Garut, 16 Juni 2017

Nomor: 800/141/PKM/VI/2017

Hal: Pemberitahuan Pelaksanaan Kegiatan Prolanis

Lampiran:

Yth. Kepala Cabang BPJS Kesehatan

KCU Tasikmalaya

Up. Unit MPKP

di

Tasikmalaya

Dengan Hormat

Bersama ini kami sampaikan bahwa kami FKTP UPT Puskesmas Bagendit
bersedia untuk menjadi FKTP Pengelola Kegiatan Prolanis.

Nama Klub Prolanis Juice Sirsak

Jenis Klub Hipertensi
Jumlah Total Peserta 50
Jumlah Peserta DM* 6
Jumlah Peserta HT* 50
Nama Penanggungjawab Kegiatan dr Khestin Kemala Dewi
No. Telp Penanggungjawab 081221048256
No. Rekening Penanggungjawab 0063244538100
Nama Pemilik Rekening Khestin Kemala Dewi
Nama Bank Bank BJB
Alamat Email Pengelola Prolanis kemala769@gmail.com
 Kegiatan Prolanis di FKTP kami akan diselenggarakan dengan jadwal sebagai
berikut:

No Jenis Kegiatan Jadwal Kegiatan

1 Senam Prolanis
2 Edukasi Prolanis
3 SMS Gateway (Surat
Undangan)
4 Pemeriksaan Gula Darah
5 Pengambilan Obat
6 Home Visit
7 Monitoring oleh dokter
spesialis
Setiap Jumat Minggu ke 1
Setiap Jumat Minggu ke 3
Setiap Jumat Minggu ke 3
Tiga hari sebelum pelaksanaan kegiatan senam
maupun edukasi
Setiap Jumat minggu ke 3 (bersamaan dengan
kegiatan edukasi prolanis)
Peserta melakukan pengambilan langsung ke
Apotek setiap 30 hari
Dilaksanakan sekali sebulan terhadap peserta
yang tidak dapat mengikuti kegiatan selama tiga
bulan berturut-turut
Mengikuti undangan dari BPJS Kesehatan

Adapun nama-nama peserta Prolanis kami sampaikan pada lampiran surat ini
beserta Form Kesediaan dan foptocopy Kartu BPJS Kesehatan masing-masing peserta.
Berikut kami lampirkan juga fotocopy buku rekening penanggungjawab kegiatan
Prolanis.

Dengan ini kami bersedia dan siap menjadi FKTP Pengelola Prolanis. Demikian
kami sampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terimakasih.

Pimpinan FKTP

(Drs. Kadar Wilasmana, SKM., MSi)