan tampak pucat, dan lemas. pasien dirawat selama
2 hari dan mendapat tranfusi darah 1 labu. Kemudian pasien kontrol ke poli
anak dan dokter meminta untuk melakukan pemeriksaan laboraturium lebih
lanjut dengan hasil terlampir.
Hari masuk rumah sakit keluhan anak masih menetap, anak tampak
pucat dan semakin lemas, badan panas tapi kedua kaki dingin, riwayat
trauma (-).

D. Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien mengalami keluhan seperti ini sejak usia 4 bulan, menurut
ibu pada awalnya anak terlihat pucat, lemas dan sering muntah, lalu ibu
membawa pasien ke dokter spesialis anak, dan diberitahu tentang
penyakitnnya. Hingga sampai saat ini ibu membawa pasien untuk rutin
melakukan pemeriksaan setiap bulan ke poliklinik anak yang
selanjutnya dirawat inap untuk transfusi darah. Paseien menyangkal
adanya sakit kuning, maupun riwayat pengobatan 6 bulan,

E. Riwayat Penyakit Keluarga


Anggota keluarga dan lingkungan sekitar yang sakit dengan keluhan
yang sama di sangkal. Ibu pasien sempat melakukan pengobata paru selama
6 bulan dan sudah tunas pengobatan sebelum mengandung pasien. Riwayat
anggota keluarga menderita sakit kuning, keganasan, dan kelainan darah
disangkal
6

F. Riwayat kehamilan dan persalinan

ANC : kontrol teratur di bidan sejak usia kehamilan 3 bulan, muntah


muntah berlebih (-), sakit kepala berat (-), riwayat trauma (-), minum tablet
penambah darah dan vitamin (-), minum obat obatan bebas (-), riwayat
terkena raddiasi (-).
NC : anak lahir spontan, cukup bulan ditolong oleh bidan presentasi
kepala, menangis, BBL: 2100 gram, PB: 50 cm. Tidak ada tanda tanda
ikterik, sianosis pada anak
PNC : rutn kontrol di bidan untuk timbang badan dan imunisasi.

G. Riwayat Makanan
0-4 bulan : ASI saja, semau bayi
4-6 bulan : ASI dan susu formula
6-9 bulan : ASI, tim saring, susu formula, buah
9-12 bulan: ASI, bubur, susu formula, buah
1 th- sekarang: ASI sampai usia 2 tahun, nasi, sayur, lauk pauk, buah
H. Riwayat tumbuh kembang
0 3 bulan : bereaksi dan mengoceh spontan
3 6 bulan : mulai memegang benda disekitarnya
6 9 bulan : mulai dapat membalikan tubuh
9 12 bulan : mencoba bisa duduk
12 - 18 bulan : mecoba berdiri dan berjalan dengan bantuan
18 24 bulan : sudah mulai bisa berjalan sendiri
24 36 bulan : mulai berjalan lebih lama
I. Riwayat Imunisasi
Imunisasi Awal Ulangan

Hep. B Usia 1 hari


BCG Usia 1 bulan
DPT-HB Usia 2 bulan Usia 3 dan 4 bulan
Polio Usia 1 bulan Usia 2,3 dan 4 bulan
Campak Usia 9 bulan
7

II. PEMERIKSAAN FISIK


Kesan Umum : tampak pucat
Kesadaran : Composmentis
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Tanda Vital : Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit, regular, isi kuat
Frekuensi Napas : 22 x/menit
Suhu : 36,3 0C
Status antopometri
BB : 33 kg
TB : 136 cm
IMT = 18,47

Kesan : Gizi kurang

Status Generalis
Kulit : turgor kulit baik, terlihat pucat
Kepala : bentuk simetris, distribusi rambut merata
Wajah : bentuk wajah simetris dan pucatpenonjolan dahi (-), pipi
menonjol (+)
Mata : conjunctiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), edema
palpebra (-/-) jarak ke dua mata jauh (-)
Hidung : tidak ditemukan adanya epistaksis, discharge (-/-)
deformitas (-)Nasal bridge (-),
Mulut : sianosis (-), mukosa bibir basah.
Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil membesar (-)
Telinga : deformitas (-/-), secret (-/-), perdarahan (-/-)
Leher : tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar tiroid maupun
limfonodi
Thoraks : Anterior :
Inspeksi : normotorak, simetris, retraksi (-), lesi (-)
Palpasi : NT -, ekspansi pernapasan simetris
Perkusi : sonor di semua lapang paru
8

Auskultasi : Cor BJ1 dan BJ2 reguler, M (-), G (-)


Pulmo Vesikular Breath Sound disemua lapang
paru, ronkhi (-/-), whezing (-/-)
Abdomen :
inspeksi : datar, supel, lesi (-)
auskultasi : BU(+) normal
perkusi : timpani di semua regio
palpasi :supel, nyerti tekan (-), lien Schuffner III I
Ekstremitas : tidak ditemukan adanya luka, ujung-ujung jari
tampakpucat, akral agak teraba dingin
Kulit : petekie (-), lesi (-)

III.RESUME
Pasien pemepuan datang diantar oleh ibumya dengan keluhan lemas
yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu. pasien tampak pucat, mudah letih,
anak malas untuk beraktifitas/ bermain bersama teman , badan anak terasa
nglemeng terus menerus, nafsu makan kurang, makan dan minum sulit
terutama sayuran dan berat badan tidak naik- naik, 1 bulan yang lalu pasien
dirawat di RS Bhayangkara Setukpa Lemdikpol dengan keluhan tampak
pucat, dan lemas. pasien dirawat selama 2 hari dan mendapat tranfusi darah
1 labu. Kemudian pasien kontrol ke poli anak dan dokter meminta untuk
melakukan pemeriksaan laboraturium lebih lanjut dengan hasil terlampir.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak pucat,
konjungtiva anemis, dada berdebar, serta palpasi abdomen teraba lien
shufner I
1V. DIAGNOSIS BANDING
a. ThalasemiaMayor
b. Leukemia
c. Anemia defisiensi besi
d. Anemia penyakit kronis
9

