OBESIDADE

1. Classificao e Diagnstico:
Atualmente, o diagnstico dado por um clculo simples: o IMC. A obesidade definida por um IMC 30 kg/m 2, sendo
classificada da seguinte forma:
O risco de problemas de sade relacionados obesidade comea a
se elevar a partir de um IMC de 25 (sobrepeso). Esta categoria
considerada mdio risco quando comparada ao chamado peso
ideal (18,5 24,9).
A obesidade leve (grau I) j considerada alto risco, enquanto
as obesidades grau II e III so consideradas muito alto risco e
extremo alto risco, respectivamente.
Outra questo que vem recebendo destaque nos ltimos anos o
modo como a gordura corporal se distribui no corpo. Uma forma
objetiva de avaliar esta distribuio atravs da medio do
permetro da cintura (PC) e da relao cintura-quadril (RCQ).
Segundo a OMS, um PC 94cm no homem (ou RCQ 0,9), ou
80cm na mulher (ou RCQ 0,85), acarreta maior risco de
complicaes metablicas, principalmente HAS. Outras fontes
utilizam como ponto de corte 102 para homens e 88 para
mulheres.
Em crianas, a obesidade definida por um IMC maior que o percentil 95 para sexo e idade.
Cuidado: (1) IMC no distingue massa gordurosa de massa magra; (2) no reflete a distribuio de gordura corporal; (3) pode
subestimar a presena de gordura visceral intra-abdominal; (4) no reflete necessariamente o mesmo grau de gordura em
diferentes populaes. Para isso, existem atualmente diversas formas de avaliar a massa gordurosa corporal e sua
distribuio como: bioimpedncia, USG, TC, RNM, DEXA e espectrometria por raios infravermelhos.
2. Fatores de risco:
Os principais so a histria familiar, baixos nveis socioeconmicos e sexo feminino.
3. Patognese:
Anorexgenos (inibe o apetite ou estimulam a saciedade): leptina, alfa-MSH, serotonina, noradrenalina, CRH, TRH, fator de
transio regulado pela cocana e anfetamina, CCK, peptdeo YY, peptdeo glucagon-like tipo 1.
Orexgenos (aumentam o apetite ou inibem a saciedade): neuropeptdeo Y, grelina.
Observao: Durante certo tempo, os estudiosos acharam que a obesidade primria pudesse ser causada pela deficincia de
leptina. Entretanto, essa teoria foi abandonada, pois quase todos os obesos possuem nveis altos de leptina, e no h sinais
bioqumicos de resistncia central a este hormnio. Na verdade, a leptina um marcador de obesidade: quanto mais obeso
o paciente, maior o nvel plasmtico de leptina -> a leptina importante fisiologicamente para evitar a desnutrio.
4. Gasto energtico dirio:
Cerca de 70% do gasto energtico dado pela taxa metablica basal (TMB), definida com o paciente deitado, acordado e
em jejum. Ela varia muito entre as pessoas, sendo encontrada numa faixa entre 1200- 3000 kcal/dia. A TMB proporcional
ao peso magro do indivduo e menor nas mulheres. Cerca de 10% do nosso gasto energtico ocorre aps uma refeio,
pela termognese dos alimentos. Os 20% restantes dependem das nossas atividades fsicas.
Dois conceitos bsicos sobre o gasto energtico dirio so importantes no tratamento da obesidade:
(1) quando um obeso perde peso, automaticamente h uma reduo da TMB, numa tentativa de faz-lo voltar a seu peso
anterior.
(2) a TMB nunca cai abaixo de 1200 kcal/dia, o que significa que no h necessidade de uma dieta que oferea menos do que
esta quantidade para tratar a obesidade.
5. Complicaes:
6. Tratamento:
Uma queda do peso corporal em 10% ou mais j pode ser considerada sucesso teraputico.
Em resumo, os objetivos do tratamento da obesidade so: (1) reduzir o peso em pelo menos 5-10% do
peso anterior; (2) reduzir o peso numa taxa de 0,5 1,0 kg por semana; (3) manter o peso aps a perda.
Os dois primeiros objetivos so fceis de ser alcanados, mas o terceiro mais difcil, pois exige
disciplina, mudana completa nos hbitos de vida e na forma de pensar do gordinho, como nosso amigo
Joo Paulo, que adora McDonalds.
Para dar certo, devemos avisar ao nosso amigo Joca que a terapia tem que ser multidisciplinar e deve
sempre incluir:
(1) Dieta hipocalrica
(2) Exerccios fsicos regulares
(3) Terapia comportamental
6.1. Dieta para o obeso:
A base da dieta para pacientes como querido Joo a reduo total de quilocalorias ingeridas por dia (dieta hipocalrica),
visando provocar um balano negativo calrico de aproximadamente 500-1000 kcal/dia, o que gera a perda de 0,5 1,0
kg/semana. Para isso, uma dieta contendo 1200 1400 kcal/dia suficiente.
Dietas com restrio calrica mais acentuada reduzem mais rapidamente o peso, mas aumentam a chance de ganhar peso
num futuro prximo, retornando ao valor pr-dieta.
