ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.

S USIA 27 TAHUN PERSALINAN KALA I

DI BPM BIDAN HENI JULIANI.SST

Tanggal : 10 November 2016

Jam : 19.30 WIB

1. DATA SUBJEKTIF

IBU SUAMI

Nama : Ny. S Tn. A

Umur : 27 tahun 30 tahun

Agama : Islam Islam

Pendidikan : SMA D3

Pekerjaan : IRT WIRASWASTA

Alamat : Kp. Jamban Sari Rt.02 Rw.05 Desa bayongbong Kecamatan

bayongbong Kab.Garut

1. Alasan ibu datang

Ibu datang ke BPM pada tanggal 10-11-2016 pada pukul 19.30 WIB. Ibu mengatakan
hamil 9 bulan merasa mules-mules sejak jam 13.00 WIB, ada keluar lendir bercampur
darah, dan sudah keluar cairan pada jam 19.00 WIB. Gerakan janin dirasakan aktif.
2. Riwayat kehamilan sekarang
Iby mengatakan hamil 9 bula, anak ke dua , tidaak pernah keguguran, HPHT 10
Februari 2016, TP 17 November 2016, periksa rutin ke BPM dan puskesmas, gerakan
janin aktif, obat yang dikonsumsi dari bidann
3. Riwayat persalinan terdahulu
Ibu mengatakan Hamil normal tidak ada kelainan, melahirkan di bidan secara normal, jk
laki-laki ,Berat badan bayi 3000 usia ,sekarang 7 tahun.
4. Riwayat KB
ibu menggunakan suntik Kb 3 bulan, berhenti dengan alasan ingin segera
mempunya lagi
 5. Riwayat penyakit
ibu mengatakan bahwa ibu dan keluarga tidak pernah menderita penyakit berat seperti
hipertensi, hepatitis, asma dll.
2. DATA OBJEKTIF

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : CM

Tanda tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 82x/m

R : 20 x/m S : 36,7 0C

Abdomen : Leopold I : TFU 32 cm, teraba lunak

Leopold II : Kanan ibu teraba keras dan memanjang

Leopold III: teraba keras, sudah masuk ke dalam pintu atas panggul

Leopold IV: sudah masuk 3/5

DJJ : 136x/menit, his 4x 10 selama 45

Ekstermitas atas / bawah : oedema tidak ada, reflek patella +/+

Pemeriksaan dalam : pembukaan 8 cm, porcio tipis lunak, ketuban (-) , tidak teraba bagian
terkecil janin, penurunan kepala H 2-3.

3. ANALISA

G2P1A0 39 4 hari inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup intra uterin

4. PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan pada ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu sudah memasuki proses
persalinan.
E : ibu dan keluarga mengerti.
2. Persiapan ibu, keluarga, tempat, alat dan obat.
3. Menganjurkan ibu untuk mengatur posisi senyaman mungkin.
E : Ibu memilih posisi miring ke kiri dan berubah-ubah
4. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu.
E : Ibu bersedia minum
5. Melakukan konseling tentang KB, yaitu pemasangan IUD post placenta.
E : Ibu memilih untuk memakai kb suntik
 6. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan ke dalam partograf.

INPARTU KALA II PERSALINAN

Pemeriksaan dilakukan pada Jam 20.10 WIB

1. DATA SUBJEKTIF

Keluhan : Ibu merasakan adanya dorongan untuk mengedan.

2. DATA OBJEKTIF

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : CM

Tanda tanda vital : TD : 110/70 mmHg N : 84 xm

R : 22 x/m S : 36,6 0C

Abdomen : DJJ : 138 x/m, His : 4x1045

Anogenital : adanya tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka.

Pemeriksaan dalam : Portio tidak teraba, pembukaan lengkap, tidak teraba bagian terkecil
janin, penurunan kepala H 3-4.

3. ANALISA

G2 P1 A0 39 minggu 4 hari inpartu kala II fisiologis

4. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa ibu akan segera
melahirkan.
E : Ibu dan keluarga mengerti
2. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu.
E : Ibu mau minum
3. Observasi K/U, His, DJJ dan kemajuan persalinan
Jam 20.25 wib : Djj 142x/menit
4. Memimpin ibu untuk meneran dengan efektif.
E : Ibu dapat meneran dengan baik ketika ada mules/kontraksi
5. Menolong kelahiran bayi
E : Jam 20.30 WIB
 Bayi lahir spontan, segera menangis, tonus otot kuat , warna kulit kemerahan , Jenis
kelamin perempuan.
6. Melakukan pengecekkan janin kedua. Janin tunggal
7. Melakukan asuhan bayi baru lahir.
E : Bayi dikeringkan, diganti dengan kain kering, melakukan pemotongan tali pusat,
melakukan pengikatan tali pusat.
8. Membantu ibu melakukan IMD.
E : Bayi di simpan di perut ibu diselimuti dan di pasang topi.
9. Menjaga kehangatan bayi.
E : Lampu sorot terpasang

KALA III PERSALINAN

Pemeriksaan dilakukan pada jam 20.31 WIB

1. DATA SUBJEKTIF

Keluhan : ibu mengatakan masih mules dan lelah

2. DATA OBJEKTIF

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : CM

Tanda tanda vital : TD : 100/70 mmHg N: 86x/m

R : 24x/m S : 36 0C

Abdomen : adanya perubahan bentuk uterus menjadi globuler, TFU sepusat,

kontraksi baik.

Genetalia : adanya tanda tanda pelepasan plasenta

3. ANALISA

P2 A0 inpartu kala III fisiologis

4. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan ibu bahwa akan dilakukan tindakan untuk melahirkan plasenta.
E : Ibu mengerti
2. Melakukan tindakan manajemen aktif kala III.
Diberikan penyuntikanm oxy 10 IU
 Jam 20.35 placenta lahir spontan
Massase fundus kontraksi baik.

KALA IV PERSALINAN

Pemeriksaan dilakukan pada jam 20.36 WIB

1. DATA SUBJEKTIF

Keluhan : ibu mengatakan merasa lelah

2. DATA OBJEKTIF

Keadaan umum : baik

Kesadaran : CM

Pemantauan kala IV :

Waktu Tensi Nadi Suhu Fundus Kontraksi Darah k. kemih

20.50 110/70 85 36,6 0C Sepusat Baik Normal kosong
21.05 110/70 86 Sepusat Baik Normal kosong
21.20 110/70 86 Sepusat Baik Normal kosong
21.35 110/70 86 Sepusat Baik Normal kosong
22.05 110/70 85 36,5 0C 1 jari pst Baik Normal kosong
22.35 110/80 87 1 jari pst Baik Normal kosong

3. ANALISA

P1A2 inpartu kala IV dengan keadaan normal

4. PENATALAKSANAAN
1. Pengecekan kelengkapan placenta dan adanya robekan jalan lahir
Placenta lengkap
Tidak ada robekan jalan lahir
2. Cek kontraksi dan estimasi darah yang keluar
Kontraksi uterus baik, darah normal
3. Ajarkan keluarga untuk melakukan massase fundus
4. Melakukan pemantauan kala IV
E : Terlampir dalam partograf
5. Memberikan pemenuhan nutrisi.
 E : Ibu mau makan dan minum
6. Melakukan pemeriksaan pada bayi
Mengukur BB,PB,LK,LD
Memberikan vit K 1 jam pertama dan salep mata oksitetra 1 %
7. Melakukan pencatatan dan pendokumentasian.
E : Asuhan tercatat dalam partograf