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Diagnstico y Teraputica (DyT) por Imgenes
Fundamentos y Principios. Tomografa Computada. Ecografa
Ral Simonetto
Profesor Titular de la Ctedra de Diagnstico y Teraputica por Imgenes
Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional de La Plata
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TOMOGRAFIA COMPUTADA (TC)

La TC es un mtodo que utiliza radiaciones ionizantes para obtener las imgenes, de la misma
manera que en los estudios ya mencionados en RAD, debiendo tomarse entonces las mismas
precauciones con respecto al efecto nocivo de estas, especialmente en relacin al embarazo.
Este mtodo fue diseado por Hounsfield en 1972, comenzando a utilizarse con fines de diagnstico
mdico en 1973.
La diferencia fundamental con la RAD radica en el modo de obtener la informacin de la regin a
estudiar.
En TC tambin se usa un tubo de rayos X, pero en lugar de una pelcula radiogrfica que reciba en
forma directa a los rayos que atraviesan al paciente, se utilizan detectores electrnicos que toman la
informacin y la envan a una computadora que reconstruye y almacena las imgenes obtenidas.
Por otra parte, el tubo de rayos X no est fijo en un punto, sino que gira alrededor de la regin a
evaluar (360), obteniendo informacin permanentemente de los rganos estudiados.
La evolucin de los equipos de TC desde 1972 hasta la actualidad ha tenido un desarrollo importante.
Inicialmente los equipos contaban con un solo detector electrnico, las imgenes obtenidas
presentaban una muy baja resolucin espacial y tardaban mucho tiempo en realizar un estudio. Por
ejemplo, una TC simple o no contrastada de encfalo insuma aproximadamente 2 horas.
Actualmente, los equipos helicoidales o de cortes mltiples de TC, tienen cientos de detectores
electrnicos, muy alta resolucin espacial, y tardan aproximadamente entre 10 y 30 segundos para
realizar una evaluacin completa del abdomen. Estos ltimos tienen la posibilidad de realizar
reconstrucciones bi y tridimensionales (2D y 3D) de los sectores estudiados, sustraer tejidos que
impidan un correcto estudio de la zona de inters, como por ejemplo reconstruir solo la pelvis con
sus estructuras seas, "borrando" los tejidos blandos, y adems recortar o extirpar en forma virtual
estructuras, como por ejemplo el fmur para poder estudiar con detalle la cavidad cotiloidea, ya sea
desde el exterior o el interior de la pelvis, con una vista tridimensional permanente y desde el punto
de observacin que los operadores (tcnico y mdico especialista en DyT) elijan.
En estos nuevos equipos puede estudiarse el rbol vascular de cualquier sector del organismo, en sus
tiempos arterial y/o venoso, mediante una inyecccin intravenosa de contraste iodado, aprovechando
la tridimensionalidad y la sustraccin de tejidos antes mencionada.
El principio radiolgico de los Tomgrafos computados helicoidales, de cortes mltiples y
convencionales es similar, ya que en ambas tecnologas existe un tubo de rayos X y detectores
electrnicos.

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En los dos primeros (TC helicoidal y de cortes mltiples) se toma informacin de un gran volumen
del paciente (un espesor de varios centmetros) en un corto tiempo, mediante un rpido pasaje de la
regin a evaluar a travs de un "anillo" (llamado gantry) dentro del cual giran permanentemente el
tubo emitiendo rayos X en un extremo, y los detectores electrnicos adquiriendo informacin en el
opuesto.
En cambio en los antiguos tomgrafos convencionales, la informacin se obtiene de a pequeos
volmenes denominados cortes, que presentan espesores que fluctan entre el milmetro y el
centmetro, emitiendo cclicamente la radiacin ionizante, para permitir el desplazamiento de la
camilla que soporta al paciente hacia una nueva posicin (la del siguiente corte), hasta completar la
evaluacin de la totalidad de la regin anatmica de inters. Esto impide la obtencin de
reconstrucciones multiplanares (sagitales, coronales u oblcuas) con calidad diagnstica as como de
la obtencin de imgenes tridimensionales, siendo por otra parte mucho ms prolongado el tiempo de
estudio (aproximadamente unos 30 a 40 minutos para la regin abdminopelviana).
Es importante conocer que en los tomgrafos computados convencionales (no helicoidales), cada
corte lleva entre 1,5 y 5 segundos, lapso en el cual el paciente debe permanecer inmvil, por lo cual,
an ante pequeas reas de estudio como la regin ceflica, es muy dificultoso el examen de
pacientes excitados o de nios pequeos, debiendo recurrirse en esos casos a la sedacin o a la
anestesia general, para su realizacin.

