LB 4

KODE PUSKESMAS :
DESA/KELURAHAN : TUGU Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS :TUGU Lembar 2 : Untuk Koodinator SP3 Puskesmas(Arsip)
KECAMATAN : CIMANGGIS
KABUPATEN/KOTA : DEPOK Bulan : Juli
PROPINSI JAWA BARAT : Tahun : 2016
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS
Peserta
Jumlah Gakin Jumlah Peserta Gakin
NO Variable NO Variable
L P L P L P L P
I Data Sasaran 17 Rujukan dari Rumah Sakit
Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit /
1 Ibu Hamil Baru - 18 Puskesmas DTP
2 Ibu Bersalin Baru 0 IV Rawat Inap
3 Ibu Nifas Baru 0 1 Pasien yang dirawat
4 Ibu Menyusui Baru 2 Hari Perawatan
5 Neonatal (0 - 29 hari) Baru 3 Lama Perawatan
6 Bayi (0 - < 1 thn) Baru 0 4 Pasien Keluar Hidup
7 Bayi 6 bulan Baru 0 0 5 Pasien Keluar Meninggal
8 Bayi 7 - 11 bulan Baru 0 0 Kurang dari 48 jam
9 Anak 12 bulan - 23 bulan (Baduta) Baru Lebih dari 48 jam
10 Anak 24 bulan - 59 bulan Baru 0 0 8 Pasien Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS
11 Balita (0 - 59 bulan ) Baru 0 0 9 Pasien Peserta PT. Askes 0
12 Anak balita (12- 59 bulan) Baru 10 Pasien Peserta Jamsostek
II Pengujung Puskesmas 11 Pasien Peserta J P K M
1 Pengunjung Puskesmas 992 1469 200 349 12 Pasien Peserta Asuransi Kes. Swasta
a. Pengunjung Baru 377 519 56 91 13 Pasien Peserta Asuransi lainnya
b. Pengunjung Lama 615 950 144 258 14 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas

III Rawat Jalan 15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP

1 Kunjungan Puskesmas 992 1469 200 349 16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll
a. Kunjungan Baru 377 519 56 91 17 Kunjungan Dokter Ahli
b. Kunjungan Lama 615 950 144 258 18 Pasien yang dirawat
Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit /
2 Kunjungan Rawat Jalan BP 370 548 97 163 19 Puskesmas DTP
3 Kunjungan Rawat Jalan KIA 51 116 0 42 V UPAYA KESEHATAN GIGI
4 Kunjungan Rawat Jalan KB 0 11 0 8 A KUNJUNGAN DI BP. GIGI
5 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 131 225 16 38 1 Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi 48 86
6 Kunjungan Lain-lain 437 563 87 95 2 Kunjungan lama Rawat Jalan Gigi 78 132
24
7 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas 3 Hari Buka Bp. Gigi Hari
8 Kunjungan Peserta BPJS PBI 195 331 4 Tumpatan pada Gigi Tetap 44 92
9 Kunjungan Peserta BPJS NON PBI 208 289 5 Pencabutan Gigi Tetap 6 19
10 Kunjungan Peserta Jamsostek 6 Tumpatan Gigi Sulung 12 0
11 Kunjungan Peserta J P K M 7 Pencabutan Gigi Sulung 23 29
12 Kunjungan Peserta Asuransi Kes. Swasta 8 Pengobatan Pulpa dan jaringan periapikal 67 129
13 Kunjungan Peserta Asuransi lainnya 9 Pengobatan gusi dan atau Periodontal 12 17
14 Kunjungan Dokter Ahli 10 Pembersihan karang gigi 2 5
Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas
15 DTP 4 SMP / MTs yang melaksanakan Penjaringan

16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 5 Murid SMP / MTs yang diperiksa Penjaringan
B KUNJUNGAN U K G S 6 SMA / MTs yang melaksanakan Penjaringan
1 Tumpatan pada Gigi Tetap 7 Murid SMA / MTs yang diperiksa Penjaringan
2 Pencabutan Gigi Tetap 8 Murid PONTREN yang diperiksa Penjaringan

3 Tumpatan Gigi Sulung 9 Penyakit ISPA yg ditemukan hasil penjaringan

4 Pencabutan Gigi Sulung 10 Penyakit GIGI yg ditemukan hasil penjaringan

5 Pengobatan pulpa 11 Penyakit Kulit yg ditemukan hasil penjaringan

6 Pengobatan periodontal 12 Penyakit Mata yg ditemukan hasil penjaringan

7 Pembersihan karang gigi 13 Penyakit Kusta yg ditemukan hasil penjaringan

8 Rujukan ke puskesmas 14 Penyakit TB Paru-Paru yg ditemukan hasil penjaringan

9 Pembinaan ke SD UKGS 15 Anak Berkelainan (ALB)
10 Jumlah Murid SD UKGS 16 Anak Berkelainan (ALB) yang dibina
11 Murid SD UKGS yang perlu Perawatan 17 Murid yang mendapatkan Tablet Kecacingan

12 Murid SD UKGS yang mendapat Perawatan 18 Anak Sekolah yang Sakit berobat di Puskesmas

13 Penyuluhan di sekolah SD/MI 19 Anak Sekolah yang Sakit dirujuk ke Rumah Sakit
14 Penyuluhan di sekolah TK/RA VII UPAYA KESEHATAN MATA
15 Sikat gigi masal di SD/MI 1 Skrining awal Pasien katarak
16 Sikat gigi masal di TK/RA 2 Frekuensi Operasi Katarak Masal
17 Pembinaan ke Desa UKGMD 3 Skrining akhir Pasien katarak

18 Penduduk yang mendapatkan penyuluhan 4 Mata yang dioperasi

19 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 5 Komplikasi operasi

IV UPAYA PERAWATAN Post operasi 1 hari
 KESEHATAN MASYARAKAT
1 Keluarga rawan kesehatan yang ada
2 Keluarga rawan kesehatan yang dibina
Bumil yang memperoleh pembinaan keluarga
3 rawan
Bayi yang memperoleh pembinaan keluarga
4 rawan
Anak Balita yang memperoleh pembinaan
5 pembinaan keluarga rawan
Kasus dengan penyakit kronis yang
6 memperoleh pembinaan keluarga rawan
Lansia yang memperoleh pembinaan keluarga
7 rawan
8 Pasien yang perlu tindak lanjut perawatan (TLP)
9 Keluarga rawan kesehatan selesai dibina :
Keluarga Mandiri I
Keluarga Mandiri II
Keluarga Mandiri III
Keluarga Mandiri IV
VII USAHA KESEHATAN SEKOLAH
1 TK/RA yang melaksanakan Penjaringan
2 SD / MI yang melaksanakan Penjaringan
3 Murid SD / MI yang diperiksa Penjaringan
10 Penyuluhan Kesehatan Kelompok / Massa
Napza dan Rokok
HIV/AIDS
Penyakit Menular dan Tidak Menular
10 Penyakit Terbanyak
Kesehatan Reproduksi ( Kespro ).
Dll
11 Jumlah Pengunjung yang mendapat Komunikasi
Frekuensi Penyuluhan Kelompok di Luar
12 Puskesmas
Jumlah Rumah yang mendapat kunjungan
13 Rumah
Forum Masyarakat Desa/Kelurahan atau RW
14 yang Melaksanakan Pertemuan
15 Frekuensi Pembinaan Forum masyarakat desa
16 Frekuensi Pembinaan UKBM
X UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 TP 3 yang diperiksa
2 TP 3 yang memenuhi syarat kesehatan
3 TPM yang diperiksa
4 TPM yang memenuhi syarat kesehatan
5 TTU yang diperiksa
6 TTU yang memenuhi syarat kesehatan
7 Rumah yang diperiksa
8 Rumah yang tidak Sehat
9 Industri yang diperiksa
10 Industri yang memenuhi syarat kesehatan
11 Industri yang memiliki IPAL
12 Sekolah yang diperiksa kesling
13 Sekolah yang memenuhi syarat kesling
14 SPAL yang diperiksa
15 SPAL yang memenuhi syarat kesehatan
16 Sarana Air Bersih (SAB) yang dinspeksi sanitasi
Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat
17 kesehatan
Sarana Air Bersih (SAB) yang mempunyai Resiko
18 :
Resiko Rendah
Resiko Sedang
Resiko Tinggi
Resiko Amat Tinggi
19 Sampel Air yang diperiksa secara Kimia
Sampel air secara Kimia memenuhi syarat
20 kesehatan
21 Sampel Air yang diperiksa secara Bakteriologi
Post operasi 1 minggu
Post operasi 1 bulan
6 Kegiatan Operasi Katarak Individuil
Deteksi dini tajam penglihatan (kelainan resfaksi) di
7 SD/MI.
8 Murid yang memerlukan koreksi dengan kaca mata
9 Deteksi dini glaukoma
10 Pasien Glaukoma yang dirujuk
KEGIATAN PENYULUHAN DAN JPKM KESEHATAN
IX MASYARAKAT
1 Peserta Dana Sehat
2 Peserta JPKM (KK)
3 Peserta Askes
Peserta Askeskin
5 Peserta Jamsostek
6 Peserta Asuransi Kesehatan swasta
7 Peserta Asuransi lainnya
8 Promosi Kesehatan Dalam Gedung
9 Frekuensi Penyuluhan Kesehatan
Sampel air secara Bakteriologis memenuhi syarat
22 kesehatan
23 Jamban Keluarga (Jaga) yang diperiksa
Jamban Keluarga (Jaga) yang memenuhi syarat
24 kesehatan
25 TPS yang diperiksa
26 TPS yang memenuhi syarat kesehatan
27 TPA yang diperiksa
28 TPA yang memenuhi syarat kesehatan
29 Jasaboga yang diperiksa
30 Jasaboga yang memenuhi syarat kesehatan
31 Pengrajin Makanan yang diperiksa
32 Pengrajin Makanan yang memenuhi syarat kesehatan
XI GIZI
1 Desa / Kelurahan Endemis Yodium
2 Penduduk yang menderita GAKY
3 Desa / Kelurahan disurvei Garam Beryodium
4 Desa / Kelurahan dengan Garam Beryodium Baik
IX KEGIATAN LABORATORIUM
1 Pemeriksaaan Specimen Darah
2 Pemeriksaaan Specimen Air Seni (Urine)
3 Pemeriksaaan Specimen Tinja
4 Pemeriksaaan Specimen Lain-lain
X KEGIATAN TRANSFUSI DARAH
1 Pasien yang di Transfusi darah
Pasien Obstetrik / Kebidanan
Pasien Cicera
Pasien lain-lainnya
............, ... .... ...20...
PELAKSANA PROGRAM
......................
NIP : ......................
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
......................
NIP : ......................
 LB 4
KODE PUSKESMAS :
DESA/KELURAHAN : TUGU Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS :TUGU Lembar 2 : Untuk Koodinator SP3 Puskesmas(Arsip)
KECAMATAN : CIMANGGIS
KABUPATEN/KOTA : DEPOK Bulan : Agustus
PROPINSI JAWA BARAT : Tahun : 2016
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS
Jumlah Peserta Gakin Jumlah Peserta Gakin
NO Variable Variable
L P L P NO L P L P
I Data Sasaran 17 Rujukan dari Rumah Sakit
Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit /
1 Ibu Hamil Baru - 18 Puskesmas DTP
2 Ibu Bersalin Baru 0 IV Rawat Inap
3 Ibu Nifas Baru 0 1 Pasien yang dirawat
4 Ibu Menyusui Baru 2 Hari Perawatan
5 Neonatal (0 - 29 hari) Baru 3 Lama Perawatan
6 Bayi (0 - < 1 thn) Baru 0 4 Pasien Keluar Hidup
7 Bayi 6 bulan Baru 0 0 5 Pasien Keluar Meninggal
8 Bayi 7 - 11 bulan Baru 0 0 Kurang dari 48 jam

9 Anak 12 bulan - 23 bulan (Baduta) Baru Lebih dari 48 jam

10 Anak 24 bulan - 59 bulan Baru 0 0 8 Pasien Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS
11 Balita (0 - 59 bulan ) Baru 0 0 9 Pasien Peserta PT. Askes 0
12 Anak balita (12- 59 bulan) Baru 10 Pasien Peserta Jamsostek
II Pengujung Puskesmas 11 Pasien Peserta J P K M
1 Pengunjung Puskesmas 1403 2019 264 472 12 Pasien Peserta Asuransi Kes. Swasta
a. Pengunjung Baru 499 693 75 124 13 Pasien Peserta Asuransi lainnya
b. Pengunjung Lama 904 1326 189 348 14 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas

III Rawat Jalan 15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP

1 Kunjungan Puskesmas 1403 2019 264 472 16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll
a. Kunjungan Baru 499 693 75 124 17 Kunjungan Dokter Ahli
b. Kunjungan Lama 904 1326 189 348 18 Pasien yang dirawat
Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit /
2 Kunjungan Rawat Jalan BP 533 752 127 213 19 Puskesmas DTP
3 Kunjungan Rawat Jalan KIA 79 164 1 53 V UPAYA KESEHATAN GIGI
4 Kunjungan Rawat Jalan KB 0 22 0 18 A KUNJUNGAN DI BP. GIGI
5 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 165 303 13 44 1 Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi 64 106
6 Kunjungan Lain-lain 615 763 118 141 2 Kunjungan lama Rawat Jalan Gigi 100 196

7 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas 3 Hari Buka Bp. Gigi 25 Hari
8 Kunjungan Peserta BPJS PBI 249 444 4 Tumpatan pada Gigi Tetap 42 115
9 Kunjungan Peserta BPJS NON PBI 261 358 5 Pencabutan Gigi Tetap 15 32
10 Kunjungan Peserta Jamsostek 6 Tumpatan Gigi Sulung 6 1
11 Kunjungan Peserta J P K M 7 Pencabutan Gigi Sulung 32 32

12 Kunjungan Peserta Asuransi Kes. Swasta 8 Pengobatan Pulpa dan jaringan periapikal 81 207
13 Kunjungan Peserta Asuransi lainnya 9 Pengobatan gusi dan atau Periodontal 19 12
14 Kunjungan Dokter Ahli 10 Pembersihan karang gigi 7 3
Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit
15 /Puskesmas DTP 4 SMP / MTs yang melaksanakan Penjaringan

