DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS CILEMBANG

Jln. Cieunteng Gede No. 5 Telp. (0265) 322066 TASIKMALAYA
Kode Pos 46123

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CILEMBANG

NOMOR : 440/ /KAPUS/VII/2017

TENTANG

UPAYA MENDAPATKAN UMPAN BALIK DARI MASYARAKAT

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILEMBANG

Menimbang : a. bahwa DALAM rangka meningkatkan kepuasan

masyarakat terhadap pelayanan pelaksanaan upaya
puskesmas dan terhadap sarana prasarana yang
disediakan oleh puskesmas, maka perlu dilakukan
upaya untuk mendapatkan umpan balik dari
masyarakat;
b. bahwa untuk mendapatkan umpan balik sebagaimana
poin a maka perlu diatur sarana dalam memperoleh
umpan balik;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2001 tentang

Pembentukan Kota Tasikmalaya (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 86, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4117);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang
Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4286) ;
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
kesehatan
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);
6. Peraturan Pemerintah No. 45 tahun 2014 tentang
pedoman penyususnan dan penerapan standar
pelayanan minimal
 7. Peraturan Menteri kesehatan No. 75 tahun 2014tentang
Puskesmas

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CILEMBANG

TENTANG UPAYA MENDAPATKAN UMPAN BALIK DARI
MASYARAKAT
KESATU : Upaya mendapatkan umpan balik dari masyarakat
dilakukan melalui survei kepuasan pelanggan, survei
kepuasan masyarakat, kotak saran, sms, telp., email,
website maupun pertemuan langsung dengan kelompok
masyarakat;
KEDUA : Menunjuk para Pegawai Negeri Sipil (PNS) di Lingkungan
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG yang nama-namanya
tersebut dalam Lampiran sebagai Tim dalam upaya
mendapatkan umpan balik dari masyarakat tidak
terpisahkan dari Keputusan Kepala UPTD Puskesmas ini.
KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku terhitung mulai tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di : Tasikmalaya
Pada Tanggal : 16 Juli 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILEMBANG

WAWAN SETIAWAN, SKM

PENATA TK. I
NIP. 19700215 198912 1 002
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN UPTD PUSKESMAS
CILEMBANG
NOMOR : 440/ /KAPUS/VII/2017

TENTANG : UPAYA MENDAPATKAN UMPAN BALIK

DARI MASYARAKAT

1. Tim upaya mendapatkan umpan balik dari masyarakat

PANGKAT/GOL. DITUGASKAN
NO NAMA/NIP JABATAN
RUANG SEBAGAI
Kepala UPTD
WAWAN SETIAWAN, SKM Penanggung
1 Penata TK.I/III.D Puskesmas
NIP. 19700215 198912 1 002 jawab
Cilembang
Juliati, dr
2 Penata TK.I/III.D Dokter Muda Ketua Tim
NIP. 19700903 200604 1 008
Ropik Taufik Hidayat, SKM Saniatarian Ahli
3 Penata TK.I/III.D Sekretaris
NIP. 19740408 199503 2 002 Pertama
Nuraeni, AMK
4 Penata/III.C Perawat Lanjutan Anggota
NIP. 19800506 200312 2
Eti Suhesti Penata TK.I/III.D Bidan Penyelia
5 Anggota
NIP. 19750401 200312 1 004
Seluruh petugas PKM Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota

Ditetapkan di : Tasikmalaya
Pada Tanggal : 16 Juli 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILEMBANG

WAWAN SETIAWAN
NIP. 19700215 198912 1 002

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN UPTD PUSKESMAS

CILEMBANG
NOMOR : 440/ /KAPUS/VII/2017

TENTANG : UPAYA MENDAPATKAN UMPAN BALIK

DARI MASYARAKAT
 TUGAS DAN WEWENANG
TIM UPAYA MENDAPATKAN UMPAN BALIK DARI MASYARAKAT

Penanggung Jawab mempunyai tugas dan wewenang sebagai berikut:

1. Memberikan masukan/saran untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan upaya
mendapatkan umpan balik;
2. Memberikan Pembinaan terkait dengan pelaksanaan kegiatan upaya mendapatkan
umpan balik;
3. Melaksanakan tugas-tugas lainnya berdasarkan tugas dalam Tim upaya mendapatkan
umpan balik.

Ketua Panitia mempunyai tugas dan wewenang sebagai berikut:

1. Melakukan koordinasi dalam penyelenggaraan pelaksanaan kegiatan upaya
mendapatkan umpan balik;
2. Mengawasi pelaksanaan kegiatan upaya mendapatkan umpan balik;
3. Melaksanakan tugas-tugas ketua panitia lainnya berdasarkan kuasa yang dilimpahkan
oleh atasan langsung;
4. mengendalikan pelaksanaan kegiatan;
5. melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan;
6. menyiapkan dokumen anggaran atas beban pengeluaran pelaksanaan kegiatan;
7. Mendelegasikan tugas yang berkaitan dengan tugas ketua panitia kepada pemegang
program;

Sekretaris mempunyai tugas dan wewenang sebagai berikut:

1. Membantu ketua panitia dalam tugasnya;
2. Membantu menyusun jadwal kegiatan upaya mendapatkan umpan balik;
3. Menyiapkan kelengkapan administrasi kegiatan upaya mendapatkan umpan balik;
4. Mencatat hasil kegiatan upaya mendapatkan umpan balik;
5. Mengarsipkan kegiatan upaya mendapatkan umpan balik;
6. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan upaya mendapatkan umpan balik;
7. Melaksanakan tugas-tugas lainnya berdasarkan kuasa yang dilimpahkan oleh ketua
panitia;

Anggota mempunyai tugas dan wewenang sebagai berikut:

1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan kewenangan yang diberikan oleh ketua panitia;
2. Melaksanakan tugas yang berkaitan dengan kerja ketua panitia;
3. Menyelesaikan segala sesuatu mengenai tugas yang diemban oleh masing-masing
anggota;
4. Merumuskan materi pokok kegiatan sesuai dengan program masing-masing anggota;
5. Melaksanakan atau mengkoordinasikan pelaksanaan tugas-tugas tertentu sesuai
dengan program masing-masing anggota;
6. Melaksanakan tugas-tugas lainnya berdasarkan kuasa yang dilimpahkan oleh ketua
panitia;

Ditetapkan di : Tasikmalaya
Pada Tanggal : 16 Juli 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILEMBANG

WAWAN SETIAWAN
NIP. 19700215 198912 1 002