Independientemente del tipo de equipamiento de TC utilizado, la gama de los tonos de grises de las
imgenes ir desde el blanco (alta densidad) hasta el negro (baja densidad), de la misma manera que
se mencion en radiologa. La ventaja de la TC es que puede cuantificar las densidades con su
computadora, asignndoles valores denominados nmeros de TC, nmeros de Hounsfield o unidades
Hounsfield (U.H.).
Las estructuras con alta densidad como los metales, el hueso cortical o las calcificaciones, tienen un
nmero muy alto de U.H. (aproximadamente entre 2000 y 1000, respectivamente), y se vern
blancas. Las de muy baja densidad (area), como los pulmones, la cmara gstrica o el interior de los
senos paranasales normales, van a presentar mediciones de - 1000 a -2000 U.H., aproximadamente, y
se vern negras.
El lquido tiene valores entre 0 y 30 U.H., y tono gris oscuro, como es el caso de la orina sin
contraste del interior de la vejiga, los derrames pleurales serosos, el lquido asctico o el contenido de
un quiste. En estos casos, el nmero ser mayor cuanto mayor sea el contenido proteico disuelto en el
lquido en cuestin, por lo cual un derrame pleural seroso podr medir 15 U.H., y un empiema
pleural 30 U.H., y a veces ms an, simulando una estructura no lquida.
La grasa tiene densidad negativa, que va desde -1 a -100 U.H., aproximadamente, y un tono gris muy
oscuro, casi negro, aunque no tanto como el aire. Esto puede observarse en la grasa subcutnea, la
intrabdominal, la mediastinal, o en las lesiones con contenido lipdico, como los lipomas, los
teratomas o los angiomiolipomas.
Los parnquimas slidos como el cerebro, el hgado, el bazo y el pncreas, tienen valores entre las 40
y las 70 U.H., con tonos grises intermedios, elevando este nmero en la serie con inyeccin
intravenosa de contraste iodado (se ponen ms blancos, es decir "se refuerzan"), debido a la densidad
metlica del iodo que difunde hacia el intersticio, a excepcin del encfalo normal, que debido a la
presencia de la barrera hemato-enceflica, no modifica su densidad.
Las unidades Hounsfield son orientadoras, aunque no definitivas, debido a inconvenientes tcnicos
mltiples que no mencionaremos aqu. Son tiles especialmente para caracterizar estructuras con
contenido lquido, graso o clcico, como ocurre con algunos tumores mediastinales, abdominales o
intracraneanos. Hoy se sabe que no podemos basarnos exclusivamente en el nmero de TC para
hablar en favor de una u otra histologa. En estos casos es ms til la caracterizacin tisular aportada

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por la RM, y la instancia final la definir el estudio anatomopatolgico de la biopsia realizada a la

lesin en cuestin.

En general, cuando se solicita una TC de un rgano o aparato vascularizado (cerebro, hgado,

