KOP PUSKESMAS
Nomor : A/I/SK/..//1.1.1.1
TENTANG
MEMUTUSKAN
Ditetapkan di : XXX
Pada tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS XXX
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten XXX
2. Pertinggal