Anda di halaman 1dari 29

BAB II

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. J

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 54 Tahun

Suku : Jawa

Agama : Islam

Status marital : Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

No. RM : 489***

Tanggal MRS : 17 Januari 2017

B. Hasil Anamnesis

b.1 Keluhan Utama :

Sesak

b.2 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh sesak sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit, sesak muncul pada malam
hari saat pasien sedang tidur, sesak bertambah setelah makan atau merasa perutnya penuh.
Sesak akan berkurang jika perutnya mengempes dan terasa kosong. Saat melakukan aktivitas
dan istirahat sesakya tetap sama. Sesak timbul kumat kumatan sejak 6 bulan yang lalu.

Pasien mengeluh bengkak di seluruh tubuh, mulai dari kedua tungkai atas , kedua tangan dan
diikuti bagian perut yang dirasakan sejak 6 bulan ini. Bengkak muncul secara bertahap
awalnya kecil dan lama kelamaan membesar. Bengkak yang paling dirasakan pada daerah

1
perut. Tungkai atas dan bawah kempes. Tetapi perut pasien tetap membengkak. Bengkak
timbul lagi saat dibuat aktifitas. Tidak nyeri atau panas.

Pasien mengeluh dadanya sering nratap sejak 6 bulan yang lalu. 3 Hari sebelum MRS pasien
mengeluh mual dan muntah terutama setelah makan. Muntah 2 kali berupa cairan bening dan
sisa makanan, muntah kurang lebih 120 cc. Pasien mengeluh batuk kadang kadang sejak
kurang lebih 1 bulan yang lalu, dahak (-), darah (-).

Pasien mengeluh badan terasa lemas dan nyeri kepala. Ini dirasakan bersamaan timbul
dengan keluhan sesaknya. Makan/minum mulai berkurang sejak 3 hari ini. BAK seperti biasa
warna kuning , BAB biasa kuning lembek

b.3 Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah MRS sebelumnya hanya rawat jalan di puskesmas. DM (+) sudah 2
tahun, mendapat obat diabet dan rawat luka dari puskesma. HT (+) semenjak 6 tahun dan
mendapat obat captopril. Pasien mengaku tidak rutin minum obat diabet, HT dan jarang
konrol. Sakit Jantung, paru, ginjal disangkal.

b.4 Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang memiliki sakit yang seperti ini. DM (-), HT(-) disangkal.

b.5 Riwayat Penyakit Sosial :

Sehari-hari pasien beraktivitas sebagai pedagang warung makanan. Pasien mengaku suka
makanan berlemak dan manis. Tidak merokok, tidak punya kebiasaan minum - minuman
berenergi atau jamu.

b.6 Riwayat pengobatan :

Pasien sebelumya tidak berobat untuk menangani keluhannya saat ini. Pasien rutin kontrol
DM dan HT ke puskesmas sejak kurang lebih enam bulan yang ini. Mengonsumsi obat HT
(Captopril ) setiap hari dan 6 bulan yang lalu pasien rutin rawat luka Diabet.

2
Hasil Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

GCS : 4-5-6

Vital sign

Tekanan darah : 200/110 mmHg

Nadi : 77x /menit

Respiration rate : 27 x/ menit, reguler

Temperatur : 37.5 C

Kepala/Leher : anemia/icterus/cyanosis/dyspneu : +/-/-/-

JVP : Tidak meningkat

Pembesaran tyroid : (-)

Pembesaran KGB : (-)

Deviasi trakea : (-)

Facies leonina : (-)

Full moon face : (-)

Kulit muka anemis : (-)

Rambut : Normal

Benjolan dikepala : (-)

Nyeri tekan kepala : (-)

Mata : Mata normal, Exophtalmus (-), Nystagmus (-)

3
Kelopak : Edema (+), Ptosis(-), Xantelesma (-)

Konjunctiva : Anemi (+), Hiperemi (-), Kering (-)

Sclera : Ikterus -/-, pterygium -/-

Pupil : Bulat (+), Isokor (+)

Lensa : Katarak -/-

Visus : Miopi (-), Hipermetropi (-)

Telinga : Bentuk normal

Serumen : (-)