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin,
untuk memonitor tanda-tanda adanya infeksi, memonitor kadar Hb untuk indikasi
transfusi darah.
Hemoglobin 5,8 gr %
Hematokrit 18 %
Trombosit 234.000 mm3
Leukosit 4.000 mm3
MCV 71 mikro m3
MCH 23 pg
MCHC 33 g/dl
Eritrosit 2.500 mm
Eosinophil 0 %
Basophil 0%
Neutrofil batang 0 %
Neutrofil segmen 47 %
Limfosit 43 %
Monosit 10%

Gambaran Darah Tepi


Eritrosit : Mikrositik hipokromik, anisopoikilositosis, ditemukan sel
target, fragmentosit
Leukosit : kesan jumlah dan morfologi dalam batas normal
Trombosit : kesan jumlah dan morfologi dalam batas normal
Kesan : Anemia mikrositik hipokromik

VI. DIAGNOSIS KERJA


Thalasemia
10

VII. PENATALAKSANAAN
Diet: tinggi kalori tinggi protein
InfuseNacl 9% 4 tpm
Tranfusi PRC 500 cc
I : 250 cc
II: 250 cc
Fermiprox 1x1
Asam Folat 1x1
Furosemid 17mg IV post transfusi
Cek darah rutin post transfusi
Observasi TTV, tanda tanda reaksi transfusi
11

BAB 3
TINJAUAN PUSTAKA

A. Hemopoiesis
Proses pembentukkan sel darah yaitu hemopoiesis. Proses pembentukkan
darah pertama kali terjadi pada fase prenatal yaitu di yolk sac (kantung kuning telur)
pada janin usia 0-2 bulan, kemudian fase selanjutnya pada hepar dan lien pada janin
usia 2-7 bulan, dan pada fase lanjut di sumsum tulang mulai janin usia 5-9 bulan.
Pada post natal, pembentukan utama terjadi di sumsum tulang. Pada bayi dan anak,
hematopoisis yang aktif terutama pada sumsum tulang termasuk bagian distal
tulang panjang, hal ini berbeda dengan dewasa dimana hematopoisis terbatas pada
vertebra, costae, sternum, pelvis, scapula, dan jarang berlokasi pada humerus dan
femur. Pada keadaan patologis (sumsum tulang sudah tidak berfungsi atau adanya
kebutuhan yang meningkat), pembentukan dapat terjadi di nodus limfatikus, lien,
timus, hepar. Pembentukan darah di luar sumsum tulang ini disebut hemopoisis
ekstra meduler.
Proses pembentukkan darah dimulai dari sel induk pluripoten yang
berdiferensiasi menjadi sel induk limfoid dan sel progenitor myeloid campuran
yang kemudian berdiferensiasi lagi.
12

Darah terdiri dari berbagai komponen yang penting, antara lain sel darah
merah (eritosit), sel darah putih (leukosit), keping darah (trombosit) serta plasma.
Fungsi leukosit adalah untuk melindungi tubuh terhadap infeksi. Fungsi dari
trombosit adalah untuk mekanisme pembekuan darah sedangkan eritrosit membawa
satu protein yaitu hemoglobin yang berfungsi dalam mengikat O2 di paru,
membawanya ke peredaran darah dan melepaskannya ke sel dan jaringan tubuh.
Hemoglobin (Hb) tersusun atas heme yang merupakan cincin porfirin dalam
ikatan dengan Fe dan globulin yang merupakan protein pendukung. Satu molekul
hemoglobin mengandung 4 sub-unit. Masing-masing sub-unit tersusun atas satu
molekul globin dan satu molekul heme.
13

Globulin terdiri atas 2 pasang rantai polipeptida, yaitu sepasang rantai dan
sepasang rantai non alpha (,,). Kombinasi rantai polipeptida tersebut akan
menentukan jenis hemoglobin. Hb A1(22) merupakan lebih dari 96 % Hb total,
Hb F (22) kurang dari 2% dan Hb A2 (22) kurang dari 3%.
Rantai polipeptida tersusun atas 141 asam amino, sedangkan rantai non
tersusun atas 146 asam amino. Sintesis rantai disandi oleh gen 1 dan gen 2 di
kromosom 16, sedangkan gen yang mensintesis rantai , rantai dan rantai
terletak di kromosom 11.
14

Pada orang normal sintesis rantai sama dengan rantai non alpha.
Sejak masa embrio, janin, anak hingga dewasa, sel darah merah memiliki 6
hemoglobin, antara lain :
Hemoglobin embrional (Hb Gower1, Hb Gower2, Hb Portland)
Hemoglobin fetal (Hb-F)
Hemoglobin dewasa (Hb-A1, Hb-A2)
Hemoglobin embrional :
Selama masa gestasi 2 minggu pertama, eritoblas primitif dalam yolc sack
membentuk rantai globin epsilon () dan zeta (Z) yang membentuk Hb primitif yaitu
Hb Gower1 (Z22). Selanjutnya mulailah sintesis rantai menggantikan rantai Z
dan rantai menggantikan rantai sehingga membentuk Hb Gower2, Hb Portland.
Pada masa gestasi 4-8 minggu yang ditemukan adalah Hb Gower 1 dan Hb Gower
2 dan menghilang pada masa gestasi 3 bulan.