riones, etc.), es conveniente estudiarlo sin y con administracin de contraste iodado por va
intravenosa, ya que as se demostrar mejor la indemnidad o la presencia de lesiones, y se delimitarn
con ms detalle las estructuras vasculares, las cuales pueden, en ocasiones, confundirse con lesiones.
Con respecto a los vasos en particular, el contraste I.V. demuestra con precisin la existencia y la
magnitud de las trombosis murales, el calibre de la luz verdadera, y la posibilidad de diseccin de sus
paredes.
La realizacin de un estudio de TC sin contraste I.V. en una situacin en la que fuera necesario
(sospecha de lesiones neoplsicas, inflamatorias o vasculares), aportar informacin parcial o
confusa. Lo mismo ocurrir con la administracin oral de iodo, la que ser comentada ms adelante.
No es til la inyeccin de iodo por va I.V. en el estudio de las estructuras seas, especialmente de las
lesiones traumticas que involucran al hueso cortical. Tampoco en los accidentes cerebrovasculares
en perodo hiperagudo (primeras 24 horas), en los que el diagnstico ya fue efectuado clnicamente, y
solo resta conocer el origen (isqumico o hemorrgico) y su magnitud, para actuar en consecuencia.
El estudio del parnquima pulmonar con Tomografa Computada de alta resolucin no requiere de la
administracin de contraste iodado I.V. Esta tcnica utiliza cortes finos (1-2 mms), filtro de alta
resolucin, y obtiene las imgenes durante la apnea forzada del paciente, primero inspiratoria y luego
espiratoria. Permite una detallada evaluacin del parnquima pulmonar, especialmente del intersticio
y de las estructuras bronquiales, siendo de eleccin para detectar, caracterizar y cuantificar las
intersticiopatas as como las bronquiectasias, reemplazando hoy a la cruenta broncografa, ante la
sospecha de estas ltimas.
En el estudio de los peascos, solo es necesario inyectar iodo I.V. ante la sospecha de neurinomas del
VIII par (acstico), de tumores glmicos del golfo de la vena yugular, o de complicaciones
intracraneanas de las otitis medias colesteatomatosas, pero no proporciona ms datos a la evaluacin
sin contraste de las complicaciones habituales de una otitis media. Cabe aclarar que ante estas tres
situaciones, la TC aporta menos informacin que la RM con contraste de peascos y encfalo, por lo
cual solo debe utilizarse cuando se desean evaluar las alteraciones seas relacionadas o cuando el
paciente presenta contraindicaciones para RM.
En la evaluacin del abdomen (desde las bases pulmonares hasta las crestas ilacas), del abdomen y
pelvis (desde las bases pulmonares hasta el piso pelviano), o solo de la pelvis (desde las crestas
ilacas hasta el piso pelviano), es necesario administrar contraste iodado por va oral para poder
distinguir el tubo digestivo de otros rganos vecinos o de lesiones (masas, ndulos o ganglios). Otras
veces es necesario administrar contraste iodado o areo por enema, en la misma camilla del
tomgrafo mediante una cnula rectal, para una mejor evaluacin del colon, o contraste areo por va
oral para un mayor detalle de las paredes del estmago.
Tambin es til, especialmente en la estadificacin de tumores ginecolgicos femeninos, la
colocacin de un tampn intravaginal, para una clara diferenciacin entre la cpula vaginal del cuello
del tero. Aunque ante la necesidad de un examen detallado de la unin tero-vaginal, la RM es el
mtodo de eleccin, ya que el estudio de la pelvis en el plano sagital muestra estas estructuras con
gran precisin.

La TC es til en varios sectores del organismo.

Inicialmente, y debido a sus tan largos tiempos de exposicin, fue utilizada para evaluar la cabeza y
especialmente el endocrneo (encfalo). Posteriormente sigui usndose en el encfalo, ya con ms
precisin a medida que los equipos evolucionaban a una mejor resolucin. Actualmente, la TC es
superada en el estudio del sistema nervioso central por la RM, tanto en resolucin de contraste, en

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multiplanaridad de los cortes de estudio, como en sensibilidad y especificidad. De todas formas, la

TC sigue siendo el estudio de eleccin para evaluar a los pacientes con accidentes cerebrovasculares,
traumatismos craneoenceflicos y ante la bsqueda de lesiones con calcificaciones.
Tambin es el mtodo alternativo, cuando la RAD no es concluyente, en el estudio del hueso
cortical, no as del hueso trabecular o medular, donde la RM es el mtodo de eleccin, especialmente
ante la sospecha de su infiltracin difusa (metstasis, mieloma mltiple, linfomas o leucemias). La
Medicina Nuclear (MN) es el mtodo de eleccin para la pesquisa de lesiones metastsicas seas.
Con respecto a los discos intervertebrales, los cuales se estudian con RM, puede ser de utilidad a
nivel lumbar, pero no en los restantes sectores (cervical y dorsal).
Es el mtodo de eleccin para la evaluacin del parnquima pulmonar, especialmente mediante la
tcnica de alta resolucin, ya mencionada anteriormente. Tambin es un mtodo sensible para el
diagnstico y la estadificacin de lesiones focales pulmonares, ya sean estas primarias o secundarias.
Con respecto al estudio del mediastino, es el mtodo de eleccin, aunque es superada por la
resonancia magntica ante la posibilidad de invasin de los vasos por parte de los tumores.
La pleura y las lesiones seas de la pared torcica son evaluadas con gran detalle con TC, mientras
que la RM es de eleccin para el examen los tejidos blandos parietales.