Pendengaran : normal

Hidung : Deviasi septum : (-)

Sekret : (-)

Epitaksis : (-)

Pernapasan cuping hidung : (-)

Mulut : cyanosis (-), pigmentasi (-), sariawan (-)

Gigi : Caries (-), Gigi goyang (-)

Gusi : Hiperemi (-), Perdarahan (-), Edema (-)

Mukosa : Pucat (-)

Lidah : Tampak berih

Faring : Hiperemis (-)

Palatum : Anemis (-), Ikterus (-)

Thorax : Bentuk dada normal, Gerakan dada simetris, spider navy (-)

Payudara : Simetris dan dalam batas normal

4
Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba normal

Perkusi : Batas jantung kiri ICS V MCLS

Batas jantung kanan ICS V parasternal dextra

Auskultasi : S1/S2 tunggal reguler, Mur-mur (-), Gallop (-)

Pulmo

Inspeksi : Pergerakan nafas simetris, Retraksi supraclavicula (-)

Palpasi : Fremitus raba : menurun kanan - kiri

Fremitus suara : menurun kanan - kiri

Perkusi : Sonor Sonor

Redup Redup

Redup Redup

Auskultasi : vesikuler :+ +

+ +

+ +

Roncki : - -

- -

- -

5
Wheezing : - -

- -

- -

Abdomen

Inspeksi : Distended (+), vena collateral (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Soefel (+)

Hepar/lien : Tidak teraba

Ginjal : Tidak ada pembesaran

Undulasi : (+)

Nyeri tekan : (-)

Perkusi : Meteorismus (-), shifting dullness (+)

Anus : Tonus sfingter ani baik, Ampula tidak kolaps, Nyeri (-), Masa (-),

Pada sarung tangan tidak terdapat feses hitam, Lendir (-), Darah (-)

Extremitas

Extremitas : Capillary refill time <2 detik, Erithema palmaris (-)

Akral hangat dan merah

Edema + +

+ +

6
Hasil Laboratorium Tanggal 17 Januari 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Keterangan ( Kesan )


Darah Lengkap :

Hemoglobin 9.9 11,5 16,5 Anemia ringan


Faal Hati :

Albumin 2,86 g/dl 3,6 - 4.8 Hipoalbuminemia

Globulin 4,4 g/dl 2,3 - 3,5 High

SGOT 10 u/l 13 35 Low


Faal Ginjal :

Ureum 130 18 50 Hiperuremia

BUN 61 6 20 High

Serum Creatinin 4,01 0,51 0,95 High


Karbohidrat :

Gula Darah Sewaktu 168 140 Hiperglikemi


SE :

Natrium (Na) 143 136 145 N

Kalium (K) 4.0 3,5 5,1 N

Klorida (Cl) 113 98 107 N

7
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

URIN :
Urin Lengkap:

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Jernih Jernih

Berat Jenis 1.020 1.010-1.020

pH 6.0 6.0-8.0

Lekosit Negative Negatif

Nitrit Negative Negatif

Protein +++ Negatif

Reduksi Positive Negatif

Keton Negative Negatif

Urobilinogen Norm Negatif

Bilirubin Negative Negatif

Eritrosit ++ Negatif
Sedimen :

Eritrosit 2-5 0-2 /LPB

Lekosit 0-5 0-5 /LPB

Sel Epitel 2-5 02 /LPK

Silinder Negative Negatif /LPK

Kristal Negative Negatif

Bakteri Negative <2 /LPB

8
Foto Thorax AP : 21-1-2017

Cor : Membesar ke kanan dan kiri.

Pulmo : Tampak penebalan septum interlobaris kanan. Sinus


phernicocostalis kanan-kiri tajam

Kesimpulan : Cardiomegali dengan Oedema paru kanan.

