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ACTUALIZACIN

PUNTOS CLAVE

Tratamiento de la El objetivo fundamental en el tratamiento de la

osteoporosis
M. Sosa Henrquez y D. Hernndez Hernndez
Servicio de Medicina Interna. Unidad Metablica sea.
Departamento de Ciencias Mdicas y Quirrgicas. Hospital Universitario
Insular. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Gran Canaria.
osteoporosis es evitar la aparicin de fracturas.
Existen una serie de medidas no farmacolgicas
que son muy importantes en el tratamiento de la
osteoporosis y que deben indicarse
conjuntamente con el tratamiento farmacolgico
de fondo siempre que sea posible.
Deben administrarse medidas para prevenir en lo
posible las cadas, que es un factor etiolgico muy
importante en la aparicin de las fracturas.

En la fase aguda de una fractura debe indicarse

Introduccin tratamiento analgsico, combinado con otras
medidas (reposo, relajantes musculares), si estn
El principal objetivo en el tratamiento de la osteoporosis es indicadas.
el de evitar la aparicin de las fracturas, que constituyen su
principal complicacin clnica1. Todas las dems cuestiones, Existe una amplia variedad de frmacos para el
como el aumento de la densidad mineral sea o la modifica- tratamiento de fondo de la osteoporosis, cuya
cin de los marcadores bioqumicos de remodelamiento eleccin debe individualizarse en funcin de las
seo, son secundarias. caractersticas de cada paciente. Todos los
Debe evitarse la idea de que el tratamiento de la osteo- tratamientos deben ir suplementados con calcio y
porosis consiste nicamente en la administracin a largo pla- vitamina D.
zo de un frmaco que reduzca el riesgo de fracturas. El tra-
tamiento correctamente indicado requiere una serie de
actuaciones, algunas de ellas no farmacolgicas, pero igual-
mente importantes.
los de flexin, especialmente si stos se realizan con cargas,
por el riesgo de fracturas vertebrales3.
Medidas no farmacolgicas En la fase aguda de una fractura el paciente es posible
que requiera reposo durante unos das y el uso de analgsi-
La primera medida a tomar en el tratamiento de la osteo- cos. Puede utilizarse paracetamol a dosis de 600-1.000 mg
porosis es la prevencin de las cadas, dado que stas cons- cada 8 horas durante unos pocos das, asociado a un relajan-
tituyen uno de los factores directamente relacionados con te muscular cuando exista una contractura muscular asocia-
la produccin de las fracturas2. Para ello, en los pacientes da, como ocurre en las fracturas vertebrales. No es necesario
afectados de osteoporosis debe atenderse una serie de fac- el empleo de antitinflamatorios no esteroideos (AINE), ya
tores claramente vinculados con
las cadas, y aplicar algn tipo de TABLA 1
Algunas posibles causas de cadas y medidas aplicables para evitar las mismas
solucin cuando es posible. Un re-
sumen de todo ello se muestra en Causa Medida aplicable
la tabla 1. Alteraciones en la visin Valoracin preferente por oftalmlogo. Correccin de las
Es aconsejable que los pacien- alteraciones cuando sea posible: cataratas, graduacin de la
visin...
tes afectados de osteoporosis reali- Mareos Valoracin por neurlogo. Deteccin y tratamiento de posibles
cen ejercicio fsico, adecuando la causas
intensidad del mismo a su estado Uso de hipnticos Evitar el mismo cuando sea posible. Reducir al mximo las dosis.
Utilizar hipnticos de accin rpida. Vigilar potenciacin con otros
de salud. Es aconsejable que reali- frmacos
cen ejercicios de carga aerbicos, Barreras arquitectnicas en el cuarto de bao Acondicionamiento del mismo. Asideras en la ducha. Piso
antideslizante. Timbre de alarma
siendo el ideal por su sencillez el
Obstculos en la casa Buena iluminacin. Evitar juguetes de nios, cables, alfombras.
caminar, al menos durante una Evitar ceras.
hora diaria y en llano. Cuando sea Problemas en la deambulacin: neurolgicos, Considerar bastones, andador o caminar ayudado de alguien, si es
posible, los pacientes deberan rea- reumticos posible
Fracaso de todas las medidas anteriores Valorar posibilidad de protectores de cadera
lizar ejercicios de extensin y evitar

