LAPORAN KASUS

I.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. E
Usia : 66 tahun
Alamat :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Marital :
Agama :
No RM : 15-31-32
Waktu Masuk : 09/01/2017

I.2. DATA DASAR

I.2.1. Anamnesis (Subjektif)
Autoanamnesis tanggal 9 Januari 2017 pukul 14.00 di ruang IGD
Keluhan Utama : Nyeri dada kiri
Keluhan tambahan : Sesak napas, lemas, mual, keringat dingin
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan merasa nyeri pada dada kiri
timbul mendadak ketika pasien sedang menyupir dan tidak membaik dengan
istirahat, dengan karakteristik sakit dada seperti tertindih, menjalar ke bahu kiri,
nyeri berlangsung lebih dari 20 menit, dan disertai gejala lain seperti berkeringat dan
mual. Nyeri dada tidak dicetuskan oleh aktivitas fisik, emosi, tidak bersifat sangat
hebat seperti dirobek, dan tidak bertambah berat apabila pasien batuk. Keluhan nyeri
dada tidak didahului keluhan nyeri pada daerah perut ataupun daerah ulu hati. Pasien
juga merasa sesak, dirasakan muncul bersamaan dengan keluhan nyeri dada. Sesak
tidak disertai mengi, demam, mual dan muntah. Pasien merasa tubuhnya lemas, mual
dan keluar keringat dingin bersamaan dengan timbulnya nyeri dada. Buang air kecil
dan buang air besar dalam batas normal. Pasien tidak pernah mengalami gejala
seperti ini sebelumnya.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Diabetes : Tidak tahu
Riwayat Hipertensi : Tidak tahu
Riwayat Alergi : Disangkal
Riwayat Stroke : Disangkal
Riwayat Penyakit ginjal : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien memiliki keluhan yang sama seperti pasien.
Penyakit jantung : Disangkal
Hipertensi : Tidak tahu
Asma : Disangkal
Diabetus melitus : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat Penggunaan Obat

Alergi obat : -
Pasien belum minum obat untuk keluhannya saat ini
Pasien juga tidak mengkonsumsi obat untuk keluhan hipertensinya

Riwayat Pribadi Sosial dan Ekonomi

Merokok : Pasien merokok + 1 bungkus/hari
Minum alkohol : Disangkal
Penggunaan narkoba : Disangkal
Riwayat olahraga : Jarang berolahraga
Diet : Sering makan makanan yang berlemak dan gorengan

I.2.2. PEMERIKSAAN FISIK (Obyektif)

Tanggal 9 Januari 2017
Keadaan umum : Tampak sesak dan kesakitan
Kesadaran : Compos mentis
Status Gizi : BB : 65 kg
TB : 168 cm
BMI : 23,030
 Kesan normoweight
Tanda vital : TD : 150/110 mmHg
Nadi: 72 x/menit, pulsus alternans
Suhu: 36,40C, RR: 24x/menit, SpO2: 100
Kulit : Sawo matang, ikterik (-)
Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata
Wajah : Simetris, ekspresi gelisah
Mata : Edema palpebra -/-, conjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Bentuk normal, simetris, lubang lapang, serumen -/-
Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-
Mulut : Mukosa bibir basah, faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1
Lehe : Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
deviasi trakhea, tidak teraba pembesaran KGB
Thorak : Retraksi suprasternal (-)
Pulmo
I : Normochest, dinding dada simetris
P : ekspansi dada simetris
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor
I : Tampak ictus cordis ICS V
P : Iktus cordis tidak teraba, thrill tidak teraba
P : Batas Kiri atas ICS II linea parasternal sinistra
Batas Kanan atas ICS II linea parasternal dextra
Batas kiri bawah ICS V 1 jari kedalam linea mid axila sinistra
Batas kanan bawah ICS V linea stemalis dextra
A : BJ I dan II reguler, Gallop -/-, Murmur -/-
Abdomen :
I : Perut datar
A : Bising usus (+) normal
P : Dinding perut supel, turgor kulit baik, hepatomegali (-), spleenomegali (-), nyeri
tekan (-)
P : Timpani
Ekstremitas : Akral dingin, edema tungkai (-), sianosis (-),capilary refill <2detik
I.2.3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
I.2.3.1 EKG

Interpretasi EKG :
Irama : Sinus ryhthm,
Rate : 65x/menit, reguler
Axis : normal axis
Durasi p-wave : 0,08 s
Durasi QRS-complex : 0,10 s
Elevasi segmen ST di lead V1, V2, V3 0,3 mv

I.2.3.2 PEMERIKSAAN LAB

Hasil lab darah rutin tanggal 9 Januari 2017

Hematologi HASIL NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 15,9 L : 13-16 P : 12-14 g/dL

Lekosit 11.300 4.000-10.000/uL
Hematokrit 44,9 L : 40-48 P: 37-43 %
Trombosit 173.000 200.000-400.000 / uL
 Hasil lab kimia darah tanggal 3 Agustus 2016

Kimia Klinik HASIL NILAI RUJUKAN

Glukosa sewaktu 145 < 200 mg/dl

CKMB 22 < 25u/l
Kolesterol total 180 < 200 mg/dl
Trigliserida 99 < 150 mg/dl
Urea 39 15-39 mg/dl
Kreatinin 2,06 L : 0,9-1,3 mg/dl P: 0,6-1,1 mg/dl
SGOT 108 <65 U/L
SGPT 54 <50 U/L
Uric acid 6 L : 3,5-7,2 mg/dl P: 2,6-6,0 mg/dl

I.2.3.3 RONTGEN THORAKS AP

Kesan hasil foto rongten pada pasien adalah :

o Besar cor : CTR > 50%
o kardiomegali dengan aorta elongasi
o Pulmo : dalam batas normal
I.2.4. ASSESMENT
1. ACS STEMI inferior
2. Hipertensi stage II

I.2.4. PLANNING
Ruang rawat : ICU
1. Farmakologi
Terapi awal di IGD :
O2 3-4 Lpm
Inj Morfin 1 mg Extra
Aspilet 160 mg (kunyah)
Clopidogrel 150 mg (telan)
ISDN SL 5 mg
Terapi lanjutan di ruang ICU :
IVFD NS 0,9% 10 tts/i
Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul (IV)
Inj. Arixtra 1 x 2,5 mg
Aspilet 1 x 80 mg
Clopidogrel 1 x75 mg
Atorvastatin 1 x 20 mg
Lansoprazole 1 x 1
Alprazolam 1 x 0,5 mg
Disolf 3 x1
Amlodipin 1 x 5 mg
2. Non Farmakologi
Pasang DC
Tirah baring dan monitor EKG, observasi keluhan dan tanda vital