Mekanisme Analisis Kasus

Problem Clue Problem Diagnosis Planning Planning Planning


List List Diagnosis Therapy Monitoring
Diagnosis
RPS : Bengkak Ascites Foto - Pasang O2
di seluruh thorak,
- Bengkak di Obs.Oedem 4 lpm
tubuh USG
anasarka
seluruh tubuh abdomen, - inf PZ
Odem Susp.Chronic
- Sesak kedua Kidney UL 500cc/24jam

- perut ekstremitas Disease - injeksi


EKG,

kembung TD: DD : Sindrom Faal furosemid


200/110 Nefrotik Lipid,
dan besar 3x1 amp
mmhg albumin
- mual
Anemia
Susp.Efusi
- muntah
Albumin pleura

9
- lemas 2,86 g/dl

- nafsu makan Ureum :


turun 130 mg/dl

BUN : 61
u/L
RPD :
Kreatinin :
- DM
7,57 mg/dl
- Rawat luka
Gula darah DM tipe 2
DM sewaktu :

- HT 168

Pemeriksaan
Dispepsia
Fisik : perut
Injeksi
TD 200/110 kembung
pantoprazole
mmhg
3x1 amp
Fremitus Susp. Efusi
Sesak
suara pleura
Batuk
menurun
kanan kiri Fremitus
suara
Odem
menurun
ekstremitas
kanan kiri
atas dan
bawah. TD:
Hipertensi
200/110
Kanan kiri stage II
mmhg
Amlodipin
5mg 1-0-0
Albumin 2,86
g/dl

Ureum : 130
mg/dl

10
BUN : 61 u/L

Kreatinin :
4,01 mg/dl

Perjalanan Penyakit (Follow Up)

Tanggal Perjalanan Penyakit Perintah Dokter dan


Terapi
18 Januari 2017 S : Perut dan dada terasa penuh. Planning Terapi :
Sesak (+). Bengkak di hampir
- O2 4 lpm
seluruh tubuh. mual (+), makan &
minum (+) biasa. BAK(+),BAB - Inf. PZ 500 cc/24 jam
(+) biasa. - Inj. Furosemid 2 x 1

O : K : Sakit sedang - Inj. Pantoprazole 2x1

Kesadaran : compos mentis P.o: Amlodipin 5mg 1-

GCS : 4-5-6 0-0

TTV : P.dx: Pro foto thorak,


cek UL, albumin, faal
Tekanan darah : 190/110 mmHg
lipid, usg abdomen,
Nadi : 82 x/menit ekg

RR : 26 x/menit

Suhu : 36C Planning Monitoring :

KU, TTV, BSN tiap


pagi, diet rendah
Pemeriksaan Fisik :
garam.
K/L : a/i/c/d : +/-/-/-

JVP (-), pembesaran KGB (-),

11
pembesaran tiroid (-)

Thorax : simetris (+), retraksi (-)

Cor : S1S2 tunggal reguler, gallop


(-), mur-mur (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, ronchi +/


+-, wheezing -/-

Abdomen : BU (+) N, soefel (+),


distended (+), Tympani (+), Nyeri
tekan epigastrium (-)

Ekstremitas : akral hangat (+),


CRT <2 detik, edema (+)

Assesment : - Asites

- Susp CKD

DD SN

- DM tipe 2

- Susp Efusi pleura


19 Januari 2017 S : Seluruh tubuh masih Planning terapi :
membengkak. Perut dan dada
- Inf. plug
terasa penuh . Nyeri (-). Sesak (+)
berkurang. Tangan dan kaki kaku, - Inj. Furosemid 2 x 1
pasien merasa sulit berjalan. Mual P.o: Amlodipin 5mg 1-
(-), muntah (-),pusing (-), 0-0
BAK/BAB (+) seperti biasa.
P.dx: Usg abdomen
O : KU : Sedang
Foto thorax
Kesadaran : Compos mentis

GCS : 4-5-6
Planning Monitoring :

KU, TTV, BSN tiap

12
TTV : pagi, diet rendah
garam.
Tekanan darah : 160/90mmHg

Nadi : 86 x/menit

RR : 23 x/menit

Suhu : 37C

Pemeriksaan Fisik :

K/L : a/i/c/d : -/-/-/-

JVP (-), pembesaran KGB (-),


pembesaran tiroid (-)

Thorax : simetris (+), retraksi (-)

Cor : S1S2 tunggal reguler, gallop


(-), mur-mur (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, ronchi +/+,


wheezing -/-

Abdomen : BU (+) N, soefel (+),


distended (-), Tympani (+), Nyeri
tekan epigastrium (-)

