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ARTCULO ORIGINAL

Los trastornos cognitivos de la esquizofrenia


Cognitive deficits in schizophrenia
Alvaro Barrera P.1

Cognitive deficits exhibited by patients suffering schizophrenia are outlined, with a focus on
verbal declarative memory, executive functioning, and sustained attention. These deficits are
associated with most of the disability caused by the illness. They seem to be an independent
dimension of the disorder and must be taken into account when planning clinical interventions
and rehabilitation. Associations among these deficits, formal thought disorder, and lack of
awareness of illness are also discussed.

Key words: schizophrenia, memory, executive function, attention.


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Introduccin conscientemente material verbal por ms de unos


pocos segundos (evaluada, por ejemplo, mediante
utores como Masselon o Bleuler(1,2) ya haban la prueba de aprendizaje auditivo de palabras(9);
A indicado que los pacientes con esquizofrenia
presentaban trastornos cognitivos. Solo recien-
2. Las funciones ejecutivas o capacidad de iniciar,
planificar, controlar y monitorizar la propia con-
temente, sin embargo, dichas alteraciones han ducta, y manipular informacin abstracta(10-12)
sido definidas con claridad y cuantificado(3). Se (evaluadas, por ejemplo, mediante la prueba de
ha establecido que los dficits cognitivos de la cartas de Wisconsin)(13); 3. La memoria de traba-
esquizofrenia son un factor que determina el ni- jo o capacidad de mantener transitoriamente
vel de discapacidad de los pacientes(3-5) en mayor (durante algunos segundos) material mental en
medida, quizs, que los sntomas positivos y ne- un estado activo o accesible mientras otras fun-
gativos propios de la enfermedad(6,7). De hecho, ciones cognitivas (razonamiento, planificacin a
la respuesta a los programas de rehabilitacin, largo plazo, etc) estn ocurriendo(14); y 4. La vi-
as como la habilidad para resolver problemas y gilancia o capacidad de mantener un nivel de aler-
el nivel de funcionamiento en la comunidad son ta durante varios minutos (evaluada mediante
aspectos determinados por las siguientes funcio- pruebas de rendimiento continuo)(15). Este art-
nes cognitivas: 1. La memoria declarativa(8) ver- culo se centrara en los trastornos de la memoria,
bal, es decir la capacidad de aprender y recordar de las funciones ejecutivas, y de la atencin.

