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VALORACIN DEL ESTADO DE SALUD FETAL

Agosto 2007

La vigilancia del estado fetal es una conducta que ha preocupado al ser


humano desde tiempos muy antiguos. Lo que ha ido cambiando con el tiempo son
las tcnicas utilizadas para tal propsito. Mucho se ha discutido sobre si las
tcnicas existentes actualmente (Particularmente la monitorizacin electrnica de la
frecuencia cardiaca fetal) han significado beneficios palpables en cuanto a mejores
resultados perinatales con respecto a su no utilizacin. Hoy en da se sabe que el
empleo de la monitorizacin fetal ha disminuido la mortalidad perinatal en trminos
generales de 28 a 7 de cada 1000. Lo preocupante es el gran aumento en el
nmero de cesreas realizadas, las cuales se han incrementado de 5 a 25 % (datos
de Estados Unidos), siendo muchas de ellas indicadas por anormalidades en el test
de bienestar fetal pero tratndose de feto sano (falso positivo). Esto ltimo, el % de
falsos positivos, es la gran limitante de las pruebas de bienestar fetal, las cuales se
caracterizan por una muy buena sensibilidad (cercana al 100%), con valores
predictivos negativos tambin casi del 100%, pero una especificidad baja (50
60%) con valores predictivos positivos tambin bajos (es decir, un nmero
considerable de falsos positivos). En trminos generales, las tcnicas de valoracin
del estado de salud fetal las podemos dividir en las que se realizan anteparto
(vigilancia de movimientos fetales, prueba sin stress, prueba de tolerancia a la
oxitocina, perfil biofsico y velocimetra doppler) y las que se realizan intraparto
(RCTG, oximetra de pulso fetal, pH de cuero caelludo).

REGISTRO CARDIOTOCOGRFICO (PSS Y PTO)

Las pruebas originales de la FCF (PSS y PTO) evolucionaron a partir de


observaciones fisiolgicas durante la vigilancia fetal electrnica intraparto. Existen
estudios en animales que vinculaban las desaceleraciones tardas con la acidosis
fetal, prdida de la variabilidad con asfixia fetal, y desaparicin de las aceleraciones
con la hipoxia aguda. Una vez apoyados por esos datos experimentales, los
vnculos de tipos especficos de la FCF con resultados perinatales subsiguientes
ayudaron a interpretar los trazos preparto. Existen factores constitucionales y
ambientales que modifican el resultado de una PSS, como son el tono del sistema
nervioso autnomo, la integracin de respuestas reflejas a los cambios de
resistencia vascular sistmica y gases sanguneos, la maduracin fetal (mayor
cantidad de movimientos fetales y mayormente asociados a aceleraciones de la
FCF conforme se llega a trmino), estados maternos (medicamentos. La glucemia
materna ha tenido un efecto inconstante en su influencia a nivel de la FCF) y estado
de alerta-sueo fetal (edo. de sueo tranquilo asociado a baja variabilidad y pocos
movimientos, con duracin promedio de 20 min. y hasta 2 horas; estado de sueo
activo asociado a aumento de la variabilidad, movimientos oculares, corporales y
respiratorios fetales, que ocupa en promedio la mitad del da; y estado de alerta,
asociado a las aceleraciones reactivas, que ocupa un 10-15% del da).
PRUEBA SIN STRESS (PSS).

Correlaciona la presencia de aceleraciones de la FCF asociadas a


movimientos fetales. La prueba ser REACTIVA cuando presente al menos 2
aceleraciones (de 15 ms latidos por minuto de 15 ms segundos de duracin)
dentro de un periodo de observacin de 20 min. y que stas estn asociadas a
movimentos fetales. (Se acepta que en fetos de menos de 32 semanas, las
aceleraciones sean de al menos 10 latidos por min. de 10 ms segundos de
duracin). Ser NO REACTIVA si no hay aceleraciones o si las presenta pero de
amplitud y duracin inadecuadas, o bien si no hay movimientos fetales.
Calificaciones adicionales de una PSS incluyen: Taquicardia (> 160 lat. por min.),
bradicardia (< 110 lat. por min.), disminucin de la variabilidad, presencia de
desaceleraciones, arritmia fetal. La prueba tiene una sensibilidad buena (mayor al
98%) y una especificidad pobre (aprox. 50%), con valores predictivos negativos
muy buenos y malos valores predictivos positivos. Est indicada en todas las
embarazadas con alto riesgo de afeccin fetal intrauterina (embarazo prolongado,
transtornos hipertensivos maternos, RCIU, DM, isoinmunizacin Rh, enfermedades
maternas asociadas a hipoxemia y algunas anomalas fetales, as como
disminucin de los movimientos fetales referido por la madre). No hay
contraindicaciones, si bien se considera que las pruebas de bienestar fetal no
debern realizarse si la edad gestacional o el peso fetal estimado estn por abajo
del umbral de supervivencia institucional (en general, 24 a 26 semanas). El intervalo
entre las pruebas debe calcularse segn los requerimientos de los estados
especficos de alto riesgo. Los datos disponibles sugieren que los intervalos no
sean mayores a 7 das, ya que la potencia predictiva disminuye considerablemente
despus de tal tiempo. Sin embargo, recientemente se ha propuesto que casi todos
los parmetros de la PSS son estables durante no ms de 48 hrs. En circunstancias
inestables (p.ej. RCIU severo, isoinmunizacin fetal, etc) las pruebas deben
hacerse incluso diariamente.

