UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT

DALAM
ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN

Nama Dokter Muda Purnomo Tejoyuwono

NIM 09711284
Tanggal Presentasi Oktober 2014
Rumah Sakit RSUD Purbalingga
Gelombang periode

I. IDENTITAS PASIEN

NAMA : Ny S

JENIS KELAMIN : Perempuan

UMUR : 62 th

ALAMAT : Serang, Purbalingga

PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga

AGAMA : Islam

No. CM :551637

Tanggal masuk :26 September 2014

Tanggal diperiksa :27 September 2014

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal 27 September 2014

Keluhan Utama : Sesak nafas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 5 hari yang lalu, muncul gatal-galal
di kulit, pusing leher cengeng dan badan terasa lemas. Sebelumnya pasien mengeluh
bengkak pada kaki sejak 3 minggu yang lalu, buang air kecil hanya sedikit dan susah

Manajemen Kasus III Stase Ilmu Penyakit Dalam (Purnomo Tejoyuwono 09711284) 1
 buang air besar. Pasien juga merasakan nyeri perut, nyeri pinggang, sebah mual muntah
dan tidak nafsu makan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Riwayat Hipertensi (+)

Riwayat DM 6 tahun (+) tidak rutin mengkonsumsi obat

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat DM pada keluarga (+)

Riwayat HT pada kelarga (+)

Kebiasaan Dan Lingkungan :

Merokok (-)
Minum minuman beralkohol (-)

Anamnesis Sistem :

Sistem Saraf : nyeri kepala (-), kejang (-), demam (-)

Sistem Resirasi : Sesak nafas (+), batuk (-)

Sistem Kardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar(-)

Sistem Digestive : Mual (+), muntah (+), diare (-), nyeri perut (+)

Sistem Urogenital : BAK sedikit, warna kuning (+)

Sistem Integumentum : kemerahan pada kulit (+) Ulkus (-)

PEMERIKSAAN TANDA VITAL

Dilakukan pada tanggal : 27 September 2014

Tekanan darah : 160/90 mmHg

Suhu tubuh : 37,0C

Frekuensi denyut nadi : 84 x/menit

Frekueni nafas : 24 x/menit

Manajemen Kasus III Stase Ilmu Penyakit Dalam (Purnomo Tejoyuwono 09711284) 2
 III. PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS
A. KEADAAN UMUM
Kesadaran : compos mentis, GCS 15

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 52 kg

BMI : 21,09

Kesan :Normoweight

Status gizi : Cukup

Skema manusia

B. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : cukup
1. Pemeriksaan kepala
Bentuk kepala normocephal, simetris. Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut,
tidak mudah rontok dan tidak nyeri tekan.
2. Pemeriksaan mata
Edema palpebra (- /-), konjungtiva anemis (- /-), sklera ikterik (- /-), pupil isokor
(+/+), Refleks cahaya (+/+)

Manajemen Kasus III Stase Ilmu Penyakit Dalam (Purnomo Tejoyuwono 09711284) 3
 3. Pemeriksaan Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada nyeri tekan (- /-), tidak
ada krepitasi, tidak ada cairan atau sekret yang keluar dari liang telinga.
4. Pemeriksaan Hidung
Bentuk hidung simetris, discharge (-/-), tidak ada cuping hidung, deviasi septum (-)
deformitas (-)
5. Pemeriksaan mulut
Bentuk bibir simetris, bibir sianosis (-), mukosa pipi anemis (-), lidah kotor (-), lidah
tremor (-)
6. Pemeriksaan leher
Deviasi trakhea(-) tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening.
7. Pemeriksaan dada
Thorax
a. Inspeksi : bentuk dada normal, simetris (+), retraksi dinding dada(-), pulsasi
epigastrium (-), pulsasi parasternal (-).
b. Palpasi : nyeri tekan (-) massa atau benjolan (-), krepitasi (-), vokal fremitus
simetris (+).
c. Perkusi : sonor (+) pada semua lapang paru, batas jantung : batas pinggang
jantung pada sic III linea parasternalis kanan, batas jantung kanan pada sic V linea
parasternalis kanan, batas jantung kiri pada sic V linea midclavikularis kiri.
d. Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) ronki (-), Wheezing (-).