16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 5 Murid SMP / MTs yang diperiksa Penjaringan
B KUNJUNGAN U K G S 6 SMA / MTs yang melaksanakan Penjaringan
1 Tumpatan pada Gigi Tetap 7 Murid SMA / MTs yang diperiksa Penjaringan
2 Pencabutan Gigi Tetap 8 Murid PONTREN yang diperiksa Penjaringan
3 Tumpatan Gigi Sulung 9 Penyakit ISPA yg ditemukan hasil penjaringan
4 Pencabutan Gigi Sulung 10 Penyakit GIGI yg ditemukan hasil penjaringan

5 Pengobatan pulpa 11 Penyakit Kulit yg ditemukan hasil penjaringan

6 Pengobatan periodontal 12 Penyakit Mata yg ditemukan hasil penjaringan

7 Pembersihan karang gigi 13 Penyakit Kusta yg ditemukan hasil penjaringan

8 Rujukan ke puskesmas 14 Penyakit TB Paru-Paru yg ditemukan hasil penjaringan

9 Pembinaan ke SD UKGS 15 Anak Berkelainan (ALB)
10 Jumlah Murid SD UKGS 16 Anak Berkelainan (ALB) yang dibina
11 Murid SD UKGS yang perlu Perawatan 17 Murid yang mendapatkan Tablet Kecacingan

12 Murid SD UKGS yang mendapat Perawatan 18 Anak Sekolah yang Sakit berobat di Puskesmas

13 Penyuluhan di sekolah SD/MI 19 Anak Sekolah yang Sakit dirujuk ke Rumah Sakit
14 Penyuluhan di sekolah TK/RA VII UPAYA KESEHATAN MATA
15 Sikat gigi masal di SD/MI 1 Skrining awal Pasien katarak
16 Sikat gigi masal di TK/RA 2 Frekuensi Operasi Katarak Masal
17 Pembinaan ke Desa UKGMD 3 Skrining akhir Pasien katarak

18 Penduduk yang mendapatkan penyuluhan 4 Mata yang dioperasi

19 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 5 Komplikasi operasi

IV UPAYA PERAWATAN Post operasi 1 hari
KESEHATAN MASYARAKAT Post operasi 1 minggu
1 Keluarga rawan kesehatan yang ada Post operasi 1 bulan

2 Keluarga rawan kesehatan yang dibina 6 Kegiatan Operasi Katarak Individuil

Bumil yang memperoleh pembinaan keluarga Deteksi dini tajam penglihatan (kelainan resfaksi) di
3 rawan 7 SD/MI.
Bayi yang memperoleh pembinaan keluarga
4 rawan 8 Murid yang memerlukan koreksi dengan kaca mata

Anak Balita yang memperoleh pembinaan

5 pembinaan keluarga rawan 9 Deteksi dini glaukoma
 Kasus dengan penyakit kronis yang
6 memperoleh pembinaan keluarga rawan
Lansia yang memperoleh pembinaan
7 keluarga rawan
Pasien yang perlu tindak lanjut perawatan
8 (TLP)
9 Keluarga rawan kesehatan selesai dibina :
Keluarga Mandiri I
Keluarga Mandiri II
Keluarga Mandiri III
Keluarga Mandiri IV
VII USAHA KESEHATAN SEKOLAH
1 TK/RA yang melaksanakan Penjaringan
2 SD / MI yang melaksanakan Penjaringan
3 Murid SD / MI yang diperiksa Penjaringan
10 Penyuluhan Kesehatan Kelompok / Massa
Napza dan Rokok
HIV/AIDS
Penyakit Menular dan Tidak Menular
10 Penyakit Terbanyak
Kesehatan Reproduksi ( Kespro ).
Dll
Jumlah Pengunjung yang mendapat
11 Komunikasi
Frekuensi Penyuluhan Kelompok di Luar
12 Puskesmas
Jumlah Rumah yang mendapat kunjungan
13 Rumah
Forum Masyarakat Desa/Kelurahan atau RW
14 yang Melaksanakan Pertemuan
Frekuensi Pembinaan Forum masyarakat
15 desa
16 Frekuensi Pembinaan UKBM
X UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 TP 3 yang diperiksa
2 TP 3 yang memenuhi syarat kesehatan
3 TPM yang diperiksa
4 TPM yang memenuhi syarat kesehatan
5 TTU yang diperiksa
6 TTU yang memenuhi syarat kesehatan
7 Rumah yang diperiksa
8 Rumah yang tidak Sehat
9 Industri yang diperiksa
10 Industri yang memenuhi syarat kesehatan
11 Industri yang memiliki IPAL
12 Sekolah yang diperiksa kesling
13 Sekolah yang memenuhi syarat kesling
14 SPAL yang diperiksa
15 SPAL yang memenuhi syarat kesehatan
Sarana Air Bersih (SAB) yang dinspeksi
16 sanitasi
Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat
17 kesehatan
Sarana Air Bersih (SAB) yang mempunyai
18 Resiko :
Resiko Rendah
Resiko Sedang
Resiko Tinggi
Resiko Amat Tinggi
19 Sampel Air yang diperiksa secara Kimia
Sampel air secara Kimia memenuhi syarat
20 kesehatan
21 Sampel Air yang diperiksa secara Bakteriologi
10 Pasien Glaukoma yang dirujuk
KEGIATAN PENYULUHAN DAN JPKM KESEHATAN
IX MASYARAKAT
1 Peserta Dana Sehat
2 Peserta JPKM (KK)
3 Peserta Askes
Peserta Askeskin
5 Peserta Jamsostek
6 Peserta Asuransi Kesehatan swasta
7 Peserta Asuransi lainnya
8 Promosi Kesehatan Dalam Gedung
9 Frekuensi Penyuluhan Kesehatan
Sampel air secara Bakteriologis memenuhi syarat
22 kesehatan
23 Jamban Keluarga (Jaga) yang diperiksa
Jamban Keluarga (Jaga) yang memenuhi syarat
24 kesehatan
25 TPS yang diperiksa
26 TPS yang memenuhi syarat kesehatan
27 TPA yang diperiksa
28 TPA yang memenuhi syarat kesehatan
29 Jasaboga yang diperiksa
30 Jasaboga yang memenuhi syarat kesehatan
31 Pengrajin Makanan yang diperiksa
32 Pengrajin Makanan yang memenuhi syarat kesehatan
XI GIZI
1 Desa / Kelurahan Endemis Yodium
2 Penduduk yang menderita GAKY
3 Desa / Kelurahan disurvei Garam Beryodium
4 Desa / Kelurahan dengan Garam Beryodium Baik
IX KEGIATAN LABORATORIUM
1 Pemeriksaaan Specimen Darah
2 Pemeriksaaan Specimen Air Seni (Urine)
3 Pemeriksaaan Specimen Tinja
4 Pemeriksaaan Specimen Lain-lain
X KEGIATAN TRANSFUSI DARAH
1 Pasien yang di Transfusi darah
Pasien Obstetrik / Kebidanan
Pasien Cicera
Pasien lain-lainnya
............, ... .... ...20...
PELAKSANA PROGRAM
......................
NIP : ......................
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
......................
NIP : ......................
 LB 4
KODE PUSKESMAS :
DESA/KELURAHAN : TUGU Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS :TUGU Lembar 2 : Untuk Koodinator SP3 Puskesmas(Arsip)
KECAMATAN : CIMANGGIS
KABUPATEN/KOTA : DEPOK Bulan : September
PROPINSI JAWA BARAT : Tahun : 2016
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS
Peserta Peserta
Jumlah Gakin Jumlah Gakin
NO Variable
L P L P NO Variable L P L P
I Data Sasaran 17 Rujukan dari Rumah Sakit
Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit /
1 Ibu Hamil Baru - 18 Puskesmas DTP
2 Ibu Bersalin Baru 0 IV Rawat Inap
3 Ibu Nifas Baru 0 1 Pasien yang dirawat
4 Ibu Menyusui Baru 2 Hari Perawatan
5 Neonatal (0 - 29 hari) Baru 3 Lama Perawatan
6 Bayi (0 - < 1 thn) Baru 0 4 Pasien Keluar Hidup
7 Bayi 6 bulan Baru 0 0 5 Pasien Keluar Meninggal
8 Bayi 7 - 11 bulan Baru 0 0 Kurang dari 48 jam
9 Anak 12 bulan - 23 bulan (Baduta) Baru Lebih dari 48 jam
10 Anak 24 bulan - 59 bulan Baru 0 0 8 Pasien Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS
11 Balita (0 - 59 bulan ) Baru 0 0 9 Pasien Peserta PT. Askes 0
12 Anak balita (12- 59 bulan) Baru 10 Pasien Peserta Jamsostek
II Pengujung Puskesmas 11 Pasien Peserta J P K M
1 Pengunjung Puskesmas 1297 1894 260 475 12 Pasien Peserta Asuransi Kes. Swasta
a. Pengunjung Baru 464 614 71 111 13 Pasien Peserta Asuransi lainnya
b. Pengunjung Lama 833 1280 189 364 14 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas

III Rawat Jalan 15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP

1 Kunjungan Puskesmas 1297 1894 260 475 16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll
a. Kunjungan Baru 464 614 71 111 17 Kunjungan Dokter Ahli
b. Kunjungan Lama 833 1280 189 364 18 Pasien yang dirawat
Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit /
2 Kunjungan Rawat Jalan BP 520 717 149 198 19 Puskesmas DTP
3 Kunjungan Rawat Jalan KIA 51 162 0 64 V UPAYA KESEHATAN GIGI
4 Kunjungan Rawat Jalan KB 0 13 0 7 A KUNJUNGAN DI BP. GIGI
5 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 153 236 22 55 1 Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi 61 73
6 Kunjungan Lain-lain 568 758 88 149 2 Kunjungan lama Rawat Jalan Gigi 91 156
25
7 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas 3 Hari Buka Bp. Gigi Hari
8 Kunjungan Peserta BPJS PBI 252 455 4 Tumpatan pada Gigi Tetap 45 105
9 Kunjungan Peserta BPJS NON PBI 227 332 5 Pencabutan Gigi Tetap 8 21
10 Kunjungan Peserta Jamsostek 6 Tumpatan Gigi Sulung 6 3
11 Kunjungan Peserta J P K M 7 Pencabutan Gigi Sulung 25 23

12 Kunjungan Peserta Asuransi Kes. Swasta 8 Pengobatan Pulpa dan jaringan periapikal 85 155
13 Kunjungan Peserta Asuransi lainnya 9 Pengobatan gusi dan atau Periodontal 17 13
14 Kunjungan Dokter Ahli 10 Pembersihan karang gigi 0 1
Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit
15 /Puskesmas DTP 4 SMP / MTs yang melaksanakan Penjaringan

16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 5 Murid SMP / MTs yang diperiksa Penjaringan
B KUNJUNGAN U K G S 6 SMA / MTs yang melaksanakan Penjaringan
1 Tumpatan pada Gigi Tetap 7 Murid SMA / MTs yang diperiksa Penjaringan
2 Pencabutan Gigi Tetap 8 Murid PONTREN yang diperiksa Penjaringan
3 Tumpatan Gigi Sulung 9 Penyakit ISPA yg ditemukan hasil penjaringan
4 Pencabutan Gigi Sulung 10 Penyakit GIGI yg ditemukan hasil penjaringan
5 Pengobatan pulpa 11 Penyakit Kulit yg ditemukan hasil penjaringan
6 Pengobatan periodontal 12 Penyakit Mata yg ditemukan hasil penjaringan

7 Pembersihan karang gigi 13 Penyakit Kusta yg ditemukan hasil penjaringan

Penyakit TB Paru-Paru yg ditemukan hasil
8 Rujukan ke puskesmas 14 penjaringan
9 Pembinaan ke SD UKGS 15 Anak Berkelainan (ALB)
10 Jumlah Murid SD UKGS 16 Anak Berkelainan (ALB) yang dibina
11 Murid SD UKGS yang perlu Perawatan 17 Murid yang mendapatkan Tablet Kecacingan

12 Murid SD UKGS yang mendapat Perawatan 18 Anak Sekolah yang Sakit berobat di Puskesmas

13 Penyuluhan di sekolah SD/MI 19 Anak Sekolah yang Sakit dirujuk ke Rumah Sakit
14 Penyuluhan di sekolah TK/RA VII UPAYA KESEHATAN MATA
15 Sikat gigi masal di SD/MI 1 Skrining awal Pasien katarak
16 Sikat gigi masal di TK/RA 2 Frekuensi Operasi Katarak Masal
17 Pembinaan ke Desa UKGMD 3 Skrining akhir Pasien katarak