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TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

TABLA 2
Frmacos utilizados en el tratamiento de fondo de la osteoporosis. Principio activo, va de administracin, dosis y algunas peculiaridades

Principio activo Va de administracin Dosis Peculiaridades

Etidronato Oral 400 mg/da durante 14 das Necesidad de toma en ayunas. Administracin cclica: 2 semanas con el frmaco y 74 das sin l
Alendronato Oral 10 mg/da o 70 mg/semana Necesidad de ingestin en ayunas
Risedronato Oral 5 mg/da o 35 mg/semana Necesidad de ingestin en ayunas
Raloxifeno Oral 60 mg/da No precisa ayunas
Estroncio Oral 2 g/da Se aconseja tomarlo dos horas despus de la cena
Parathormona Parenteral 20 g/da Limitada su administracin a 18 meses
THS Oral, transdrmica (crema, Variable Combinado con progestgenos en presencia de tero.
parches), vaginal,
implantes subcutneos
Calcitonina (CT) Nasal 200 UI/da Slo CT de salmn

que, aunque se trata de analgsicos tambin, suelen ser peor de 20 g/da en administracin subcutnea durante 18 me-
tolerados por sus efectos sobre el tracto gastrointestinal. Los ses, produce un incremento de la densidad mineral sea y
analgsicos narcticos o derivados de los opiceos deben em- una reduccin en el riesgo de fracturas vertebrales8,9. Este
plearse con precaucin, dado el riesgo de producir sueo, frmaco debe reservarse para aquellos pacientes ya fractura-
mareos y cadas. En cuanto a los esteroides, estn contrain- dos, debido, por una parte, a la necesidad de inyeccin dia-
dicados en el tratamiento de la osteoporosis4. ria, y, por otra, a su elevado coste.
Tambin en la fase aguda de una fractura est indicada
la rehabilitacin. Dada la gran cantidad de recursos existen- TABLA 3
tes: calor, fisioterapia, hidroterapia, estimulacin elctrica Frmacos antirresortivos Clasificacin de los
(TENTS), corss, etc., se deben individualizar las medidas a frmacos utilizados
en el tratamiento de la
utilizar en cada paciente. De igual forma, se debe evaluar la osteoporosis
Bifosfonatos
ingestin aproximada de calcio por la dieta y calcular su ex-
Los bifosfonatos se absorben po- Frmacos de primera lnea
posicin solar. Pese al mito de las horas de sol de nuestro pas,
bremente por va oral. Tomados Bifosfonatos: alendronato,
desde un punto de vista prctico es aconsejable administrar a risedronato, ibandronato
por la maana, despus de ayunar
todos los pacientes entre 600 y 1.200 mg diarios de calcio y Raloxifeno
toda la noche, su biodisponibili-
entre 400 y 800 UI de vitamina D, cantidades que permitirn Ranelato de estroncio
dad es inferior al 1%10. Su meca-
alcanzar los mnimos recomendados por consenso5.
nismo de accin es inhibir la acti- Frmacos de segunda eleccin
vidad osteoclstica. Son, por lo Calcitonina
tanto, potentes antirresortivos. Etidronato
Tratamiento farmacolgico de fondo El primer bifosfonato utiliza- Parathormona
do en el tratamiento de la osteo- Frmacos abandonados
Vanse tablas 2, 3 y 4.
porosis fue el etidronato, que es Flor
un bifosfonato no aminado que Esteroides anabolizantes
se administra en ciclos quincena- Calcitriol (1,25
Frmacos anabolizantes les cada tres meses11. El alendro- dihidroxicolecaliferol)
Hormona de crecimiento
nato es un aminobifosfonato que
Estroncio (ranelato de estroncio)
El ranelato de estroncio acta por
un mecanismo an desconocido, TABLA 4
incrementando la formacin e inhi- Aumento de la densidad mineral sea, reduccin del riesgo de fractura y proporcin de esa reduccin
biendo la resorcin sea. Se emplea atribuida al aumento de la densidad mineral sea
en dosis de 2 g/da en administra- Reduccin riesgo
Aumento de la DMO
cin nica nocturna antes de acos- Frmaco Estudio (cita)
de fractura (%) % atribuible al
aumento de la DMO
tarse. Varios estudios han demos- CL CF VERT NO-VERT
trado que produce una reduccin Calcitonina PROOF19 1,2 33 12 < 2%
de riesgo de nuevas fracturas tanto Raloxifeno MORE24 2,6 2,1 36 10 4
vertebrales como de cadera6,7. Alendronato FIT12 6,2 4,1 45 28 17
Risedronato VERT13 4,4 2,8 41 39 28
Ibandronato BONE14 6,5 62 NR*
Parathormona Estrgenos WHI16 5,6 1,2 39 24 30
La parathormona (PTH) es el fr- Estroncio TROPOS6 14,4 8,2 45 16 ()
maco ms genuinamente anaboli- PTH 20 g 9 3 65 53
zante, ya que acta directamente PTH 40 g 13 6 69 54