Recibido: 3 de enero 2006


Aceptado: 22 de agosto 2006

1
Consultant Psychiatrist, MRPsych, PhD (Cantab)

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LOS TRASTORNOS COGNITIVOS DE LA ESQUIZOFRENIA

Prevalencia y significado clnico de los no parece ser producto de los sntomas de la en-
trastornos cognitivos de la esquizofrenia fermedad(21). En primer lugar, no se han encon-
trado correlaciones entre la severidad de las alu-
Aunque no existe mucha informacin sobre cinaciones o delirios y la severidad de los dficits
su prevalencia, estas alteraciones parecen ser ms cognitivos. De hecho, estos ltimos se detectan a
bien frecuentes. De 171 pacientes con esquizo- menudo antes de que se inicie la psicosis(22) o ya
frenia con un buen nivel de funcionamiento en la son severos durante el primer episodio de la en-
comunidad, slo el 27% renda normalmente en fermedad(23). Los trastornos de la atencin y de la
las pruebas neuropsicolgicas administradas memoria de trabajo anteceden el comienzo de la
comparado con el 95% de los 63 controles nor- psicosis y permanecen estables despus que la psi-
males(16). En el extremo de mayor severidad de la cosis se ha resuelto, lo cual sugiere su indepen-
enfermedad, en una muestra de 308 pacientes con dencia de los sntomas positivos(21,24).
esquizofrenia mayores de 65 aos pacientes crni- En segundo lugar, las alteraciones cognitivas
camente hospitalizados, el Mini Mental State no parecen ser causadas por los sntomas negati-
Examination (MMSE)(17) promedio fue de 14,5 vos de la enfermedad. Ms bien ambos aspectos
puntos; en la misma muestra el 57% de los pa- parecen relacionarse de un modo complejo: las
cientes cumpla con los criterios DSM-III-R para alteraciones cognitivas se asocian ms con la po-
el diagnstico de demencia(18). Un reciente meta- breza de lenguaje y una peor funcin social y ocu-
anlisis revel que los familiares de pacientes con pacional pero se asocian menos con el aplana-
esquizofrenia exhiben dichos trastornos cogniti- miento afectivo(25,26). En pacientes dados de alta a
vos, especialmente de la memoria verbal y las fun- la comunidad despus de una hospitalizacin
ciones ejecutivas, lo cual sugiere una base gentica muy prolongada los sntomas negativos perma-
para dichos dficits(19). necieron iguales o mejoraron mientras que los
Un trastorno cognitivo, para ser clnicamente trastornos cognitivos permanecieron iguales o
significativo y tericamente interesante, deben al- empeoraron(27). Esta trayectoria divergente sugie-
canzar una severidad ms all del dficit generali- re que las anomalas cognitivas y los sntomas
zado que, como grupo, los pacientes con esqui- negativos son aspectos relativamente indepen-
zofrenia tienden a presentar en prcticamente cual- dientes de la enfermedad. Las conclusiones de un
quier prueba(20). Los dficits en este artculo son reciente estudio de seguimiento despus de un pri-
severos y desproporcionados, es decir, van ms all mer episodio de esquizofrenia apuntan en la mis-
del dficit intelectual de los pacientes. Otro punto ma direccin(28).
que debe notarse es que estos trastornos cognitivos Otra posibilidad a considerar es que las ano-
no son patognomnicos de la esquizofrenia pues malas cognitivas de la esquizofrenia sean un efec-
ocurren en otras condiciones neuropsiquitricas to del tratamiento con antipsicticos. El que los
como la demencia fronto-temporal, la enferme- trastornos cognitivos hayan sido observados en
dad de Huntington, o el dao frontal traumtico. pacientes jvenes antes de que recibieran antipsi-
Por lo tanto, el diagnstico de la enfermedad con- ctico alguno apunta en contra de dicha posibi-
tinua siendo clnico y basado en los sntomas que lidad(22,24). As mismo, los antipsicticos conven-
el paciente presenta (positivos, negativos, de des- cionales tienen un efecto positivo, aunque de
organizacin, afectivos, etc), el curso de la condi- grado modesto a moderado, en mltiples do-
cin, y su impacto social y laboral. minios cognitivos (por ejemplo, la atencin)
pese a que deterioran la destreza motora(29). Fi-
Los trastornos cognitivos, los sntomas de nalmente, estos trastornos cognitivos en pacien-
la enfermedad, y la medicacin tes con esquizofrenia haban sido descritos dca-
das antes de la introduccin de la medicacin
Los trastornos cognitivos de la esquizofrenia antipsictica.

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Severidad de las anormalidades cognitivas verbal as como en tareas de asociacin de pala-


