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Diagnstico y Teraputica (DyT) por Imgenes
Hemorragias traumticas del endocrneo
Gastn Prez Zenatti
Ayudante Diplomado de la Ctedra de Diagnstico y Teraputica por Imgenes
Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional de La Plata
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INTRODUCCION

Las lesiones traumticas del endocrneo son la principal causa de discapacidad y muerte en nios y
adultos jvenes. Alcanzan una incidencia mxima entre los 15 y 24 aos, y son dos a tres veces ms
frecuentes en varones.
El mtodo ms eficaz para la evaluacin de los traumatismos craneoenceflicos es la Tomografa
Computada Helicoidal o Multislice (TC), debido a que necesita muy escaso tiempo para su
realizacin y tiene alta sensibilidad y especificidad para detectar las hemorragias agudas y las
fracturas craneales y faciales que pueden presentarse en estos casos, para lo cual es imprescindible el
examen de la regin evaluada con ventanas enceflica y sea. El contraste iodado intravenoso (I.V.)
no aporta ninguna informacin en estos casos.
En los casos en que se presentan contraindicaciones (como el embarazo) o ante la necesidad de una
evaluacin detallada de lesiones no detectadas con TC, como la injuria axonal difusa, la isquemia o
la presencia de lesiones de los grandes senos venosos, el mtodo alternativo es la Resonancia
Magntica (RM).

DISCUSION

Las radiografas de crneo no tienen indicaciones en la evaluacin de los pacientes con traumatismos
importantes.

La RM tiene una mayor sensibilidad que la TC para distinguir las diferentes fases de la hemorragia,
especialmente de la subaguda, crnica y para detectar las lesiones axonales difusas. Con respecto a la
hemorragia hiperaguda, su sensibilidad no supera a la de la TC, ya que en este perodo (primeras 24
horas), la sangre suele ser casi isointensa con el encfalo en T1 y T2).
Sus principales dificultades son el mayor tiempo para obtener las imgenes (minutos en RM y
segundos en TC), la necesidad de utilizar oxmetros de pulso para monitorizar a estos pacientes, y la
menor disponibilidad de este equipamiento. Por otra parte, puede ser ms difcultosa la deteccin de
fracturas seas.

Por lo expuesto anteriormente, en la actualidad, la TC sigue siendo el mtodo de eleccin para el

examen de un paciente con traumatismo craneoenceflico.

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Clasificacin de lesiones traumticas

Las lesiones traumticas pueden clasificarse en dos categoras principales, las lesiones primarias y
las secundarias.

Las lesiones primarias son el dao cerebral inmediato provocado por el impacto.
Dentro de este grupo encontramos:

- lesiones intraaxiales, las que se localizan desde la piamadre hacia adentro del endocrneo,
involucrando al encfalo

Entre las lesiones intraaxiales se encuentran las contusiones corticales, las hemorragias
parenquimatosas superficiales o profundas (cerebrales, troncales o cerebelosas) y la injuria o lesin
axonal difusa.

- lesiones extraaxiales, las que se encuentran desde la piamadre hacia el crneo, involucrando a
las otras capas de las mennges (aracnoides y duramadre) y las intraventriculares

Las lesiones extraaxiales incluyen a los hematomas epidurales o extradurales, a los subdurales, a la
hemorragia subaracnoidea (HSA) y a las hemorragias intraventriculares.

Las lesiones secundarias corresponden a todas las complicaciones derivadas de la evolucin

fisiopatolgica del traumatismo recibido en el crneo, como la presencia de edema vasognico, de
herniaciones del encfalo a travs de los orificios formados por la duramadre en el endocrneo, la
consecuente compresin vascular con trombosis, isquemia e infarto, entre las ms frecuentes.

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

Lesiones intraaxiales

La contusin es la lesin ms frecuente derivada del traumatismo y se caracteriza por hemorragias

petequiales en la corteza (debido a la vascularizacin de la sustancia gris). Inicialmente puede ser
dificultosa la deteccin de una contusin por TC debido a que las anomalas corticales/subcorticales
son relativamente pequeas y su densidad es muy similar a la del encfalo adyacente. Las lesiones se
vuelven ms llamativas con el paso de los das, a medida que se van retrayendo los pequeos
cogulos, aumentando su densidad (supera las 30 40 unidades Hounsfield o UH), la cual
contrastar con la baja densidad perifrica correspondiente al edema vasognico (menor de 20 UH).
Comprenden lesiones producidas en el lugar del impacto (por golpe), donde pueden existir fracturas
del crneo y hasta esquirlas seas asociadas, y lesiones distantes (por contragolpe). Las
localizaciones ms frecuentes son el sector lateral de los lbulos temporales (43%) y la convexidad
del lbulo frontal (31%). Generalmente son bilaterales y mltiples.