18 Penduduk yang mendapatkan penyuluhan 4 Mata yang dioperasi

19 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 5 Komplikasi operasi

IV UPAYA PERAWATAN Post operasi 1 hari
 KESEHATAN MASYARAKAT
1 Keluarga rawan kesehatan yang ada
2 Keluarga rawan kesehatan yang dibina
Bumil yang memperoleh pembinaan
3 keluarga rawan
Bayi yang memperoleh pembinaan keluarga
4 rawan
Anak Balita yang memperoleh pembinaan
5 pembinaan keluarga rawan
Kasus dengan penyakit kronis yang
6 memperoleh pembinaan keluarga rawan
Lansia yang memperoleh pembinaan
7 keluarga rawan
Pasien yang perlu tindak lanjut perawatan
8 (TLP)
9 Keluarga rawan kesehatan selesai dibina :
Keluarga Mandiri I
Keluarga Mandiri II
Keluarga Mandiri III
Keluarga Mandiri IV
VII USAHA KESEHATAN SEKOLAH
1 TK/RA yang melaksanakan Penjaringan
2 SD / MI yang melaksanakan Penjaringan
3 Murid SD / MI yang diperiksa Penjaringan
10 Penyuluhan Kesehatan Kelompok / Massa
Napza dan Rokok
HIV/AIDS
Penyakit Menular dan Tidak Menular
10 Penyakit Terbanyak
Kesehatan Reproduksi ( Kespro ).
Dll
Jumlah Pengunjung yang mendapat
11 Komunikasi
Frekuensi Penyuluhan Kelompok di Luar
12 Puskesmas
Jumlah Rumah yang mendapat kunjungan
13 Rumah
Forum Masyarakat Desa/Kelurahan atau RW
14 yang Melaksanakan Pertemuan
Frekuensi Pembinaan Forum masyarakat
15 desa
16 Frekuensi Pembinaan UKBM
X UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 TP 3 yang diperiksa
2 TP 3 yang memenuhi syarat kesehatan
3 TPM yang diperiksa
4 TPM yang memenuhi syarat kesehatan
5 TTU yang diperiksa
6 TTU yang memenuhi syarat kesehatan
7 Rumah yang diperiksa
8 Rumah yang tidak Sehat
9 Industri yang diperiksa
10 Industri yang memenuhi syarat kesehatan
11 Industri yang memiliki IPAL
12 Sekolah yang diperiksa kesling
13 Sekolah yang memenuhi syarat kesling
14 SPAL yang diperiksa
15 SPAL yang memenuhi syarat kesehatan
Sarana Air Bersih (SAB) yang dinspeksi
16 sanitasi
Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat
17 kesehatan
Sarana Air Bersih (SAB) yang mempunyai
18 Resiko :
Resiko Rendah
Resiko Sedang
Resiko Tinggi
Resiko Amat Tinggi
19 Sampel Air yang diperiksa secara Kimia
Sampel air secara Kimia memenuhi syarat
20 kesehatan
Sampel Air yang diperiksa secara
21 Bakteriologi
Post operasi 1 minggu
Post operasi 1 bulan
6 Kegiatan Operasi Katarak Individuil
Deteksi dini tajam penglihatan (kelainan resfaksi) di
7 SD/MI.
8 Murid yang memerlukan koreksi dengan kaca mata
9 Deteksi dini glaukoma
10 Pasien Glaukoma yang dirujuk
KEGIATAN PENYULUHAN DAN JPKM KESEHATAN
IX MASYARAKAT
1 Peserta Dana Sehat
2 Peserta JPKM (KK)
3 Peserta Askes
Peserta Askeskin
5 Peserta Jamsostek
6 Peserta Asuransi Kesehatan swasta
7 Peserta Asuransi lainnya
8 Promosi Kesehatan Dalam Gedung
9 Frekuensi Penyuluhan Kesehatan
Sampel air secara Bakteriologis memenuhi syarat
22 kesehatan
23 Jamban Keluarga (Jaga) yang diperiksa
Jamban Keluarga (Jaga) yang memenuhi syarat
24 kesehatan
25 TPS yang diperiksa
26 TPS yang memenuhi syarat kesehatan
27 TPA yang diperiksa
28 TPA yang memenuhi syarat kesehatan
29 Jasaboga yang diperiksa
30 Jasaboga yang memenuhi syarat kesehatan
31 Pengrajin Makanan yang diperiksa
32 Pengrajin Makanan yang memenuhi syarat kesehatan
XI GIZI
1 Desa / Kelurahan Endemis Yodium
2 Penduduk yang menderita GAKY
3 Desa / Kelurahan disurvei Garam Beryodium
4 Desa / Kelurahan dengan Garam Beryodium Baik
IX KEGIATAN LABORATORIUM
1 Pemeriksaaan Specimen Darah
2 Pemeriksaaan Specimen Air Seni (Urine)
3 Pemeriksaaan Specimen Tinja
4 Pemeriksaaan Specimen Lain-lain
X KEGIATAN TRANSFUSI DARAH
1 Pasien yang di Transfusi darah
Pasien Obstetrik / Kebidanan
Pasien Cicera
Pasien lain-lainnya
............, ... .... ...20...
PELAKSANA PROGRAM
......................
NIP : ......................
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
......................
NIP : ......................
 LB 4
KODE PUSKESMAS :
DESA/KELURAHAN : TUGU Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS :TUGU Lembar 2 : Untuk Koodinator SP3 Puskesmas(Arsip)
KECAMATAN : CIMANGGIS
KABUPATEN/KOTA : DEPOK Bulan : Oktober 2016
PROPINSI JAWA BARAT : Tahun : 2016
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS
Peserta
Jumlah Gakin Jumlah Peserta Gakin
NO Variable L P L P NO Variable L P L P
I Data Sasaran 17 Rujukan dari Rumah Sakit
Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit /
1 Ibu Hamil Baru - 18 Puskesmas DTP
2 Ibu Bersalin Baru 0 IV Rawat Inap
3 Ibu Nifas Baru 0 1 Pasien yang dirawat
4 Ibu Menyusui Baru 2 Hari Perawatan
5 Neonatal (0 - 29 hari) Baru 3 Lama Perawatan
6 Bayi (0 - < 1 thn) Baru 0 4 Pasien Keluar Hidup
7 Bayi 6 bulan Baru 0 0 5 Pasien Keluar Meninggal
8 Bayi 7 - 11 bulan Baru 0 0 Kurang dari 48 jam

9 Anak 12 bulan - 23 bulan (Baduta) Baru Lebih dari 48 jam

10 Anak 24 bulan - 59 bulan Baru 0 0 8 Pasien Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS
11 Balita (0 - 59 bulan ) Baru 0 0 9 Pasien Peserta PT. Askes
12 Anak balita (12- 59 bulan) Baru 10 Pasien Peserta Jamsostek
II Pengujung Puskesmas 11 Pasien Peserta J P K M
1 Pengunjung Puskesmas 1317 1966 261 552 12 Pasien Peserta Asuransi Kes. Swasta
a. Pengunjung Baru 433 595 68 135 13 Pasien Peserta Asuransi lainnya
b. Pengunjung Lama 884 1371 193 417 14 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas

III Rawat Jalan 15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP
1 Kunjungan Puskesmas 1317 1966 261 552 16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll
a. Kunjungan Baru 433 595 68 135 17 Kunjungan Dokter Ahli
b. Kunjungan Lama 884 1371 193 417 18 Pasien yang dirawat
Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit /
2 Kunjungan Rawat Jalan BP 530 769 140 238 19 Puskesmas DTP
3 Kunjungan Rawat Jalan KIA 60 157 0 64 V UPAYA KESEHATAN GIGI
4 Kunjungan Rawat Jalan KB 0 15 0 13 A KUNJUNGAN DI BP. GIGI
5 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 150 251 11 56 1 Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi 43 69
6 Kunjungan Lain-lain 575 773 109 181 2 Kunjungan lama Rawat Jalan Gigi 103 174

7 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas 3 Hari Buka Bp. Gigi 25 Hari
8 Kunjungan Peserta BPJS PBI 252 532 4 Tumpatan pada Gigi Tetap 62 124
9 Kunjungan Peserta BPJS NON PBI 265 339 5 Pencabutan Gigi Tetap 10 11
10 Kunjungan Peserta Jamsostek 6 Tumpatan Gigi Sulung 5 3
11 Kunjungan Peserta J P K M 7 Pencabutan Gigi Sulung 22 22

12 Kunjungan Peserta Asuransi Kes. Swasta 8 Pengobatan Pulpa dan jaringan periapikal 94 163
13 Kunjungan Peserta Asuransi lainnya 9 Pengobatan gusi dan atau Periodontal 8 15
14 Kunjungan Dokter Ahli 10 Pembersihan karang gigi 1 3
Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit
15 /Puskesmas DTP 4 SMP / MTs yang melaksanakan Penjaringan

16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 5 Murid SMP / MTs yang diperiksa Penjaringan
B KUNJUNGAN U K G S 6 SMA / MTs yang melaksanakan Penjaringan
1 Tumpatan pada Gigi Tetap 7 Murid SMA / MTs yang diperiksa Penjaringan
2 Pencabutan Gigi Tetap 8 Murid PONTREN yang diperiksa Penjaringan
3 Tumpatan Gigi Sulung 9 Penyakit ISPA yg ditemukan hasil penjaringan
4 Pencabutan Gigi Sulung 10 Penyakit GIGI yg ditemukan hasil penjaringan
5 Pengobatan pulpa 11 Penyakit Kulit yg ditemukan hasil penjaringan
6 Pengobatan periodontal 12 Penyakit Mata yg ditemukan hasil penjaringan
7 Pembersihan karang gigi 13 Penyakit Kusta yg ditemukan hasil penjaringan

8 Rujukan ke puskesmas 14 Penyakit TB Paru-Paru yg ditemukan hasil penjaringan

9 Pembinaan ke SD UKGS 15 Anak Berkelainan (ALB)
10 Jumlah Murid SD UKGS 16 Anak Berkelainan (ALB) yang dibina
11 Murid SD UKGS yang perlu Perawatan 17 Murid yang mendapatkan Tablet Kecacingan

12 Murid SD UKGS yang mendapat Perawatan 18 Anak Sekolah yang Sakit berobat di Puskesmas
13 Penyuluhan di sekolah SD/MI 19 Anak Sekolah yang Sakit dirujuk ke Rumah Sakit
14 Penyuluhan di sekolah TK/RA VII UPAYA KESEHATAN MATA
15 Sikat gigi masal di SD/MI 1 Skrining awal Pasien katarak
16 Sikat gigi masal di TK/RA 2 Frekuensi Operasi Katarak Masal
17 Pembinaan ke Desa UKGMD 3 Skrining akhir Pasien katarak

18 Penduduk yang mendapatkan penyuluhan 4 Mata yang dioperasi

19 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 5 Komplikasi operasi

IV UPAYA PERAWATAN
KESEHATAN MASYARAKAT
1 Keluarga rawan kesehatan yang ada
2 Keluarga rawan kesehatan yang dibina
Bumil yang memperoleh pembinaan
3 keluarga rawan
Bayi yang memperoleh pembinaan keluarga
4 rawan
Anak Balita yang memperoleh pembinaan
5 pembinaan keluarga rawan
Kasus dengan penyakit kronis yang
6 memperoleh pembinaan keluarga rawan
Lansia yang memperoleh pembinaan
7 keluarga rawan
Pasien yang perlu tindak lanjut perawatan
8 (TLP)
9 Keluarga rawan kesehatan selesai dibina :
Keluarga Mandiri I
Keluarga Mandiri II
Keluarga Mandiri III
Keluarga Mandiri IV
VII USAHA KESEHATAN SEKOLAH
1 TK/RA yang melaksanakan Penjaringan
2 SD / MI yang melaksanakan Penjaringan
3 Murid SD / MI yang diperiksa Penjaringan
10 Penyuluhan Kesehatan Kelompok / Massa
Napza dan Rokok
HIV/AIDS
Penyakit Menular dan Tidak Menular
10 Penyakit Terbanyak
Kesehatan Reproduksi ( Kespro )
Dll
Jumlah Pengunjung yang mendapat
11 Komunikasi
Frekuensi Penyuluhan Kelompok di Luar
12 Puskesmas
Jumlah Rumah yang mendapat kunjungan
13 Rumah
Forum Masyarakat Desa/Kelurahan atau RW
14 yang Melaksanakan Pertemuan
Frekuensi Pembinaan Forum masyarakat
15 desa
16 Frekuensi Pembinaan UKBM
X UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 TP 3 yang diperiksa
2 TP 3 yang memenuhi syarat kesehatan
3 TPM yang diperiksa
4 TPM yang memenuhi syarat kesehatan
5 TTU yang diperiksa
6 TTU yang memenuhi syarat kesehatan
7 Rumah yang diperiksa
8 Rumah yang tidak Sehat
9 Industri yang diperiksa
10 Industri yang memenuhi syarat kesehatan
11 Industri yang memiliki IPAL
12 Sekolah yang diperiksa kesling
13 Sekolah yang memenuhi syarat kesling
14 SPAL yang diperiksa
15 SPAL yang memenuhi syarat kesehatan
Sarana Air Bersih (SAB) yang dinspeksi
16 sanitasi
Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat
17 kesehatan
Sarana Air Bersih (SAB) yang mempunyai
18 Resiko :
Resiko Rendah
Resiko Sedang
Resiko Tinggi
Resiko Amat Tinggi
19 Sampel Air yang diperiksa secara Kimia
Sampel air secara Kimia memenuhi syarat
20 kesehatan
Sampel Air yang diperiksa secara
21 Bakteriologi
Post operasi 1 hari
Post operasi 1 minggu
Post operasi 1 bulan
6 Kegiatan Operasi Katarak Individuil
7 Deteksi dini tajam penglihatan (kelainan resfaksi) di SD/MI.
8 Murid yang memerlukan koreksi dengan kaca mata
9 Deteksi dini glaukoma
10 Pasien Glaukoma yang dirujuk
KEGIATAN PENYULUHAN DAN JPKM KESEHATAN
IX MASYARAKAT
1 Peserta Dana Sehat
2 Peserta JPKM (KK)
3 Peserta Askes
Peserta Askeskin
5 Peserta Jamsostek
6 Peserta Asuransi Kesehatan swasta
7 Peserta Asuransi lainnya
8 Promosi Kesehatan Dalam Gedung
9 Frekuensi Penyuluhan Kesehatan
Sampel air secara Bakteriologis memenuhi syarat
22 kesehatan
23 Jamban Keluarga (Jaga) yang diperiksa
24 Jamban Keluarga (Jaga) yang memenuhi syarat kesehatan
25 TPS yang diperiksa
26 TPS yang memenuhi syarat kesehatan
27 TPA yang diperiksa
28 TPA yang memenuhi syarat kesehatan
29 Jasaboga yang diperiksa
30 Jasaboga yang memenuhi syarat kesehatan
31 Pengrajin Makanan yang diperiksa
32 Pengrajin Makanan yang memenuhi syarat kesehatan
XI GIZI
1 Desa / Kelurahan Endemis Yodium
2 Penduduk yang menderita GAKY
3 Desa / Kelurahan disurvei Garam Beryodium
4 Desa / Kelurahan dengan Garam Beryodium Baik
IX KEGIATAN LABORATORIUM
1 Pemeriksaaan Specimen Darah
2 Pemeriksaaan Specimen Air Seni (Urine)
3 Pemeriksaaan Specimen Tinja
4 Pemeriksaaan Specimen Lain-lain
X KEGIATAN TRANSFUSI DARAH
1 Pasien yang di Transfusi darah
Pasien Obstetrik / Kebidanan
Pasien Cicera
Pasien lain-lainnya
............, ... .... ...20...
PELAKSANA PROGRAM
......................
NIP : ......................
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
......................
NIP : ......................
 LB 4
KODE PUSKESMAS :
DESA/KELURAHAN : TUGU Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS :TUGU Lembar 2 : Untuk Koodinator SP3 Puskesmas(Arsip)
KECAMATAN : CIMANGGIS
KABUPATEN/KOTA : DEPOK Bulan : Nopember
PROPINSI JAWA BARAT : Tahun : 2016
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS
Peserta Peserta
NO Variable Jumlah NO Variable Jumlah
Gakin Gakin
L P L P L P L P
I Data Sasaran 17 Rujukan dari Rumah Sakit
Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah
1 Ibu Hamil Baru - 18 sakit / Puskesmas DTP
2 Ibu Bersalin Baru 0 IV Rawat Inap
3 Ibu Nifas Baru 0 1 Pasien yang dirawat
4 Ibu Menyusui Baru 2 Hari Perawatan
5 Neonatal (0 - 29 hari) Baru 3 Lama Perawatan
6 Bayi (0 - < 1 thn) Baru 0 4 Pasien Keluar Hidup
7 Bayi 6 bulan Baru 0 0 5 Pasien Keluar Meninggal
8 Bayi 7 - 11 bulan Baru 0 0 Kurang dari 48 jam
9 Anak 12 bulan - 23 bulan (Baduta) Baru Lebih dari 48 jam