PRUEBA DE TOLERANCIA A LA OXITOCINA (PTO)

Correlaciona la presencia de contracciones uterinas asociadas a presencia o


ausencia de desaceleraciones de la FCF. Las contracciones de intensidad
moderada a notoria (ms de 35 mmHg) pueden aminorar el flujo sanguneo
intervelloso y la oxigenacin fetal. El feto con hipoxia tolera mal estas circunstancias
y puede experimentar disfuncin miocrdica progresiva y disminucin del gasto
cardiaco. Para su realizacin, se obtiene un registro basal (sin contracciones) de la
FCF. Para la aparicin de contracciones, se puede utilizar la estimulacin del pezn
materno, o bien la infusin IV de oxitocina, hasta lograr de 3 a 5 contracciones de al
menos 35 mmHg cada10 min, durante un periodo de observacin promedio de 30
min., momento despus del cual la infusin de oxitocina o la estimulacin del
pezn cesa, y se vigila la FCF hasta la desaparicin de las contracciones.

La prueba ser NEGATIVA cuando no ha habido desaceleraciones tardas en


el estudio. Traduce bienestar fetal. Ser POSITIVA cuando existen desaceleraciones
tardas repetitivas (en al menos el 50% de las contracciones) y sugiere la posibilidad
de insuficiencia placentaria. Ser NO CONCLUYENTE al presentar
desaceleraciones tardas ocasionales, o bien variables aisladas o recurrentes, as
como taquicardia, bradicardia o disminucin de la variabilidad. En estos casos, la
prueba debe continuarse hasta obtener un registro claramente positivo o negativo.
INSATISFACTORIA es cuando existe inadecuada actividad uterina (pobre
intensidad y/o frecuencia de las contracciones). La HIPERESTIMULACIN se
refiere intensidad o frecuencia de las contracciones por arriba de lo normal, y
requiere eliminacin del stress y repeticin posterior de la prueba o cambio de
mtodo. La sensibilidad es similar a la de la PSS, pero mejora ligeramente
especificidad y valor predictivo positivo, por lo que por lo general est indicada en
aquellos casos de PSS no reactiva con el objetivo de disminuir los falsos positivos.
Est contraindicada en: Ruptura prematura de membranas pretrmino, hemorragia
del 3er trimestre, antecedente de cesrea clsica, hipersensibilidad conocida a la
oxitocina. Contraindicaciones relativas son antecedente de trabajo de parto
pretrmino, polihidramnios o sobredistensin uterina.

PERFIL BIOFSICO

El sistema nervioso central fetal inicia y regula la actividad biofsica. La


interrupcin del aporte de O2 al tejido neuronal produce el cese de la funcin
normal, reflejado por la amortiguacin o cese de la funcin biofsica normal. El no
observar una respuesta biofsca dada en un periodo definido (30 min.) da lugar a la
necesidad de un diagnstico diferencial, que deber incluir siempre la hipoxemia
fetal, hasta que se demuestre lo contrario, no obstante sta sea la causa menos
frecuente. Las variables biofsicas del feto y su calificacin se muestran a
continuacin (todas hechas en un periodo de observacin de hasta 30 min.)

Variable Biofsica Normal (calif = 2) Anormal (calif = 0)


Mov.respiratorios Uno o ms peridos de > 20 seg Ninguno o no > 20 seg
Mov.corporales Dos o ms mov.definidos del Ninguno o menos de dos
cuerpo o episodios de mov. el cuerpo
las extremidades o extremidades
Tono fetal Uno o ms periodos de Extensin lenta con retorno a
extensin con vuelta a la flexin flexin parcial, extremidad
de extremidades o tronco (o extendida, mano
abrir y cerrar la mano) parcialmente abierta
Lquido Uno o ms cmulos de lquido > Ningn cmulo o el ms
Amnitico 2cm en su eje vertical (ILA>5) grande <2cm (ILA<5)
F.C.F. Dos o ms aceleraciones de Ninguna o una aceleracin
>15 lat.por min.de >15 seg.de de >15 lat.por min. de >15
duracin asociadas a seg.de duracin en 20 min.
mov.fetales en 20 min.

