Anda di halaman 1dari 13

Lampiran 6 : Form Monitoring Tindak Lanjut Aaudit Internal

CONTOH FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Status tindak lanjut pertanggal :

Target waktu Penanggung Waktu Pelaksanaan


No Uraian ketidaksesuaian/Masalah Analisis ketidaksesuaian/Masalah Rencana tindak lanjut Status Peyelesaian
penyelesaian jawab tindak lanjut

AUDITOR AUDITEE
Lampiran 2 : Jadwal audit Internal

JADWAL AUDIT INTERNAL


TAHUN 2017
UNIT KERJA YANG
JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGT SEP OKT NOV DES
DIAUDIT
Lampiran 3 : Rincian Kegiatan Audit ( Audit Plan)

Sasaran Standar/kri
Tgl dan
Audit(Kegiatan/Pr teria yang Instrumen
Unit Tujuan Auditor Metoda waktu Keterangan
oses yang di menjadi Audit i
Audit ii
Audit acuan

Mengetahui Baubau, 2017


Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit
Lampiran 4 : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan Program.. UNIT : UKM KIA


Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab s/d..)dan pencapaian kinerja.

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit


Ketidaksesuaian

Bagan 2 : Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian

Tindakan pencegahan supaya tidak berulang :

Unit Kerja : Auditor Audit

Tanggal :

Bagan 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana Kegiatan :


Lampiran 5 : Contoh-contoh Instrumen audit internal
a. Contoh Instrumen Audit menggunakan kriteria audit : Standar akreditasi

Nama Unit yang di audit :


Auditor :
Waktu Pelaksanaan :
Instrumen Audit :

Telusur Fakta Temuan Rekomendasi


No. Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi
Dokmen Lapangan Audit Audit
b. Contoh lain Instrumen Audit

No. Kegiatan ya tidak tidak berlaku

Total
Tingkat Kepatuhan ( compliance Rate)
c. Contoh lain instrumen audit.

Dokumen/
Fakta Temuan Rekomendasi
No. Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Rekam
Lapangan Audit Audit
Kegiatan
e. Contoh lain untuk Audit Sasaran keselamatan Pasien

Fakta Temuan Rekomendasi


No. Kriteria Audit Daftar Pertanyaan
Lapangan Audit Audit
d. Contoh lain Instrumen Audit Gawat Darurat

Fakta Rekomnedasi
No. Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Temuan Audit
Lapangan Audit