Format Pengkajian Kaki Diabetik 2012

Nomor RMK : ... Tipe DM : DM Tp1 DM Tp2 DM Tp Lain

Nama : .. Lama menderita DM :...
Usia : . TB/ BB / Lingkar Pinggang/ IMT: .
Alamat : . Gula darah : GDS/GDN/GD2JPP: .
Tanggal Periksa : . HbA1C (tanggal
: ): ...
Monofilament 10 gr (5.07) : (+) terasa/(-) tak terasa
Komplikasi Diabetes

Neuropathy perifer
Nephropathy
Retinopathy
Penyakit vaskuler peripheral
Penyakit kardiovaskuler Kiri
Kanan
Riwayat ulkus /amputasi (kapan, lokasi)

I. Riwayat saat ini III. Katagori Resiko Ulkus
( International Working Group Of Diabetic Foot, 1999 )
1. Adakah nyeri pada area betis saat berjalan &
berkurang saat istirahat Ya / Tidak
Resiko Kriteria
2. Adakah perubahan pada kaki sejak control yang
0 Neuropathy (-)
terakhir Ya / Tidak Gangguan vaskuler periperhal (-)
. Deformitas (-)
3. Apakah ada masalah dengan sepatu Ya / Tidak
. 1 Neuropathy (-)/(+)
Deformitas (+)
4. Apakah anda merokok Ya / Tidak
II. Pemeriksaan kaki 2 Gangguan vaskuler periperhal (-)/(+)
Neuropathy (+)
1. Kondisi Kuku,kulit & Kaki Kaki Kiri
rambut kaki kanan 3 Riwayat ulkus/amputasi
Ya Tdk Ya Tdk
Kallus IV. Pengkajian Alas Kaki
Corns
Apakah menggunakan alas kaki yang tepat Ya / Tidak
Bunions
Hammer toes Apakah perlu masukan untuk alas kaki Ya / Tidak
Amputasi: Apakah memerlukan alas kaki khusus Ya / Tidak
Minor ( jari/ pedis ) V. Edukasi
Mayor ( below knee/ above knee ) Apakah pasien memerlukan edukasi
Kaki charchot
perawatan kaki Ya / Tidak
Kuku
Apakah pasien membutuhkan edukasi perawatan diri
Penebalan
Infeksi jamur terhadap diabetes Ya / Tidak
Tumbuh ke dalam
Kulit VI. Rencana Intervensi
Perabaan kaki dingin 1. Edukasi Perawatan diri (Kaki & DM)
Kulit berkilap Perawatan kaki
Kulit kering Pemilihan & penggunaan alas kaki
Atrofi lemak sub kutan Aspek lain dari DM
Rubor
Pucat pada elevasi
2. Tindak lanjut oleh
Rambut kaki
Puskesmas
Edukator Diabetes
2. Pemeriksaan Vaskuler
Perawat spesialis kaki
Endocrinologist
Spesialis Bedah vaskuler
Spesialis Bedah
Spesialis rehabilitasi
Lain- lain

3. Jadwal Kunjungan ulang :

..
Jakarta,
Pemeriksa

3. Pemeriksaan Neurologi
Reflek Kaki kanan Kaki kiri ( )
+/- +/-
Reflek achiles
+/- +/-
Reflek Patela
+/- +/-
Sensasi getar