de la esquizofrenia bras(30). Por otro lado, la capacidad de recordar
la informacin adquirida mucho tiempo antes
Una forma de graficar la severidad de estas esta indemne y, por tanto, el rendimiento es nor-
alteraciones es constatar que los pacientes con mal en pruebas como la escala verbal del WAIS y
esquizofrenia, como grupo, tienen un rendimien- las pruebas que determinan el funcionamiento in-
to global en pruebas neuropsicolgicas el cual es telectual premrbido.
ms pobre que el de los pacientes que han sufri- No es difcil apreciar las implicancias clnicas
do TEC, tienen peor memoria y capacidad con- de las anomalas de la memoria: los pacientes ol-
ceptual que los pacientes con epilepsia focal de vidarn las indicaciones, olvidarn tomar su me-
tipo frontal o temporal, y manifiestan un peor dicacin y la fecha de sus controles. Su habilidad
nivel de memoria comparado con pacientes al- para funcionar independientemente en la comu-
cohlicos crnicos(21). Otra manera de dimen- nidad se ver seriamente afectada pues, por ejem-
sionar la severidad de estas alteraciones cognitivas plo, no podrn recordar qu iban a comprar en
es cuantificando el rendimiento de los pacientes el supermercado ni la conversacin que tuvieron
con esquizofrenia en trminos de las desviaciones minutes antes con un familiar o amigo. Por las
estndar (DS) por debajo del promedio para in- mismas razones, estos trastornos de memoria se-
dividuos normales, considerando edad y educa- rn un obstculo para que los pacientes se bene-
cin. Desde este punto de vista, las habilidades ficien del proceso de rehabilitacin.
perceptivas bsicas, la memoria de reconocimien-
to y la capacidad para nombrar figuras estn le- Las funciones ejecutivas en pacientes con
vemente afectadas (0,5 a 1,0 DS bajo el prome- esquizofrenia
dio normal). La capacidad para concentrarse, la
memoria de recuperacin, las habilidades visuo- El concepto de funciones ejecutivas es comple-
motoras, y la memoria de trabajo estn modera- jo(31). Est relacionado con los conceptos de me-
damente afectadas (1 a 2 DS bajo el promedio moria de trabajo, ejecutivo central(32) y sistema
normal). Finalmente, la memoria declarativa supervisor de la atencin(33). Es controvertido si
verbal, las funciones ejecutivas, la funcin de vi- las funciones ejecutivas son unitarias o hetero-
gilancia, la velocidad motora, y la fluidez verbal gneas y si su correlato anatmico corresponde
estn todas severamente daadas (ms de 2 DS exclusivamente a los lbulos frontales. Existen
bajo el promedio normal)(21). numerosas pruebas para evaluar sus diversos as-
pectos (la prueba de cartas de Wisconsin, la prue-
La memoria en pacientes con ba de Stroop, el Trail Making test). Los pacientes
esquizofrenia con funciones ejecutivas deficitarias pueden ren-
dir normalmente en pruebas cognitivas estructu-
La funcin mnsica est especialmente afecta- radas y solamente manifestarn su dficit en si-
da en los pacientes con esquizofrenia, con un se- tuaciones que requieren de la capacidad de orga-
vero deterioro de la memoria declarativa verbal nizar, monitorear y controlar la propia conduc-
y espacial as como de la memoria episdica, to- ta.
das en un rango de deterioro de entre 2 y 3 des- Los pacientes con esquizofrenia presentan va-
viaciones estndar bajo los valores normales. Es- rias anormalidades de las funciones ejecutivas(22).
tas alteraciones de la memoria se asocian con la An pacientes cuyo coeficiente intelectual y fun-
cronicidad de la enfermedad y con la falta de res- cin de memoria son normales rinden pobremen-
puesta al tratamiento(6). Existe tambin un seve- te en la prueba de Wisconsin y otras pruebas eje-
ro dficit de la memoria semntica que se expre- cutivas de mayor validez ecolgica(20). Durante
sa en pruebas de priming semntico y de fluencia el primer episodio de esquizofrenia los pacientes

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exhiben dficits ejecutivos especficos, en particu- tomas negativos y los dficits sociales y afectivos
lar de planificacin de la conducta y de la memo- que no resultan de la presencia de sntomas posi-
ria de trabajo espacial, pero no en pruebas en tivos(21).
que se requiere cambiar de set mental (como en
la prueba de cartas de Wisconsin)(34). Esta ltima Trastornos de la atencin en pacientes
anormalidad, sugerente de un deterioro del pen- con esquizofrenia
samiento abstracto, aparece ms frecuentemente
en etapas posteriores de la enfermedad. Estas di- La atencin es un concepto multidimensional
ferencias en el tipo de anormalidad ejecutiva a lo que abarca los procesos de deteccin de estmu-
largo del curso de la enfermedad pueden ser rele- los, la capacidad de atender selectivamente a un
vantes al momento de planificar las estrategias estmulo, y la capacidad de sostener la atencin
de rehabilitacin. Es posible que, por ejemplo, durante un periodo prolongado de tiempo en cir-
los procesos patolgicos sean ms susceptibles de cunstancias de baja frecuencia de estimulacin.
revertirse con intervenciones farmacolgicas o Los paradigmas utilizados para su estudio han
psicolgicas al comienzo de la enfermedad(35). incluido las pruebas de rendimiento continuo(43),
Desde un punto de vista clnico, se ha sugeri- la prueba de digit span distraction(44), y algunos
do que las anormalidades de las funciones ejecu- mtodos psicofisiolgicos(45). Se ha establecido que
tivas se asociaran con una pobre o reducida con- las anormalidades de la atencin en la esquizo-
ciencia de enfermedad(36). Sin embargo, varios es- frenia existen antes, durante y despus de los epi-
tudios no han apoyado dicha asociacin(37-39) y sodios psicticos. Los dficits de la atencin per-
en otro estudio la asociacin se presentaba en el sisten pese a que la medicacin antipsictica los
caso de sntomas negativos pero no en los snto- atena(21). Del mismo modo, estudiando los tras-
mas positivos(40). Recientemente, un estudio lo- tornos atencionales de los hijos de padres con
gr establecer dos grupos de pacientes con esqui- esquizofrenia se ha establecido que aquellos cuya
zofrenia y pobre insight: uno con funcin ejecu- atencin es anormal tienen un riesgo signifi-
tiva anormal y otro grupo con funcin ejecutiva cativamente ms alto de enfermar de esquizo-
normal pero que usaba la negacin como estra- frenia comparado con aquellos hijos de padres
tegia preferida de afrontamiento(41). Otro estu- con esquizofrenia que no presentan dichas anor-
dio report que, en pacientes con esquizofrenia, malidades de la atencin(46).
la falta de conciencia de la enfermedad se asocia- Desde un punto de vista psicofisiolgico, los
ba de un modo inespecfico con un dficit de las pacientes con esquizofrenia presentan dos anor-
funciones ejecutivas pues tambin se asociaba con malidades de la atencin. En primer lugar, pre-
pobre funcionamiento mnsico e intelectual en sentan un dficit en la habituacin del reflejo de
general(42). El panorama es ms promisorio res- orientacin a estmulos nuevos. En segundo lu-
pecto a los correlatos cognitivos del trastorno for- gar, estos pacientes tambin presentan una falla
mal del pensamiento, un grupo de sntomas que en la atenuacin del reflejo de orientacin pese a
afectan la comunicacin de los pacientes. Espec- haber sido (implcitamente) alertados de que van
ficamente, el trastorno formal del pensamiento a ser estimulados, un proceso que se conoce como
parece resultar de un dficit en las funciones eje- dficit de la pre-pulse inhibition (PPI). Ha sido
cutivas de edicin del discurso (eliminar mate- sugerido que estos dficit del procesamiento
rial verbal fuertemente sugerido por el contexto atencional dejaran al paciente a merced de una
semantico pero incorrecto para el tema en cues- experiencia del mundo como amenazante y abru-
tin) y de la planificacin de la conducta a lo mador, lo que a su vez podra llevar al desarro-
largo de un periodo de varios minutos(43). Final- llo de alucinaciones y delirios(45). Sea esto ultimo
mente, los trastornos de las funciones ejecutivas el caso o no, es fcil estimar el impacto que ten-
se asocian al sndrome de dficit, es decir los sn- drn las dificultades para atender y concentrar-

