Boyolali, Juli 2017

Kepada

Yth Kepala MTs Negeri Teras- Boyolali

Di Kopen

Dengan hormat.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Na ma : Dra. Zubaidah

NIP : 19622141998032001

Pangkat/Golongan : Pembina . IV/a

Satuan Organisasi : MTs Negeri Years Boyolali

Dengan ini mengajukan permintaan cuti sakit selama 6 ( Enam ) bulan, karena menderita sakit sesuai
dengan surat keterangan dokter terlampir;

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya

Dra. Zubaidah

NIP. 19622141998032001

Catatan Pejabat

Kepegawaian : Catatan Pertimbangan

Atasan Langsung :

Keputusan Pejabat yang berwenang memberikan cuti