Identifikasi Kebutuhan dan Harapan

Masyarakat / Sasaran Upaya Promosi Disahkan oleh

Kesehatan Kepala Puskesmas
No. Kode :

PUSKESMAS Terbitan :
SELOMERTO 1 INSTRUMEN No. Revisi : Dr.SUMANTO
Tgl.MulaiBerlaku : NIP. 196409092002121001
Halaman :

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

NamaResponden :
Umur : Tahun
JenisKelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
PendidikanTerakhir : 1 SD Kebawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak/Ibu/Sdr. yang terhormat, kami

dariPenanggungjawabUpayaPromosiKesehataninginmengetahuipemahamanandatentangKegiata
nUpayaPromosiKesehatan,
sebelumnyamohonBapak/Ibu/Sdr.membacauraiansingkatKegiatanUpayaPromosiKesehatansetel
ahitudaftarpertanyan yang ada di bawahnyadiisisesuaipengetahuanBapak/Ibu/Sdr.
AtasperhatiandankesediaanBapak/Ibu/Sdr., kami sampaikanbanyakterimakasih.
UpayaPromosiKesehatanmelaluiPuskesmasbertujuan.Di PuskesmasSelomerto 1
UpayaPromosiKesehatanMasyarakatdilaksanakanolehS1 Kesehatan Masyarakat (SKM).
Kegiatan Upaya Promosi Kesehatan antara lain :
a. PenyuluhanKesehatanMasyarakat
(1) Penyuluhan ASI Eksklusif
(2) Penyuluhan Kesehatan di Posyandu
(3) Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di SD/MI
(4) Penyuluhan Kesehatan Remaja di SMP/SMA
(5) Penyuluhan Kesehatan Pondok Pesantren
(6) Penyuluhan Kesehatan Lainnya
b. Penyebaran Media/Informasi Kesehatan ( missal : Brosur, Poster, Leaflet )
c. Pengembangan Usaha Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM)
(1) Desa Siaga
(a) Refreshing Desa Siaga
(b) Pemberdayaan Masyarakat
(c) Fasilitasi Survey Mawas Diri
(d) Fasilitasi Musyawarah Masyarakat Desa
(e) Fasilitasi Pertemuan Koordinasi FKD
(2) Posyandu
(a) Pelayanan Posyandu
(b) Pembinaan Kader Posyandu
(c) Pelatihan Kader Posyandu
(3) Pos Kesehatan Pesantren (Poskestren)
(a) Pembinaan Kader Poskestren
(4) Pos UKK
(a) Pendataan Kelompok Kerja
 (5) UKS
(a) PembinaanDokter Kecil / KRR
(b) LombaDokter Kecil
(c) Penjaringansiswabaru
d. Pembinaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
(1) PHBS Tatanan Rumah Tangga
(a) Pendataan PHBS Tatanan Rumah Tangga
(b) Pembinaan PHBS Tatanan Rumah Tangga
(2) PHBS Institusi Pendidikan
(a) Pendataan PHBS Institusi Pendidikan
(b) Pembinaan PHBS Institusi Pendidikan
e. Pembinaan Pengobatan Tradisional :
(1) Pendataan Pengobatan Tradisional
(2) Supervisi/Kunjungan Pengobat Tradisional

B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP :
C. KEBUTUHAN DAN HARAPAN RESPONDEN
Dari UraiansingkatUpayaPromosiKesehatantersebut di atas,
mohondijawabbeberapapertanyaan di bawahini
Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
1. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan penyuluhanPromosi
Kesehatanmasyarakat?
a. Sangatperlu
b. Kurangperlu
c. Tidakperlu
2. Jika perlu, penyuluhan apa saja yang anda butuhkan? (pilih 1 atau lebih)
a. Penyuluhan tentang penyakit
b. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
c. Tumbuh Kembang Anak
d. Gizi
e. Kesehatan Ibu dan Anak
f. Kesehaan Reproduksi
3. Apakahmetodeataucarapenyampaianinformasimudahdipahami ?
a. Sangatmudahdipahami
b. Kurangdapatdipahami
4. Menurut anda metode atau cara penyampaian informasi apa yang anda
harapkan?
a. Ceramah tanya jawab
b. Media elektronik, misal : televisi, LCD, Sound sistem
c. Leaflet (gambar-gambar)
d. Siaran keliling
5. ApakahdibutuhkankegiatanPenyuluhan Kesehatan Masyarakat?
a. Sangatbutuh
b. Kurangbutuh
c. Tidakbutuh
6. ApakahdibutuhkanPengembangan Usaha
KesehatanBersumberdayaMasyarakat (UKBM) ?
a. Sangatbutuh
b. Kurangbutuh
c. Tidakbutuh
 7. ApakahkegiatanPengembanganPerilakuHidupBersihdanSehat
(PHBS)perludilakukan?
a. Sangatperlu
b. Kurangperlu
c. Tidakperlu

Terimakasihataspartisipasiandadalammenyampaikanapa yang
menjadikebutuhandanharapananda yang akan kami
pertimbangkandalampenyusunanrencanakegiatan.