A chamada dieta de muito baixa caloria (400 800 kcal/dia) restrita hoje em dia a casos selecionados, como no preparo
para cirurgias que no podem ser adiadas. Esta dieta possui riscos de arritmia cardaca e dficit nutricional.
6.2. Exerccio fsico regular:
Curiosamente, exerccio fsico sem dieta no exerce efeito significativo na perda ponderal. Quando associado dieta
hipocalrica, a principal funo do exerccio evitar o ganho de peso no futuro ou seja, ajuda o paciente a manter o peso
aps a dieta. Dessa forma, conclumos que no devemos fazer o mesmo que nosso estressado amigo faz -> se entupir de um
Angus Bacon depois da academia.
De uma forma geral, o exerccio deve ser aerbico e realizado por pelo menos 150 min/semana (atividade moderada) ou 75
min/semana (atividade vigorosa), de preferncia dividido em vrias ocasies e com durao mnima de pelo menos 10
minutos por sesso.
6.3. Terapia medicamentosa:
um mtodo ADJUVANTE no tratamento. A base teraputica sempre dieta + exerccio fsico. Segundo a ABESO, os critrios
aceitos para o tratamento farmacolgico da obesidade so:
(1) IMC > 30 kg/m2
(2) IMC > 25 kg/m2 + comorbidades
(3) Falha em perder peso com o tratamento no farmacolgico
No Brasil, no momento, s dispomos de 2 medicamentos para o tratamento da obesidade: SIBUTRAMINA e ORLISTAT.
Anfepramina, manzidol e femproporex (anfetamnicos) foram retirados do mercado pela ANVISA em 2011. O FDA atualmente
s aprova o orlistat.
Sibutramina:
um inibidor da receptao de serotonina e noradrenalina no SNC -> o aumento dessas substncias no SNC tem efeito
sacietgeno. A reduo mdia do peso de 7%. Sua suspenso acarreta novo ganho de peso e, por isso, a droga deve ser
mantida por pelo menos 1-2 anos. Os pacientes que no respondem dentro dos primeiros 2 meses devem ter o
medicamento suspenso, pois o mesmo no ter eficcia.
A dose inicial de 10mg e a mxima de 15mg.
O tratamento leva a uma pequena elevao, proporcional dose, de 3-5mmHg na PAd e de 2-4bpm na FC. Os efeitos
adversos mais comuns so: cefaleia, boca seca, constipao, insnia, rinite e faringite.
A droga est contraindicada nas seguintes situaes: hipersensibilidade droga, anorexia nervosa, bulimia nervosa,
hipertenso no controlada, AVE, doena arterial coronariana, arritmia, ICC e durante o tratamento com inibidores da MAO.
Deve ser utilizada com cuidado em pacientes com IRC leve-moderada (nos casos graves deve ser evitada), disfuno
heptica, doenas psiquitricas, glaucoma, epilepsia, coagulopatias, colelitase e sndrome de Tourette.
Atualmente, recomendado no Brasil que no se utilize a sibutramina em pacientes com doena cardiovascular
(incluindo diabticos com pelo menos 1 fator de risco).
A ANVISA mudou a classificao da sibutramina de C1 (outras substncias sujeitas a controle especial) para B2
(psicotrpico anorexgeno) e, agora, para a dispensao do medicamento, tanto o mdico quanto o paciente
precisam assinar um termo de responsabilidade com cpia retida na farmcia.
Orlistat:
um potente inibidor das lipases pancreticas, enzimas que catalisam a quebra dos triglicerdeos em cidos graxos livres e
monoglicerdeos. Ao se ligar de maneira irreversvel ao stio ativo da lipase, o orlistat faz com que cerca de 1/3 dos
triglicerdeos ingeridos permanea no digerido e, portanto, no absorvido.
A droga j mostrou ser eficaz na reduo do peso, melhora do perfil lipdico (independente da perda de peso), melhora
da glicemia de jejum e diminuio da incidncia de diabetes.
A dose recomendada de 120mg antes das refeies e os principais efeitos adversos so decorrentes do seu mecanismo de
ao: diarreia, esteatorreia, flatos, desconforto abdominal e at urgncia fecal.
Recentemente, o FDA lanou um alerta sobre potencial de hepatotoxicidade da medicao.
Outras drogas:
Inibidores seletivos da receptao de serotonina, como a fluoxetina e a sertralina, j foram avaliados para o tratamento da
obesidade. A fluoxetina demonstrou ser eficaz na perda de peso nos primeiros 6 meses de uso. Entretanto, aps este perodo,
o peso gradualmente retorna ao valor prvio.
A bipropiona um antidepressivo inibidor da receptao de noradrenalina e dopamina, aprovado para auxlio na cessao do
tabagismo, que demonstrou em um pequeno estudo ser efetivo na reduo do peso.
O topiramato um medicamento utilizado no tratamento de epilepsia, como estabilizador do humor e como droga
profiltica para enxaqueca. Estudos com topiramato demonstram perda de peso com o tratamento.
A zonizamida outro agente anticonvulsivante que parece efetivo no tratamento da obesidade.
6.4. Cirurgia baritrica:
o mtodo mais eficaz para a reduo do peso em obesos.
A eficcia da cirurgia medida em termos do percentual de reduo do excesso de peso, que varia de 50-60% aps 1-2 anos
de acompanhamento.