Hemoglobin Fetal
Migrasi sel pruripoten stem sel dari yolc sack ke hati diikuti sintesi Hb fetal
yang merupakan awal sintesis rantai Hb . Setelah masa gestasi 8 minggu, muncul
Hb-F yang paling dominan dan setelah janin berusia 6 bulan merupakan 90% Hb
terdiri dari Hb-F dan kemudian menurun menjelang kelahiran, setelah bayi lahir
dan setelah usia 6-12 bulan, HbF tetap ada tapi hanya ditemukan sedikit.
Hemoglobin Dewasa
Pada masa embrio, telah dideteksi HbA karena telah terjadi proses perubahan
sintesis rantai menjadi rantai dan selanjutnya globin meningkat dan pada masa
gestasi 6 bulan ditemukan HbA 5-10% dan waktu lahir 30%. Menginjak usia 6-12
15

bulan Hb sudah memperlihatkan gambaran Hb dewasa yaitu HbA1 dan HbA2 dan
sedikit HbF
Struktur kimia hemoglobin memungkinkan molekul hemoglobin memiliki
kemampuan untuk mengikat oksigen secara reversible. Zat besi dalam molekul
heme secara langsung berfungsi sebagai pengikat oksigen. Hemoglobin memiilki
struktur kuartener empat rantai polipeptida, masing-masing dengan satu tempat
pegikatan oksigen. Sehingga satu molekul hemoglobin dapat mengikat 4 molekul
oksigen.

B. Definisi
Thalasemia berasal dari bahasa Yunani yaitu thalasso yang berarti laut.
Pertama kali ditemukan oleh seorang dokter Thomas B. Cooley tahun 1925 di
daerah Laut Tengah, dijumpai pada anak-anak yang menderita anemia dengan
pembesaran limfa setelah berusia satu tahun. Anemia dinamakan splenic atau
eritroblastosis atau anemia mediteranean atau anemia Cooley sesuai dengan nama
penemunya (Ganie, 2005).
Thalasemia adalah suatu penyakit keturunan yang diakibatkan oleh
kegagalan pembentukan salah satu dari empat rantai asam amino yang membentuk
hemoglobin, sehingga hemoglobin tidak terbentuk sempurna. Tubuh tidak dapat
membentuk sel darah merah yang normal, sehingga sel darah merah mudah rusak
atau berumur pendek kurang dari 120 hari dan terjadilah anemia (Herdata.N.H.
2008 dan Tamam.M. 2009).
Thalasemia adalah kelompok dari anemia herediter yang diakibatkan oleh
berkurang nya sintesis salah satu rantai globin yang mengkombinasikan
hemoglobin (HbA, 2 2). Disebut hemoglobinopathies, tidak terdapat perbedaan
kimia dalam hemoglobin. Nolmalnya HbA memiliki rantai polipeptida dan ,
dan yang paling penting thalasemia dapat ditetapkan sebagai - atau -
thalassemia.3
Hemoglobin adalah suatu zat di dalam sel darah merah yang berfungsi
mengangkut zat asam dari paru-paru ke seluruh tubuh, juga memberi warna merah
pada eritrosit. Hemoglobin manusia terdiri dari persenyawaan hem dan globin. Hem
terdiri dari zat besi (Fe) dan globin adalah suatu protein yang terdiri dari rantai
16

polipeptida. Hemoglobin pada manusia normal terdiri dari 2 rantai alfa () dan 2
rantai beta () yang meliputi HbA (22 = 97%), sebagian lagi HbA2 (22 = 2,5%)
sisanya HbF (22 = 0,5%).

C. Etiologi dan Predisposisi

Adapun etiologi dari thalasemia adalah faktor genetik


(herediter).Thalasemia merupakan penyakit anemia hemolitik dimana terjadi
kerusakan sel darah merah didalam pembuluh darah sehingga umur eritrosit
menjadi pendek (kurang dari 100 hari). Penyebab kerusakan tersebut karena
hemoglobin yang tidak normal (hemoglobinopatia ) dan kelainan hemoglobin ini
karena adanya gangguan pembentukan yang disebabkan oleh ;

1. Gangguan struktural pembentukan hemoglobin (hemoglobin abnormal)


misalnya : Pada HBS,HbF, HbD.
2. Gangguan jumlah (salah satu atau beberapa )rantai globin seperti pada
thalasemia.

D. Klasifikasi
Di indonesia talasemia merupakan penyakit terbanyak di antara golongan
anemia hemolitik dengan penyebab intrakorpuskuler.
Secara molekuler thalasemia dibedakan atas :
- Thalasemia- (gangguan pembentuakan rantai ).
- Thalasemia- (gangguan pembentukan rantai ).
- Thalasemia- - (gangguan pembentukan rantai dan yang letak gen nya
di duga berdekatan ).
- Thalasemia (gangguan pembentukan rantai ). 4
Secara Klinis thalasemia dibedakan atas : 3
TABLE 2.4.2 klasifikasi klinis
thalasemia
Carrier Hematologi normal
Thalassemia Trait

6
17

(-thalassemia trait atau -thalassemia anemia ringan dengan mikrositik dan


trait) hipokromik.
Hemoglobin H Disease anemia hemolitik menuju ke berat
(-thalassemia)
Atau
Hemoglobin HConstant Spring ikterus dan spleenomegali
Thalassemia Major anemia berat, hepatosleenomegali.
Thalassemia Intermedia beberapa jenis thalasemia tanpa terapi
tranfusi regular.
Sumber : Hastings, the childrens hospital Oakland hematology/oncology
handbook
Saat ini dikenal sejumlah besar sindrom thalasemia, masing-masing melibatkan
penurunan produksi satu atau lebih rantai globin, yang membentuk bermacam-
macam jenis Hb yang ditemukan pada sel darah
merah.Jenis yang paling penting dalam praktek klinis adalah sindrom yang
mempengaruhi baik atau sintesis rantai maupun .