Y la conducta obsttrica recomendada en base a la calificacin del Perfil Biofsico


ser:

Resultado Interpretacin Riesgo de Tx recomendado


muerte fetal
(por
1000/semana)
10/10 Sin asfixia 0.565 Conservador
8/10 (LA nl) Sin asfixia 0.565 Conservador
8/8 (Sin PSS) Sin asfixia 0.565 Conservador
8/10 (LA anl) Asfixia crnica 20-30 >37 SG: interrumpir
compensada <37 SG: pruebas 2 por
semana
6/10 (LA nl) Pb.asfixia aguda 50 >37 SG: interrumpir
(No <37 SG: repetir en 24hr,
concluyente) si <6/10: interrumpir
6/10 (LA anl) Asfixia crnica con >50 >32 SG: interrumpir
pb.asfixia aguda <32 SG: vigilar c/24hr
4/10 (LA nl) Pb.asfixia aguda 115 >32 SG: interrumpir
<32 SG: vigilar c/24hr
4/10 (LA anl) Asfixia crnica con >115 >26 SG: interrumpir
pb.asfixia aguda
2/10 (LA nl) Asfixia aguda casi 220 >26 SG: interrumpir
con seguridad
0/10 Asfixia grave 550 >26 SG: interrumpir

La frecuencia de las pruebas debe basarse en las circunstancias clnicas de


cada caso individual.

REGISTRO CARDIOTOCOGRFICO INTRAPARTO

El NICHD (National Institute of Child Health and Human Development)


public en 1997 definiciones estandarizadas y no ambiguas de los trazos de FCF
intraparto, aplicables tambin al periodo anteparto, donde los tipos a definir son:
lnea basal, cambios peridicos (asociados a contraccin) y cambios episdicos (no
asociados a contraccin). No se hace distincin entre la variabilidad a corto plazo (o
latido a latido) y la variabilidad a largo plazo. La definicin de variabilidad se basa
visualmente en la amplitud de los complejos, con exclusin del patrn sinusoidal
liso regular. El sinusoidal difiere de la variabilidad porque tiene un tipo ondulatorio
liso de frecuencia y amplitud regulares. Las definiciones ms importantes son las
siguientes:

1. FCF basal: Es la FCF media aproximada, ajustada a incrementos de 5 latidos por


min (lpm) durante un segmento de 10 min., excluyendo los cambios peridicos o
episdicos, los periodos de variabilidad notoria y los segmentos que difieren por
ms de 25 lpm. La FCF basal deber durar al menos 2 min., de lo contrario se
considerar indeterminada. Si es mayor a 160 lpm se denominar taquicardia, y si
es menor a 110 lpm se llamar bradicardia.

2. Variabilidad: Es la fluctuacin basal de 2 ciclos por min. o ms. Estas


fluctuaciones son irregulares en amplitud y frecuencia y se cuantifican de la manera
siguiente:

a). Ausente: Variacin de amplitud no detectable (0 lpm)


b). Mnima: Variacin de 1 a 5 lpm
c). Moderada: Variacin de 6 a 25 lpm
d). Notoria: Variacin de ms de 25 lpm

3. Aceleracin: Son incrementos visuales bruscos (desde el inicio hasta el mximo


en menos de 30 seg.) de la FCF con respecto a la basal y con retorno a la misma.
El acm deber ser > 15 lpm por arriba de la basal, y la duracin de > 15 seg. y
menor a 2 min, desde el inicio hasta el retorno a la basal. Si dura > 2min y < de 10
min. se considerar Aceleracin Prolongada. El cambio que dura ms de 10 min. se
considerar cambio en la FCF basal. En embarazos de < 32 SG, se define
aceleracin con acm > 10 lpm y una duracin de > 10 seg.
4. Desaceleracin:

a). Temprana: Es un decremento visual gradual (desde el inicio hasta el nadir en


> 30 seg)
de la FCF con respecto a la basal y con retorno a la misma, vinculada con una
contrac-
cin uterina. Coinciden en tiempo el nadir de la desaceleracin con el mximo
de la
contraccin.
b). Tarda: Es un decremento visual gradual (desde el inicio hasta el nadir en >
30 seg) de
la FCF con respecto a la basal y con retorno a la misma, vinculada con una
contraccin
uterina. El inicio, nadir y recuperacin de la desaceleracin se presentan
despus del
inicio, mximo y trmino de la contraccin, respectivamente.
c). Variable: Es un decremento visual brusco (desde el inicio hasta el nadir en <
30seg) de
la FCF con respecto a la basal y con retorno a la misma. Pueden o no estar
asociadas a
contracciones uterinas. Cuando lo estn, su inicio, profundidad y duracin
suelen variar
con su sucesin. El decremento deber ser > 15 lpm y de duracin de 15
seg a < 2 min.