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se, sea esto en un contexto social, educacional u tenida afectan el funcionamiento social; 2. Los
ocupacional. Dicho efecto ser an mayor si las dficits de las funciones ejecutivas, de la memoria
dificultades de la atencin coexisten con las ano- declarativa, de la memoria de trabajo, y de la
malas de la memoria declarativa verbal y de las atencin sostenida afectan el funcionamiento ocu-
funciones ejecutivas. pacional; y 3. Los dficits de las funciones ejecuti-
vas, la memoria declarativa, y la memoria de tra-
bajo afectan la capacidad de vivir independiente-
Conclusin mente. Estos trastornos cognitivos constituyen un
desafi para todos los profesionales involucrados
Los dficits cognitivos de la esquizofrenia son en el tratamiento y la rehabilitacin de los pa-
severos y afectan especialmente la memoria cientes con esquizofrenia. Nos encontramos ante
declarativa verbal, las funciones ejecutivas, la personas con una severa discapacidad cognitiva
atencin sostenida, y la memoria de trabajo. Es- la cual afecta su vida y funcionamiento cotidiano
tas alteraciones se asocian con los dficits del fun- de un modo quizs an ms severo que los snto-
cionamiento de los pacientes con esquizofrenia mas de la enfermedad. Por tanto, es necesario
del siguiente modo(21): 1. Los dficits de la memo- adecuar nuestra prctica clnica de acuerdo a es-
ria declarativa y de la capacidad de atencin sos- tas discapacidades.

Resumen

Se resean algunos de los trastornos cognitivos ms significativos presentes en los pacientes que
sufren de esquizofrenia, en particular en la memoria declarativa, las funciones ejecutivas y la
atencin sostenida. Estos trastornos estn asociados con parte importante de la discapacidad
que aqueja a estos pacientes, parecen ser una dimensin independiente de la enfermedad,
requieren una evaluacin especfica, y deben considerarse al planificar la rehabilitacin psico-
social. Tambin se discute la relacin entre los trastornos cognitivos de la esquizofrenia y el
trastorno formal del pensamiento y la falta de conciencia de enfermedad.
Palabras clave: esquizofrenia, memoria, funcin ejecutiva, atencin.

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Correspondencia:
Alvaro Barrera P.
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