1. Thalasemia-
Anemia mikrositik yang disebabkan oleh defisiensi sintesis globin-
banyak ditemukan di Afrika, negara di daerah Mediterania, dan sebagian besar
Asia. Delesi gen globin- menyebabkan sebagian besar kelainan ini.
Terdapat empat gen globin- padaindividu normal, dan empat bentuk thalassemia-
yang berbeda telah diketahui sesuai dengan delesi satu, dua, tiga, dan semua
empat gen ini.
Genotip Jumlah Presentasi Klinis Hemoglobin Elektroforesis
gen
Saat Lahir >6 bulan
/ 4 Normal N N

-/ 3 Silent Carrier 0-3% Hb N


Barts
18

--/ atau 2 Trait thal- 2-10% N


-/- Hb Barts
--/- 1 Penyakit Hb H 15-30% Hb Hb H
Barts
--/-- 0 Hydrops fetalis >75% Hb -
Barts

a. Silent carrier thalasemia-


Merupakan tipe thalasemia subklinik yang paling umum, biasanya Ditemukan
secara kebetulan diantara populasi, seringnya pada etnik Afro-Amerika. Tardapat 2
gen yang terletak padak romosom 16. Pada tipe silent carrier, salah satu gen
pada kromosom 16 menghilang, menyisakan hanya 3 dari 4 gen tersebut. Penderita
sehat secara hematologis, hanya ditemukan adanya jumlah eritrosit (sel darah
merah) yang rendah dalam beberapa pemeriksaan. Pada tipe ini, diagnosis tidak
dapat dipastikan dengan pemeriksaan elektroforesis Hb, sehingga harus dilakukan
tes lain yang lebih canggih.
Pada tipe ini, diagnosis tidak dapat dipastikan dengan pemeriksaan
elektroforesis Hb, sehingga harus dilakukan tes lain yang lebih canggih. Bisamjuga
dicari akan adanya kelainan hematologi pada anggota keluarga (misalnya orangtua)
untuk mendukung diagnosis. Pemeriksaan darah lengkap pada salah satu orangtua
yang menunjukkan adanya hipokromia dan mikrositosis
tanpa penyebab yang jelas merupakan bukti yang cukup kuat untuk
menuju diagnosis thalasemia.
b. Trait Thalas\semia-
Trait ini dikarakterisasi dengan anemia ringan dan jumlah sel darah merah yang
rendah. Kondisi ini disebabhkan oleh hilangnya 2 gen pada satu kromosom 16
atau satu gen pada masing-masing kromosom. Kelainan inisering ditemukan di
Asia Tenggara, sub benua India, dan Timur Tengah.
Pada bayi baru lahir yang terkena, sejumlah kecil Hb Barts (4) dapat ditemukan
pada elektroforesis Hb. Lewat umur satu bulan, Hb Barts tidak terlihat lagi, dan
kadar Hb A2 dan HbF secara khas normal.
19

Gambar . Thalasemia alpha menurut Hukum Mendel.

c. Penyakit Hb H
Kelainan disebabkan oleh hilangnya 3 gen globin , merepresentasikan
thalasemia- intermedia, dengan anemia sedang sampai berat,
splenomegali,ikterus, dan jumlah sel darah merah yang abnormal. Pada sediaan
apus darahtepi yang diwarnai dengan pewarnaan supravital akan tampak sel-sel
darahmerah yang diinklusi oleh rantai tetramer (Hb H) yang tidak stabil
danterpresipitasi di dalam eritrosit, sehingga menampilkan gambaran golf
ball .Badan inklusi ini dinamakan sebagai Heinz bodies.

Gambar . Pewarnaan supravital pada sapuan apus darah tepi Penyakit Hb


H yangmenunjukkan Heinz-Bodies
20

d. Thalasemia mayor
Bentuk thalassemia yang paling berat, disebabkan oleh delesi semua genglobi
n-, disertai dengan tidak ada sintesis rantai sama sekali. Karena Hb F, Hb A, dan
Hb A2 semuanya mengandung rantai , maka tidak satupun dari Hb ini terbentuk.
Hb Barts (4) mendominasi pada bayi yang menderita, dan karena 4 memiliki
afinitas oksigen yang tinggi, maka bayi- bayi itu mengalami hipoksia berat.
Eritrositnya juga mengandung sejumlah
kecil Hb embrional normal (Hb Portland = 22), yang berfungsi sebagai pengangk
ut oksigen. Kebanyakan dari bayi-bayi ini lahir mati, dan kebanyakan dari bayi
yang lahir hidup meninggal dalam waktu beberapa jam. Bayi ini sangat hidropik,
dengangagal jantung kongestif dan edema anasarka berat. Yang
dapat hidup dengan manajemen neonatus agresif juga nantinya akan sangat
bergantung dengan transfuse.