10 Anak 24 bulan - 59 bulan Baru 0 0 8 Pasien Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS

11 Balita (0 - 59 bulan ) Baru 0 0 9 Pasien Peserta PT. Askes 0
12 Anak balita (12- 59 bulan) Baru 10 Pasien Peserta Jamsostek
II Pengujung Puskesmas 11 Pasien Peserta J P K M
1 Pengunjung Puskesmas 1196 1902 244 495 12 Pasien Peserta Asuransi Kes. Swasta
a. Pengunjung Baru 427 558 69 100 13 Pasien Peserta Asuransi lainnya

b. Pengunjung Lama 769 1344 175 395 14 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas
Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas
III Rawat Jalan 15 DTP

1 Kunjungan Puskesmas 1196 1902 244 495 16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll
a. Kunjungan Baru 427 558 69 100 17 Kunjungan Dokter Ahli
b. Kunjungan Lama 769 1344 175 395 18 Pasien yang dirawat
Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah
2 Kunjungan Rawat Jalan BP 502 741 124 231 19 sakit / Puskesmas DTP
3 Kunjungan Rawat Jalan KIA 65 154 3 62 V UPAYA KESEHATAN GIGI
4 Kunjungan Rawat Jalan KB 0 12 0 11 A KUNJUNGAN DI BP. GIGI
5 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 142 310 16 47 1 Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi 56 80
6 Kunjungan Lain-lain 483 683 100 144 2 Kunjungan lama Rawat Jalan Gigi 83 223

7 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas 3 Hari Buka Bp. Gigi 25 Hari
8 Kunjungan Peserta BPJS PBI 239 489 4 Tumpatan pada Gigi Tetap 54 155
9 Kunjungan Peserta BPJS NON PBI 213 334 5 Pencabutan Gigi Tetap 8 28
10 Kunjungan Peserta Jamsostek 6 Tumpatan Gigi Sulung 9 3
11 Kunjungan Peserta J P K M 7 Pencabutan Gigi Sulung 28 28

12 Kunjungan Peserta Asuransi Kes. Swasta 8 Pengobatan Pulpa dan jaringan periapikal 67 186
13 Kunjungan Peserta Asuransi lainnya 9 Pengobatan gusi dan atau Periodontal 10 14
14 Kunjungan Dokter Ahli 10 Pembersihan karang gigi 2 2
Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas
15 DTP 4 SMP / MTs yang melaksanakan Penjaringan

16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 5 Murid SMP / MTs yang diperiksa Penjaringan
B KUNJUNGAN U K G S 6 SMA / MTs yang melaksanakan Penjaringan
1 Tumpatan pada Gigi Tetap 7 Murid SMA / MTs yang diperiksa Penjaringan
2 Pencabutan Gigi Tetap 8 Murid PONTREN yang diperiksa Penjaringan
3 Tumpatan Gigi Sulung 9 Penyakit ISPA yg ditemukan hasil penjaringan
4 Pencabutan Gigi Sulung 10 Penyakit GIGI yg ditemukan hasil penjaringan

5 Pengobatan pulpa 11 Penyakit Kulit yg ditemukan hasil penjaringan

6 Pengobatan periodontal 12 Penyakit Mata yg ditemukan hasil penjaringan
7 Pembersihan karang gigi 13 Penyakit Kusta yg ditemukan hasil penjaringan
Penyakit TB Paru-Paru yg ditemukan hasil
8 Rujukan ke puskesmas 14 penjaringan
9 Pembinaan ke SD UKGS 15 Anak Berkelainan (ALB)
10 Jumlah Murid SD UKGS 16 Anak Berkelainan (ALB) yang dibina

11 Murid SD UKGS yang perlu Perawatan 17 Murid yang mendapatkan Tablet Kecacingan

12 Murid SD UKGS yang mendapat Perawatan 18 Anak Sekolah yang Sakit berobat di Puskesmas

13 Penyuluhan di sekolah SD/MI 19 Anak Sekolah yang Sakit dirujuk ke Rumah Sakit
14 Penyuluhan di sekolah TK/RA VII UPAYA KESEHATAN MATA
15 Sikat gigi masal di SD/MI 1 Skrining awal Pasien katarak
16 Sikat gigi masal di TK/RA 2 Frekuensi Operasi Katarak Masal
17 Pembinaan ke Desa UKGMD 3 Skrining akhir Pasien katarak
18 Penduduk yang mendapatkan penyuluhan 4 Mata yang dioperasi
19 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 5 Komplikasi operasi
IV UPAYA PERAWATAN Post operasi 1 hari
KESEHATAN MASYARAKAT Post operasi 1 minggu
1 Keluarga rawan kesehatan yang ada Post operasi 1 bulan
2 Keluarga rawan kesehatan yang dibina 6 Kegiatan Operasi Katarak Individuil
Bumil yang memperoleh pembinaan keluarga Deteksi dini tajam penglihatan (kelainan
3 rawan 7 resfaksi) di SD/MI.
Bayi yang memperoleh pembinaan keluarga Murid yang memerlukan koreksi dengan kaca
4 rawan 8 mata
Anak Balita yang memperoleh pembinaan
5 pembinaan keluarga rawan 9 Deteksi dini glaukoma
Kasus dengan penyakit kronis yang memperoleh
6 pembinaan keluarga rawan 10 Pasien Glaukoma yang dirujuk
Lansia yang memperoleh pembinaan keluarga KEGIATAN PENYULUHAN DAN JPKM
7 rawan IX KESEHATAN MASYARAKAT

8 Pasien yang perlu tindak lanjut perawatan (TLP) 1 Peserta Dana Sehat
9 Keluarga rawan kesehatan selesai dibina : 2 Peserta JPKM (KK)
Keluarga Mandiri I 3 Peserta Askes
Keluarga Mandiri II Peserta Askeskin
Keluarga Mandiri III 5 Peserta Jamsostek
Keluarga Mandiri IV 6 Peserta Asuransi Kesehatan swasta
VII USAHA KESEHATAN SEKOLAH 7 Peserta Asuransi lainnya
1 TK/RA yang melaksanakan Penjaringan 8 Promosi Kesehatan Dalam Gedung
2 SD / MI yang melaksanakan Penjaringan 9 Frekuensi Penyuluhan Kesehatan
Sampel air secara Bakteriologis memenuhi
3 Murid SD / MI yang diperiksa Penjaringan 22 syarat kesehatan
10 Penyuluhan Kesehatan Kelompok / Massa 23 Jamban Keluarga (Jaga) yang diperiksa
Jamban Keluarga (Jaga) yang memenuhi syarat
Napza dan Rokok 24 kesehatan
HIV/AIDS 25 TPS yang diperiksa
Penyakit Menular dan Tidak Menular 26 TPS yang memenuhi syarat kesehatan
10 Penyakit Terbanyak 27 TPA yang diperiksa
Kesehatan Reproduksi ( Kespro ). 28 TPA yang memenuhi syarat kesehatan
Dll 29 Jasaboga yang diperiksa

11 Jumlah Pengunjung yang mendapat Komunikasi 30 Jasaboga yang memenuhi syarat kesehatan
Frekuensi Penyuluhan Kelompok di Luar
12 Jumlah
Puskesmas
Rumah yang mendapat kunjungan 31 Pengrajin
Pengrajin Makanan
Makanan yang
yang memenuhi
diperiksa syarat
13 Rumah 32 kesehatan
Forum Masyarakat Desa/Kelurahan atau RW
14 yang Melaksanakan Pertemuan XI GIZI

15 Frekuensi Pembinaan Forum masyarakat desa 1 Desa / Kelurahan Endemis Yodium

16 Frekuensi Pembinaan UKBM 2 Penduduk yang menderita GAKY

X UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 3 Desa / Kelurahan disurvei Garam Beryodium

Desa / Kelurahan dengan Garam Beryodium
1 TP 3 yang diperiksa 4 Baik
2 TP 3 yang memenuhi syarat kesehatan IX KEGIATAN LABORATORIUM
3 TPM yang diperiksa 1 Pemeriksaaan Specimen Darah
4 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 2 Pemeriksaaan Specimen Air Seni (Urine)
5 TTU yang diperiksa 3 Pemeriksaaan Specimen Tinja
6 TTU yang memenuhi syarat kesehatan 4 Pemeriksaaan Specimen Lain-lain
7 Rumah yang diperiksa X KEGIATAN TRANSFUSI DARAH
8 Rumah yang tidak Sehat 1 Pasien yang di Transfusi darah
9 Industri yang diperiksa Pasien Obstetrik / Kebidanan
10 Industri yang memenuhi syarat kesehatan Pasien Cicera
11 Industri yang memiliki IPAL Pasien lain-lainnya
12 Sekolah yang diperiksa kesling
13 Sekolah yang memenuhi syarat kesling
14 SPAL yang diperiksa ............, ... .... ...20...
15 SPAL yang memenuhi syarat kesehatan PELAKSANA PROGRAM

16 Sarana Air Bersih (SAB) yang dinspeksi sanitasi

Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat
17 kesehatan

18 Sarana Air Bersih (SAB) yang mempunyai Resiko : ......................

Resiko Rendah NIP : ......................
Resiko Sedang
Resiko Tinggi MENGETAHUI
Resiko Amat Tinggi KEPALA PUSKESMAS
19 Sampel Air yang diperiksa secara Kimia
Sampel air secara Kimia memenuhi syarat
20 kesehatan ......................
21 Sampel Air yang diperiksa secara Bakteriologi NIP : ......................
 LB 4
KODE PUSKESMAS :
DESA/KELURAHAN : TUGU Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS :TUGU Lembar 2 : Untuk Koodinator SP3 Puskesmas(Arsip)
KECAMATAN : CIMANGGIS
KABUPATEN/KOTA : DEPOK Bulan : Desember
PROPINSI JAWA BARAT : Tahun : 2016
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS
Peserta
Jumlah Gakin Jumlah Peserta Gakin
NO Variable L P L P NO Variable L P L P

I Data Sasaran 17 Rujukan dari Rumah Sakit

Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit / Puskesmas
1 Ibu Hamil Baru - 18 DTP

2 Ibu Bersalin Baru 0 IV Rawat Inap

3 Ibu Nifas Baru 0 1 Pasien yang dirawat

4 Ibu Menyusui Baru 2 Hari Perawatan

5 Neonatal (0 - 29 hari) Baru 3 Lama Perawatan

6 Bayi (0 - < 1 thn) Baru 0 4 Pasien Keluar Hidup

7 Bayi 6 bulan Baru 0 0 5 Pasien Keluar Meninggal

8 Bayi 7 - 11 bulan Baru 0 0 Kurang dari 48 jam

9 Anak 12 bulan - 23 bulan (Baduta) Baru Lebih dari 48 jam

10 Anak 24 bulan - 59 bulan Baru 0 0 8 Pasien Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS

11 Balita (0 - 59 bulan ) Baru 0 0 9 Pasien Peserta PT. Askes 0

12 Anak balita (12- 59 bulan) Baru 10 Pasien Peserta Jamsostek

II Pengujung Puskesmas 11 Pasien Peserta J P K M

1 Pengunjung Puskesmas 1256 2007 242 574 12 Pasien Peserta Asuransi Kes. Swasta

a. Pengunjung Baru 376 533 69 96 13 Pasien Peserta Asuransi lainnya

b. Pengunjung Lama 880 1474 173 478 14 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas
III Rawat Jalan 15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP

1 Kunjungan Puskesmas 1256 2007 242 574 16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll

a. Kunjungan Baru 376 533 69 96 17 Kunjungan Dokter Ahli

b. Kunjungan Lama 880 1474 173 478 18 Pasien yang dirawat

Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit / Puskesmas
2 Kunjungan Rawat Jalan BP 542 792 149 265 19 DTP

3 Kunjungan Rawat Jalan KIA 61 174 4 75 V UPAYA KESEHATAN GIGI

4 Kunjungan Rawat Jalan KB 0 0 0 0 A KUNJUNGAN DI BP. GIGI

5 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 125 296 9 39 1 Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi 37 76

6 Kunjungan Lain-lain 527 745 80 195 2 Kunjungan lama Rawat Jalan Gigi 88 220
25
7 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas 3 Hari Buka Bp. Gigi Hari

8 Kunjungan Peserta BPJS PBI 233 554 4 Tumpatan pada Gigi Tetap 38 169

9 Kunjungan Peserta BPJS NON PBI 209 340 5 Pencabutan Gigi Tetap 5 11

10 Kunjungan Peserta Jamsostek 6 Tumpatan Gigi Sulung 9 4

11 Kunjungan Peserta J P K M 7 Pencabutan Gigi Sulung 29 25

12 Kunjungan Peserta Asuransi Kes. Swasta 8 Pengobatan Pulpa dan jaringan periapikal 63 174

13 Kunjungan Peserta Asuransi lainnya 9 Pengobatan gusi dan atau Periodontal 9 22

14 Kunjungan Dokter Ahli 10 Pembersihan karang gigi 1 0

Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas
15 DTP 4 SMP / MTs yang melaksanakan Penjaringan

