KUESIONER

HUBUNGAN ANTARA PENGGUNAAN KONTRASEPSI HORMONAL

SUNTIK DEPO-MEDROXYPROGESTERONE ACETATE (DMPA)
DENGAN PENINGKATAN BERAT BADAN DI PUSKESMAS
JASINGA KECAMATAN JASINGA KABUPATEN BOGOR
TAHUN 2016

KODE : .........................
A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................

B. PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

1. Berilah tanda checklist ( ) dalam kotak pada setiap pertanyaan yang
tersedia jika pilihan tersebut menjadi jawaban anda
2. Bila ada yang kurang mengerti langsung tanyakan pada peneliti yang
bersangkutan

1) Alat suntik apa yang ibu gunakan sekarang ?

a. Cyclo ( KB suntik 1 bulan )
b. Depo ( KB suntik 3 bulan )

2) Berapakah umur ibu ?

3) Berapakah jumlah anak ibu ?

4) Pendidikan :
a. Tidak sekolah
b. Tamat SD
c. Tamat SMP
d. Tamat SMU
e. Tamat Akademi / Perguruan Tinggi

5) Apakah ibu bekerja ?

a. Tidak
b. Ya

6) Apabila ibu bekerja, apa pekerjaan ibu ?

a. PNS
b. Swasta
c. Buruh
d. Lain-lain
7) Berapa penghasilan ibu ?
a. < Rp. 1.044.000,-
b. > Rp. 1.044.500,-

8) Mengapa ibu memilih kontrasepsi suntik 3 bulan ?

a. Murah
b. Praktis
c. Efek samping kecil
d. Tidak pengaruh ke ASI

9) Berapa lama ibu menggunakan kontrasepsi ini ?

a. < 6 bulan
b. 6 bulan 2 tahun
c. > 2 tahun

10) Apakah ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi lain sebelum menggunakan
kontrasepsi ini ?
a. Tidak
b. Ya

11) Jika pernah, alat kontrasepsi apa yang pernah ibu gunakan ?
a. Pil
b. Implant
c. IUD
d. Kondom

12) Selama ibu menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan, apakah ibu mengalami
perubahan berat badan ?
a. Tidak
b. Ya

13) Bila Ya, berapa banyak berat badan ibu meningkat ?

a. < 1 Kg
b. 2 4 Kg
c. > 5 Kg