Ekstremitas atas dan bawah :


akral hangat (+), CRT <2 detik,
edema +|+

+|+

Assesment : - Ascites

- Obs.Oedem

Anasarka

- Susp CKD

13
DD SN

- DM tipe 2

- Susp. Efusi Pleura

20 Januari 2017 S : Perut dan dada terasa penuh. Planning terapi :


Sesak (+) berkurang, Bengkak
- Inf. plug
( +) agak berkurang. Pusing (-),
mual (-) muntah (-). BAB ( +) - Inj. Furosemid 2 x 1
biasa, BAK (+) kurang lebih 800 P.o: Amlodipin 5mg 1-
cc 1 malam 0-0

O : KU : Sedang P.dx: Usg abdomen

Kesadaran : Compos mentis Foto thorax

GCS : 4-5-6

TTV :

Tekanan darah : 160/1000mmHg

Nadi : 76 x/menit Planning Monitoring :

RR : 22 x/menit KU, TTV, BSN tiap

Suhu : 36.5C pagi, diet rendah


garam.

Pemeriksaan Fisik :

K/L : a/i/c/d : -/-/-/-

JVP (-), pembesaran KGB (-),


pembesaran tiroid (-)

Thorax : simetris (+), retraksi (-)

Cor : S1S2 tunggal reguler, gallop


(-), mur-mur (-)

14
Pulmo : Vesikuler +/+, ronchi +/+,
wheezing -/-

Abdomen : BU (+) N, soefel (+),


distended (-), Tympani (+), Nyeri
tekan epigastrium (-)

Ekstremitas : akral hangat (+),


CRT <2 detik, edema (+)

Assesment : - Ascites

- Susp CKD

- DM tipe 2

- Sup Efusi pleura


21 Januari 2017 S : Perut dan dada terasa penuh Planning terapi :
dan sesak. Nyeri pada perut
- Pasang plug
bagian bawah. Kedua kaki dan
tangan terasa kaku. Sulit berjalan. - Inj. Furosemid 2 x 1
Pusing (-), mual (-) muntah (-). P.o: Amlodipin 5mg 1-
BAB/BAK (+) biasa. 0-0

Captopril 12.5 mg

O : KU : Sedang 2x1

Kesadaran : Compos mentis P.dx: Cek BOF

GCS : 4-5-6

TTV :

Tekanan darah : 160/90mmHg

Nadi : 86 x/menit Planning Monitoring :

RR : 22x/menit KU, TTV, BSN tiap


pagi, diet rendah
Suhu : 36,5C
garam.

15
Pemeriksaan Fisik :

K/L : a/i/c/d : -/-/-/-

JVP (-), pembesaran KGB (-),


pembesaran tiroid (-)

Thorax : simetris (+), retraksi (-)

Cor : S1S2 tunggal reguler, gallop


(-), mur-mur (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, ronchi +/+,


wheezing -/-

Abdomen : BU (+) N, soefel (+),


distended (-), Tympani (+), Nyeri
tekan epigastrium (+)

Ekstremitas : akral hangat (+),


CRT <2 detik, edema (+)

Assesment :- Ascites

- Sups CKD

- DM tipe 2

- Sup Decomp Cordis


22 Januari 2017 S : Bengkak seluruh tubuh Planning terapi :
berkurang. Perut masih tetap
- Inf. plug
membengkak dan terasa penuh.
Nyeri (+) perut bagian bawah. - Inj. Furosemid 3x 2
Kedua kaki terasa geringgingan. -Inj Cefepime 2 x 1
Sesak (-), mual (-) Muntah (-),
P.o: Amlodipin 5mg 1-
BAK (+), BAB biasa
0-0

Captopril 12.5 mg
O : KU : Sedang

16
Kesadaran : Compos mentis 2x1

GCS : 4-5-6

P.dx: Cek BOF

TTV :

Tekanan darah : 150/90mmHg

Nadi : 85 x/menit

RR : 21 x/menit Planning Monitoring :

Suhu : 36,7C KU, TTV, BSN tiap


pagi, diet rendah
garam.
Pemeriksaan Fisik :