ECOGRAFIA (ECO)

El ULTRASONIDO fue utilizado por primera vez por el neurlogo viens Dussik en 1942, para
estudiar el cerebro humano.
Este mtodo fue abarcando paulatinamente las diversas especialidades mdicas, inicindose
principalmente en la ginecologa y obstetricia, y la gastroenterologa, con el estudio del abdomen y la
pelvis, extendindose hoy en da a otras como la ortopedia y la medicina del deporte, la neurologa, la
urologa, y las diversas subespecialidades de la medicina interna y la ciruga general.
Los ultrasonidos son vibraciones sonoras con una frecuencia superior a los 16.000 ciclos por
segundo, la cual corresponde al lmite de la audicin sonora.
Las vibraciones sonoras son ondas mecnicas que se propagan a travs de la materia por
compresiones y dilataciones peridicas de esta a partir de un foco que las genera.
En diagnstico mdico se utilizan frecuencias que oscilan entre 1 y ms de 20 MHz (1 megahertz es
igual a 1.000.000 de oscilaciones por segundo). Debe tenerse en cuenta que a mayor frecuencia
utilizada se obtiene una mayor resolucin y menor penetracin de los tejidos evaluados y viceversa,
por lo cual los transductores de alta frecuencia (7,5 a 11 MHz o de alta resolucin) se utilizan para el
estudio de los rganos superficiales (mama, testculo, tiroides, las pequeas articulaciones de la
mano), mientras que los de baja frecuencia (3,5 a 5 MHz), en general, para la evaluacin del
abdomen y la pelvis.
Los ultrasonidos se propagan en el agua y en el cuerpo humano con una velocidad constante, a
excepcin del intestino, los pulmones y los huesos, por lo que estos ltimos (velocidad mayor) y el
aire (velocidad menor) son muy malos transmisores de este tipo de vibraciones (Tabla 1).

Tabla 1. Velocidad de propagacin de las ondas sonoras en los distintos tejidos.

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Sustancia Velocidad (m/seg)
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Agua 1.497
Tejido muscular 1.568

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Tejido heptico 1.570

Tejido enceflico 1.521
Hueso 3.360
Aire 331
V. media del organismo 1.540
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Segn Sunden (1964).

El ultrasonido atraviesa los tejidos, se refleja en los mismos y vuelve a la fuente de emisin
(transductor), obteniendo informacin que permitir formar las imgenes diagnsticas por medio de
pequeos guiones (ecos), los cuales proporcionarn distintos tonos de grises, dependientes del grado
de acumulacin de esos ecos en un rea dada.
Al atravesar los distintos tejidos el US encontrar diversas resistencias a su paso, lo cual ser
representado en las imgenes con distintos tonos de grises.
Los lquidos (agua, orina, bilis) tienen poca resistencia al paso del ultrasonido, por lo cual se vern
negros, sin ecos o anecoicos, y con "refuerzo posterior". El refuerzo posterior representa la
"acumulacin del sonido" (ecos) por detrs del contenido lquido, en la interfase entre las dos
estructuras con distinta densidad e impedancia acstica (agua por delante y tejido slido por detrs).
Este "refuerzo" se ver blanco o hiperecognico.
Los parnquimas slidos (hgado, pncreas, riones) presentarn distintos tonos de grises. El tejido
graso ser muy ecognico (ms blanco).
Los huesos, el aire, las calcificaciones y el tejido colgeno muy denso, como el presente en las
cicatrices o en los carcinomas escirros de mama, impiden la transmisin del US por detrs de ellos,
generando una ausencia de ecos denominada "sombra acstica o cono de sombra". Esto puede
observarse tambin por detrs de las litiasis vesiculares o renales.
Los vasos se visualizan como estructuras tubulares anecoicas en su interior.
Por ejemplo, en un rea de 5 cm2 de grasa se ver una gran cantidad de guiones o ecos
(hiperecognico); en un rea similar de tejido heptico esa cantidad de ecos ser menor, los cuales
estarn ms dispersos; en una superficie igual de la vejiga llena de orina, no se vern ecos (anecoico)
(Fig. 1).

