FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG D
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0

., ..
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri

0 0
0 0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
A

GAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

., .. Januari 20
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0
0
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,

0
0
 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
13
SKP
14

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,

0
0
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : .......................... JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN .........JANUARI S/D .......... DESEMBER 20..........
1 YANG DILNILAI
a. Nama 0
b. NIP 0
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0
d. Jabatan Pekerjaan 0
e. Unit Organisasi 0
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama 0
b. NIP. 0
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0
d. Jabatan Pekerjaan 0
e. Unit Organisasi 0
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) #DIV/0! X 60% #DIV/0!
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 0 Buruk
2. Integritas 0 Buruk
3. Komitmen 0 Buruk
4. Disiplin 0 Buruk
5. Kerjasama 0 Buruk
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 0
8. Nilai Rata-rata 0
9. Nilai Perilaku Kerja - X 40% -
#DIV/0!
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL #DIV/0!
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ................................
 -2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS Tanggal

KEBERATAN

8 REKOMENDASI Tanggal..

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

0
0
10 DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

0
0
11.DITERIMA TANGGAL,
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

0
0

(.)
NIP.