3. Thalasemia
Sama dengan thalassemia-, dikenal beberapa bentuk klinis dari thalassemia-
, antaralain :
a. Silent carrier thalassemia-
Penderita tipe ini biasanya asimtomatik, hanya ditemukan nilai eritrosit yang
rendah. Mutasi yang terjadi sangat ringan dan mempresentasikan suatu thalasemia-
+. Bentuk silent carrier thalasemia- tidak menimbulkan kelainan yang
diidentifikasi pada individu yang heterozigot, tetapi gen intuk keadaan ini jika
diwariskan bersama-sama dengan gen unruk thalassemia-, menghasilkan
sindrom thalassemia intermedia.
21

Gambar . Thalasemia beta menurut Hukum Mendel

b. Trait thalasemia-
Penderita mengalami anemia ringan, nilai eritrosit abnormal, danelektroforesi
s Hb abnormal dimana didapatkan peningkatan jumlah Hb A2, HbF, atau keduanya.
Individu dengan ciri (trait) thalasemia sering didiagnosis salah sebagai anemia
defisiensi besi dan mungkin diberi terapi yang tidak tepat dengan preparat besi
selama waktu yang panjang. Lebih dari 90% individu dengantrait thalassemia-
mempunyai peningkatan Hb-A2 yang berarti (3,4%-7%).Kira-kira 50%
individu ini juga mempunyai sedikit kenaikan HbF, sekitar 2-6%. Pada sekelompok
kecil kasus, yang benar-benar khas, dijumpai Hb A2 normal dengan kadar HbF
berkisar 5% sampai 15%, yang mewakili thalassemia tipe .
c. Thalasemia- yang terkait dengan variasi struktural rantai
Presentasi klinisnya bervariasi dari seringan thalassemia media hingga seberat
thalasemia- mayor. Ekspresi gen homozigot thalassemia (+) menghasilkan
sindrom mirip anemia Cooley yang tidak terlalu berat (thalassemia intermedia).
Deformitas skeletdan hepatosplenomegali timbul pada penderita ini, tetapi kadar
Hb mereka biasanya bertahan pada 6-8 gr/dL tanpa transfusi. Kebanyakan bentuk
thalassemia- heterozigot terkait dengan anemia ringan.Kadar Hb khas sekitar 2-3
gr/dL lebih rendah dari nilai normal menurut umur. Eritrosit adalah mikrositik
hipokromik dengan poikilositosis, ovalositosis, dan seringkali bintik-bintik basofil.
Sel target mungkin juga ditemukan tapi biasanya tidak mencolok dan tidak spesifik
22

untuk thalasemia. MCV rendah, kira-kira 65 fL, dan MCH juga rendah (<26 pg).
Penurunan ringan pada ketahanan hidup eritrosit juga dapat diperlihatkan, tetapi
tanda hemolisis biasanya tidak ada. Kadar besi serum normal atau meningkat.
d. Thalasemia- homozigot (Anemia Cooley, Thalassemia Mayor)
Bergejala sebagai anemia hemolitik kronis yang progresif selama 6bulan
kedua kehidupan. Transfusi darah yang reguler diperlukan pada penderita ini untuk
mencegah kelemahan yang amat sangat dan gagal jantung yang disebabkan oleh
anemia. Tanpa transfusi, 80% penderita meninggal pada 5tahun pertama kehidupan.
Pada kasus yang tidak diterapi atau pada penderita yang jarangmenerima transfusi
pada waktu anemia berat, terjadi hipertrofi jaringan eritropoetik disumsum tulang
maupun di luar sumsum tulang. Tulang-tulang menjadi tipisdan fraktur patologis
mungkin terjadi. Ekspansi masif sumsum tulang di wajahdan tengkorak
menghasilkan bentuk wajah yang khas.

Gambar . Deformitas tulang pada thalasemia mayor (facies cooley)

Pucat, hemosiderosis, dan ikterus samasama memberi kesan coklat


kekuningan. Limpa dan hati membesar karena hematopoesis ekstrameduler dan
hemosiderosis. Pada penderita yang lebih tua, limpa mungkin sedemikian besarnya
sehingga menimbulkan ketidak nyamanan melanis dan dipersplenisme sekunder.
23

Gambar. Splenomegali pada thalasemia.

Pertumbuhan terganggu pada anak yang lebih tua; pubertas terlambat atau tidak
terjadi karena kelainan endokrin sekunder. Diabetes mellitus yang disebabkan oleh
siderosis pancreas mungkin terjadi. Komplikasi jantung,termasuk aritmia dan gagal
jantung kongestif kronis yang disebabkan oleh siderosis miokardium sering
merupakan kejadian terminal.
Kelainan morfologi eritrosit pada penderita thalassemia- homozigot yang
tidak ditransfusi adalah ekstrem. Disamping hipokromia dan mikrositosis berat,
banyak ditemukan poikilosit yang terfragmentasi, aneh (sel bizarre) dansel target.
Sejumlah besar eritrosit yang berinti ada di darah tepi, terutama setelah
splenektomi. Inklusi intraeritrositik, yang merupakan presipitasi kelebihan rantai ,
juga terlihat pasca splenektomi. Kadar Hb turun secaracepat menjadi < 5 gr/dL
kecuali mendapat transfusi. Kadar serum besi tinggidengan saturasi kapasitas
pengikat besi (iron binding capacity). Gambaran biokimiawi yang nyata adalah
adanya kadar HbF yang sangat tinggi dalam eritrosit.

E. Patofisiologi
Pada thalassemia terjadi pengurangan atau tidak ada sama sekali produksi
rantai globin satu atau lebih rantai globin. Penurunan secara bermakna kecepatan
sintesis salah satu jenis rantai globin (rantai- atau rantai-) menyebabkan rantai
globin yang tidak seimbang. Bila pada keadaan normal rantai globin yang disintesis
seimbang antara rantai dan rantai , yakni berupa 22, maka pada thalassemia-
0, dimana tidak disintesis sama sekali rantai , maka rantai globin yang diproduksi
berupa rantai yang berlebihan (4). Sedangkan pada thalassemia-0, dimana tidak
24