16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 5 Murid SMP / MTs yang diperiksa Penjaringan
B KUNJUNGAN U K G S 6 SMA / MTs yang melaksanakan Penjaringan
1 Tumpatan pada Gigi Tetap 7 Murid SMA / MTs yang diperiksa Penjaringan
2 Pencabutan Gigi Tetap 8 Murid PONTREN yang diperiksa Penjaringan
3 Tumpatan Gigi Sulung 9 Penyakit ISPA yg ditemukan hasil penjaringan
4 Pencabutan Gigi Sulung 10 Penyakit GIGI yg ditemukan hasil penjaringan
5 Pengobatan pulpa 11 Penyakit Kulit yg ditemukan hasil penjaringan
6 Pengobatan periodontal 12 Penyakit Mata yg ditemukan hasil penjaringan
7 Pembersihan karang gigi 13 Penyakit Kusta yg ditemukan hasil penjaringan
8 Rujukan ke puskesmas 14 Penyakit TB Paru-Paru yg ditemukan hasil penjaringan
9 Pembinaan ke SD UKGS 15 Anak Berkelainan (ALB)
10 Jumlah Murid SD UKGS 16 Anak Berkelainan (ALB) yang dibina
11 Murid SD UKGS yang perlu Perawatan 17 Murid yang mendapatkan Tablet Kecacingan
12 Murid SD UKGS yang mendapat Perawatan 18 Anak Sekolah yang Sakit berobat di Puskesmas
13 Penyuluhan di sekolah SD/MI 19 Anak Sekolah yang Sakit dirujuk ke Rumah Sakit
14 Penyuluhan di sekolah TK/RA VII UPAYA KESEHATAN MATA
15 Sikat gigi masal di SD/MI 1 Skrining awal Pasien katarak
16 Sikat gigi masal di TK/RA 2 Frekuensi Operasi Katarak Masal
17 Pembinaan ke Desa UKGMD 3 Skrining akhir Pasien katarak
18 Penduduk yang mendapatkan penyuluhan 4 Mata yang dioperasi

19 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 5 Komplikasi operasi

IV UPAYA PERAWATAN
KESEHATAN MASYARAKAT
1 Keluarga rawan kesehatan yang ada
2 Keluarga rawan kesehatan yang dibina
Bumil yang memperoleh pembinaan keluarga
3 rawan
Bayi yang memperoleh pembinaan keluarga
4 rawan
Anak Balita yang memperoleh pembinaan
5 pembinaan keluarga rawan
Kasus dengan penyakit kronis yang memperoleh
6 pembinaan keluarga rawan
Lansia yang memperoleh pembinaan keluarga
7 rawan
8 Pasien yang perlu tindak lanjut perawatan (TLP)
9 Keluarga rawan kesehatan selesai dibina :
Keluarga Mandiri I
Keluarga Mandiri II
Keluarga Mandiri III
Keluarga Mandiri IV
VII USAHA KESEHATAN SEKOLAH
1 TK/RA yang melaksanakan Penjaringan
2 SD / MI yang melaksanakan Penjaringan
3 Murid SD / MI yang diperiksa Penjaringan
10 Penyuluhan Kesehatan Kelompok / Massa
Napza dan Rokok
HIV/AIDS
Penyakit Menular dan Tidak Menular
10 Penyakit Terbanyak
Kesehatan Reproduksi ( Kespro ).
Dll
11 Jumlah Pengunjung yang mendapat Komunikasi
Frekuensi Penyuluhan Kelompok di Luar
12 Puskesmas
13 Jumlah Rumah yang mendapat kunjungan Rumah
Forum Masyarakat Desa/Kelurahan atau RW yang
14 Melaksanakan Pertemuan
15 Frekuensi Pembinaan Forum masyarakat desa
16 Frekuensi Pembinaan UKBM
X UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 TP 3 yang diperiksa
2 TP 3 yang memenuhi syarat kesehatan
3 TPM yang diperiksa
4 TPM yang memenuhi syarat kesehatan
5 TTU yang diperiksa
6 TTU yang memenuhi syarat kesehatan
7 Rumah yang diperiksa
8 Rumah yang tidak Sehat
9 Industri yang diperiksa
10 Industri yang memenuhi syarat kesehatan
11 Industri yang memiliki IPAL
12 Sekolah yang diperiksa kesling
13 Sekolah yang memenuhi syarat kesling
14 SPAL yang diperiksa
15 SPAL yang memenuhi syarat kesehatan
16 Sarana Air Bersih (SAB) yang dinspeksi sanitasi
Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat
17 kesehatan
18 Sarana Air Bersih (SAB) yang mempunyai Resiko :
Resiko Rendah
Resiko Sedang
Resiko Tinggi
Resiko Amat Tinggi
19 Sampel Air yang diperiksa secara Kimia
Sampel air secara Kimia memenuhi syarat
20 kesehatan
21 Sampel Air yang diperiksa secara Bakteriologi
Post operasi 1 hari
Post operasi 1 minggu
Post operasi 1 bulan
6 Kegiatan Operasi Katarak Individuil
7 Deteksi dini tajam penglihatan (kelainan resfaksi) di SD/MI.
8 Murid yang memerlukan koreksi dengan kaca mata
9 Deteksi dini glaukoma
10 Pasien Glaukoma yang dirujuk
IX KEGIATAN PENYULUHAN DAN JPKM KESEHATAN MASYARAKAT
1 Peserta Dana Sehat
2 Peserta JPKM (KK)
3 Peserta Askes
Peserta Askeskin
5 Peserta Jamsostek
6 Peserta Asuransi Kesehatan swasta
7 Peserta Asuransi lainnya
8 Promosi Kesehatan Dalam Gedung
9 Frekuensi Penyuluhan Kesehatan
22 Sampel air secara Bakteriologis memenuhi syarat kesehatan
23 Jamban Keluarga (Jaga) yang diperiksa
24 Jamban Keluarga (Jaga) yang memenuhi syarat kesehatan
25 TPS yang diperiksa
26 TPS yang memenuhi syarat kesehatan
27 TPA yang diperiksa
28 TPA yang memenuhi syarat kesehatan
29 Jasaboga yang diperiksa
30 Jasaboga yang memenuhi syarat kesehatan
31 Pengrajin Makanan yang diperiksa
32 Pengrajin Makanan yang memenuhi syarat kesehatan
XI GIZI
1 Desa / Kelurahan Endemis Yodium
2 Penduduk yang menderita GAKY
3 Desa / Kelurahan disurvei Garam Beryodium
4 Desa / Kelurahan dengan Garam Beryodium Baik
IX KEGIATAN LABORATORIUM
1 Pemeriksaaan Specimen Darah
2 Pemeriksaaan Specimen Air Seni (Urine)
3 Pemeriksaaan Specimen Tinja
4 Pemeriksaaan Specimen Lain-lain
X KEGIATAN TRANSFUSI DARAH
1 Pasien yang di Transfusi darah
Pasien Obstetrik / Kebidanan
Pasien Cicera
Pasien lain-lainnya
............, ... .... ...20...
PELAKSANA PROGRAM
......................
NIP : ......................
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
......................
NIP : ......................
 LB 4
KODE PUSKESMAS :
DESA/KELURAHAN : TUGU Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS :TUGU Lembar 2 : Untuk Koodinator SP3 Puskesmas(Arsip)
KECAMATAN : CIMANGGIS
KABUPATEN/KOTA : DEPOK Bulan : januari
PROPINSI JAWA BARAT : Tahun : 2017
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS
Peserta Peserta Gakin
Variable Jumlah Gakin Variable Jumlah
NO L P L P NO L P L P

I Data Sasaran 17 Rujukan dari Rumah Sakit

Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit /
1 Ibu Hamil Baru - 18 Puskesmas DTP
2 Ibu Bersalin Baru 0 IV Rawat Inap
3 Ibu Nifas Baru 0 1 Pasien yang dirawat
4 Ibu Menyusui Baru 2 Hari Perawatan
5 Neonatal (0 - 29 hari) Baru 3 Lama Perawatan
6 Bayi (0 - < 1 thn) Baru 0 4 Pasien Keluar Hidup
7 Bayi 6 bulan Baru 0 0 5 Pasien Keluar Meninggal
8 Bayi 7 - 11 bulan Baru 0 0 Kurang dari 48 jam
9 Anak 12 bulan - 23 bulan (Baduta) Baru Lebih dari 48 jam
10 Anak 24 bulan - 59 bulan Baru 0 0 8 Pasien Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS

11 Balita (0 - 59 bulan ) Baru 0 0 9 Pasien Peserta PT. Askes 0

12 Anak balita (12- 59 bulan) Baru 10 Pasien Peserta Jamsostek

II Pengujung Puskesmas 11 Pasien Peserta J P K M

1 Pengunjung Puskesmas 1356 2119 259 601 12 Pasien Peserta Asuransi Kes. Swasta

a. Pengunjung Baru 383 551 69 108 13 Pasien Peserta Asuransi lainnya

b. Pengunjung Lama 973 1568 190 493 14 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas
III Rawat Jalan 15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP

1 Kunjungan Puskesmas 1356 2119 259 601 16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll

a. Kunjungan Baru 383 551 69 108 17 Kunjungan Dokter Ahli

b. Kunjungan Lama 973 1568 190 493 18 Pasien yang dirawat

Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit /
2 Kunjungan Rawat Jalan BP 557 824 147 287 19 Puskesmas DTP

3 Kunjungan Rawat Jalan KIA 87 212 2 68 V UPAYA KESEHATAN GIGI

4 Kunjungan Rawat Jalan KB 0 4 0 4 A KUNJUNGAN DI BP. GIGI

5 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 157 308 21 63 1 Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi 57 67

6 Kunjungan Lain-lain 554 771 89 179 2 Kunjungan lama Rawat Jalan Gigi 98 229
7 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas 3 Hari Buka Bp. Gigi 25 Hari

8 Kunjungan Peserta BPJS PBI 254 592 4 Tumpatan pada Gigi Tetap 59 160

9 Kunjungan Peserta BPJS NON PBI 270 379 5 Pencabutan Gigi Tetap 6 16

10 Kunjungan Peserta Jamsostek 6 Tumpatan Gigi Sulung 7 4

11 Kunjungan Peserta J P K M 7 Pencabutan Gigi Sulung 29 25

12 Kunjungan Peserta Asuransi Kes. Swasta 8 Pengobatan Pulpa dan jaringan periapikal 86 198

13 Kunjungan Peserta Asuransi lainnya 9 Pengobatan gusi dan atau Periodontal 7 17

14 Kunjungan Dokter Ahli 10 Pembersihan karang gigi 0 0

15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP 4 SMP / MTs yang melaksanakan Penjaringan
16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 5 Murid SMP / MTs yang diperiksa Penjaringan
B KUNJUNGAN U K G S 6 SMA / MTs yang melaksanakan Penjaringan
1 Tumpatan pada Gigi Tetap 7 Murid SMA / MTs yang diperiksa Penjaringan
2 Pencabutan Gigi Tetap 8 Murid PONTREN yang diperiksa Penjaringan
3 Tumpatan Gigi Sulung 9 Penyakit ISPA yg ditemukan hasil penjaringan
4 Pencabutan Gigi Sulung 10 Penyakit GIGI yg ditemukan hasil penjaringan
5 Pengobatan pulpa 11 Penyakit Kulit yg ditemukan hasil penjaringan
6 Pengobatan periodontal 12 Penyakit Mata yg ditemukan hasil penjaringan
7 Pembersihan karang gigi 13 Penyakit Kusta yg ditemukan hasil penjaringan
8 Rujukan ke puskesmas 14 Penyakit TB Paru-Paru yg ditemukan hasil penjaringan
9 Pembinaan ke SD UKGS 15 Anak Berkelainan (ALB)
10 Jumlah Murid SD UKGS 16 Anak Berkelainan (ALB) yang dibina
11 Murid SD UKGS yang perlu Perawatan 17 Murid yang mendapatkan Tablet Kecacingan
12 Murid SD UKGS yang mendapat Perawatan 18 Anak Sekolah yang Sakit berobat di Puskesmas
13 Penyuluhan di sekolah SD/MI 19 Anak Sekolah yang Sakit dirujuk ke Rumah Sakit
14 Penyuluhan di sekolah TK/RA VII UPAYA KESEHATAN MATA
15 Sikat gigi masal di SD/MI 1 Skrining awal Pasien katarak
16 Sikat gigi masal di TK/RA 2 Frekuensi Operasi Katarak Masal
17 Pembinaan ke Desa UKGMD 3 Skrining akhir Pasien katarak
18 Penduduk yang mendapatkan penyuluhan 4 Mata yang dioperasi

19 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 5 Komplikasi operasi

IV UPAYA PERAWATAN Post operasi 1 hari

KESEHATAN MASYARAKAT Post operasi 1 minggu

1 Keluarga rawan kesehatan yang ada Post operasi 1 bulan

2 Keluarga rawan kesehatan yang dibina 6 Kegiatan Operasi Katarak Individuil

3 Bumil yang memperoleh pembinaan keluarga rawan 7 Deteksi dini tajam penglihatan (kelainan resfaksi) di SD/MI.

4 Bayi yang memperoleh pembinaan keluarga rawan 8 Murid yang memerlukan koreksi dengan kaca mata
Anak Balita yang memperoleh pembinaan pembinaan
5 keluarga rawan 9 Deteksi dini glaukoma
Kasus dengan penyakit kronis yang memperoleh pembinaan
6 keluarga rawan 10 Pasien Glaukoma yang dirujuk
KEGIATAN PENYULUHAN DAN JPKM KESEHATAN
7 Lansia yang memperoleh pembinaan keluarga rawan IX MASYARAKAT

8 Pasien yang perlu tindak lanjut perawatan (TLP) 1 Peserta Dana Sehat

9 Keluarga rawan kesehatan selesai dibina : 2 Peserta JPKM (KK)

Keluarga Mandiri I 3 Peserta Askes

Keluarga Mandiri II Peserta Askeskin

Keluarga Mandiri III 5 Peserta Jamsostek

 Keluarga Mandiri IV 6 Peserta Asuransi Kesehatan swasta

VII USAHA KESEHATAN SEKOLAH 7 Peserta Asuransi lainnya

1 TK/RA yang melaksanakan Penjaringan 8 Promosi Kesehatan Dalam Gedung

2 SD / MI yang melaksanakan Penjaringan 9 Frekuensi Penyuluhan Kesehatan

Sampel air secara Bakteriologis memenuhi syarat
3 Murid SD / MI yang diperiksa Penjaringan 22 kesehatan

