JOURNAL READING

Chronic Aspergillosis of the Lungs:

Unravelling the Terminology and Radiology

Pembimbing :
dr. Markus B. Rahardjo, Sp.Rad

Disusun Oleh:
Ismail Satrio Wibowo G4A015111
Nadia Hanifah G4A015182

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

SMF RADIOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
PURWOKERTO

2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi journal reading dengan judul :

Chronic Aspergillosis of the Lungs:

Unravelling the Terminology and Radiology

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti ujian

di Bagian Radiologi Program Profesi Dokter
di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun Oleh :

Ismail Satrio Wibowo G4A015111

Nadia Hanifah G4A015182

Purwokerto, Januari 2017

Mengetahui,
Pembimbing

dr. Markus B. Rahardjo, Sp.Rad

 ABSTRAK

Risiko infeksi Aspergillus sp. yang menyebabkan penyakit paru telah lama
diketahui tetapi pembuatan klasifikasi penyakit ini masih menjadi sebuah
tantangan. Masalah yang disebabkan oleh invasifnya penyakit ini pada pasien
neutropenia berat, infeksi saprofit dari jaringan fibrotik yang telah ada dan reaksi
alergi terhadap Aspergillus didokumentasikan dengan baik. Sebaliknya, bentuk
kronis dari infeksi Aspergillus yang memiliki potensi untuk menyebabkan
morbiditas dan mortalitas angka pelaporannya rendah. Gejala infeksi Aspergillus
tidak spesifik dan ahli radiologi mungkin menjadi yang pertama untuk mencurigai
diagnosis aspergillosis paru kronis. Artikel ini akan membahas permasalahan
klasifikasi penyakit yang disebabkan oleh Aspergillus sp. dan membahas profil
klinis serta gambaran radiologi yang khas pada pasien dengan aspergillosis paru
kronis.

