KUESIONER POLA HIDUP BERSIH DAN SEHAT

A. Petunjuk Pengisian
1. Isilah Identitas Pada lembar Kuesioner!
2. Setiap pertanyaan hanya boleh diisi dengan satu Jawaban saja.
3. Angket ini akan dijaga kerhasiaannya.
B. Identites Responden
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. Masa Kerja :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan Terakhir: 1. SD 2.SMP 3.SLTA/SMK 4.DIII/S1
*Lingkari salah satu, dengan melingkari pilihan anda.
C. Pengisian Pertanyaan
1. Beri tanda ( ) Pada :
- Pada Kolom Jawaban BENAR , Jika anda menganggap jawaban pertanyaan
Benar.
- Pada Kolom Jawaban SALAH , Jika anda menganggap Jawaban pertanyaan
Salah.
NO PERTANYAAN JAWABAN
YA TIDAK
1 Apakah Bapak/Ibu/saudara sudah pernah mendengar PHBS?
2 Apakah ditempat kerja Bapak/Ibu/saudara sudah pernah ada
penyuluhan tentang PHBS oleh Pemerintah/Institusi?
3 Menurut Bapak/Ibu/saudara apakah penting melakukan perilaku
pola hidup bersih dan sehat ditempat kerja?
4 Apakah Bapak/Ibu/saudara merokok ditempat kerja ?
5 Apakah Bapak/Ibu/saudara membeli dan mengonsusmsi/
membawa makanan ditempat kerja?
6 Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengonsumsi air bersih yang telah
dimasak terlebih dahulu atau mengonsumsi air dalam kemasan
instant/air isi ulang ?
7 Apakah Bapak/Ibu/saudara selalu mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan/minum dengan air bersih yang disediakan
ditempat kerja ?
8 Seberapa sering Bapak/Ibu/saudara Melakukan olahraga secara
rutin/aktifitas fisik dalam 1 bulan ?
9 Apakah Bapak/Ibu/saudara Mencuci tangan dengan air bersih
sesudah buang air besar dan buang air kecil ?
10 Apakah jamban/Kamar mandi ditempat kerja Bapak/Ibu/saudara
terawat baik dan bersih?
11 Apakah Bapak/Ibu/Saudara membuangan sampah pada tempat
yang telah disediakan dilingkungan kerja ?
12 Apakah bapk/Ibu/saudara pernah meludah sembarangan disekitar
lingkungan tempat kerja ?
13 Apakah bapak/ibu/saudara mengalami keluhan atau megalami
gangguan kesehatan ditempat kerja?
Jika YA sebutkan ______
14 Apakah Bapak/Ibu/Saudara mempergunakan Alat Pelindung Diri
(APD) sesuai jenis pekerjaan.
Jika YA Sebutkan _______