Jantung

a. Inspeksi : iktus kordis tampak di SIC V 1 jari ke medial dari linea

midclavikularis kiri.
b. Palpasi : iktus kordis tidak teraba kuat angkat.
c. Perkusi : batas jantung kanan atas pada sic II linea parasternalis dekstra, batas
jantung kiri atas terletak di sic II linea parasternalis sinistra, batas jantung kanan
bawah terletak pada sic IV linea parasternalis dekstra, batas jantung kiri bawah
terletak pada sic V linea midclavikularis sinistra.
d. Auskultasi : S1>S2, iregular, Gallop (+), murmur(-)
8. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi : cembung, simetris, tidak tampak adanya massa

Manajemen Kasus III Stase Ilmu Penyakit Dalam (Purnomo Tejoyuwono 09711284) 4
 b. Auskultasi : bising usus (+) normal
c. Perkusi : bunyi timpani pada seluruh kuadran abdomen, undulasi (-)
d. Palpasi : nyeri tekan (-), hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae, tepi tajam,
permukaan rata, lien tidak teraba.
9. Pemeriksaan Ekstrimitas
Ekstrimitas: superior inferior
Dex/sin dex/sin
Clibing finger - /- - /-
Sianosis - /- - /-
Oedem -/- + /+
10. Pemeriksaan integumentum
Inspeksi : ikterik (-) Pruritus (+)

IV. PEMERIKSAN PENUNJANG

26 September 2014
a. EKG

- Normal sinus rhythm

- Incomplete rigt bundle branch blok

Manajemen Kasus III Stase Ilmu Penyakit Dalam (Purnomo Tejoyuwono 09711284) 5
 b. Pemeriksaan darah
Hb : 9,0 g/dl (13,2-17,3)
Leukosit : 16,3 10^3/ul (3,8-10,6)
Hematokrit : 26 % (40-52)
Eritrosit : 3,2 10^6/ul (4,4-5,9)
Trombosit : 1191 10^3/ul (150-440)
MCH : 29 pg (26-34)
MCHC : 35 g/dl (32-36)
MCV : 80 fL (80-100)

Eosinofil :5% (1-3)

Basofil :1% (0-1)
Netrofil Segmen : 79 % (50-70)
Limfosit :9% (25-40)
Monosit :6% (2-8)

Golongan Darah :O
Masa pembekuan/CT : 3,30
Masa perdarahan/BT : 3,00
Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium : 134 mmol/L (135-140)
Kalium : 5,1 mmol/L (3,5-5,0)
Klorida : 108,0 mmol/L (95,0-100)

GDS : 215 mg/dl (100-150)

Ureum : 203,0 mg/dl (10-30)
Creatinin : 11,82 mg/dl (0,6-1,8)
Asam Urat : 10,66 mg/dl (< 6,8)

Manajemen Kasus III Stase Ilmu Penyakit Dalam (Purnomo Tejoyuwono 09711284) 6
 c. Pemeriksaan Urine
Warna : kuning muda
Kekeruhan : jernih
pH :8,0
Protein : ++
Lekosit : + (2-3)
Eritrosit : + (1-2)
d. USG

kesan : tampak kista di ren kiri diameter 58,9 mm

-chronic renal disease bilateral derajat berat

DAFTAR MASALAH
MASALAH AKTIF
Sesak nafas
Gatal-galal di kulit
Pusing
Leher cengeng
Lemas
Bengkak pada kaki
Nyeri perut
Nyeri pinggang
Sebah, mual muntah dan tidak nafsu makan

Manajemen Kasus III Stase Ilmu Penyakit Dalam (Purnomo Tejoyuwono 09711284) 7
 V. Diagnosis
- CKD
- CHF HHD
- HT
- DM
- Dyspepsia

Rencana terapi
Farmakologis
- IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
- Injeksi Ranitidin 50 mg 2x1
- Injeksi Ondancentron 4 mg 2x1
- Injeksi Furosemid 2x1
- Injeksi Novorapid 3x 14 IU
- Tab ISDN 5 mg 1x1
- Tab Amlodipine 10 mg 1x1
- Tab Bisoprolol 5 mg 1x
- Tab Irbesartan 300 mg 1x1
- Episan syr 3xII ct
- Aminoral 3x1

Non Farmakologis
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita
- Memberikan motivasi kepada pasien untuk menjalani Hemodialisa
- Edukasi Diet :
Diet protein 1 gr/kgBB/hari
Diet rendah garam 1 gr/hari

Manajemen Kasus III Stase Ilmu Penyakit Dalam (Purnomo Tejoyuwono 09711284) 8
 DASAR TEORI

GAGAL GINJAL KRONIK

1. Definisi

Gagal ginjal kronis merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel
dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan
cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia. ( Smeltzer, Suzanne C, 2002).

