HISTORIA CLINICA CARDIOLOGA

I. ECTOSCOPA

Estado de Gravedad No aparenta estado de gravedad

Aparente :
Edad Aparente : 60 aos
Signos destacados : Disnea clase IV, edema en miembros inferiores

II. ANAMNESIS

Tipo de anamnesis: Directa

Tipo de informacin: Confiable

1. FILIACIN:

Nombre y Apellido : Mara Alvarado Rimarachn

Edad : 57 aos
Sexo : Femenino
Raza : Mestizo
Idioma : Espaol
Religin : Catlica
Estado Civil : Casada
Grado de instruccin : Primaria completa
Ocupacin : Ama de casa
Fecha de nacimiento : 27/04/1958
Lugar de nacimiento : Chugur (pueblo a 1h de Cutervo)
Procedencia : Cutervo
Domicilio : Jos Leonardo Ortiz
Fecha de ingreso : 28/10/2015
Responsable : Jos ngel Olivera Rimarachi (Hijo)

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de Consulta : Dolor de cabeza

Tiempo de Enfermedad : 90 das
Forma de inicio : Insidioso
Curso : Progresivo
Sntomas y signos principales : Palpitaciones, Disnea clase IV, Edema de
miembros inferiores

:
Descripcin Cronolgica y
Evolucin

Paciente refiere que 97 das antes de su ingreso, inicia

cuadro disneico de esfuerzo, que mejora con posicin de
ortopnea, asociado a palpitaciones, as tambin cursaba
con edema de miembros inferiores que iba in crescendo
hasta cintura plvica, de predominio vespertino, asociado a
oliguria, y que ceda con el reposo. Paciente refiere tambin
mesogastralgia tipo clico de 10/10 en escala de EVA,
localizada, de regular intensidad, que no se irradia, asociada
a deposiciones lquidas (>5 veces/da; transparentes) con
moco y vmitos postprandiales que hacan ceder el dolor,
mesogastralgia empeoraba con estrs emocional.
Presentndose tambin dolor en la regin posterior de ambos
hemitrax (nivel de las bases) de aparicin insidiosa, sin
propagarse (localizacin fija), de intensidad moderada, que
comprime que se asocia a tos productiva (transparente, sin
rasgos hemoptoicos, >25 veces/da). Motivos por lo que es
ingresada a centro de salud en Cutervo, en silla de ruedas,
estuporosa, acompaada de su menor hijo; donde estuvo 3
das con tratamiento de soporte y es referida al Hospital
Regional de Lambayeque, ingresada en mismo estado que
al centro anterior, con sintomatologa exacerbada y
asocindose cefalea pulstil en ambos hemicrneos que se
extiende desde regin occipital hacia regin frontal. Es
ingresada a estudio, sin embargo el cuadro clnico se
exacerba y paciente no presenta mejora sintomatolgica
por lo que es referida luego de 8 das de hospitalizacin, al
actual, Hospital Regional Docente Las Mercedes.
Paciente es ingresada en camilla, acompaada de su menor
hijo, al servicio de Emergencia. Al da siguiente de su ingreso
paciente refiere hendiduras palpebrales no semejantes,
comisura bucal derecha era tironeada hacia hemicara
izquierda, surco nasogeniano derecho inobservable, parlisis
lingual, parlisis de miembros superiores e inferiores,
extremidades flexionadas; por lo que es abordado su caso y
tratado su caso inmediatamente (paciente no refiere
abordaje, ni tratamiento). Paciente refiere recuperacin
motriz un da despus de presentar parlisis de miembros
superiores e inferiores, y recuperacin de motricidad lingual a
los dos das despus del cuadro mencionado anteriormente.
Se le realiza exmenes de T3, T4 y TSH, adems de los
exmenes complementarios (hemograma completo, AGA,
de orina completo) y se le diagnostica Hipertiroidismo, tipo
Graves Basedow, por el cual es tratada con Tapazol 20
mg/da, y se le da tratamiento para Insuficiencia cardaca
congestiva con Propanolol, Furosemida y Digoxina. Paciente
es estabilizada y dada de alta la segunda semana de
Setiembre, sale en silla de ruedas acompaada de su hijo, no
regresa a su ciudad natal, permanece en Chiclayo (Jos
Leonardo Ortiz).
4 das antes de su ingreso, paciente refiere que presenta
dolor abdominal tipo clico localizado en mesogastrio de
regular intensidad (7/10 EVA), que no se irradia, asociado a
deposiciones lquidas 7 veces/da.
3 das antes de su ingreso, la sintomatologa persiste
asocindose cefalea global tipo pulstil, malestar general,
motivos por cuales regresa al HDRLM a su control por
consultorio.
 1 da antes de su ingreso, paciente refiere que cefalea se
exacerba, motivo por el cual ingresa por el Servicio de
Emergencia del Hospital Regional Docente Las Mercedes,
siendo las 13h 32 del da 28 de Septiembre del presente ao.