K/L : a/i/c/d : +/-/-/-

JVP (-), pembesaran KGB (-),


pembesaran tiroid (-)

Thorax : simetris (+), retraksi (-)

Cor : S1S2 tunggal reguler, gallop


(-), mur-mur (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, ronchi+/+,


wheezing -/-

Abdomen : BU (+) N, soefel (+),


distended (-), Tympani (+), Nyeri
tekan epigastrium (-)

Ekstremitas : akral hangat (+),


CRT <2 detik, edema (+)

Assesment :- Ascites

-susp CKD

17
- DM tipe 2

-Susp Decomp cordis


23 Januari 2017 S : Perut masih membesar. Nyeri Planning Terapi :
perut (+) bagian bawah. Kedua
- Inf. plug
kaki dan tangan terasa kaku.
Pusing (-), mual (-) muntah (-). - Inj. Furosemid 3x 2
Makan sedikit, minum biasa. -Inj Cefepime 2 x 1
BAB/BAK (+) biasa.
P.o: Amlodipin 5mg 1-
O : KU : Baik 0-0

Kesadaran : Compos mentis Captopril 12.5 mg

GCS : 4-5-6 2x1

Skala nyeri perut : 3

P.dx: Usg abdomen

TTV :

Tekanan darah : 150/100mmHg

Nadi : 93 x/menit Planning Monitoring :

RR : 18 x/menit KU, TTV, BSN tiap


pagi, diet rendah
Suhu : 36,7C
garam.

Pemeriksaan Fisik :

K/L : a/i/c/d : -/-/-/-

JVP (-), pembesaran KGB (-),


pembesaran tiroid (-)

Thorax : simetris (+), retraksi (-)

Cor : S1S2 tunggal reguler, gallop

18
(-), mur-mur (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, ronchi +/+,


wheezing -/-

Abdomen : BU (+) N, soefel (+),


distended (-), Tympani (+), Nyeri
tekan hipokondrium dextra,
epigastrium, hipokondrium
sinistra, lumbal dextra, inguinal
dextra , suprapubis, inguinal
sinista.

Ekstremitas : akral hangat (+),


CRT <2 detik, edema (+)

Assesment :- Ascites

- CKD

- DM tipe 2

- Susp Decomp cordis


24 Januari 2017 S : Perut terasa penuh dan masih Planning terapi :
membesar. Sesak (-). Nyeri pada
-Inf. plug
perut bagian bawah. Kedua kaki
dan tangan terasa kaku. Pusing (-), - Inj. Furosemid 3x 2
mual (-) muntah (-). Makan, minum -Inj Cefepime 2 x 1
biasa. BAB/BAK (+) biasa.-)
P.o: Amilodipin 5mg
1-0-0

O : KU : Tampak nyeri Captopril 12.5 mg

Kesadaran : Compos mentis 2x1

GCS : 4-5-6

TTV : P.dx: Cek BOF

Tekanan darah : 170/80mmHg

19
Nadi : 89x/menit

RR : 19 x/menit

Suhu : 36,5C Planning


Monitoring :

KU, TTV, BSN tiap


Pemeriksaan Fisik :
pagi, diet rendah
K/L : a/i/c/d : -/-/-/- garam

JVP (-), pembesaran KGB (-),


pembesaran tiroid (-)

Thorax : simetris (+), retraksi (-)

Cor : S1S2 tunggal reguler, gallop


(-), mur-mur (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, ronchi -/-,


wheezing -/-

Abdomen : BU (+) N, soefel (+),


distended (-), Tympani (+), Nyeri
tekan di semua lapang abdomen.

Ekstremitas : akral hangat (+), CRT


<2 detik, edema (+)

Assesment : - Asites

- Susp CKD

- DM tipe 2

- Susp Decomp Cordis

20
RESUME

Wanita, 54 tahun datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit,
sesak muncul pada malam hari saat pasien sedang tidur, sesak bertambah ketika setelah
makan atau merasa perutnya penuh. Sesak akan berkurang jika perutnya mengempes. Sesak
timbul kumat kumatan sejak 6 bulan ini.

