34

LEMBAR INFORMASI DAN PERSETUJUAN PENDERITA

(INFORMED CONCENT)

JUDUL PENELITIAN :

HUBUNGAN KADAR HUMAN BETA DEFENSINS-2 DENGAN

MANIFESTASI ORAL PENDERITA HIV DI RSU DR. SOETOMO
SURABAYA

I. PENJELASAN

1. Rongga mulut merupakan salah satu komponen yang peinting dalam

menggambarkan tingkat kesehatan seseorang yang terinfeksi virus HIV.
Manifestasi oral yang dapat terjadi selama proses infeksi virus HIV memerlukan
koordinasi antara pasien dan dokter gigi agar tingkat kesehatan pasien dapat
ditingkatkan.
2. Sampai saat ini kejadian yang terjadi di mukosa rongga mulut penderita
HIV/AIDS masih merupakan masalah yang belum dapat diatasi secara tuntas di
bidang kedokteran gigi. Meskipun terdapatnya obat antiretrovirus pada zaman ini,
kelainan-kelainan di rongga mulut dapat juga terjadi meskipun pada kadar yang
rendah.
3. Terjadinya manifestasi oral. pada penderita HIV/AIDS karena adanya berbagai
perubahan yang terjadi di dalam rongga mulut sebagai komplikasi penyakit
HIV/AIDS, serta menurunnya sistem imunitas lokal.
4. Resiko terjadinya kelainan di rongga mulut seperti kandidiasis, penyakit
periodontal pada penderita HIV/AIDS akan meningkat karena pada penderita
HIV terjadinya immunocompromised yang menyebabkan terjadinya immune
defisiensi.
5. Menurunnya kadar CD4+ pada penderita HIV/AIDS memberikan suatu kondisi
lingkungan yang sesuai bagi flora normal di rongga mulut yang dahulunya bakteri,
jamur yang normal untuk berubah menjadi suatu mikroorganisme yang patogen
bagi rongga mulut.

34
 35

6. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membuktikan terdapatnya hubungan antara
kadar human beta defensins-2 dengan manifestasi oral penderita HIV.
7. Pada penelitian ini akan dilakukan pemeriksaan rongga mulut dan pengambilan
saliva tanpa stimulasi pada rongga mulut penderita HIV/AIDS. Manfaat penelitian
ini pada penderita yaitu dapat digunakan sebagai bahan informasi dalam
memahami hubungan antara kadar human beta defensins-2 dengan manifestasi
oral yang terjadi pada penderita HIV/AIDS. Dengan demikian dapat dijadikan
sebagai kebijaan dalam menanggulangi masalah kesehatan rongga mulut penderita
HIV.
8. Efek samping dari pengambilan sampel saliva adalah mungkin mulut akan berasa
sedikit kering, akan tetapi dengan pengambilan yang hati-hati dan alat steril serta
tenaga laboratorium yang berpengalaman.

35
 36

II. PERNYATAAN (LEMBAR CONSENT)

1. Saya sebagai penderita HIV/AIDS dengan atau tanpa

manifestasi oral telah mendapat informasi seperlunya dan diberi kesempatan
untuk bertanya tentang hal-hal yang belum saya ketahui, bahwa rendahnya
kadar CD4+ dan keadaan menurunnya respons ketahanan tubuh penderita
HIV/AIDS yang menurun akan rentan infeksi oportunistik di rongga mulut.
Berdasar hal itu saya bersedia diambil saliva untuk diperiksa kadar human
beta defensins-2. Juga bersedia dilakukan pemeriksaan rongga mulut yang
kesemuanya itu tanpa dipungut biaya. Saya tidak mendapat ganti rugi berupa
uang melainkan diberi perawatan dan pengobatan secara gratis bila terjadi efek
samping.
2. Saya juga memahami bahwa tidak ada pemeriksaan tambahan
yang diperlukan diluar penelitian.
3. Saya mengharapkan manfaat pada penelitian ini dalam hal :
saya mendapat penjelasan mengenai manifestasi oral yang sering menyertai
penderita HIV/AIDS. Dan dari penelitian ini saya berharap dapat
meningkatkan kualitas hidup saya dan diharapkan juga dapat membantu
penderita HIV/AIDS lainnya yang disertai adanya manifestasi oral untuk
meningkatkan kualitas hidupnya.
4. Setelah saya mempelajari garis besar protokol penelitian dan
setelah mendengarkan diskusi dan wawancara dari Farid Marzuqi Bin Rusdi,
saya mengerti dan memahami dengan sebenarnya maksud dan tujuan
penelitian tersebut serta metode yang digunakan. Dan bila masih memerlukan
penjelasan lagi mengenai penyakit saya, dapat bertanya ke Dr.Retno Pudji
Rahayu ,drg,M.Kes dengan no. telpon 081 8517914.
5. Saya mengerti bahwa partisipasi saya dalam penelitian ini
bersifat suka rela dan dapat membatalkan pernyataan ini dan dapat pula
menarik diri dari penelitian ini setiap waktu dengan memberitahukan kepada
Hazimi Bin Ismail.
6. Setelah membaca dan memahami informasi mengenai
maksud dan tujuan dari penelitian ini, dengan demikian saya memberikan

36
 37

persetujuan yang telah saya pahami untuk diambil saliva sebanyak 4ml untuk
pemeriksaan kadar human beta defensins-2, serta pemeriksaan rongga mulut.

III. LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan setuju dan tidak berkeberatan apabila dilakukan prosedur penelitian

berupa pemeriksaan rongga mulut dan pengambilan saliva di lidah dan rongga mulut.
Demikian pernyataan saya.

Surabaya, 2017
Yang membuat pernyataan, Peneliti,
Tanda tangan / cap jempol

(.) (Farid Marzuqi Bin Rusdi)

Saksi,
Tanda tangan / cap jempol

(..)

37
 38

IV. LEMBAR PERSETUJUAN MENERIMA TINDAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan setuju dan tidak berkeberatan apabila dilakukan prosedur penelitian

berupa pengambilan darah vena dan pengambilan jamur.Candida sp. dan saliva di
lidah dan rongga mulut.
Demikian pernyataan saya.

Surabaya, 2017
Yang membuat pernyataan, Peneliti,
Tanda tangan / cap jempol

(.) (Farid Marzuqi Bin Rusdi)

Saksi,
Tanda tangan / cap jempol

38
 39

(..)

PEGANGAN UNTUK PENDERITA

Nama :
Umur :
Alamat :

Adalah penderita HIV/AIDS dengan atau tanpa manifestasi oral telah dilakukan
pemeriksaan klinis dan pengambilan saliva di rongga mulut tanpa stimulasi

Apabila setelah dilakukan pengambilan saliva terasa nyeri atau sakit pada lokasi
tersebut : Harap ke dokter gigi terdekat atau langsung hubungi Dr. Retno Pudji
Rahayu,drg, M.Kes
Telpon : Hp. 081 8517914

39