disintesis sama sekali rantai , maka rantai globin yang diproduksi berupa rantai
yang berlebihan (4).
a. Thalassemia-
Patofisiologi Thalassemia- umumnya sama dengan yang dijumpai pada
Patofisiologi Thalassemia- kecuali beberapa perbedaan utama akibat delesi (-)
atau mutasi (T) rantai globin-. Hilangnya gen globin- tunggal (-/ atau T/)
tidak berdampak pada fenotip. Sedangkan thalassemia-2a- homozigot (-/-) atau
thalassemia-1a- heterozigot ( /- -) memberi fenotip seperti thalassemia-
carrier. Kehilangan 3 dari 4 gen globin- memberikan fenotip tingkat penyakit
berat menengah (moderat), yang dikatakan sebagai HbH disease. Sedangkan
thalassemia- 0 homozigot (--/--) tidak dapat bertahan hidup, disebut sebagai Hb-
Barts hydrops syndrome.
b. Thalassemia-
Pada Thalassemia-, dimana terdapat penurunan produksi rantai , terjadi
produksi berlebihan rantai . Produksi rantai globin , dimana pasca kelahiran
masih tetap diproduksi rantai globin 22 (HbF), tidak mencukupi untuk
mengkompensasi defisiensi 22 (HbA). Hal ini menunjukkan bahwa produksi
rantai globin dan rantai globin tidak pernah dapat mencukupi untuk mengikat
rantai yang berlebihan. Rantai yang berlebihan ini merupakan ciri khas pada
patogenesis thalassemia-.
Rantai yang berlebihan, yang tidak dapat berikatan dengan rantai globin
lainnya, akan berpresipitasi pada prekursor sel darah merah dalam sumsum tulang
dan dalam sel progenitor dalam darah tepi. Presipitasi ini akan menimbulkan
gangguan pematangan prekursor eritoid dan eritropoiesis yang tidak efektif
(inefektif), sehingga umur eritrosit menjadi pendek hingga timbul anemia.
Anemia ini akan menjadi pendorong (drive) profiferasi eritoid yang terus menerus
(intens) dalam sumsum tulang yang inefektif, sehingga menjadi ekspansi sumsum
tulang. Hal ini kemudian akan menyebabkan deformitas skeletal dan berbagai
gangguan pertumbuhan dan metabolisme. Anemia kemudian akan ditimbulkan lagi
dengan adanya hemodilusi akibat adanya hubungan langsung darah akibat sumsum
tulang yang berekspansi dan juga oleh adanya splenomegali.
25

Pada limpa yang membesar, makin banyak sel darah merah abnormal yang
terjebak, untuk kemudian akan dihancurkan oleh sistem fagosit. Hiperplasia
sumsum tulang kemudian akan meningkatkan absorpsi dan muatan besi. Transfusi
yang diberikan secara teratur juga menambah muatan besi. Hal ini akan
menyebabkan penimbunan besi yang progresif di jaringan berbagai organ yang
diikuti kerusakan organ dan diakhiri dengan kematian bila besi tidak segera
dikeluarkan (Atmakusuma dan Setyaningsih, 2009).
Penderita thalasemia memiliki gejala yang bervariasi tergantung jenis rantai
asam amino yang hilang dan jumlah kehilangannya. Penderita sebagian besar
mengalami anemia yang ringan khususnya anemia hemolitik (Tamam.M. 2009).
Keadaan yang berat pada beta-thalasemia mayor akan mengalami anemia karena
kegagalan pembentukan sel darah, penderita tampak pucat karena kekurangan
hemoglobin. Perut terlihat buncit karena hepatomegali dan splenomegali sebagai
akibat terjadinya penumpukan Fe, kulit kehitaman akibat dari meningkatnya
produksi Fe, juga terjadi ikterus karena produksi bilirubin meningkat. Gagal
jantung disebabkan penumpukan Fe di otot jantung, deformitas tulang muka,
retrakdasi pertumbuhan, penuaan dini (Herdata.N.H. 2008 dan Tamam. M. 2009).
F. Penegakan Diagnosis
A. Anamnesis
Penderita pertama datang dengan keluhan lemas anemia/pucat, tidak
nafsu makan dan perut membesar. Keluhan umumnya muncul pada usia 6 bulan,
kemudian dilakukan pemeriksaan fisis yang meliputi bentuk muka mongoloid
(facies Cooley), ikterus, gangguan pertumbuhan, splenomegali dan
hepatomegali.
B. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda vital: Tekanan darah menurun, nadi brakikardia, suhu tubuh
normal, pernapasan meningkat
b. Kulit : pucat dan ikterus ringan
c. Jantung : Ejection systolic murmur gr 2
d. Liver : teraba 4 cm di bawah arcus costae dextra, konsistensi
kenyal permukaan licin
e. Spleen : teraba 5 cm di bawah arcus costae sinistra (Schuffner III)
26

f. Limfadenopati negative
g. Gangguan pertumbuhan tulang +/-
C. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium yang perlu untuk menegakkan diagnosis


thalasemia ialah:

1. Darah

Pemeriksaan darah yang dilakukan pada pasien yang dicurigai


menderita thalasemia adalah

Darah rutin
Kadar hemoglobin menurun. Dapat ditemukan peningkatan jumlah
lekosit, ditemukan pula peningkatan dari sel PMN. Bila terjadi
hipersplenisme akan terjadi penurunan dari jumlah trombosit.

Hitung retikulosit
Hitung retikulosit meningkat antara 2-8 %.

Gambaran darah tepi


Anemia pada thalassemia mayor mempunyai sifat mikrositik
hipokrom. Pada gambaran sediaan darah tepi akan ditemukan
retikulosit, poikilositosis, tear drops sel dan target sel.

Serum Iron & Total Iron Binding Capacity


27

Kedua pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan


anemia terjadi karena defisiensi besi. Pada anemia defisiensi besi SI
akan menurun, sedangkan TIBC akan meningkat.