2. Etiologi
Menurut Price dan Wilson (2005) klasifikasi penyebab gagal ginjal kronik adalah sebagai
berikut :
1. Penyakit infeksi tubulointerstitial: Pielonefritis kronik atau refluks nefropati

2. Penyakit peradangan: Glomerulonefritis

3. Penyakit vaskuler hipertensif: Nefrosklerosis benigna, Nefrosklerosis maligna, Stenosis

arteria renalis

4. Gangguan jaringan ikat: Lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa, sklerosis

sistemik progresif

5. Gangguan congenital dan herediter: Penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus ginjal

6. Penyakit metabolik: Diabetes mellitus, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis

7. Nefropati toksik: Penyalahgunaan analgesi, nefropati timah

8. Nefropati obstruktif: Traktus urinarius bagian atas (batu/calculi, neoplasma, fibrosis,

retroperitineal), traktus urinarius bawah (hipertropi prostat, striktur uretra, anomaly
congenital leher vesika urinaria dan uretra)

Manajemen Kasus III Stase Ilmu Penyakit Dalam (Purnomo Tejoyuwono 09711284) 9
 3. KLASIFIKASI

Klasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua hal yaitu atas dasar derajat (stage)
penyakit dan dasar diagnosis etiologi. Klasifikasi atas dasar derajat penyakit dibuat atas dasar
LFG yang dihitung dengan mempergunakan rumus Kockcorft-Gault sebagai berikut:
LFG (ml/menit/1,73m) = (140-umur)x berat badan / 72x kreatinin plasma (mg/dl)
pada perempuan dikalikan 0,85

a. Tahap I : kerusakan ginjal dengan GFR normal arau meningkat, GFR > 90 ml/menit/1,73 m.

b. Tahap II : penurunan GFR ringan, GFR 60-89 ml/menit/1,73 m.

c. Tahap III : penurunan GFR sedang yaitu 30-59 ml/menit/1,73 m.

d. Tahap IV : penurunan GFR berat yaitu 15-29 ml/menit/1,73 m.

e. Tahap V : gagal ginjal dengan GFR < 15 ml/menit/1,73 m.

4. Patofisiologi
Patofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya tergantung pada penyakit yang
mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih sama.
Pengurangan massa ginjal menyebabkan hipertrofi sisa nefron secara struktural dan
fungsional sebagai upaya kompensasi. Hipertrofi kompensatori iniakibat hiperfiltrasi
adaptif yang diperantarai oleh penambahan tekanan kapiler dan aliran glomerulus. Proses

Manajemen Kasus III Stase Ilmu Penyakit Dalam (Purnomo Tejoyuwono 09711284) 10
adaptasi ini berlangsung singkat akhirnya diikuti oleh proses maladaptasi berupa sklerosis
nefron yang masih tersisa. Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang
progresif walaupun penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi. Adanya peningkatan aktivitas
aksis renin-angiotensinaldosteron intrarenal ikut memberikan konstribusi terhadap terjadinya
hiperfiltrasi, sklerosis dan progesifitas tersebut. Aktivitas jangka panjang aksis renin-
angiotensinaldosteron, sebagian diperantarai oleh growth factor seperti transforming growth
factor . Beberapa hal yang juga dianggap berperan terhadap terjadinya progresifitas penyakit
ginjal kronik adalah albuminuria, hipertensi, hiperglikemia, dislipidemia.

5. Pendekatan Diagnostik
Gambaran Klinis
Gambaran klinis pasien penyakit ginjal kronik meliputi:
a. Sesuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes malitus, infeksi traktus urinarius,
batu traktus urinarius, hipertensi, hiperurikemi, Lupus Eritomatosus Sistemik (LES),dll.
b. Sindrom uremia yang terdiri dari lemah, letargi, anoreksia, mual,muntah, nokturia,
kelebihan volume cairan (volume overload), neuropati perifer, pruritus, uremic frost,
perikarditis, kejang-kejang sampai koma.
c. Gejala komplikasinya antara lain hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung,
asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit (sodium, kalium, khlorida).