Pasien mengeluh bengkak di seluruh tubuh, mulai dari kedua tungkai atas, bawah dan diikuti
bagian perut yang dirasakan sejak 6 bulan ini. Bengkak muncul secara bertahap awalnya
kecil dan lama kelamaan membesar. Bengkak yang paling dirasakan pada daerah perut.
Tungkai atas dan bawah kempes. Tetapi perut pasien tetap membengkak. Bengkak timbul
lagi saat dibuat aktifitas. Tidak nyeri atau panas.

Pasien mengeluh dadanya sering nratap sejak 6 bulan yang lalu. 3 Hari sebelum MRS pasien
mengeluh mual dan muntah terutama setelah makan. Muntah 2 kali berupa cairan bening dan
sisa makanan, muntah kurang lebih 120 cc. Pasien mengeluh batuk kadang kadang sejak
kurang lebih 1 bulan yang lalu, dahak (-), darah (-).

Pasien mengeluh badan terasa lemas dan nyeri kepala. Ini dirasakan bersamaan dengan
timbulnya sesak. Makan/minum mulai berkurang sejak 3 hari ini. BAK seperti biasa warna
kuning , BAB biasa kuning lembek.

Sebelumnya pasien sudah mengetahui bahwa menderita Diabetes Melitus 2 tahun yang lalu
dan Hipertensi sejak 6 tahun yang lalu, tetapi jarang untuk kontrol. Pernah melakuakn
perawatan luka diabet di puskesmas. Pasien mengaku 6 bulan akhir ini mulai rutin kontrol di
puskesmas dan mendapat obat Hipertensi yaitu captopril 25 mg diminum 2 kali setiap hari
dan obat diabet (pasien lupa nama obat).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien sakit sedang, gizi cukup serta komposmentis.
Tekanan darah 200/110 mmHg, nadi 77x/menit, pernapasan 27x/menit, suhu 37.5oC (axilla).
Pada kepala ditemukan anemis +/+. Thorax : Pulmo : perkusi didapatkan suara redup di
daereh lobus medius, inferior dekstra dan sinistra. Abdomen : tidak ada nyeri tekan pada
regio epigastrium dan didapatkan ascites (shifting dullness +). Pada ekstremitas didapatkan
edema pretibial,edema dorsum pedis dan edema dorsum manus.

21
Pada pemeriksaan laboratorium darah Hb: 9,9 gr/dl, Ureum : 130 mg/dl, Kreatinin : 4.01
mg/dl, Albumin : 2,86 gr/dl, GDS 168 mg/dl. Dan hasil urinalisis didapatkan Protein : 300/++
+, Reduksi +.

Hasil pemeriksaan foto thoraks AP ditemukan kardiomegali dan oedem paru kanan.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang lainnya, maka pasien
ini diassessment dengan CKD stage V Susp. Sindroma Nefrotik, Diabetes Mellitus tipe 2,
Hipertensi Grade II dan Susp Decomp cordis.

22
DISKUSI

Assesment pada pasien ini, yaitu CKD stage 5 Susp Sindroma Nefrotik, Diabetes Melitus tipe
2, Hipertensi Grade II, dan Susp Decomp cordis.

Diagnosis pasien ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan


penunjang. Apabila dilihat dari gejala klinis yang timbul, gejala pasien yang merasa mual,
muntah, disertai dengan penurunan nafsu makan juga dapat mendukung kearah gagal ginjal
kronik. Bila dilihat dari pemeriksaan fisik, secara nyata dapat ditemukan adanya peningkatan
tekanan darah dan adanya konjungtiva yang anemis menunjukkan adanya anemia.

Pada pemeriksaan penunjang, hasil laboratorium darah menunjukkan bahwa hemoglobin


pasien rendah akibat defisiensi eritropoetin yang berhubungan dengan gagal ginjal kronik,
terdapat peningkatan yang bermakna pada ureum dan kreatinin yang menunjukkan adanya
gangguan pada ginjal. LFG pasien 13,9 ml/mnt/1.73 m2, terdiagnosa pasien gagal ginjal
kronik derajat 5. Dari anamnesis juga ditemukan bahwa pasien mempunyai riwayat DM sejak
2 tahun yang lalu, dan mengkonsumsi obat DM tidak teratur, pernah rawat luka DM di
puskesmas.