Pendahuluan
Pada sebuah penelitian yang dipublikasikan lebih dari satu abad yang lalu,
Sluyter menjadi salah seorang yang pertama kali melaporkan bahwa Aspergillus
dapat menyebabkan infeksi pada paru manusia. Sejak deskripsi awal, Aspergillus
spp. dapat menyebabkan gangguan paru yang besar. Manifestasi yang muncul
diperkirakan akibat dari interaksi antara virulensi jamur, imunitas host (atau
hipersensitivitas) dan adanya penyakit paru yang sudah ada sebelumnya. Tetapi,
meskipun referensi terkait Aspergillosis telah banyak, kategorisasi dari kondisi ini
masih sulit. Masalah utama nya adalah pendekatan yang berbeda dalam klasifikasi
yang diambil oleh ahli patologi, dokter dan ahli radiologi.
Permasalahan infeksi Aspergillus pada pasien neutropenia berat (pemaparan
terbaru oleh Georgiadou et al. dan Marom dan Kontoyiannis) tidak mencakup
artikel ini. Hingga saat ini, masih rendahnya sumber yang menulis tentang infeksi
Aspergillus kronik. Sementara secara mengejutkan angka aspergillosis kronik
yang sebagian besar di negara berkembang, mencapai angka lebih dari 40 per
100.000 populasi yang diestimasikan. Pada artikel ini kebingungan terminologis
yang berkaitan dengan penyakit Aspergillosis akan diuji. Aspergillosis paru kronis
dan klasifikasi yang diusulkan oleh Denning dan rekan kemudian akan dibahas.
Pada bagian akhir, diikuti sebuah diskusi tentang gambaran khas pada pencitraan,
yang menyoroti peran ahli radiologi dalam menyiagakan dokter untuk
mendiagnosis kemungkinan aspergillosis paru kronis.
Infeksi Aspergillus pada Paru: Klasifikasi
Genus Aspergillus merupakan kelompok fungi yang paling banyak dengan
jumlah 300 spesies, namun hanya sebagian kecil yang dapat menyebebkan infeksi
paru pada manusia. Khususnya spesies Aspergillus fumigatus yang secara umum
menyebabkan infeksi pada manusia. Daftar nama penyakit paru kronis akibat
Aspergillus dapat dilihat pada tabel 1. Upaya klasifikasi penyakit ini menjadi
terhambat oleh beberapa terminologi yang tumpang tindih (dicontohkan pada
Tabel 1). Tantangan dalam membahas klasifikasi penyakit Aspergillosis dapat
menguji beberapa contoh istilah-istilah berikut.
Sebuah contoh nyata adalah variasi penggunaan istilah aspergilloma. Dalam
salah satu laporan awal dari pertengahan 1940-an, Hemphill menyebutkan loose
body within a cavity, yang terdiri dari komponen jamur. Tampaknya sangat
mungkin bahwa penulis itu menggambarkan entitasnya dan memberi nama
mycetoma. Namun demikian, pengertian dari massa hifa jamur dan debris
seluler pada kavitas fibrosis yang sudah ada, bertentangan dengan pendapat ahli
patologi yang baru-baru ini pada tahun 2008. Para ahli menganjurkan bahwa
istilah mycetoma berlaku untuk infeksi jaringan lunak dan tidak harus diterapkan
untuk pertumbuhan miselium jamur. Contoh lain dari belum jelasnya penggunaan
istilah akan dibahas lebih rinci nanti (lihat bagian "Radiologi Toraks" di
"Pencitraan aspergillosis paru kronis") berhubungan dengan istilah yang
digunakan untuk menggambarkan tanda radiologis sebagai kunci dari
aspergilloma. Dengan demikian, di mana ahli radiologi mungkin akan
menggunakan kata-kata "crescent sign" dan "air crescent sign".
Pembagian antara apa yang disebut penyakit Aspergillus invasif dan non-
invasif masih belum jelas. Misalnya, pneumonia yang disebabkan oleh Aspergillus
dan allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) telah dilaporkan pada
pasien dengan mycetomas sudah ada. Menjadi sebuah cerita yang berbeda,
dimana aspergilloma berkembang pada pasien dengan ABPA yang telah
dijelaskan. Dengan demikian, dalam satu laporan dari pasien dengan gambaran
serologis/klinis ABPA dan steroid-dependent asthma, sebuah aspergillosis invasif
akhirnya dapat berkembang. Dalam hal ini, ia berpikir bahwa APBA mendahului
penyakit invasif dan pengobatan kortikosteroid dosis rendah merupakan faktor
risiko.
Tabel 1. Istilah dala Literatur yang Menggambarkan Infeksi Paru oleh
Aspergillus sp.
Simple aspergilloma
Complex aspergilloma
Tracheobronchial aspergillosis
Aspergillus bronchitis
Aspergillus pseudotuberculosis
Semi-invasive aspergillosis
Subacute invasive pulmonary aspergillosis
Chronic necrotising pulmonary aspergillosis
Chronic necrotising bronchopulmonary aspergillosis
Chronic cavitary pulmonary aspergillosis
Chronic fibrosing pulmonary aspergillosis
Allergic bronchopulmonary aspergillosis