10 Penyuluhan Kesehatan Kelompok / Massa 23 Jamban Keluarga (Jaga) yang diperiksa

Napza dan Rokok 24 Jamban Keluarga (Jaga) yang memenuhi syarat kesehatan

HIV/AIDS 25 TPS yang diperiksa

Penyakit Menular dan Tidak Menular 26 TPS yang memenuhi syarat kesehatan

10 Penyakit Terbanyak 27 TPA yang diperiksa

Kesehatan Reproduksi ( Kespro ). 28 TPA yang memenuhi syarat kesehatan

Dll 29 Jasaboga yang diperiksa

11 Jumlah Pengunjung yang mendapat Komunikasi 30 Jasaboga yang memenuhi syarat kesehatan

12 Frekuensi Penyuluhan Kelompok di Luar Puskesmas 31 Pengrajin Makanan yang diperiksa

13 Jumlah Rumah yang mendapat kunjungan Rumah 32 Pengrajin Makanan yang memenuhi syarat kesehatan
Forum Masyarakat Desa/Kelurahan atau RW yang
14 Melaksanakan Pertemuan XI GIZI

15 Frekuensi Pembinaan Forum masyarakat desa 1 Desa / Kelurahan Endemis Yodium

16 Frekuensi Pembinaan UKBM 2 Penduduk yang menderita GAKY

X UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 3 Desa / Kelurahan disurvei Garam Beryodium

1 TP 3 yang diperiksa 4 Desa / Kelurahan dengan Garam Beryodium Baik

2 TP 3 yang memenuhi syarat kesehatan IX KEGIATAN LABORATORIUM

3 TPM yang diperiksa 1 Pemeriksaaan Specimen Darah

4 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 2 Pemeriksaaan Specimen Air Seni (Urine)

5 TTU yang diperiksa 3 Pemeriksaaan Specimen Tinja

6 TTU yang memenuhi syarat kesehatan 4 Pemeriksaaan Specimen Lain-lain

7 Rumah yang diperiksa X KEGIATAN TRANSFUSI DARAH

8 Rumah yang tidak Sehat 1 Pasien yang di Transfusi darah

9 Industri yang diperiksa Pasien Obstetrik / Kebidanan

10 Industri yang memenuhi syarat kesehatan Pasien Cicera

11 Industri yang memiliki IPAL Pasien lain-lainnya

12 Sekolah yang diperiksa kesling

13 Sekolah yang memenuhi syarat kesling

14 SPAL yang diperiksa ............, ... .... ...20...

15 SPAL yang memenuhi syarat kesehatan PELAKSANA PROGRAM

16 Sarana Air Bersih (SAB) yang dinspeksi sanitasi

17 Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan

18 Sarana Air Bersih (SAB) yang mempunyai Resiko : ......................

Resiko Rendah NIP : ......................

Resiko Sedang

Resiko Tinggi MENGETAHUI

Resiko Amat Tinggi KEPALA PUSKESMAS

19 Sampel Air yang diperiksa secara Kimia

20 Sampel air secara Kimia memenuhi syarat kesehatan ......................

21 Sampel Air yang diperiksa secara Bakteriologi NIP : ......................

 LB 4
KODE PUSKESMAS :
DESA/KELURAHAN : TUGU Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS :TUGU Lembar 2 : Untuk Koodinator SP3 Puskesmas(Arsip)
KECAMATAN : CIMANGGIS
KABUPATEN/KOTA : DEPOK Bulan : Pebruari
PROPINSI JAWA BARAT : Tahun : 2017
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS
Peserta Peserta
Jumlah Gakin Jumlah Gakin
Variable Variable
NO L P L P NO L P L P
I Data Sasaran 17 Rujukan dari Rumah Sakit
Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit /
1 Ibu Hamil Baru - 18 Puskesmas DTP
2 Ibu Bersalin Baru 0 IV Rawat Inap
3 Ibu Nifas Baru 0 1 Pasien yang dirawat
4 Ibu Menyusui Baru 2 Hari Perawatan
5 Neonatal (0 - 29 hari) Baru 3 Lama Perawatan
6 Bayi (0 - < 1 thn) Baru 0 4 Pasien Keluar Hidup
7 Bayi 6 bulan Baru 0 0 5 Pasien Keluar Meninggal
8 Bayi 7 - 11 bulan Baru 0 0 Kurang dari 48 jam
9 Anak 12 bulan - 23 bulan (Baduta) Baru Lebih dari 48 jam
10 Anak 24 bulan - 59 bulan Baru 0 0 8 Pasien Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS
11 Balita (0 - 59 bulan ) Baru 0 0 9 Pasien Peserta PT. Askes
12 Anak balita (12- 59 bulan) Baru 10 Pasien Peserta Jamsostek
II Pengujung Puskesmas 11 Pasien Peserta J P K M
1 Pengunjung Puskesmas 1245 1942 214 525 12 Pasien Peserta Asuransi Kes. Swasta
a. Pengunjung Baru 394 500 53 93 13 Pasien Peserta Asuransi lainnya
b. Pengunjung Lama 851 1442 161 432 14 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas

III Rawat Jalan 15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP
1 Kunjungan Puskesmas 1245 1942 214 525 16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll
a. Kunjungan Baru 394 500 53 93 17 Kunjungan Dokter Ahli
b. Kunjungan Lama 851 1442 161 432 18 Pasien yang dirawat
Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit /
2 Kunjungan Rawat Jalan BP 532 784 118 240 19 Puskesmas DTP
3 Kunjungan Rawat Jalan KIA 83 218 3 80 V UPAYA KESEHATAN GIGI
4 Kunjungan Rawat Jalan KB 0 3 0 3 A KUNJUNGAN DI BP. GIGI
5 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 135 239 14 53 1 Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi 27 53 4 7
6 Kunjungan Lain-lain 494 698 79 149 2 Kunjungan lama Rawat Jalan Gigi 103 176 10 43
25
7 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas 3 Hari Buka Bp. Gigi Hari
8 Kunjungan Peserta BPJS PBI 210 513 4 Tumpatan pada Gigi Tetap 70 110 5 23
9 Kunjungan Peserta BPJS NON PBI 256 331 5 Pencabutan Gigi Tetap 8 16 0 3
10 Kunjungan Peserta Jamsostek 6 Tumpatan Gigi Sulung 4 2 2 0
11 Kunjungan Peserta J P K M 7 Pencabutan Gigi Sulung 16 27
12 Kunjungan Peserta Asuransi Kes. Swasta 8 Pengobatan Pulpa dan jaringan periapikal 71 137 10 31
13 Kunjungan Peserta Asuransi lainnya 9 Pengobatan gusi dan atau Periodontal 7 10 1 3
14 Kunjungan Dokter Ahli 10 Pembersihan karang gigi 1 0 0 0
Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas
15 DTP 4 SMP / MTs yang melaksanakan Penjaringan

16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 5 Murid SMP / MTs yang diperiksa Penjaringan
B KUNJUNGAN U K G S 6 SMA / MTs yang melaksanakan Penjaringan
1 Tumpatan pada Gigi Tetap 7 Murid SMA / MTs yang diperiksa Penjaringan
2 Pencabutan Gigi Tetap 8 Murid PONTREN yang diperiksa Penjaringan
3 Tumpatan Gigi Sulung 9 Penyakit ISPA yg ditemukan hasil penjaringan
4 Pencabutan Gigi Sulung 10 Penyakit GIGI yg ditemukan hasil penjaringan
5 Pengobatan pulpa 11 Penyakit Kulit yg ditemukan hasil penjaringan
6 Pengobatan periodontal 12 Penyakit Mata yg ditemukan hasil penjaringan
7 Pembersihan karang gigi 13 Penyakit Kusta yg ditemukan hasil penjaringan

8 Rujukan ke puskesmas 14 Penyakit TB Paru-Paru yg ditemukan hasil penjaringan

9 Pembinaan ke SD UKGS 15 Anak Berkelainan (ALB)
10 Jumlah Murid SD UKGS 16 Anak Berkelainan (ALB) yang dibina
11 Murid SD UKGS yang perlu Perawatan 17 Murid yang mendapatkan Tablet Kecacingan
12 Murid SD UKGS yang mendapat Perawatan 18 Anak Sekolah yang Sakit berobat di Puskesmas
13 Penyuluhan di sekolah SD/MI 19 Anak Sekolah yang Sakit dirujuk ke Rumah Sakit
14 Penyuluhan di sekolah TK/RA VII UPAYA KESEHATAN MATA
15 Sikat gigi masal di SD/MI 1 Skrining awal Pasien katarak
16 Sikat gigi masal di TK/RA 2 Frekuensi Operasi Katarak Masal
17 Pembinaan ke Desa UKGMD 3 Skrining akhir Pasien katarak
18 Penduduk yang mendapatkan penyuluhan 4 Mata yang dioperasi

19 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 5 Komplikasi operasi

IV UPAYA PERAWATAN Post operasi 1 hari
KESEHATAN MASYARAKAT Post operasi 1 minggu
 1 Keluarga rawan kesehatan yang ada
2 Keluarga rawan kesehatan yang dibina
Bumil yang memperoleh pembinaan keluarga
3 rawan
4 Bayi yang memperoleh pembinaan keluarga rawan
Anak Balita yang memperoleh pembinaan
5 pembinaan keluarga rawan
Kasus dengan penyakit kronis yang memperoleh
6 pembinaan keluarga rawan
Lansia yang memperoleh pembinaan keluarga
7 rawan
8 Pasien yang perlu tindak lanjut perawatan (TLP)
9 Keluarga rawan kesehatan selesai dibina :
Keluarga Mandiri I
Keluarga Mandiri II
Keluarga Mandiri III
Keluarga Mandiri IV
VII USAHA KESEHATAN SEKOLAH
1 TK/RA yang melaksanakan Penjaringan
2 SD / MI yang melaksanakan Penjaringan
3 Murid SD / MI yang diperiksa Penjaringan
10 Penyuluhan Kesehatan Kelompok / Massa
Napza dan Rokok
HIV/AIDS
Penyakit Menular dan Tidak Menular
10 Penyakit Terbanyak
Kesehatan Reproduksi ( Kespro ).
Dll
11 Jumlah Pengunjung yang mendapat Komunikasi
Frekuensi Penyuluhan Kelompok di Luar
12 Puskesmas
13 Jumlah Rumah yang mendapat kunjungan Rumah
Forum Masyarakat Desa/Kelurahan atau RW yang
14 Melaksanakan Pertemuan
15 Frekuensi Pembinaan Forum masyarakat desa
16 Frekuensi Pembinaan UKBM
X UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 TP 3 yang diperiksa
2 TP 3 yang memenuhi syarat kesehatan
3 TPM yang diperiksa
4 TPM yang memenuhi syarat kesehatan
5 TTU yang diperiksa
6 TTU yang memenuhi syarat kesehatan
7 Rumah yang diperiksa
8 Rumah yang tidak Sehat
9 Industri yang diperiksa
10 Industri yang memenuhi syarat kesehatan
11 Industri yang memiliki IPAL
12 Sekolah yang diperiksa kesling
13 Sekolah yang memenuhi syarat kesling
14 SPAL yang diperiksa
15 SPAL yang memenuhi syarat kesehatan
16 Sarana Air Bersih (SAB) yang dinspeksi sanitasi
Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat
17 kesehatan
18 Sarana Air Bersih (SAB) yang mempunyai Resiko :
Resiko Rendah
Resiko Sedang
Resiko Tinggi
Resiko Amat Tinggi
19 Sampel Air yang diperiksa secara Kimia
Sampel air secara Kimia memenuhi syarat
20 kesehatan
21 Sampel Air yang diperiksa secara Bakteriologi
Post operasi 1 bulan
6 Kegiatan Operasi Katarak Individuil
Deteksi dini tajam penglihatan (kelainan resfaksi) di
7 SD/MI.
8 Murid yang memerlukan koreksi dengan kaca mata
9 Deteksi dini glaukoma
10 Pasien Glaukoma yang dirujuk
KEGIATAN PENYULUHAN DAN JPKM KESEHATAN
IX MASYARAKAT
1 Peserta Dana Sehat
2 Peserta JPKM (KK)
3 Peserta Askes
Peserta Askeskin
5 Peserta Jamsostek
6 Peserta Asuransi Kesehatan swasta
7 Peserta Asuransi lainnya
8 Promosi Kesehatan Dalam Gedung
9 Frekuensi Penyuluhan Kesehatan
Sampel air secara Bakteriologis memenuhi syarat
22 kesehatan
23 Jamban Keluarga (Jaga) yang diperiksa
24 Jamban Keluarga (Jaga) yang memenuhi syarat kesehatan
25 TPS yang diperiksa
26 TPS yang memenuhi syarat kesehatan
27 TPA yang diperiksa
28 TPA yang memenuhi syarat kesehatan
29 Jasaboga yang diperiksa
30 Jasaboga yang memenuhi syarat kesehatan
31 Pengrajin Makanan yang diperiksa
32 Pengrajin Makanan yang memenuhi syarat kesehatan
XI GIZI
1 Desa / Kelurahan Endemis Yodium
2 Penduduk yang menderita GAKY
3 Desa / Kelurahan disurvei Garam Beryodium
4 Desa / Kelurahan dengan Garam Beryodium Baik
IX KEGIATAN LABORATORIUM
1 Pemeriksaaan Specimen Darah
2 Pemeriksaaan Specimen Air Seni (Urine)
3 Pemeriksaaan Specimen Tinja
4 Pemeriksaaan Specimen Lain-lain
X KEGIATAN TRANSFUSI DARAH
1 Pasien yang di Transfusi darah
Pasien Obstetrik / Kebidanan
Pasien Cicera
Pasien lain-lainnya
............, ... .... ...20...
PELAKSANA PROGRAM
......................
NIP : ......................
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
......................
NIP : ......................
 LB 4
KODE PUSKESMAS :
DESA/KELURAHAN : TUGU Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS :TUGU Lembar 2 : Untuk Koodinator SP3 Puskesmas(Arsip)
KECAMATAN : CIMANGGIS
KABUPATEN/KOTA : DEPOK Bulan : maret
PROPINSI JAWA BARAT : Tahun : 2017
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS
Peserta Peserta
Jumlah Gakin Jumlah Gakin
NO Variable L P L P NO Variable L P L P
I Data Sasaran 17 Rujukan dari Rumah Sakit
Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit /
1 Ibu Hamil Baru - 18 Puskesmas DTP
2 Ibu Bersalin Baru 0 IV Rawat Inap
3 Ibu Nifas Baru 0 1 Pasien yang dirawat
4 Ibu Menyusui Baru 2 Hari Perawatan
5 Neonatal (0 - 29 hari) Baru 3 Lama Perawatan
6 Bayi (0 - < 1 thn) Baru 0 4 Pasien Keluar Hidup
7 Bayi 6 bulan Baru 0 0 5 Pasien Keluar Meninggal
8 Bayi 7 - 11 bulan Baru 0 0 Kurang dari 48 jam
9 Anak 12 bulan - 23 bulan (Baduta) Baru Lebih dari 48 jam
10 Anak 24 bulan - 59 bulan Baru 0 0 8 Pasien Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS
11 Balita (0 - 59 bulan ) Baru 0 0 9 Pasien Peserta PT. Askes
12 Anak balita (12- 59 bulan) Baru 10 Pasien Peserta Jamsostek
II Pengujung Puskesmas 11 Pasien Peserta J P K M
1 Pengunjung Puskesmas 1411 2145 288 522 12 Pasien Peserta Asuransi Kes. Swasta
a. Pengunjung Baru 430 539 75 75 13 Pasien Peserta Asuransi lainnya
b. Pengunjung Lama 981 1606 213 447 14 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas

