LAPSUS PEDIATRI RUANG TERATAI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. M. Alfatih
Umur : 2 tahun
Berat Badan : 15 kg
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bumi Citra Fajar Sekawan Nyaman B/20
Tanggal MRS : 16-7-2017 (jam 20.05)
Tanggal Pemeriksaan : 16-7-2017 (jam )

II. ANAMNESIS (Heteroanamnesis dari ibu pasien)

A. Keluhan Umum : BAB cair
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien diantar ibunya ke IGD RSUD Sidoarjo tanggal 16-7-2017 pada jam 20.05
dengan keluhan diare sejak kemarin malam sebanyak >10 kali diikuti mual dan
muntah sebanyak 7 kali. Konsistensi beraknya cair, warna kuning kehijauan,
terdapat ampas tetapi tidak didapatkan lendir dan darah. Pasien juga mengeluh
panas dan nyeri pada perut seperti hilang timbul seperti ditusuk-tusuk dengan
skala nyeri 4. Ibu pasien mengatakan bahwa nyeri perut yang dirasakan pasien
membaik saat pasien istirahat dan semakin memberat saat pasien melakukan
aktivitas. Pasien juga tidak mau makan. Beberapa menit sebelum masuk IGD
BAK pasien (+).
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Riwayat Perinatal :
- Lama kehamilan : 9 bulan
- Komplikasi : PEB (Pre Eklampsia Berat)
2. Riwayat Natal :
- Persalinan : SC (Sectio Caesaria)
- Penyakit persalinan : PEB (Pre Eklampsia Berat)
3. Riwayat Post Natal :
- Aterm
4. Riwayat Imunisasi :
- Hepatitis B
 - DPT (Difteri Pertusis dan Tetanus)
- Polio
- Campak
5. Riwayat Tumbuh Kembang :
- Lahir dengan Umur Kehamilan : 9 bulan
- Pernah Dirawat : 1hari setelah melahirkan di RSI Siti Hajar
- Berat Badan Lahir : 3,6 kg
- Panjang Bayi : 50 cm
- ASI Sampai Umur : 2 bulan
- Pemberian Susu Formula : mulai umur 2 bulan
- Makanan Tambahan : diberi mulai umur 6 bulan
- Masalah Neonatus : (-)
- Tengkurap : umur 3 bulan
- Duduk : umur 5 bulan
- Berdiri : umur 7 bulan
- Merangkak : umur 8 bulan
- Berjalan : umur 10 bulan
6. Riwayat penyakit :
- Hipertensi : disangkal
- Jantung : disangkal
- DM : disangkal
- Asma : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga :

E. Riwayat Alergi :
Tidak Ada
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : Lemah
B. Kesadaran : Compos Mentis (GCS : EVM 456)
C. Vital Sign :
- Tekanan darah : (-) mmHg
- Nadi : 120 x/menit
- Suhu : 38oC
- RR : 30 x/menit
D. Berat Badan : 15 kg
E. Tinggi Badan : (-)
BB Ideal 2n+8 2(2)+8 12
F. Status Gizi : 100% = 100% = 100% = 15 100%
BB anak 15 15

= 80 % (Status Gizi Baik)

G. Anemis/Ikterus/Cianosis/Dyspnea : -/-/-/-
H. Kepala :
1. Mata :
- Konjungtiva anemis (-)
- Hiperemi (-)
- Sklera ikterus (-)
- Pupil isokor
- Mata cowong (-)
2. Hidung :
- Pernapasan cuping hidung (-)
3. Telinga :
- Tidak tampak sekret
4. Leher :
- Pembesaran KGB : (-)
- Retraksi Musculus Sternocleidomastoideus : (-)
- Kaku kuduk : (-)
5. Tenggorokan dan Mulut :
- Faring hiperemi : (-)
- Tonsil T1/T1 Hiperemi (-)
- Mukosa mulut : sianosis (-) bercak putih (-) lesi (-)
6. Thorax :
a) Jantung :
- Suara jantung normal (S1 S2)
- Tunggal reguler
- Anemis (-)
b) Paru-paru :
- Pola napas : normal
- Irama napas : teratur
- Suara napas :
 vesikuler

rhonki

wheezing

7. Abdomen :
- Bising usus : > 18 x/menit (meningkat)
- Meteorismus : (-)
- Soepel (+)
- Distended (-)
- Pembesaran hepar (-)
8. Ekstremitas :
- CRT < 3 detik
- Nyeri tulang :
- AHKM (Akral Hangat Kering Merah)

- Edema : ekstremitas kanan bawah (+)

9. Genitalia :
- Didapatkan fimosis
10. Anus :
- Normal
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
- Darah Lengkap (DL)
- Urine Lengkap (UL)

V. RESUME
A. Pasien an. M Alfatih umur 2 tahun BB 15 kg datang ke IGD RSUD Sidoarjo
dengan keluhan diare sejak semalam sebelum masuk IGD. Diare dikeluhkan
sebanyak 10 kali diikuti dengan mual dan muntah sebanyak 7 kali. Konsistensi
diarenya cair dan berwarna kuning kehijauan. Pasien panas dan terdapat nyeri
perut hilang timbul seperti ditusuk-tusuk. BAK pasien (+) beberapa menit
sebelum masuk IGD.
B. Keadaan umum : lemah
- Tekanan darah : (-) mmHg
- Nadi : 120 x/menit
- Suhu : 38oC
- RR : 30 x/menit
Abdomen :
- Bising usus : > 18 x/menit (meningkat)
- Soepel (+)

Ekstremitas :

- Akral hangat (+)

- Edem pada ekstremitas kanan bawah

- CRT < 3 detik

C. PROBLEM LIST :
1. Diare lebih dari 10 kali
2. Muntah lebih dari 7 kali
3. Panas
4. Nyeri pada perut
5. Risiko Syok
D. DIAGNOSIS : Diare Akut + Dehidrasi Ringan-Sedang
E. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS :
F. PENATALAKSAAN :
- Inf. KAEN 3B 14 tpm
- Inj. Ondansetron ... (IV)
- Inj. Paracetamol 500 mg (IV)
- Inj. Amoxicilin 500 / B2 100 mg (IV)