Infeksi Aspergillus Kronis: Klinis dan Klasifikasi

Literatur terdahulu membagi infeksi Aspergillus paru ke dalam jenis invasif
dan non-invasif yang terlalu kaku. Dalam laporan mereka dari awal 1980-an
Gefter et al., dijelaskan bentuk yang berbeda dari infeksi Aspergillus (dengan
gambaran histopatologi dan radiografi antara penyakit invasif dan non-invasif),
dan menciptakan istilah semi invasif aspergillosis paru. Pada intinya, mereka
melaporkan infeksi yang lamban namun progresif yang disebabkan oleh
Aspergillus. Dalam tulisan ini, temuan karakteristik pada pencitraan seri dari
progresif lambat adalah rongga lobus atas berdinding tebal besar berisi bahan
intrakaviter sering dikaitkan dengan penebalan pleura yang berdekatan. Para
penulis membuat pengamatan penting bahwa, berbeda dengan classical
mycetoma tidak ada rongga yang sudah ada sebelumnya. Implikasinya adalah
bahwa infeksi Aspergillus sendiri mungkin menyebabkan pembentukan suatu
kavitas. Untuk mendukung hipotesis mereka, tercatat bahwa foto toraks
sebelumnya normal (atau mendekati normal) di empat dari lima pasien. Kedua,
presentasi klinis dan temuan radiologis menyerupai yang terlihat pada
tuberkulosis. Akhirnya, dengan pengecualian satu pasien, ada imunosupresi ringan
(bervariasi disebabkan oleh kanker, kelemahan umum atau alkoholisme) dan/atau
bukti kerusakan paru-paru yang sudah ada tapi kecil, berhubungan dengan
penyakit paru obstruktif kronik atau fibrosis akibat radiasi.
Pada tahun 2003, Denning dan rekan mengusulkan nomenklatur baru untuk
penyakit Aspergillus paru kronis, yang sekarang sering dikutip. Namun, perlu
dicatat bahwa klasifikasi ini sebagian besar didasarkan pada analisis radiologi
yang menggunakan subjek hanya 18 pasien. Penulis mengidentifikasi terdapat tiga
pola yang disebut sebagai kavitas kronis, fibrosis kronis dan chronic necrotising
aspergillosis. Istilah radiologi yang sama adalah konsolidasi dengan satu atau
lebih kavitas. Dalam bentuk kavitas, pada beberapa pasien disertai fibrosis
progresif dan ditandai hilangnya volume. Kecenderungan untuk menyebabkan
fibrosis parah kurang jelas dalam pola necrotising aspergillosis. Terlepas dari
penampilan awal, bahan intrakavitas terlihat pada pencitraan dalam enam kasus
dan mendorong penulis untuk mengusulkan bahwa aspergilloma juga harus
dipertimbangkan dalam lingkup infeksi Aspergillus kronis pada paru-paru
Gejala konstitusional (paling umum termasuk penurunan berat badan, batuk
dan hemoptisis) yang menonjol dan umumnya berkepanjangan (yaitu biasanya
lebih dari 3 bulan). Aspergillus presipitin terdapat dalam serum semua pasien.
Jumlah kadar imunoglobulin E (IgE) meningkat pada kebanyakan kasus dan IgE
spesifik Aspergillus meningkat sekitar dua-pertiga pasien. Seperti menurut Gefter,
imunosupresi bukan merupakan suatu ciri khas namun kondisi immunodefisiensi
ringan yang disebabkan oleh penyalahgunaan alkohol, diabetes dan pengobatan
steroid terjadi dalam beberapa kasus. Penelitian terbaru memaparkan adanya
peran defek interferon- oleh limfosit T (yang disebabkan oleh variasi genetik) di
aspergilosis paru kronis.
Sebuah kelainan paru-paru yang sudah ada (infeksi paling sering
mikobakteri atau penyakit obstruksi saluran napas kronik) adalah umum dalam
laporan Denning. Respon pengobatan menggunakan itrakonazole memberikan
respon yang baik pada sekitar 70% pasien (Gambar. 1). Namun, data dari
penelitian lain menunjukkan bahwa prospek untuk beberapa pasien adalah kurang
menguntungkan: dalam dua seri kecil (85 pasien secara total), angka kematian
dilaporkan mendekati 50%. Dalam keadaan ini, dampak dari kondisi komorbid
mungkin menjadi penting: indeks massa tubuh yang rendah dan peningkatan
indeks komorbiditas Charlson telah secara independen dikaitkan dengan hasil
yang merugikan.
Pengamatan asli yang dibuat oleh Denning dan rekan untuk sebagian besar
atau lebih kecil, telah dibuktikan dan atas dasar jumlah yang relatif kecil dari
laporan yang diterbitkan, sebuah stereotip pasien yang khas dengan aspergillosis
paru kronis muncul (Tabel 2). Oleh karena itu, setidaknya untuk tujuan klinis dan
radiologi, sekarang kita mengusulkan penggunaan 'aspergillosis paru kronis'
istilah umum untuk mencakup jenis infeksi Aspergillus.
Tabel 2. Tipe Klinis, Serologis, dan Radiologi Pasien dengan Aspergillosis
Paru Kronis
Karakteristik Klinis
Usia Dekade 4-8 th
Jenis Kelamin Laki-laki > Perempuan
Gejala Penurunan berat badan, batuk produktif
hemoptisis, dispneu, demam (>3 bulan)
Faktor Risiko PPOK, diabetes, fibrosis kistik, pengobatan
kortikosteroid, penyakit jaringan ikat, alkoholik,
IMT rendah, dan kanker
Penyakit Paru Infeksi Mikobakterial TB
Sebelumnya
Status Imunologi Rendah, defek genetik interferon-
Darah/serologi
Marker inflamasi (CRP, Meningkat
ESR)
IgG spesifik Meningkat
Aspergillus
IgE spesifik Meningkat
Aspergillus
Gambaran Radiologi
Konsolidasi Biasa di lobus superior
Kavitas Single atau multipel komponen intrakavitas
Pleura Progresif
Volume Progresif