sobre los receptores que para ella DMO: densidad mineral sea; CL : columna lumbar; CF : cuello femoral; VERT : fractura vertebral; NO-VERT : fracturas no
vertebrales.
poseen los osteoblastos. En dosis *NR: no reduce. p < 0,05 en todos los casos.
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ENFERMEDADES SEAS
tiene efecto positivo sobre la densidad mineral sea lumbar
y femoral, y disminuye el riesgo de fractura vertebral, no
vertebral y de fmur12. La administracin de una dosis ni-
ca semanal tiene una eficacia anloga sobre la densidad mi-
neral sea. Deben seguirse estrictamente las normas de ad-
ministracin para evitar lesiones esofgicas, y porque su
baja absorcin intestinal hace relevante su administracin
en ayunas10. El risedronato es un aminobifosfonato que
tambin tiene efecto positivo sobre la densidad mineral
sea lumbar y femoral. Asimismo, disminuye el riesgo de
fractura vertebral, no vertebral y de fmur13. Tambin
debe administrarse en ayunas10. La eficacia teraputica de
ambos frmacos es similar.
Existen otros bifosfonatos en fase de desarrollo. De en-
tre ellos destaca el ibandronato que, adems de reducir la
aparicin de fracturas vertebrales, tiene la posibilidad de su
administracin mensual14, lo cual podra aumentar la adhe-
rencia al tratamiento por parte del paciente. De clodronato,
pamidronato y zoledronato no disponemos de datos sobre
reduccin de fracturas.
Estrgenos
La deficiencia estrognica es un importante factor de ries-
go para la osteoporosis, y por ello durante muchos aos los
expertos han recomendado la utilizacin de la terapia hor-
monal sustitutiva (THS), con estrgenos solos o asociados
a gestgenos, como un tratamiento de primera lnea para
prevenir la prdida de hueso en la mujer posmenopusica.
Sin embargo, la reciente publicacin de varios artculos
provenientes de los estudios HERS II15 y WHI16, que cues-
tionan la seguridad de la THS, ha cambiado radicalmente
su perfil de prescripcin. Precisamente en el estudio WHI
se observ que la THS produce una reduccin del riesgo de
fracturas (cuando se analizaban stas en su totalidad, no as
la vertebral o la de cadera por separado), pero en el mismo
artculo se indicaba que los riesgos para la salud de la THS
superaban con creces los beneficios de este tratamiento.
Por ello, en la actualidad no es aconsejable prolongar la
THS ms de tres aos despus de la menopausia, y su indi-
cacin fundamental sera el control del sndrome climatri-
co y no el tratamiento de la osteoporosis. Despus de la pu-
blicacin de estos estudios se ha observado una importante
reduccin en la prescripcin de la THS en los pases occi-
dentales17.
Moduladores selectivos de los receptores estrognicos
Son frmacos que actan sobre los receptores estrognicos
de dos formas contrarias: en los localizados en tero y mama
el efecto es antagonista de los estrgenos (protegiendo, pues,
del cncer de mama y endometrio); mientras que en los re-
ceptores del hueso tienen un efecto agonista (y, por tanto,
antirresortivo), as como en el perfil lipdico, siendo protec-
tor cardiovascular. En la actualidad disponemos nicamente
del raloxifeno, aunque muchos otros se encuentran en fase
de estudio. El raloxifeno tiene efectos positivos sobre la masa
sea lumbar y femoral, y disminuye el riesgo de fractura ver-
tebral y no vertebral18, aunque no ha demostrado eficacia en
la prevencin de fracturas de cadera.
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Calcitonina