III Rawat Jalan 15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP
1 Kunjungan Puskesmas 1411 2145 288 522 16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll
a. Kunjungan Baru 430 539 75 75 17 Kunjungan Dokter Ahli
b. Kunjungan Lama 981 1606 213 447 18 Pasien yang dirawat
Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit /
2 Kunjungan Rawat Jalan BP 582 840 160 232 19 Puskesmas DTP
3 Kunjungan Rawat Jalan KIA 103 238 2 62 V UPAYA KESEHATAN GIGI
4 Kunjungan Rawat Jalan KB 0 0 0 0 A KUNJUNGAN DI BP. GIGI
5 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 169 269 29 51 1 Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi 48 59 8 4
6 Kunjungan Lain-lain 557 798 97 177 2 Kunjungan lama Rawat Jalan Gigi 118 201 19 42

7 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas 3 Hari Buka Bp. Gigi 25 Hari
8 Kunjungan Peserta BPJS PBI 283 508 4 Tumpatan pada Gigi Tetap 70 134 11 24
9 Kunjungan Peserta BPJS NON PBI 239 393 5 Pencabutan Gigi Tetap 14 19 1 8
10 Kunjungan Peserta Jamsostek 6 Tumpatan Gigi Sulung 4 0 0 0
11 Kunjungan Peserta J P K M 7 Pencabutan Gigi Sulung 20 28
12 Kunjungan Peserta Asuransi Kes. Swasta 8 Pengobatan Pulpa dan jaringan periapikal 100 172 18 38
13 Kunjungan Peserta Asuransi lainnya 9 Pengobatan gusi dan atau Periodontal 10 7 4 1
14 Kunjungan Dokter Ahli 10 Pembersihan karang gigi 0 2 0 1

15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP 4 SMP / MTs yang melaksanakan Penjaringan
16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 5 Murid SMP / MTs yang diperiksa Penjaringan
B KUNJUNGAN U K G S 6 SMA / MTs yang melaksanakan Penjaringan
1 Tumpatan pada Gigi Tetap 7 Murid SMA / MTs yang diperiksa Penjaringan
2 Pencabutan Gigi Tetap 8 Murid PONTREN yang diperiksa Penjaringan
3 Tumpatan Gigi Sulung 9 Penyakit ISPA yg ditemukan hasil penjaringan
4 Pencabutan Gigi Sulung 10 Penyakit GIGI yg ditemukan hasil penjaringan
5 Pengobatan pulpa 11 Penyakit Kulit yg ditemukan hasil penjaringan
6 Pengobatan periodontal 12 Penyakit Mata yg ditemukan hasil penjaringan
7 Pembersihan karang gigi 13 Penyakit Kusta yg ditemukan hasil penjaringan

8 Rujukan ke puskesmas 14 Penyakit TB Paru-Paru yg ditemukan hasil penjaringan

9 Pembinaan ke SD UKGS 15 Anak Berkelainan (ALB)
10 Jumlah Murid SD UKGS 16 Anak Berkelainan (ALB) yang dibina
11 Murid SD UKGS yang perlu Perawatan 17 Murid yang mendapatkan Tablet Kecacingan
12 Murid SD UKGS yang mendapat Perawatan 18 Anak Sekolah yang Sakit berobat di Puskesmas
13 Penyuluhan di sekolah SD/MI 19 Anak Sekolah yang Sakit dirujuk ke Rumah Sakit
14 Penyuluhan di sekolah TK/RA VII UPAYA KESEHATAN MATA
15 Sikat gigi masal di SD/MI 1 Skrining awal Pasien katarak
16 Sikat gigi masal di TK/RA 2 Frekuensi Operasi Katarak Masal
17 Pembinaan ke Desa UKGMD 3 Skrining akhir Pasien katarak
18 Penduduk yang mendapatkan penyuluhan 4 Mata yang dioperasi
19 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 5 Komplikasi operasi
IV UPAYA PERAWATAN Post operasi 1 hari
KESEHATAN MASYARAKAT Post operasi 1 minggu
 Peserta Peserta
Jumlah Gakin Jumlah Gakin
NO Variable L P L P NO Variable L P L P
1 Keluarga rawan kesehatan yang ada Post operasi 1 bulan
2 Keluarga rawan kesehatan yang dibina 6 Kegiatan Operasi Katarak Individuil
Deteksi dini tajam penglihatan (kelainan resfaksi) di
3 Bumil yang memperoleh pembinaan keluarga rawan 7 SD/MI.

4 Bayi yang memperoleh pembinaan keluarga rawan 8 Murid yang memerlukan koreksi dengan kaca mata
Anak Balita yang memperoleh pembinaan pembinaan
5 keluarga rawan 9 Deteksi dini glaukoma
Kasus dengan penyakit kronis yang memperoleh
6 pembinaan keluarga rawan 10 Pasien Glaukoma yang dirujuk
KEGIATAN PENYULUHAN DAN JPKM KESEHATAN
7 Lansia yang memperoleh pembinaan keluarga rawan IX MASYARAKAT

8 Pasien yang perlu tindak lanjut perawatan (TLP) 1 Peserta Dana Sehat
9 Keluarga rawan kesehatan selesai dibina : 2 Peserta JPKM (KK)
Keluarga Mandiri I 3 Peserta Askes
Keluarga Mandiri II Peserta Askeskin
Keluarga Mandiri III 5 Peserta Jamsostek
Keluarga Mandiri IV 6 Peserta Asuransi Kesehatan swasta
VII USAHA KESEHATAN SEKOLAH 7 Peserta Asuransi lainnya
1 TK/RA yang melaksanakan Penjaringan 8 Promosi Kesehatan Dalam Gedung
2 SD / MI yang melaksanakan Penjaringan 9 Frekuensi Penyuluhan Kesehatan
Sampel air secara Bakteriologis memenuhi syarat
3 Murid SD / MI yang diperiksa Penjaringan 22 kesehatan
10 Penyuluhan Kesehatan Kelompok / Massa 23 Jamban Keluarga (Jaga) yang diperiksa
Jamban Keluarga (Jaga) yang memenuhi syarat
Napza dan Rokok 24 kesehatan
HIV/AIDS 25 TPS yang diperiksa
Penyakit Menular dan Tidak Menular 26 TPS yang memenuhi syarat kesehatan
10 Penyakit Terbanyak 27 TPA yang diperiksa
Kesehatan Reproduksi ( Kespro ). 28 TPA yang memenuhi syarat kesehatan
Dll 29 Jasaboga yang diperiksa

11 Jumlah Pengunjung yang mendapat Komunikasi 30 Jasaboga yang memenuhi syarat kesehatan

12 Frekuensi Penyuluhan Kelompok di Luar Puskesmas 31 Pengrajin Makanan yang diperiksa

13 Jumlah Rumah yang mendapat kunjungan Rumah 32 Pengrajin Makanan yang memenuhi syarat kesehatan
Forum Masyarakat Desa/Kelurahan atau RW yang
14 Melaksanakan Pertemuan XI GIZI
15 Frekuensi Pembinaan Forum masyarakat desa 1 Desa / Kelurahan Endemis Yodium
16 Frekuensi Pembinaan UKBM 2 Penduduk yang menderita GAKY
X UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 3 Desa / Kelurahan disurvei Garam Beryodium

1 TP 3 yang diperiksa 4 Desa / Kelurahan dengan Garam Beryodium Baik

2 TP 3 yang memenuhi syarat kesehatan IX KEGIATAN LABORATORIUM
3 TPM yang diperiksa 1 Pemeriksaaan Specimen Darah
4 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 2 Pemeriksaaan Specimen Air Seni (Urine)
5 TTU yang diperiksa 3 Pemeriksaaan Specimen Tinja
6 TTU yang memenuhi syarat kesehatan 4 Pemeriksaaan Specimen Lain-lain
7 Rumah yang diperiksa X KEGIATAN TRANSFUSI DARAH
8 Rumah yang tidak Sehat 1 Pasien yang di Transfusi darah
9 Industri yang diperiksa Pasien Obstetrik / Kebidanan
10 Industri yang memenuhi syarat kesehatan Pasien Cicera
11 Industri yang memiliki IPAL Pasien lain-lainnya
12 Sekolah yang diperiksa kesling
13 Sekolah yang memenuhi syarat kesling
14 SPAL yang diperiksa ............, ... .... ...20...
15 SPAL yang memenuhi syarat kesehatan PELAKSANA PROGRAM
16 Sarana Air Bersih (SAB) yang dinspeksi sanitasi

17 Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan

18 Sarana Air Bersih (SAB) yang mempunyai Resiko : ......................

Resiko Rendah NIP : ......................
Resiko Sedang
Resiko Tinggi MENGETAHUI
Resiko Amat Tinggi KEPALA PUSKESMAS
19 Sampel Air yang diperiksa secara Kimia

20 Sampel air secara Kimia memenuhi syarat kesehatan ......................

21 Sampel Air yang diperiksa secara Bakteriologi NIP : ......................
 Jumlah Peserta Gakin Jumlah Peserta Gakin
Variable Variable
NO L P L P NO L P L P
8 Pasien yang perlu tindak lanjut perawatan (TLP) 1 Peserta Dana Sehat
9 Keluarga rawan kesehatan selesai dibina : 2 Peserta JPKM (KK)
Keluarga Mandiri I 3 Peserta Askes
Keluarga Mandiri II Peserta Askeskin
Keluarga Mandiri III 5 Peserta Jamsostek
Keluarga Mandiri IV 6 Peserta Asuransi Kesehatan swasta
VII USAHA KESEHATAN SEKOLAH 7 Peserta Asuransi lainnya
1 TK/RA yang melaksanakan Penjaringan 8 Promosi Kesehatan Dalam Gedung
2 SD / MI yang melaksanakan Penjaringan 9 Frekuensi Penyuluhan Kesehatan

3 Murid SD / MI yang diperiksa Penjaringan 22 Sampel air secara Bakteriologis memenuhi syarat kesehatan
10 Penyuluhan Kesehatan Kelompok / Massa 23 Jamban Keluarga (Jaga) yang diperiksa

Napza dan Rokok 24 Jamban Keluarga (Jaga) yang memenuhi syarat kesehatan
HIV/AIDS 25 TPS yang diperiksa
Penyakit Menular dan Tidak Menular 26 TPS yang memenuhi syarat kesehatan
10 Penyakit Terbanyak 27 TPA yang diperiksa
Kesehatan Reproduksi ( Kespro ). 28 TPA yang memenuhi syarat kesehatan
Dll 29 Jasaboga yang diperiksa
11 Jumlah Pengunjung yang mendapat Komunikasi 30 Jasaboga yang memenuhi syarat kesehatan
12 Frekuensi Penyuluhan Kelompok di Luar Puskesmas 31 Pengrajin Makanan yang diperiksa

13 Jumlah Rumah yang mendapat kunjungan Rumah 32 Pengrajin Makanan yang memenuhi syarat kesehatan
Forum Masyarakat Desa/Kelurahan atau RW yang
14 Melaksanakan Pertemuan XI GIZI
15 Frekuensi Pembinaan Forum masyarakat desa 1 Desa / Kelurahan Endemis Yodium
16 Frekuensi Pembinaan UKBM 2 Penduduk yang menderita GAKY
X UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 3 Desa / Kelurahan disurvei Garam Beryodium
1 TP 3 yang diperiksa 4 Desa / Kelurahan dengan Garam Beryodium Baik
2 TP 3 yang memenuhi syarat kesehatan IX KEGIATAN LABORATORIUM
3 TPM yang diperiksa 1 Pemeriksaaan Specimen Darah
4 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 2 Pemeriksaaan Specimen Air Seni (Urine)
5 TTU yang diperiksa 3 Pemeriksaaan Specimen Tinja
6 TTU yang memenuhi syarat kesehatan 4 Pemeriksaaan Specimen Lain-lain
7 Rumah yang diperiksa X KEGIATAN TRANSFUSI DARAH
8 Rumah yang tidak Sehat 1 Pasien yang di Transfusi darah
9 Industri yang diperiksa Pasien Obstetrik / Kebidanan
10 Industri yang memenuhi syarat kesehatan Pasien Cicera
11 Industri yang memiliki IPAL Pasien lain-lainnya
12 Sekolah yang diperiksa kesling
13 Sekolah yang memenuhi syarat kesling
14 SPAL yang diperiksa ............, ... .... ...20...
15 SPAL yang memenuhi syarat kesehatan PELAKSANA PROGRAM
16 Sarana Air Bersih (SAB) yang dinspeksi sanitasi
17 Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan
18 Sarana Air Bersih (SAB) yang mempunyai Resiko : ......................
Resiko Rendah NIP : ......................
Resiko Sedang
Resiko Tinggi MENGETAHUI
Resiko Amat Tinggi KEPALA PUSKESMAS
19 Sampel Air yang diperiksa secara Kimia