LFT
Kadar unconjugated bilirubin akan meningkat sampai 2-4 mg%. bila
angka tersebut sudah terlampaui maka harus dipikir adanya
kemungkinan hepatitis, obstruksi batu empedu dan cholangitis. Serum
SGOT dan SGPT akan meningkat dan menandakan adanya kerusakan
hepar. Akibat dari kerusakan ini akan berakibat juga terjadi kelainan
dalam faktor pembekuan darah.

2. Elektroforesis Hb

Diagnosis definitif ditegakkan dengan pemeriksaan eleltroforesis


hemoglobin. Pemeriksaan ini tidak hanya ditujukan pada penderita
thalassemia saja, namun juga pada orang tua, dan saudara sekandung jika ada.
Pemeriksaan ini untuk melihat jenis hemoglobin dan kadar Hb A2. petunjuk
adanya thalassemia adalah ditemukannya Hb Barts dan Hb H. Pada
thalassemia kadar Hb F bervariasi antara 10-90%, sedangkan dalam
keadaan normal kadarnya tidak melebihi 1%.
28

3. Pemeriksaan sumsum tulang

Pada sumsum tulang akan tampak suatu proses eritropoesis yang


sangat aktif sekali. Ratio rata-rata antara myeloid dan eritroid adalah 0,8. pada
keadaan normal biasanya nilai perbandingannya 10 : 3.

4. Pemeriksaan rontgen

Ada hubungan erat antara metabolisme tulang dan eritropoesis. Bila


tidak mendapat tranfusi dijumpai osteopeni, resorbsi tulang meningkat,
mineralisasi berkurang, dan dapat diperbaiki dengan pemberian tranfusi darah
secara berkala. Apabila tranfusi tidak optimal terjadi ekspansi rongga
sumsum dan penipisan dari korteknya. Trabekulasi memberi gambaran
mozaik pada tulang. Tulang terngkorak memberikan gambaran yang khas,
disebut dengan hair on end yaitu menyerupai rambut berdiri potongan
pendek pada anak besar, korteks menipis, diploe melebar dengan trabekula
tegak lurus pada korteks.Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang :
perluasan sumsum tulang sehingga trabekula tampak jelas.

Hair on end Trabekula tulang


jelas

G. Diagnosa Banding
Thalasemia minor harus dibedakan dari penyebab lain dari mikrositik ringan,
hipokromik anemia, defisiensi besi dan -thalasemia. Berbeda dengan penderita
anemia difisiensi besi, mereka dengan -thalassemia minor memiliki peningkatan
jumlah eritrosit dan index MCV dibagi eritrosit dengan hasil di bawah 13. Secara
umum, ditemukannya peningkatan Hb A2 merupakan diagnosis. Namun
rendahnya HbA2 juga dapat disebabkan oleh defesiensi besi yang terjadi secara
29

bersamaan. Sehingga dapat mengaburkan diagnosis dan sering salah diagnosis


dengan anemia defesiensi besi.
Thalassemia major sering sangat beda dari kelainan lain. Hb elektroporesis
dan study keluarga membuktikan mudah membedakan dengan Hb E- -
Thalassemia, yang paling penting adalah tranfusi rutin merupakan poin penting
diagnosa -Thalassemia.

H. Penatalaksanaan
a. Medikamentosa
- Pemberian iron chelating agent (desferoxamine): diberikan setelah kadar
feritin serum sudah mencapai 1000 mg/l atau saturasi transferin lebih 50%,
atau sekitar 10-20 kali transfusi darah. Desferoxamine, dosis 25-50 mg/kg
berat badan/hari subkutan melalui pompa infus dalam waktu 8-12 jam
dengan minimal selama 5 hari berturut setiap selesai transfusi darah.
- Vitamin C 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi, untuk
meningkatkan efek kelasi besi.
- Asam folat 2-5 mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat.
- Vitamin E 200-400 IU setiap hari sebagai antioksidan dapat memperpanjang
umur sel darah merah
b. Bedah
- Splenektomi, dengan indikasi: limpa yang terlalu besar, sehingga
membatasi gerak penderita, menimbulkan peningkatan tekanan
intraabdominal dan bahaya terjadinya ruptur hipersplenisme ditandai
dengan peningkatan kebutuhan transfusi darah atau kebutuhan suspensi
eritrosit (PRC) melebihi 250 ml/kg berat badan dalam satu tahun.
- Transplantasi sumsum tulang telah memberi harapan baru bagi penderita
thalasemia dengan lebih dari seribu penderita thalasemia mayor berhasil
tersembuhkan dengan tanpa ditemukannya akumulasi besi dan
hepatosplenomegali. Keberhasilannya lebih berarti pada anak usia dibawah
15 tahun. Seluruh anak anak yang memiliki HLA-spesifik dan cocok dengan
saudara kandungnya di anjurkan untuk melakukan transplantasi ini.
30

c. Suportif
- Tranfusi Darah
Hb penderita dipertahankan antara 8 g/dl sampai 9,5 g/dl. Dengan
kedaan ini akan memberikan supresi sumsum tulang yang adekuat,
menurunkan tingkat akumulasi besi, dan dapat mempertahankan
pertumbuhan dan perkembangan penderita. Pemberian darah dalam bentuk
PRC (packed red cell), 3 ml/kg BB untuk setiap kenaikan Hb 1 g/dl.