Las desaceleraciones de >2 min a <10 min. se llamar Desaceleracin


Prolongada. Cambios > 10 min. se llamarn cambios de la FCF basal. Las
desaceleraciones que se vinculan con el 50% ms de las contracciones uterinas
en cualquier segmento de 20 minutos se denominarn Desaceleraciones
Recurrentes.

En base a lo anterior, es posible clasificar los RCTG intraparto de la siguiente


manera:

1. RCTG Normal (70% de los trazos)


+ FCF basal de 110 a 160 lpm con variabilidad mnima a moderada con o
sin aceleraciones.
+ Las desaceleraciones variables leves (duracin menor a 30 seg. y nadir
superior a 80 lpm) se consideran un suceso normal que no modifican la
clasificacin del trazo.
2. RCTG Sospechoso (Estrs Fetal) (29% de los trazos)
+ Taquicardia Fetal.
+ Desaceleraciones variables moderadas a intensas, con variabilidad
mnima a moderada.
+ Desaceleraciones tardas con variabilidad mnima a moderada.
+ Tipo sinusoidal de la FCF.
3. RCTG ominoso (Sufrimiento Fetal Agudo) (1% de los trazos):
+ Desaceleraciones variables moderadas a intensas con ausencia de
variabilidad.
+ Desaceleraciones tardas con ausencia de variabilidad.
+ Bradicardia fetal
Existen otras modalidades de vigilancia intraparto, encaminadas a disminuir
el problemtico % de falsos positivos ya comentado. Una es la oximetra de pulso
fetal, no aplicable en nuestro medio. Consiste en la colocacin de un oxmetro al
carrillo del feto. La saturacin normal es de 30 70% en trabajo de parto.
Saturaciones por debajo de 30% continuas al menos durante 10 15 minutos
correlaciona con riesgo de asfixia fetal. La otra modalidad, quiz considerada el
standard de oro, y aplicable solo en algunos sitios, es el pH de cuero cabelludo
fetal. Se obiene con membranas rotas, dilatacin al menos de 2 3 cm. Cifras por
debajo de 7.2 a 7.25 hace dx de asfixia fetal.

Bibliografa

Dubiel M et al. Am J Perinatol 1997; 14:139-44


NICHD Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385-90
Manning FA et al. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:696-701
ACOG Committee Opinion No. 197, 1998
Dildy GA et al Clin Obstet Gynecol 1999; Vol. 26 No. 4
Creasy-Resnik Maternal Fetal Medicine W.B. Saunders Company 4o.ed. 1999
CASO CLNICO

Paciente de 25 aos. Padece Lupus Eritematoso Sistmico. Ha llevado un


embarazo sin complicaciones, excepto que en ltimo US se encontraron datos
compatibles con RCIU (peso fetal estimado en percentil 10 para la EG). Tiene 37
semanas. Se realiza Perfil Biofsico encontrndose puntuacin total 8/10
(Oligohidramnios, ILA de 4. Todos los otros parmetros normales, incluyendo PSS).
Se decide inducir trabajo de parto. Al llegar a fase activa del trabajo de parto, se
obtiene un RCTG con FCF basal de l50 lpm, variabilidad mnima a moderada. No
hay aceleraciones. Existen desaceleraciones no recurrentes del tipo variable
moderado a severo. No se observan desaceleraciones tardas. No se observa
salida de L.A. Al inicio de la induccin era claro. El enunciado correcto ser:

a). Las desaceleraciones, en el contexto de RCIU y oligohidramnios, suponen


indicacin inmediata de cesrea, bajo el dx de sufrimiento fetal crnico agudizado.

b). Las desaceleraciones vistas no suponen hipoxia fetal, por lo que puede seguir
tranquilamente el trabajo de parto. En caso de visualizar un patrn compatible con
sufrimiento fetal agudo, deber actuarse en ese momento.

c). La paciente debe pasar nuevamente a perfil biofsico, en un intento de investigar


ms sobre el nivel de oxigenacin fetal, ante patrn sospechoso de la FCF
intraparto.

d). Se debe intentar revertir el patrn de FCF encontrado (sospechoso), que quiz
sea secundario a la presencia de contracciones y oligohidramnios. De no revertir, o
progresar, habr que realizar cesrea.

Bibliografa

Dubiel M et al. Am J Perinatol 1997; 14:139-44


NICHD Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385-90
Manning FA et al. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:696-701
ACOG Committee Opinion No. 197, 1998
Dildy GA et al Clin Obstet Gynecol 1999; Vol. 26 No. 4
Creasy-Resnik Maternal Fetal Medicine W.B. Saunders Company 4o.ed. 1999