Es una hormona polipeptdica que inhibe reversiblemente la
actividad del osteoclasto. En la actualidad slo disponemos
de estudios con calcitonina de salmn que hayan demostra-
do eficacia en la reduccin del riesgo de nuevas fracturas. Se
aconseja su administracin intranasal en dosis de 200 UI/da.
En el estudio PROOF, realizado en mujeres posmenopusi-
cas, se comprob la reduccin del riesgo de fracturas verte-
brales, pero no se ha demostrado que reduzca el riesgo de
fracturas perifricas19. Es el nico estudio que fue diseado
con un seguimiento de 5 aos. La calcitonina de salmn tie-
ne un efecto analgsico que es muy til en el tratamiento del
dolor agudo de la fractura vertebral. En pacientes con impo-
sibilidad de recibir otros tratamientos antirresortivos y en
ancianos que reciben polifarmacia sera el tratamiento de
eleccin.
Criterios de eleccin, sustitucin
y combinacin de frmacos
Criterios de eleccin
El tratamiento de la osteoporosis debe individualizarse en
cada caso. Algunas guas clnicas y protocolos teraputicos
pueden ayudarnos a realizar la eleccin del frmaco adecua-
do en cada caso4,20,21. Hay una serie de medidas que podra-
mos considerar como vlidas para casi todos los pacientes,
pero adaptndolas a sus propias necesidades: as, debe tratar-
se la causa secundaria de osteoporosis cuando sta existe, eli-
minar los estilos de vida nocivos, como el tabaco o el abuso
de alcohol, recomendar una ingestin adecuada de calcio
y vitamina D, y elaborar un programa de prevencin de las
cadas22,23.
A la hora de elegir un frmaco, debe tenerse en cuenta:
1. Cul es la fractura ms prevalente en ese paciente, de
acuerdo con su edad y sus factores de riesgo (entre los que
podemos incluir la densitometra, si se dispone de ella)?
2. Qu efectos beneficiosos/perjudiciales puede ofrecer
esa medicacin?
3. Cul es su situacin clnica: dolor, encamamiento,
otras enfermedades?
La THS slo debe utilizarse en mujeres en los aos pos-
teriores a la menopausia y durante un mximo de 3-4, sa-
biendo que lo empleamos para el control de la sintomato-
loga climatrica y que existen frmacos ms eficaces en la
reduccin de fracturas.
El raloxifeno, el ibandronato y la calcitonina son eficaces
cuando el riesgo de fractura es fundamentalmente vertebral,
no reduciendo el riesgo de fractura de cadera. El raloxifeno
tiene la ventaja aadida de disminuir el riesgo de cncer de
mama24 y de mejorar el perfil lipdico, mientras que la calci-
tonina tiene el efecto beneficioso de la analgesia y la prcti-
ca ausencia de efectos secundarios, por lo que se indicara en
aquellas pacientes que tienen dolor por fracturas vertebrales
o que recibe muchos frmacos a causa de otras enferme-
dades.
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Alendronato y risedronato son los frmacos que tienen
una mayor eficacia en la reduccin de fracturas, tanto verte-
brales como de cadera, y debemos considerarlos como de
primera lnea en el tratamiento de la osteoporosis. La admi-
nistracin semanal es ms cmoda que la diaria y parece me-
jorar la adhesin al tratamiento.
El estroncio, de muy reciente introduccin en el arsenal
teraputico de nuestro pas, es un frmaco de primera lnea,
que produce reduccin de riesgo de fractura vertebral, no
vertebral y de cadera. Su administracin antes de acostarse es
muy cmoda.
La PTH tiene su indicacin, sobre todo, en pacientes
con osteoporosis complicada, es decir, con fracturas verte-