Funciones Biolgicas :
Apetito : Disminuido, come dieta blanda
Deposiciones : 2 veces al da - blandas
Sed : Disminuida
Diuresis : 300 400 ml (3 veces/da) blanca, sin espuma
Sueo : No alteracin del ritmo circadiano
Variacin ponderal : 5 Kg
Estado basal : Normal
Estado de nimo : Hipotimia

3. ANTECEDENTES:

3.1. PERSONALES
GENERALES :
Residencias anteriores : Cutervo
Aspecto Socioeconmico :
Ocupaciones Ama de casa, siembra y cosecha de hortalizas,
anteriores : tubrculos, de consumo propio
Vivienda : Casa de adobe de un piso, cuenta con servicios
bsicos de agua, luz excepto desage. Viven tres
personas (paciente, esposo, nieta 3 aos). Cran
gallinas, vacas, perros y gatos.
Alimentacin : Dieta variada (abundantes hortalizas). Ingiere
poco lquido (agua: 1-2 vasos/da)
Hbitos Nocivos : Niega alcoholismo, tabaquismo, drogadiccin
Medicacin habitual : Niega
PATOLGICOS :
Inmunizaciones : Vacuna contra la Hepatitis (hace 10 aos
aproximadamente)
Enfermedades Eruptivas : Niega
Enfermedad de Transmisin Niega
sexual :
Alergia a medicamentos : Niega
Antecedentes de Insuficiencia cardaca congestiva hace 3 meses,
Enfermedades : controlada y tratada desde hace 1 mes y medio.
Accidente Cerebro Vascular hace un mes,
abordado y tratado en HRDLM.
Transfusiones : Niega
Traumatismos : Niega
Intervenciones Quirrgicas : Niega
Hospitalizaciones anteriores Niega (Primer contacto que tiene con un centro
consultas : hospitalario)

GINECOLGICOS :
Menarquia : 11 aos
FUR : 46 aos
Ritmo catamenial Irregular
:
Gestacin y partos : 7 gestas, 7 partos
Mtodos anticonceptivos Niega
:
Enfermedades : Niega
ginecolgicas

3.2. FAMILIARES
Padre : Fallecido (92 aos), no refiere causa de muerte de
su padre
Madre : Fallecida (86 aos), derrame cerebral
Hermanos : 5; (4 varones, 1 mujer) no refiere que presenten o
hayan padecido enfermedad
Cnyuge : 59 aos, no refiere que presente o haya padecido
enfermedad
Hijos : 7; (3 varones, 4 mujeres) no refiere que presenten
o hayan padecido enfermedad
 4. REVISIN ANAMNSICA DE SISTEMAS Y APARATOS:

Generales : Prdida de peso de aprox. 5 kg en los ltimos dos

meses.
Cabeza : Cabello pelicano. No traumatismos craneales, ni
tumoraciones.
Ojos : No disminucin de agudeza visual. Niega:
orzuelos, chalazin, eritema, ictericia.
Odos : Agudeza auditiva disminuida. Niega: otorragia,
tinnitus, secreciones anmalas, vrtigo.
Nariz : Agudeza olfatoria conservada. Tabique nasal
levemente desviado hacia la derecha. Niega:
epistaxis, estornudos, obstruccin nasal.
Boca : Sequedad bucal, dentadura incompleta. Uso de
prtesis dental en arcada inferior. Lengua
saburral.
Faringe y Laringe : Niega: odinofagia, disfagia.
Cuello : Notoria la presin arterial de las arterias
cartidas, que simulan una ingurgitacin yugular
(+). No tumoraciones.
Mamas : No se observan tumoraciones, no piel naranja, no
retraccin del pezn.
Aparato respiratorio : Disnea, expectoracin blanquecina. No
hemoptisis.
Aparato cardiovascular : Palpitaciones. Niega: frialdad cutnea, circulacin
colateral.
Aparato gastrointestinal : Vmitos, diarrea. Niega: Hematemesis, distensin
abdominal, ndulos perianales.
Aparato genito-urinario : Niega trastornos en volumen urinario.
Neuropsiquitrico : Despierta, orientada en tiempo, espacio y
persona.
Aparato locomotor : Niega: Mialgias, crujido articular, nodulaciones,
masas seas y/o musculares, diastasis, lumbago.
Piel y anexos : Niega: lesiones primarias de la piel.
Sistema linftico : No adenopatas.
III. EXAMEN FSICO.

1. EXAMEN GENERAL

a. SIGNOS VITALES:

Temperatura : 37,8 C
Presin Arterial : 100/60 mmHg
Frecuencia Cardiaca : 70/ min
Pulso Radial : 68 pulsaciones/min (arrtmico)
Respiraciones : 12 respiraciones/min
Peso Actual : 50 kg
Talla : 1,56 m
IMC : 19,53 kg/m2

b. APRECIACIN GENERAL
Estado General
Facies
Tipo constitucional
Actitud
Estado de Nutricin
Estrado de Hidratacin
Estado de Conciencia
Lenguaje
: Aparente estado regular
: Hipetiroidea
: Astnica
: Acostada
: Estado aperente general de nutricin
: Estado regular de hidratacin
: Estado regular de conciencia
Comprensin y expresin

c . PIEL Y FANERAS
Piel : Plida, normotrmica
Uas : Hipopigmentadas

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:

Edema de miembros inferiores (++)

e. SISTEMA LINFATICO:
No presenta adenopatas

f. APARATO LOCOMOTOR:
Columna vertebral : mvil

Extremidades : Edema en Miembros Inferiores ++

Msculos : Hipotrofia
 2. EXAMEN REGIONAL

a. CABEZA

Crneo :
Normocfalo, simtrico, sin depresiones ni tumoraciones

Cara :
Forma alargada, simtrica

Ojos :
Prpados: discreta retraccin palpebral. Exoftalmos.

