PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE

KECAMATAN SALANG
DESA TAMON JAYA
Jln. T. Hamzah No..... Telp. (0650)......... Fax. ..... Kode Pos 23683

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/ /2017

Kepala Desa Tamon Jaya Kecamatan Salang Kabupaten Simeulue dengan ini menerangkan :

Nama : ASMANIAR

NIK : 110902470660002

Tempat / Tgl. Lahir : Meinafa, 07 Juni 1960

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Alamat : Desa Tamon Jaya Kecamatan Salang Kab. Simeulue

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Desa Tamon Jaya Kec. Salang Kab. Simeulue
Provinsi Aceh, dan menurut pengamatan kami sehari harinya yang bersangkutan termasuk salah satu
keluarga kurang mampu ( Miskin ).

Kami keluarkan Surat Keterangan ini kepada yang bersangkutan sebagai bahan perlengkapan
Administrasi Surat Permohonan yang bersangkutan, untuk permohonan bantuan 1 (satu) unit Rumah
Dhuafa dari Instansi terkait.

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini kami keluarkan, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Desa Tamon Jaya

Pada tanggal : 09 Mei 2017

Kepala Desa Tamon Jaya,

( M. A R L I K )
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE
KECAMATAN SALANG
DESA TAMON JAYA
Jln. T. Hamzah No..... Telp. (0650)......... Fax. ..... Kode Pos 23683

REKOMENDASI
Nomor : 470/ /2017

Berdasarkan permohonan Saudara ASMANIAR, Nomor : Istimewa, Tanggal 08 Mei 2017 yang
ditujukan kepada Bapak Bupati Simeulue C/q. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Simeulue,
tentang Permohonan Bantuan 1 (satu) Unit Rumah Dhusfa.

Untuk maksud tersebut dipihak kami tidak merasa keberatan dan sangat mendukung permohonan tersebut
sepanjang yang bersangkutan dapat memenuhi persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian Rekomendasi ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Desa Tamon Jaya

Pada tanggal : 09 Mei 2017

Kepala Desa Tamon Jaya,

( M. A R L I K )
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE
KECAMATAN SALANG
NASREUHE
Jln. T. Hamzah No..... Telp. (0650)......... Fax. ..... Kode Pos 23683

REKOMENDASI
Nomor : 470/ /2017

Camat Kecamatan Salang Kabupaten Simeulue dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : ASMANIAR

NIK : 110902470660002

Tempat / Tgl. Lahir : Meunafa, 07 Juni 1960

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Alamat : Desa Tamon Jaya Kecamatan Salang Kab. Simeulue

Berdasarkan Surat permohonan yang bersangkutan Nomor : Istimewa tanggal 08 Mei 2017 yang
disampaikan kepada Bapak Bupati Simelue C/q Kepala Dinas Pekerjaan umum Kabupaten Simelue dan
Surat Keterangan Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Tamon Jaya Kec. Salang
Nomor:400/ /2017 tanggal 09 Mei 2017 tentang Permohonan Bantuan Perumahan.

Untuk maksud tersebut dipihak kami tidak menaruh rasa keberatan dan dapat merekomendasikan dengan
pertimbangan :

1. Pemohon belum pernah mendapatkan rumah bantuan dari pihak pemerintah maupun pihak lain.
2. Pemohon adalah keluarga yang kurang mampu / miskin sehingga tidak ada biaya untuk membuat
rumah ataupun tempat tinggal.

Demikian Rekomendasi ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Desa Tamon Jaaya

Pada tanggal : 09 Mei 2017

CAMAT SALNG,

( SRI MULIANI. SH )
NIP.
 Along, 08 Mei 2017
Nomor : Istimewa Kepada Yth :
Lampiran : 1 (satu) berkas Bapak Bupati Simeulue
Perihal : Mohon Bantuan 1(satu) C/q. Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Unit Rumah Dhuafa Kabupaten Simeulue
Di
Sinabang

Assalamualaikum Wr. Wb.

Seiring dengan doa saya sampaikan kepada Bapak dalam menjalankan tugas sehari- hari agar kiranya
selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin Ya Rabbal alamin.

Dalam rangka mendukung program pemerintah untuk meningkatkan Pemberdayaan Masyarakatekonomi

dan Kapasitas Rumah penduduk / Masyarakat yang tidak layak huni.

Maka untuk ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya dapat membantu saya
berupa 1 (satu) Unit Rumah Dhuafa karena rumah yang saya miliki saat ini sangat rentan kerusakannya
dan tidak layak huni lagi.

Untuk maksud diatas turut saya lampirkan bahan administrasi sebagai berikut :

Permohonan
Fotoopy Surat Tanah
Rekomendasi Camat Salang
Rekomendasi Kepala Desa Tamon Jaya
Surat Keterangan Tidak Mampu
Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Foto Visual

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar benarnya, agar kiranya dapat dikabulkan.

Hormat Saya

Pemohon,

( ASMANIAR )
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE
KECAMATAN SALANG
DESA TAMON JAYA
Jln. T. Hamzah No..... Telp. (0650)......... Fax. ..... Kode Pos 23683

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor : 470/ /2017

Kepala Desa Tamon Jaya Kecamatan Salang Kabupaten Simeulue dengan ini menerangkan :

Nama : ASMANIAR

NIK : 1109024706600002

Tempat / Tgl. Lahir : Meunafa, 07 Juni 1960

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Alamat : Desa Tamon Jaya Kecamatan Salang Kab. Simeulue

Benar saudara tersebut diatas penduduk asli Desa Tamon Jaya Kecamatan Salang dan saudara tersebut
memiliki tanah seluas Panjang 30 meter,dan Lebar 12 meter yang terletak di Desa Tamon Jaya
Kecamatan Salang Kabupaten Simeulue.

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Desa Tamon Jaya

Pada tanggal : 09 Mei 2017

Kepala Desa Tamon Jaya,

( M. A R L I K )