Gambaran Laboratorium
Gambaran laboratorium penyakit ginjal kronik meliputi:
a. Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya
b. Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum, dan
penurunan LFG yang dihitung mempergunakan rumus Kockcroft-Gault. Kadar kreatinin
serum saja tidak bisa dipergunakan untuk memperkirakan fungsi ginjal.
c. Kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan kadar asam
urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia, hiper atau hipokloremia, hiperfosfatemia,
hipokalemia, asidosis metabolik
d. Kelainan urinalisis meliputi proteinuria, hematuri, leukosuria

Manajemen Kasus III Stase Ilmu Penyakit Dalam (Purnomo Tejoyuwono 09711284) 11
Gambaran Radiologis
Pemeriksaan radiologis penyakit GGK meliputi:
a. Foto polos abdomen, bisa tampak batu radio-opak
b. Pielografi intravena jarang dikerjakan karena kontras sering tidak bisa melewati filter
glomerulus, di samping kekhawatiran terjadinya pengaruh toksik oleh kontras terhadap ginjal
yang sudah mengalami kerusakan
c. Pielografi antegrad atau retrograd dilakukan sesuai indikasi
d. Ultrasonografi ginjal bisa memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil, korteks yang
menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi

6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan penyakit ginjal kronik dapat dibagi 2 bagian besar yaitu terapi
konservatif dan pengganti. Terapi konservatif dipakai pada penyakit ginjal kronik stadium I-
IV sebelum dialisis sebagai terapi pilihan.
Terapi konservatif meliputi:
(i) Menghambat progresivitas,
(ii) Mengkoreksi faktor yang bersifat reversibel,
(iii) Mencegah atau mengatasi komplikasi,
(iv) Simptomatik (mengatasi keluhan yang timbul).
Sedangkan stadium V sudah dilakukan terapi pengganti dengan dialisis rutin karena ginjal
sudah tidak berfungsi lagi dan obat-obatan tidak mampu lagi mengatasinya.. Sehingga fungsi
ginjal disini digantikan oleh sebuah mesin untuk mengeluarkan sisa-sisa metabolisme tubuh
yang bila tidak dikeluarkan akan menumpuk dalam tubuh dan menjadi racun bagi tubuh
sendiri.
Dialisis adalah proses dimana molekul pada larutan A (darah) berdifusi melewati
membran semipermeabel menuju larutan B (dialisat). Salah satu alat yang sering digunakan
untuk proses dialisis adalah mesin hemodialisis yang terdiri dari beberapa komponen seperti
dialyzer dan dialisat . Dialyzer adalah tabung besar yang mengandung ribuan serat kecil
dimana darah yang dipompa dari tubuh akan melewatinya. Larutan dialisat juga akan
dipompa melewati serat-serat tersebut. Serat-serat tersebut akan memfasilitasi cairan berlebih
dan zat-zat sisa dari darah berpindah ke larutan dialisat, sehingga darah akan menjadi lebih
bersih. Dialyzer sering disebut sebagai ginjal artifisial. Sedangkan larutan dialisat adalah
cairan yang dipompa ke dalam dialyzer dan membantu membersihkan darah dari zat sisa dan
cairan berlebih.

Manajemen Kasus III Stase Ilmu Penyakit Dalam (Purnomo Tejoyuwono 09711284) 12
Manajemen Kasus III Stase Ilmu Penyakit Dalam (Purnomo Tejoyuwono 09711284) 13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Brenner BM, Lazarus JM. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Volume 3 Edisi 13.
Jakarta: EGC, 2000.1435-1443.
2. Mansjoer A, et al.Gagal ginjal Kronik. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II Edisi 3. Jakarta:
Media Aesculapius FKUI, 2002.
3. Suhardjono, Lydia A, Kapojos EJ, Sidabutar RP. Gagal Ginjal Kronik. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid II Edisi 3. Jakarta: FKUI, 2001.427-434.
4. Suwitra K. Penyakit Ginjal Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV.
Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2006. 581-584.
5. Tierney LM, et al. Gagal Ginjal Kronik. Diagnosis dan Terapi Kedokteran Penyakit Dalam
Buku 1. Jakarta: Salemba Medika.2003.
6. Adamson JW (ed). Iron Deficiency and Another Hipoproliferative Anemias in Harrisons
Principles of Internal Medicine 16 th edition vol 1. McGraw-Hill Companies : 2005;586-92

Manajemen Kasus III Stase Ilmu Penyakit Dalam (Purnomo Tejoyuwono 09711284) 14