Esclertica: normal

Conjuntivas: Conjuntivas hmedas, no plidas.

Pupilas: Isocricas.

Nariz :
Tabique nasal levemente desviado hacia la derecha, no perforado; fosa nasal
permeable; olfaccin conservada
Odos :
Conducto auditivo normal, forma y color adecuados, no presenta dolor

Boca y garganta :
Labios: hipocrmicos.

Lengua: central, mvil y lisa

Dientes: dentadura incompleta, prtesis dental en arcada inferior.

Mucosa oral: Semihmeda

b. CUELLO:

Cuello : Corto, cilndrico, central.

Cadenas Ganglionares : No existe adenopatas

Tiroides : No hay presencia de ndulos.
Trquea : Central
Vasos : Ingurgitacin yugular simulada
c. TRAX Y PULMONES:

Inspeccin : Dinmico, simtrico, prominencia esternal a nivel

de ngulo de Louis

Palpacin : Vibraciones vocales normales

Percusin : Timpanismo en ambos hemitrax.

Auscultacin : Sibilancias en ambos hemitrax.

d. CARDIOVASCULAR:

Inspeccin : No se observa choque de punta, no deformacin

precordial, ni abombamientos.

Palpacin : No se palpa choque de punta. Pulsos perifricos

presentes (radial, poplteo, pedio) arrtmicos.

Percusin : Matidez cardiaca conservada.

Auscultacin : Ruidos cardacos anormales, arrtmicos, soplos.

e. ABDOMEN:

Inspeccin : Simtrico, no se observan laceraciones, ni masas,

no distensin abdominal. Presencia de estra
cuadrantes abdominales inferiores.
Auscultacin : Ruidos hidroaereos presentes. Cuadrante
superior: derecho: 6, izquierdo: 11; Cuadrante
inferior: derecho: 10, izquierdo: 11
Palpacin : Superficial: Blando, no doloroso.

Profunda: No dolor, no se palpan masas, ni dolor

a la descompresin
Percusin : Timpanismo.

f. GNITO-URINARIO:

Palpacin : No presencia de dolor en puntos reno ureterales.

Percusin : Puo-percusin-lumbar: Negativo bilateral

g. SISTEMA NERVIOSO:

Estado de : Lcido, orientado en tiempo, espacio y persona

conciencia (LOTEP).
Funciones Nerviosas : Habla y lenguaje: Conservado
Superiores. Gnosia: Conservado
Memoria: Conservada
Juicio y razonamiento: Conservado
Funcin Motora : Tono muscular: Conservado
Trofismo muscular: Disminuido
Fuerza muscular: Disminuido
Pares Craneales : I par: Olfatorio
Cada fosa nasal por separado, se hallaron
permeables.
Percepcin conservada.
II par: ptico
Agudeza visual: No uso de anteojos.
No disminucin de agudeza visual
III, IV y VI pares:
Reflejo fotomotor directo y consensual:
positivo
Reflejo motor: Acomodacin y convergencia
regular
V par:
Reflejo corneal: positivo
Consistencia y dureza adecuada de los
msculos masetero y temporal.
Sensibilidad facial al tacto.
VII par
Componente motor: Realiza todos los
movimientos faciales.
Componente sensitivo: Percibe sabores
VIII par: Acstico o Vestibulococlear.
Rama coclear: Disminucin de agudeza
auditiva.
Rama vestibular: no evaluado.
IX y X par: Neumogstrico. No evaluados.
IX: Disfona al esfuerzo, al hablar (ronquera)
XI par: Espinal
Fuerza disminuida de msculo
esternocleidomastoideo y trapecio
XII par: Hipogloso
Movimientos de la lengua conservados sin
desviacin
IV. PROBLEMAS DE SALUD

1. Disnea clase funcional IV.

2. Edema en Miembros Inferiores
3. Palpitaciones
4. Nuseas, vmitos
5. Epigastralgia
6. Adelgazamiento

V. HIPOTESIS DIAGNSTICA

Hipertiroidismo complicado con Insuficiencia cardaca y Taquiarritmia

1. Disnea clase funcional IV.

2. Edema en Miembros Inferiores.
3. Palpitaciones.
4. Nuseas, vmitos.
5. Exoftalmos
6. Adelgazamiento

Insuficiencia cardaca congestiva

1. Disnea clase funcional IV.

2. Edema en Miembros Inferiores.

VI. PLAN DIAGNOSTICO

Hemograma completo
Electrolitos plasmticos y AGA
rea / Creatinina
Gammagrafa tiroidea cualitativa
Electrocardiograma
Radiografa de Trax