MONITORING PEMBUANGAN BENDA TAJAM

RUANGAN :
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR APD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET

Y N Y N Y N Y NY N Y N Y N Y N Y N Y N Y NY N Y N Y N Y N Y N Y N Y NY N Y N Y N Y N Y N Y N Y NY N Y N Y N Y N Y N Y N
1 APD dipakai
2 Wadah tahan tusukan
3 Isi Wadah 2/3 penuh
4 Tidak ada tusukan muncul
5 Neddle tidak disarungkan
6 Penyarungan 1 tangan

Kepala Ruangan, IPCN

( ............................................. ) ( ............................................. )

RUANGAN :
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR APD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
Y N Y N Y N Y NY N Y N Y N Y N Y N Y N Y NY N Y N Y N Y N Y N Y N Y NY N Y N Y N Y N Y N Y N Y NY N Y N Y N Y N Y N Y N
1 APD dipakai
2 Wadah tahan tusukan
3 Isi Wadah 2/3 penuh
4 Tidak ada tusukan muncul
5 Neddle tidak disarungkan
6 Penyarungan 1 tangan

Kepala Ruangan, IPCN

( ............................................. ) ( ............................................. )
( ............................................. ) ( ............................................. )