a b c

Fig. 1. Acumulacin de ecos en un rea similar de distintos tejidos o estructuras. a) Tejido adiposo
(hiperecognico, con gran cantidad de ecos o de tono gris claro); b) Tejido heptico (pocos ecos o de
tono gris); c) Vejiga llena de orina (anecognico, sin ecos o negro).

Las distintas ecogenicidades de los tejidos estudiados, son tiles para caracterizar las lesiones, como
en el caso de un ndulo de alta densidad y bordes netos presente en un estudio mamogrfico, donde

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la ECO permitir diferenciar entre una lesin slida (fibroadenoma, carcinoma papilar, carcinoma
mucoide) y una contenido lquido (quiste).

Las indicaciones actuales de la ECO son muy amplias, debido al avance tecnolgico en este campo,
que permite realizar no solo exmenes de los rganos del abdomen y la pelvis, sino tambin de los
rganos superficiales (aparato msculo-ligamentario, mama, tiroides, paratiroides, testculo,
glndulas salivales, vasos, globo ocular), o de los profundos mediante transductores intracavitarios
(anexos femeninos, tero, vagina, recto, prstata, vejiga, tubo digestivo con transductores
endoscpicos). Tambin se realizan estudios ecogrficos intraoperatorios, contactando el transductor
debidamente esterilizado y protegido, en forma directa con los tejidos, especialmente en ciruga del
encfalo o del hgado, permitiendo una ms fcil localizacin de las lesiones.
En los recin nacidos, la ecografa permite el examen del endocrneo, para el diagnstico temprano
de hemorragias, hidrocefalia y malformaciones enceflicas.
El ultrasonido es muy sensible para la deteccin de lquido, an en cantidades mnimas, tanto a nivel
de cavidades limitadas por serosas (derrame pleural seroso, piotrax, hemotrax, hidro o
hemopericardio, ascitis, hemoperitoneo, pioperitoneo), como en el interior o en la adyacencia de
rganos slidos (quistes, abscesos, hematomas, bilomas, urinomas, linfoceles).
Debe recordarse que la ECO no es til para la evaluacin de las estructuras seas, de las calcificadas,
de las ubicadas por detrs de estas, ni de las que tienen aire en su interior que se interponga entre el
tejido a estudiar y el transductor (ndulos o lesiones pulmonares rodeadas por parnquima aireado,
pared posterior del colon con contenido hidroareo desde una aproximacin anterior del abdomen y
en decbito supino). Si podrn estudiarse lesiones del parnquima pulmonar que se extiendan hasta
la pleura, como en el caso de las neumonas en los nios (ocupacin del espacio areo), generalmente
acompaadas de derrame pleural.
Existe dificultad para evaluar el abdomen de los pacientes con importante dilatacin del intestino,
generalmente con contenido hidroareo, especialmente de los rganos profundos como el pncreas.
Tambin es complejo el estudio de los pacientes obesos, debido a la atenuacin que le produce al
ultrasonido el tejido adiposo subcutneo e intrabdominal, as como por la limitacin de penetracin
en centmetros que presentan los transductores (unos 25 cm) brindando imgenes con escasa
informacin diagnstica.

ECOGRAFIA DOPPLER (ED)

En 1842 Christian Andreas Doppler descubri el principio fsico que dice que si un generador de
sonido se mueve en el espacio se produce una modificacin en el tono de la nota que le llega a un
receptor inmvil.
El efecto doppler es un cambio en la frecuencia debido al movimiento.
El sonido ser ms agudo a medida que se acerca y tanto ms grave cuanto ms se aleje.
La ED puede determinar la presencia o ausencia de flujo, su direccin, y el carcter del mismo.
El Doppler auscultatorio est conformado por un haz ultrasnico producido por un transductor
emisor que penetra los tejidos y rebota en los elementos formes de la sangre, volviendo modificado,
con respecto a su frecuencia, a otro transductor receptor. Se manifiesta con una seal sonora en forma
de viento continuo si estudia a una vena, y como viento pulsado si lo hace con una arteria.