Aspergillosis Paru Kronis: Gambaran Histopatologi

Infiltrasi sel inflamasi kronis, kavitas, dan fibrosis (yang ada pada beberapa
pasien, menonjol dan ditandai dengan hilangnya volume paru) adalah temuan
kardinal di aspergillosis paru kronis. Fitur makroskopik dan mikroskopik
bervariasi, tetapi sebagaimana disebutkan di atas, hampir pasti tumpang tindih.
Dalam satu studi kecil dari 10 pasien, Yousem menjelaskan tiga pola histopatologi
yang dapat dikenali: pneumonia necrotising granulomatosa dengan percabangan
hifa di sentral nidus (menginvasi pembuluh darah kecil dan menjadi nekrosis
koagulasi serta kavitasi) adalah temuan utama di empat pasien. Band fibrosis
nampak terlihat, ditandai fibrosis pleura yang melapisi pneumonia necrotising.
Dalam pola kedua, terdapat udara pada kavitas dibatasi oleh kapsul fibrosa yang
berdekatan dengan submukosa jalan nafas. Menariknya, terdapat gambaran invasif
dengan peradangan akut menembus kavitas dan infiltrasi paru yang berdekatan.
Ditandai fibrosis pleura terlihat dalam satu kasus. Akhirnya, pola umum yang
didapat ialah peradangan granulomatosa bronkosentrik dengan penggantian
mukosa saluran napas dan mengisi lumen dengan sel inflamasi dan hifa
Aspergillus.
Terlepas dari penampilan histopatologis awal, hasil akhir pada banyak
pasien adalah pengembangan dari kavitas tunggal atau ganda yang mengandung
massa hifa jamur, puing-puing selular, fibrin dan lendir. Istilah aspergilloma
(ditambahkan oleh beberapa complex aspergilloma dalam upaya untuk
menandai perbedaan dengan kolonisasi rongga fibrotik yang sudah ada) telah
diberikan gambaran radiologi yang patologis ini. Karakteristik lain, yang juga
dipaparkan oleh Yousem adalah fibrosis pleura dan adanya penebalan. Memang,
kecenderungan untuk melibatkan pleura tampaknya terjadi pada penyakit paru
secara umum khususnya Aspergillus. Misalnya, penebalan progresif dinding
kavitas dan/atau permukaan pleura yang berdekatan (yang kadang-kadang regresi
akibat tidak adanya pengobatan) merupakan temuan pada pasien dengan
mycetoma. Ada juga paralel menarik dengan entitas yang relatif baru tapi jarang
pleuroparenchymal fibroelastosis (PPFE), yang ditandai dengan fibrosis padat
intra-alveolar, dinding alveolar kemerahan, dan penebalan berserat dari pleura.
Sebuah hubungan yang mungkin antara PPFE dan infeksi Aspergillus telah
difokuskan dalam setidaknya dua publikasi terbaru. Reddy dan rekan menemukan
bahwa ada riwayat infeksi berulang di lebih dari setengah dari 12 pasien mereka,
salah satu di antaranya telah dinyatakan positif Aspergillus antibodi IgG. Pasien
lain, dengan gambar CT khas (tapi akhirnya dikeluarkan dari penelitian karena
temuan histopatologis tidak meyakinkan), juga memiliki ABPA dan aspergilloma.