brales ya establecidas. Su utilizacin debe reducirse a 18 me-
ses. Por ltimo, en determinados pacientes, como, por ejem-
plo, aqullos muy mayores y con escasa esperanza de vida,
sera prudente administrar slo calcio y vitamina D y preve-
nir las fracturas por todos los medios posibles, incluyendo,
cuando fuesen necesarios, los protectores de cadera25.
Criterios de sustitucin
El tratamiento de fondo debera cambiarse cuando el pa-
ciente nos haya indicado la aparicin de efectos secundarios
que le impidan su toma adecuadamente, o cuando tengamos
evidencia clnica de que el mismo no est siendo efectivo, lo
que, desde un punto de vista clnico, implicara la aparicin
de nuevas fracturas. Sin embargo, esto no es tan sencillo. Por
una parte, porque en el caso de que aparecieran nuevas frac-
turas debemos valorar la intensidad del traumatismo causan-
te, si ha sido importante o mnimo. Por otra, porque los tra-
tamientos actuales reducen, pero no anulan, el riesgo de
sufrir nuevas fracturas. Por lo tanto, un tratamiento puede
estar siendo eficaz aun cuando el paciente presente nuevas
fracturas.
El tratamiento de la osteoporosis debera prolongarse du-
rante muchos aos, con la nica excepcin de la PTH, que
debe administrarse durante o un mximo de 18 meses8,9, y de
la THS, que no debera mantenerse ms de 3-4 aos. Sin
embargo, al cabo de un ao, casi el 50% de los pacientes han
abandonado el tratamiento indicado o no lo siguen correcta-
mente26. Cuando el paciente ha abandonado un tratamiento
sin razones objetivas que lo justifiquen debemos consensuar
con el mismo si reiniciar el mismo frmaco o comenzar con
otro que tenga un espectro de accin similar.
Combinacin de frmacos
La prctica totalidad de estudios de que disponemos han uti-
lizado un solo frmaco, combinado nicamente con calcio y
vitamina D. La combinacin de dos frmacos antirresortivos
no se aconseja en lneas generales, y tampoco existen estu-
dios prospectivos correctamente realizados que indiquen un
beneficio adicional a la monoterapia. Sin embargo, al dispo-
ner en la actualidad de frmacos anabolizantes, concreta-
mente la PTH, se puede plantear la posibilidad de una ad-
ministracin conjunta, tratando de obtener el mximo efecto
TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
beneficioso para el hueso, frenando la resorcin y estimulan-
do la formacin.
An no disponemos de estudios que hayan aclarado de
manera definitiva esta cuestin. Sin embargo, parece ser que
la administracin simultnea de un antirresortivo con un os-
teoformador no ofrece mejores resultados que los obtenidos
por separado con cada uno de ellos27,28. Por lo tanto, no est
indicada en la actualidad la combinacin simultnea de fr-
macos y, en aquellos casos en los que exista la indicacin de
PTH, es aconsejable administrar sta primero durante 18
meses, para continuar, en una segunda fase, con un frmaco
antirresortivo durante un tiempo ms prolongado.
De cualquier manera, debe tenerse en cuenta que el prin-
cipal problema con que nos encontramos a la hora de tratar
la osteoporosis es que los pacientes suelen abandonar los tra-
tamientos. En el mejor de los casos, varios estudios han
demostrado que al cabo de un ao toman la medicacin
aproximadamente la mitad de los pacientes, incluso con for-
mulaciones semanales.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
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