En el anlisis espectral del flujo sanguneo podemos puntualizar los siguientes tems:

1. Sentido del flujo (direccin):

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Si el registro se desva hacia arriba, indica que el flujo se dirige hacia el transductor, y si lo hace
hacia abajo corresponde a uno que se aleja.

2. Altura de la onda (velocidad):

Seala la mxima velocidad de los elementos formes dentro del vaso en cuestin (es el mximo
desvo Doppler).

3. Duracin de la onda (tiempo):

Se registra en la horizontal. Permite evaluar la extensin de los tiempos sistlico y diastlico.

4. Espesor del trazado (turbulencia):

Indica la suma de las distintas velocidades del interior del vaso en estudio. Si todas ellas son
similares este ser delgado. Si hay gran variacin de velocidades (turbulencias) en el vaso, ser
grueso.

Anlisis espectral del flujo. Resumen:

1. Sentido del flujo (direccin)

2. Altura de la onda (velocidad)
3. Duracin de la onda (tiempo)
4. Espesor del trazado (turbulencia)

El Doppler Duplex Pulsado (el actualmente llamado Doppler Blanco y Negro) significa la posibilidad
de realizar el estudio de flujo de un vaso en particular, mientras lo vemos en tiempo real en el
monitor del ecgrafo.
Cuando se le agrega color al registro (por ejemplo azul para indicar el flujo que se aleja y rojo para el
que se acerca), se denomina Doppler Color (lo que indica que es un Doppler Duplex Pulsado con
color en el registro).

La medida de la velocidad del flujo vascular que registran estos aparatos es en centmetros por
segundo (velocidad = cm/seg.)

Adems pueden aportarnos la velocidad del centro, del borde, o de la totalidad del vaso, situaciones
en las que ser diferente por los cambios hemodinmicos normales (flujo laminar en el centro del
vaso normal, y flujo turbulento en la periferia de estos, o en el interior de los vasos con estenosis).
Esto se denomina seleccin del volumen de la muestra.

El equipo de ecografa con Doppler, posteriormente a medir el rea del vaso en estudio, promedia la
velocidad del flujo de varios ciclos cardacos, y nos da finalmente el volumen minuto (cardaco) en
ml/seg.

La ED permite el estudio de los vasos, diagnosticando y cuantificando estenosis, caracterizando las

lesiones (placas aterosclerticas con o sin ulceraciones), y midiendo y la direccin del flujo del
interior de los mismos.

Estudio con ED de las arterias cartidas.

La desventaja principal de la ED es la caracterstica de ser operador dependiente.

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Las lesiones se disponen con mayor frecuencia a nivel de la bifurcacin de las cartidas primitivas en
sus ramas interna y externa.
En algunos casos puede existir dificultad en diferenciar en forma confiable mediante ED entre una
obstruccin total y una marcada estenosis hemdinmicamente significativa (mayor del 75%) de la
luz arterial. La Angiorresonancia magntica (ARM) si puede diferenciar entre estas dos situaciones,
ya que en el primer caso no se ver flujo por detrs de la zona de la obstruccin total, mientras que
ante una estenosis significativa volver a apreciarse el flujo intraarterial en algn punto por detrs de
la misma.
Lo importante de diferenciar la estenosis crtica de la total es la posibilidad de someter al paciente a
una endarterectoma carotdea ante un remanente mnimo de luz arterial.
El estudio de ED de las cartidas es no invasivo y adems tiene una superior caracterizacin tisular
de las placas aterosclerticas que la angiografa digital, ya que no solo ve el vaso sino tambin su
pared y las lesiones de la misma.
Las placas heterogneas y con desorganizacin morfolgica tienen alta chance de presentar una
hemorragia, lo cual es un importante factor para el desarrollo de mbolos, con las consecuentes
lesiones isqumicas cerebrales, generalmente infartos lacunares.

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