Los hematomas parenquimatosos superficiales o profundos suelen estar relacionados a traumatismos

de mayor gravedad, donde inmediatamente ocurre la rotura de elementos vasculares enceflicos que
provocan hemorragias confinadas al encfalo. Estas pueden localizarse en distintos sitios y presentar
diversos tamaos, con una alta densidad que supera a las 50 UH. Ocupan un espacio dentro del
crneo inextensible en el cual, hasta el momento del traumatismo, solo exista encfalo normal.

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Como consecuencia provocan efecto de masa, con compresin y desplazamiento de las estructuras
vecinas, lo que puede poner en severo riesgo la vida del paciente si no se instaura un tratamiento
quirrgico inmediato. El halo de edema perihemorrgico generalmente ocurre a partir de las 24
horas.

La injuria o lesin axonal difusa (LAD) es la responsable del coma en pacientes traumatizados y el
pronstico es desfavorable en la mayora de los casos. Se produce por el movimiento de aceleracin
y desaceleracin que provoca la seccin de axones. Las regiones ms afectadas son la unin entre las
sustancias gris y blanca, el cuerpo calloso, el tronco enceflico, los pednculos cerebelosos
superiores y la cpsula interna. La RM es el mtodo de eleccin ante la sospecha de este tipo de
lesiones ya que la TC tiene una baja sensibilidad y especificidad para detectarlas, por lo cual suelen
no ser diagnsticadas con esta modalidad diagnstica.
La RM las visualiza como reas ovoideas o elpticas con intensidad elevada en las secuencias con un
tiempo de relajacin largo (TR) como los son el T2, la densidad protnica (DP) y el FLAIR. Pueden
o no asociarse a hemorragias.

Lesiones extraaxiales

El hematoma epidural o extradural es caractersticamente biconvexo o en forma de lente. Esta

morfologa y su borde neto estn determinados por la duramadre, firmemente adherida a la tabla
interna del crneo. La fractura del hueso adyacente es habitual (lbulo temporal 90%). Las
localizaciones ms frecuentes son el lbulo temporal seguida por el parietal, el frontal y el occipital.
La lesin de la arteria menngea media es la responsable de la mayora de los hematomas epidurales.
En la TC se observa una masa extraaxial de gran densidad (ms de 50 UH) o de atenuacin
heterognea pero predominantemente elevada.

El hematoma subdural corresponde a una hemorragia localizada en el espacio potencial que existe
entre la aracnoides y la duramadre por fuerzas que causan el desgarro de las venas puentes.
El grado de efecto de masa a menudo es desproporcionado en relacin con el tamao del hematoma.
En la TC los hematomas subdurales agudos constituyen masas extraaxiales cncavas de bordes netos
(en forma de medialuna) y gran densidad (mayor de 50 UH).

La hemorragia Subaracnoidea (HSA) est causada por la lesin de los vasos sanguneos de la
piamadre o de la aracnoides.
A menudo se asocia a otros hematomas intracraneanos de los ya descriptos. La hiperdensidad de la
sangre coagulada y se visualiza dentro de los surcos localizados en la convexidad del encfalo y en
las distintas cisternas del espacio subaracnoideo (ESA). Su densidad disminuye rpidamente
pudiendo no ser detectada mediante TC a los diez das de ocurrida. La RM con secuencias llamadas
T2* (T2 estrella) con la tcnica de gradiente de eco (GRE) puede contribuir a su deteccin,
mostrando muy negra a la sangre dentro de los surcos y las cisternas del ESA.

Las hemorragias intraventriculares suelen asociarse a hematomas parenquimatosos prximos al

epndimo, al cual lesionan, con el consecuente sangrado dentro de esta cavidad, pudiendo
comprometer solo al ventrculo adyacente o a la totalidad del sistema ventricular, con la consecuente
hidrocefalia obstructiva.

Lesiones secundarias

Edema enceflico. El edema puede relacionarse a la noxa (traumatismo) o a la compresin de las

estructuras vasculares. Puede contribuir en forma significativa al desplazamiento del encfalo y

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consecuente herniacin, la cual agravar el cuadro por mayor compresin, isquemia, edema e injuria
neurolgica.

Herniacin. El efecto de masa causado por los hematomas y el edema enceflico pueden producir
cinco patrones elementales de desplazamiento del encfalo dentro del crneo:

- la herniacin amigdalina y cerebelosa inferior

- la herniacin vermiana superior (herniacin ascendente)
- la herniacin del lbulo temporal
- la herniacin trastentorial central
- la herniacin subfalcial (por debajo de la hoz del cerebro).

CONCLUSIONES

En pacientes con traumatismo de crneo el mtodo de eleccin es la TC sin contraste I.V., la cual
deber evaluarse con ventanas enceflica y sea, para determinar con precisin quienes necesitan una
teraputica inmediata.
El rol de la RM es para los casos en los que est contraindicado el uso de radiaciones ionizantes
(embarazo, fecha de ltima menstruacin incierta y alta sospecha de embarazo) o para pacientes en
los cuales no concuerdan los hallazgos tomogrficos con el estado clnico (sospecha de lesiones
axonales difusas), evolucin trpida y evaluacin de secuelas no definidas mediante TC.

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