Anda di halaman 1dari 2

PENILAIAN PHBS RUMAH TANGGA

PUSKESMAS ...........................................................................

DESA : DUSUN : NAMA KADER :


NAMA KK

Rumah dengan indikator


memenuhi syarat
NO INDIKATOR PENILAIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Persalinan ditolong tenaga kesehatan
2 Bayi Asi Ekslusif
3 Menimbang Bayi dan balita setiap bulan
4 Menggunakan Air Bersih
5 Mencuci Tangan dengan sabun & Air bersih
6 Menggunakan Jamban Sehat (Bowl)
7 Membrantas Jentik Nyamuk dirumah
8 Makan buah dan sayur setiap hari
9 Melakukan aktivitas fisik setiap hari
10 Tidak merokok di dalam rumah
ber PHBS
KET :
Nomor 1, diisi hanya jika keluarga memiliki bayi (0 bln - 1 thn)
Nomor 2, diisi hanya jika keluarga memiliki bayi/balita (0 bln - 6 bln)
Nomor 3, diisi hanya jika keluarga memiliki bayi/balita (0 bln - 5 thn)
Isi dgn tanda - (strip) jika nomor 1,2,3 tidak ada indikator KADER

Isi dgn angka 0 (Nol) jika indikator tidak memenuhi


Isi dgn angka 1 (satu) jika indikator memenuhi ...............................
ber-PHBS jika tidak ada nilai 0 (nol) pada semua indikator
Rumah dengan indikator
memenuhi syarat