- Pemeriksaan kadar feritin setiap 1-3 bulan, karena kecenderungan kelebihan


besi sebagai akibat absorbsi besi meningkat dan transfusi darah berulang.
Efek samping kelasi besi yang dipantau: demam, sakit perut, sakit kepala,
gatal, sukar bernapas. Bila hal ini terjadi kelasi besi dihentikan.
- Tumbuh Kembang : Anemia kronis memberikan dampak pada proses
tumbuh kembang, karenanya diperlukan perhatian dan pemantauan tumbuh
kembang penderita.
- Gangguan Jantung, Hepar, dan Endokrin : Anemia kronis dan kelebihan zat
besi dapat menimbulkan gangguan fungsi jantung (gagal jantung), hepar
(gagal hepar), gangguan endokrin (diabetes melitus, hipoparatiroid) dan
fraktur patologis.
31

I. Komplikasi
Akibat anemia yang berat dan lama, sering terjadi gagal jantung. Tranfusi
darah yang berulang ulang dan proses hemolisis menyebabkan kadar besi dalam
darah sangat tinggi, sehingga di timbun dalam berbagai jarigan tubuh seperti hepar,
limpa, kulit, jantung dan lain lain. Hal ini menyebabkan gangguan fungsi alat
tersebut (hemokromatosis). Limpa yang besar mudah ruptur akibat trauma ringan.
Kadang kadang thalasemia disertai tanda hiperspleenisme seperti leukopenia dan
trompositopenia. Kematian terutama disebabkan oleh infeksi dan gagal jantung.
Hepatitis pasca transfusi biasa dijumpai, apalagi bila darah transfusi telah diperiksa
terlebih dahulu terhadap HBsAg. Hemosiderosis mengakibatkan sirosis hepatis,
diabetes melitus dan jantung. Pigmentasi kulit meningkat apabila ada
hemosiderosis, karena peningkatan deposisi melanin.

J. Skrining dan Pencegahan


Skrining
Bila populasi tersebut hendak memiliki pasangan, dilakukan skrining
premarital. Penting sekali menyediakan program konselin verbal dan tertulis
mengenai hasil skring.Alternatif lain, memeriksakan setiap wanita hamil muda
berdasarkan ras. Skrining yang efektif adalah melalui eritrosit. Bila MCV dan
MCH sesuai gambaran thalasemia, perkiraan kadar HbA harus diukur. Bila
kadarnya normal, pasien dikirim ke pusat yang menganalisis gen. Penting untuk
memeriksa Hb elektroforesa pada kasus-kasus ini untuk mencari kemungkinan
variasi struktural Hb.
Pencegahan
Ada 2 pendekatan untuk menghindari thalasemia, yaitu :
Karena karier thalasemia bisa diketahui dengan mudah, skrining populasi
dan konseling tentang pasangan bisa dilakukan. Bila heterozigot menikah,
1 dari 4 anak mereka bisa menjadi homozigot atau gabungan heterozigot

Bila ibu heterozigot sudah diketahui sebelum lahir, pasangan bisa diperiksa
dan bila termasuk karier, pasangan tersebut ditawari diagnosis prenatal dan
terminasi kehamilan pada fetus dengan thalasemia berat
32

BAB 4
KESIMPULAN

Thalassemia merupakan penyakit genetik yang disebabkan oleh


ketidaknormalan pada protein globin yang terdapat di gen. Dapat menyerang siapa
aja dengan berbagai etnik ras di seluruh dunia dan termasuk salah satu penyakit
33

genetik kelainan darah yang terbanyak di Indonesia. Jika globin alfa yang rusak
maka penyakit itu dinamakan alfa-thalassemia dan jika globin beta yang rusak maka
penyakit itu dinamakan alfa thalassemia. Gejala yang terjadi dimulai dari anemia
hingga gangguan tumbuh kembang. Pemeriksaan thalasemia bisa dilakukan melalui
pemeriksaan darah, Hb elektroforesa, pemeriksaan sumsum tulang dan roentgen.
Thalassemia harus sudah diobati sejak dini agar tidak berdampak fatal. Pengobatan
yang dilakukan adalah dengan melakukan transfusi darah, meminum beberapa
suplemen asam folat, terapi kelasi besi, splenektomi, hingga transplantasi sumsum
tulang. Thalasemia bisa diketahui sedini mungkin dengan proses skrining.
34

DAFTAR PUSTAKA

A.V. Hoffbrand and J.E. Pettit; alih bahasa oleh Iyan Darmawan : Kapita
Selekta Haematologi, edisi ke 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta :
1996, hal 66-85
Atmakusuma, Djumhana. 2009. Thalassemia : Manifetasi Klinis,
Pendekatan Diagnosis, dan Thalssemia Intermedia. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta : InternaPublishing.

Berhman, RE; Kliegman, RM ; Arvin: Nelson Ilmu Kesehatan Anak,


volume 2, edisi 15. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta : 2005, hal1708-
1712
Children's Hospital & Research Center Oakland. 2005. What is
Thalassemia and Treating Thalassemia.

Haemoglobinopathies. The Pathophysiology of Beta-thalassemia Major,


C.B. Modell, from theDepartment of Paediatrics, University College Hospital,
London, J. clin. Path., 27, Suppl. (Roy. Coll.Path.), 8, 12-18

Hassan R dan Alatas H. (2002). Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan anak.


bagian 19

Hematologi hal. 419-450 ,Bagian ilmu kesehatan anak Fakultas Kedokteran


Universitas Indonesia : Jakarta

Markum : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak jilid 1. FKUI, Jakarta : 1991,
hal 331
Paediatrica Indonesiana, The Indonesian Journal of pediatrics and
Perinatal Medicine, volume 46, No.5-6. Indonesian Pediatric Society, Jakarta:
2006, page 134-138
Permono, H. BAmbang; Sutaryo; Windiastuti, Endang; Abdulsalam, Maria;
IDG Ugrasena: Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak, Cetakan ketiga.
Penerbit Badan Penerbit IDAI, Jakarta : 2010, hlm 64-84
Petunjuk Diagnosis dan Tatalaksana Kasus Talasemia.Jakarta:Subbagian
Hematologi,Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSCM,1997