Pada kasus ini pasien mengeluhkan adanya mual dan riwayat muntah, hal ini kita sebut
sebagai keadaan gastropati uremikum. Hal ini timbul biasanya sebagai akibat dari
meningkatnya kadar ureum dalam darah lebih dari 2.5 kali dari nilai normal, seperti yang
dapat dilihat dari hasil pemeriksaan laboratorium yaitu sebesar 130 mg/dl, dimana kisaran
normalnya seharusnya berada pada 10-50 mg/dl.

Pada pemeriksaan juga ditemukan pasien mengalami edema anasarka yaitu edema daerah
orbital, extremitas superior, inferior dan serta adanya ascites. Didukung juga dengan hasil
pemeriksaan laboratorium albumin 2,86 gr/dl dan ditemukannya protein 3 (+++) pada urin
pasien, hal ini menjelaskan bahwa pasien telah mengalami keadaan hipoalbuminemia, yang
mana dapat dapat menjadi sindroma nefrotik. Gangguan permeabilitas selektif pada
penyaring glomerulus, dimana dalam hal ini terjadi peningkatan permeabilitas membran
basalis sehingga terjadi proteinuria dan hipoalbuminemia pada pasien. Keadaan ini
selanjutnya dapat menjelaskan bahwa terjadi penurunan tekanan osmotik kapiler yang
menyebabkan transudasi ke dalam interstitium sehingga dapat menyebabkan edema.

Pada pasien juga ditemukan Hipertensi, keluhannya nyeri kepala, sesak dan sulit tidur.
Dimana berdasarkan The Seventh Report of The Joint Comittee on Prevention, Detection<

23
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7), pasien ini termasuk dalam
hipertensi grade 2 dimana tekanan sistol > 160 mmHg atau tekanan diastol > 100 mmHg.
Dari anamnesis juga ditemukan keluhan sesak yang kumat-kumatan, muncul pada malam
hari. Dan pada hasil pemeriksaan foto thoraks AP juga ditemukan adanya kardiomegali
dengan edema paru kanan, yang mungkin merupakan akibat kompensasi dari hipertensi yang
sudah lama dan tidak terkontrol sehingga dapat menimbulkan Gangguan jantung untuk
memompa darah ke seluruh jaringan tubuh atau di sebut dengan Gagal jantung/Decomp
cordis.

Pada pasien ini juga ditemukan kadar glukosa sewaktu yang tinggi yaitu sebesar 168mg/dl.
Peningkatan kadar glukosa sewaktu dalam darah disebabkan riwayat DM penderita, dimana
terjadinya gangguan pada hormone insulin yang dihasilkan oleh pankreas sehingga
menyebabkan peninggian kadar glukosa dalam darah dimana seharusnya glukosa tersebut
dapat masuk ke intrasel untuk di metabolisme untuk menghasilkan energy. Kadar glukosa
yang tidak terkontrol disertai dengan pengobatan yang tidak teratur dapat menyebabkan gagal
ginjal akut atau kronik. Sebaliknya pada stadium dini gagal ginjal kronik dapat timbul
gangguan ekskresi ginjal sehingga terdapatnya glukosa pada urin.

Rangkuman

Chronik Kidney Disease

Kriteria CKD :1

24
1. Kerusakan ginjal (Renal damage) yang terjadi lebih dari tiga bulan berupa kelainan
struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glemerulus (LFG)
dengan manifestasi :

- Kelainan patologis

- Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin, atau
kelainan dalam tes pencintraan (Imaging tes)

2. Laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60 ml/menit/1.73m 2 selama 3 bulan, dengan
atau tanpa kerusakan ginjal. Pada keadaan tidak terdapat kerusakan ginjal lebih dari tiga
bulan, dan LFG sam atau lebih dari 60ml/menit/1.73m 2 tidak termasuk kriteria penyakit ginjal
kronik.

Gambaran klinis

Gambaran klinis pasien penyakit ginjal kronik meliputi :

1. Sesuai penyakit yang mendasari seperti diabetes melitus, infeksi traktus urunaris,
hipertensi, hiperurikemia, Lupus eritomatosus Sistemik (LES), dan lain sebagainya.

