SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAMPUR

Tempat/ Tgl Lahir : Lamongan, 10-02-1947

Pekerjaan : Rumah Tangga

Alamat : RT. 05 RW. 02 Ds. Dibee Kec. Kalitengah Kab. Lamongan

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : SITI RUKOIYAH, SE.

Tempat/ Tgl lahir : Lamongan, 10-05-1987

Pekerjaan : Wiraswasta sekaligus cucu dari pihak pertama

Alamat : RT. 05 RW. 02 Ds. Dibee Kec. Kalitengah Kab. Lamongan

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, untuk mengambil passport dikantor

imigrasi kelas I Tanjung Perak Surabaya.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lamongan, 27 Maret 2017

Yang menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SITI RUKOIYAH, SE. SAMPUR