2. Sindroma uremia, yang terdiri dari lemah, letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia,
kelebihan vilume cairan, neuropati perifer, pruritus, perikarditis, kejang kejang sampai
koma.

3. Gejala komplikasinya antara lain, hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung,
asidosis metabolik, gangguan kesimbangan elektrolit (sodium, kalium, klorida)

Gambaran laboratoris

1. Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya.

2. Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan serum kreatinin, dan
penurunan LFG yang dihitung menggunakan rumus kockcroft-Gault

3. Kelainan biokimiawi darah, meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan kadar


asam urat, hiper atau hipokalemi, hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis metabolik

4. Kelainan urinalis meliputi, proteiuria, hematuria, leukosiria, cast, isostenuria

25
Klasifikasi

Klasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas 2 hal yaitu atas dasar derajat penyakit dan
diagnostik etiologi. Klasifikasi atas dasar derajat penyakit dibuat atas satu dari dua persamaan
berdasarkan konsentrasi kreatinin plasma, umur, jenis kelamin, etnik.

Pertama, persamaan dari penelitian modifikasi diet pada penyakit ginjal yaitu:

Staging :

26
Diagnosis Hipertensi HT stage II

Menurut Joint National Committee 2

Batasan

Tekanan darah sistolik lebih atau sama dengan 140 mmHg dan tekanan darah diastolik lebih
atau sama dengan 90 mmHg, pada individu tanpa menggunakan obat anti HT

Sindroma Nefrotik

Sindroma Nefrotik (SN) merupakan tanda patognomonik penyakit glomerular yang ditandai
dengan edema anasarka, proteinuria masif lebih dari 3,5 g/hari, hipoalbuminemia kurang dari
3,5 g/hari, hiperkolesterolemia, dan lipiduria.

27
Ascites :

Asites adalah penimbunan cairan secara abnormal di rongga peritonium. Asites dapat
disebabkan oleh banyak penyakit. Asites lanjut dapat amat mudah dikenali. Pada inspeksi
akan perut membuncit seperti perut katak, umbilikus seolah bergerak ke arah kaudal
mendekati simpisis os pubis. Sering di jumpai hernia umbilikalis akibat tekanan intra
abdomen yang meningkat. Pada perkusi pekak sampai meningkat dan terjadi shifting
dullness. Diperlukan pemeriksaan khusus pudle sign untuk menemukan asites. Pemeriksaan
penunjang yang dapat memberikan informasi untuk mendeteksi asites adalah ultrasonografi

Klasifikasi Asites Di hubungkan dengan Gradien Albumin Serum Asites

Gradien tinggi :

- Sirosis Hepatis

- Gagal hati akut

- Metastasi hati masif

- Gagal jantung kongestif

- Sindrom Budd-Chiari

- Penyakit veno-oklusif

- Miksedema

Gradien rendah:

- Karsinomatis peritoneum

- Peritonitis Tuberkulosa

- Asites surgikal

- Asites biliaris

- Penyakit jaringan ikat

- Sindroma nefrotik

- Asites pankreatik

28
Decomp Cordis :

.Gagal Jantung atau Decomp cordis

Definisi : Gagal jantung adalah sindroma klinis, ditandai oleh sesak nafas dan fatik ( saat
istirahat atau aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung.

Diagnosis

Diagnosis di buat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, elektrokardigrafi/foto thorax,


ekokardiografi-doppler dan katerisasi.

Kriteria Framingham dapat pula dipakai untuk diagnosis gagal jantung kongestif.

Kriteria Major Kriteria Minor

Paroksismal nocturnal dispnea Edema ekstremitas

Distensi vena leher Batuk malam hari

Ronki paru Dispnea deffort

Kardiomegali Hepatomegali

Edema paru akut Efusi pleura

Gallop S3 Penurunan kapasitas vital 1/3


normal
Peninggian tekanan vena jugularis
Takikardi (>120/menit)
Refluks hepatojugularis
Major atau Minor

Penurunan BB > 4.5 kg dalam lima hari pengobatan

Diagnosis gagal jantung ditegakkan minimal ada 1 kriteria major dan 2 kriteria minor

29