20 Sampel air secara Kimia memenuhi syarat kesehatan ......................

21 Sampel Air yang diperiksa secara Bakteriologi NIP : ......................
 LB 4
KODE PUSKESMAS :
DESA/KELURAHAN : TUGU Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS :TUGU Lembar 2 : Untuk Koodinator SP3 Puskesmas(Arsip)
KECAMATAN : CIMANGGIS
KABUPATEN/KOTA : DEPOK Bulan : MEI
PROPINSI JAWA BARAT : Tahun : 2017
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS
Peserta
Jumlah Gakin Jumlah Peserta Gakin
Variable Variable
NO L P L P NO L P L P
I Data Sasaran 17 Rujukan dari Rumah Sakit
Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit /
1 Ibu Hamil Baru - 18 Puskesmas DTP
2 Ibu Bersalin Baru 0 IV Rawat Inap
3 Ibu Nifas Baru 0 1 Pasien yang dirawat
4 Ibu Menyusui Baru 2 Hari Perawatan
5 Neonatal (0 - 29 hari) Baru 3 Lama Perawatan
6 Bayi (0 - < 1 thn) Baru 0 4 Pasien Keluar Hidup
7 Bayi 6 bulan Baru 0 0 5 Pasien Keluar Meninggal
8 Bayi 7 - 11 bulan Baru 0 0 Kurang dari 48 jam
9 Anak 12 bulan - 23 bulan (Baduta) Baru Lebih dari 48 jam
10 Anak 24 bulan - 59 bulan Baru 0 0 8 Pasien Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS
11 Balita (0 - 59 bulan ) Baru 0 0 9 Pasien Peserta PT. Askes 0
12 Anak balita (12- 59 bulan) Baru 10 Pasien Peserta Jamsostek
II Pengujung Puskesmas 11 Pasien Peserta J P K M
1 Pengunjung Puskesmas 1136 1884 248 512 12 Pasien Peserta Asuransi Kes. Swasta
a. Pengunjung Baru 319 396 44 61 13 Pasien Peserta Asuransi lainnya
b. Pengunjung Lama 817 1488 204 451 14 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas

III Rawat Jalan 15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP
1 Kunjungan Puskesmas 1136 1884 248 512 16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll
a. Kunjungan Baru 319 396 44 61 17 Kunjungan Dokter Ahli
b. Kunjungan Lama 817 1488 204 451 18 Pasien yang dirawat
Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit /
2 Kunjungan Rawat Jalan BP 464 682 123 214 19 Puskesmas DTP
3 Kunjungan Rawat Jalan KIA 73 233 3 71 V UPAYA KESEHATAN GIGI
4 Kunjungan Rawat Jalan KB 0 0 0 0 A KUNJUNGAN DI BP. GIGI
5 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 123 265 20 52 1 Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi 39 53 3 8
6 Kunjungan Lain-lain 476 704 102 175 2 Kunjungan lama Rawat Jalan Gigi 79 201 14 40
25
7 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas 3 Hari Buka Bp. Gigi Hari
8 Kunjungan Peserta BPJS PBI 248 505 4 Tumpatan pada Gigi Tetap 50 137 10 18
9 Kunjungan Peserta BPJS NON PBI 199 340 5 Pencabutan Gigi Tetap 9 21 1 4
10 Kunjungan Peserta Jamsostek 6 Tumpatan Gigi Sulung 7 4 1 1
11 Kunjungan Peserta J P K M 7 Pencabutan Gigi Sulung 20 39
12 Kunjungan Peserta Asuransi Kes. Swasta 8 Pengobatan Pulpa dan jaringan periapikal 65 160 10 27
13 Kunjungan Peserta Asuransi lainnya 9 Pengobatan gusi dan atau Periodontal 12 19 1 5
14 Kunjungan Dokter Ahli 10 Pembersihan karang gigi 0 0 0 0

15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP 4 SMP / MTs yang melaksanakan Penjaringan
16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 5 Murid SMP / MTs yang diperiksa Penjaringan
B KUNJUNGAN U K G S 6 SMA / MTs yang melaksanakan Penjaringan
1 Tumpatan pada Gigi Tetap 7 Murid SMA / MTs yang diperiksa Penjaringan
2 Pencabutan Gigi Tetap 8 Murid PONTREN yang diperiksa Penjaringan
3 Tumpatan Gigi Sulung 9 Penyakit ISPA yg ditemukan hasil penjaringan
4 Pencabutan Gigi Sulung 10 Penyakit GIGI yg ditemukan hasil penjaringan
5 Pengobatan pulpa 11 Penyakit Kulit yg ditemukan hasil penjaringan
6 Pengobatan periodontal 12 Penyakit Mata yg ditemukan hasil penjaringan
7 Pembersihan karang gigi 13 Penyakit Kusta yg ditemukan hasil penjaringan

8 Rujukan ke puskesmas 14 Penyakit TB Paru-Paru yg ditemukan hasil penjaringan

9 Pembinaan ke SD UKGS 15 Anak Berkelainan (ALB)
10 Jumlah Murid SD UKGS 16 Anak Berkelainan (ALB) yang dibina
11 Murid SD UKGS yang perlu Perawatan 17 Murid yang mendapatkan Tablet Kecacingan
12 Murid SD UKGS yang mendapat Perawatan 18 Anak Sekolah yang Sakit berobat di Puskesmas
13 Penyuluhan di sekolah SD/MI 19 Anak Sekolah yang Sakit dirujuk ke Rumah Sakit
14 Penyuluhan di sekolah TK/RA VII UPAYA KESEHATAN MATA
15 Sikat gigi masal di SD/MI 1 Skrining awal Pasien katarak
16 Sikat gigi masal di TK/RA 2 Frekuensi Operasi Katarak Masal
17 Pembinaan ke Desa UKGMD 3 Skrining akhir Pasien katarak
18 Penduduk yang mendapatkan penyuluhan 4 Mata yang dioperasi
19 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 5 Komplikasi operasi
IV UPAYA PERAWATAN Post operasi 1 hari
KESEHATAN MASYARAKAT Post operasi 1 minggu
1 Keluarga rawan kesehatan yang ada Post operasi 1 bulan
 Peserta
Jumlah Gakin Jumlah Peserta Gakin
Variable Variable
NO L P L P NO L P L P
2 Keluarga rawan kesehatan yang dibina 6 Kegiatan Operasi Katarak Individuil

3 Bumil yang memperoleh pembinaan keluarga rawan 7 Deteksi dini tajam penglihatan (kelainan resfaksi) di SD/MI.

4 Bayi yang memperoleh pembinaan keluarga rawan 8 Murid yang memerlukan koreksi dengan kaca mata
Anak Balita yang memperoleh pembinaan pembinaan
5 keluarga rawan 9 Deteksi dini glaukoma
Kasus dengan penyakit kronis yang memperoleh
6 pembinaan keluarga rawan 10 Pasien Glaukoma yang dirujuk
KEGIATAN PENYULUHAN DAN JPKM KESEHATAN
7 Lansia yang memperoleh pembinaan keluarga rawan IX MASYARAKAT
8 Pasien yang perlu tindak lanjut perawatan (TLP) 1 Peserta Dana Sehat
9 Keluarga rawan kesehatan selesai dibina : 2 Peserta JPKM (KK)
Keluarga Mandiri I 3 Peserta Askes
Keluarga Mandiri II Peserta Askeskin
Keluarga Mandiri III 5 Peserta Jamsostek
Keluarga Mandiri IV 6 Peserta Asuransi Kesehatan swasta
VII USAHA KESEHATAN SEKOLAH 7 Peserta Asuransi lainnya
1 TK/RA yang melaksanakan Penjaringan 8 Promosi Kesehatan Dalam Gedung
2 SD / MI yang melaksanakan Penjaringan 9 Frekuensi Penyuluhan Kesehatan

3 Murid SD / MI yang diperiksa Penjaringan 22 Sampel air secara Bakteriologis memenuhi syarat kesehatan
10 Penyuluhan Kesehatan Kelompok / Massa 23 Jamban Keluarga (Jaga) yang diperiksa

Napza dan Rokok 24 Jamban Keluarga (Jaga) yang memenuhi syarat kesehatan
HIV/AIDS 25 TPS yang diperiksa
Penyakit Menular dan Tidak Menular 26 TPS yang memenuhi syarat kesehatan
10 Penyakit Terbanyak 27 TPA yang diperiksa
Kesehatan Reproduksi ( Kespro ). 28 TPA yang memenuhi syarat kesehatan
Dll 29 Jasaboga yang diperiksa
11 Jumlah Pengunjung yang mendapat Komunikasi 30 Jasaboga yang memenuhi syarat kesehatan

12 Frekuensi Penyuluhan Kelompok di Luar Puskesmas 31 Pengrajin Makanan yang diperiksa

13 Jumlah Rumah yang mendapat kunjungan Rumah 32 Pengrajin Makanan yang memenuhi syarat kesehatan
Forum Masyarakat Desa/Kelurahan atau RW yang
14 Melaksanakan Pertemuan XI GIZI
15 Frekuensi Pembinaan Forum masyarakat desa 1 Desa / Kelurahan Endemis Yodium
16 Frekuensi Pembinaan UKBM 2 Penduduk yang menderita GAKY
X UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 3 Desa / Kelurahan disurvei Garam Beryodium
1 TP 3 yang diperiksa 4 Desa / Kelurahan dengan Garam Beryodium Baik
2 TP 3 yang memenuhi syarat kesehatan IX KEGIATAN LABORATORIUM
3 TPM yang diperiksa 1 Pemeriksaaan Specimen Darah
4 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 2 Pemeriksaaan Specimen Air Seni (Urine)
5 TTU yang diperiksa 3 Pemeriksaaan Specimen Tinja
6 TTU yang memenuhi syarat kesehatan 4 Pemeriksaaan Specimen Lain-lain
7 Rumah yang diperiksa X KEGIATAN TRANSFUSI DARAH
8 Rumah yang tidak Sehat 1 Pasien yang di Transfusi darah
9 Industri yang diperiksa Pasien Obstetrik / Kebidanan
10 Industri yang memenuhi syarat kesehatan Pasien Cicera
11 Industri yang memiliki IPAL Pasien lain-lainnya
12 Sekolah yang diperiksa kesling
13 Sekolah yang memenuhi syarat kesling
14 SPAL yang diperiksa ............, ... .... ...20...
15 SPAL yang memenuhi syarat kesehatan PELAKSANA PROGRAM
16 Sarana Air Bersih (SAB) yang dinspeksi sanitasi

17 Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan

18 Sarana Air Bersih (SAB) yang mempunyai Resiko : ......................
Resiko Rendah NIP : ......................
Resiko Sedang
Resiko Tinggi MENGETAHUI
Resiko Amat Tinggi KEPALA PUSKESMAS
19 Sampel Air yang diperiksa secara Kimia

20 Sampel air secara Kimia memenuhi syarat kesehatan ......................

21 Sampel Air yang diperiksa secara Bakteriologi NIP : ......................
 LB 4
KODE PUSKESMAS :
DESA/KELURAHAN : TUGU Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS :TUGU Lembar 2 : Untuk Koodinator SP3 Puskesmas(Arsip)
KECAMATAN : CIMANGGIS
KABUPATEN/KOTA : DEPOK Bulan : JUNI
PROPINSI JAWA BARAT : Tahun : 2017
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS
Peserta Peserta
Jumlah Gakin Jumlah Gakin
NO Variable Variable
L P L P NO L P L P
I Data Sasaran 17 Rujukan dari Rumah Sakit
Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit /
1 Ibu Hamil Baru - 18 Puskesmas DTP
2 Ibu Bersalin Baru 0 IV Rawat Inap
3 Ibu Nifas Baru 0 1 Pasien yang dirawat
4 Ibu Menyusui Baru 2 Hari Perawatan
5 Neonatal (0 - 29 hari) Baru 3 Lama Perawatan
6 Bayi (0 - < 1 thn) Baru 0 4 Pasien Keluar Hidup
7 Bayi 6 bulan Baru 0 0 5 Pasien Keluar Meninggal
8 Bayi 7 - 11 bulan Baru 0 0 Kurang dari 48 jam
9 Anak 12 bulan - 23 bulan (Baduta) Baru Lebih dari 48 jam
10 Anak 24 bulan - 59 bulan Baru 0 0 8 Pasien Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS
11 Balita (0 - 59 bulan ) Baru 0 0 9 Pasien Peserta PT. Askes 0
12 Anak balita (12- 59 bulan) Baru 10 Pasien Peserta Jamsostek
II Pengujung Puskesmas 11 Pasien Peserta J P K M
1 Pengunjung Puskesmas 909 1439 194 404 12 Pasien Peserta Asuransi Kes. Swasta
a. Pengunjung Baru 247 321 35 53 13 Pasien Peserta Asuransi lainnya
b. Pengunjung Lama 662 1118 159 351 14 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas

III Rawat Jalan 15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP
1 Kunjungan Puskesmas 909 1439 194 404 16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll
a. Kunjungan Baru 247 321 35 53 17 Kunjungan Dokter Ahli
b. Kunjungan Lama 662 1118 159 351 18 Pasien yang dirawat
Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit /
2 Kunjungan Rawat Jalan BP 359 553 94 170 19 Puskesmas DTP
3 Kunjungan Rawat Jalan KIA 46 164 1 63 V UPAYA KESEHATAN GIGI
4 Kunjungan Rawat Jalan KB 0 2 0 2 A KUNJUNGAN DI BP. GIGI
5 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 129 212 17 38 1 Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi 37 48 4 7
6 Kunjungan Lain-lain 374 507 82 130 2 Kunjungan lama Rawat Jalan Gigi 92 161 13 31
25
7 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas 3 Hari Buka Bp. Gigi Hari
8 Kunjungan Peserta BPJS PBI 190 396 4 Tumpatan pada Gigi Tetap 65 103 9 19
9 Kunjungan Peserta BPJS NON PBI 171 251 5 Pencabutan Gigi Tetap 10 15 1 3
10 Kunjungan Peserta Jamsostek 6 Tumpatan Gigi Sulung 7 3 0 0
11 Kunjungan Peserta J P K M 7 Pencabutan Gigi Sulung 21 21
12 Kunjungan Peserta Asuransi Kes. Swasta 8 Pengobatan Pulpa dan jaringan periapikal 72 138 14 23
13 Kunjungan Peserta Asuransi lainnya 9 Pengobatan gusi dan atau Periodontal 4 13 0 6
14 Kunjungan Dokter Ahli 10 Pembersihan karang gigi 0 0 0 0

15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP 4 SMP / MTs yang melaksanakan Penjaringan

16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 5 Murid SMP / MTs yang diperiksa Penjaringan
B KUNJUNGAN U K G S 6 SMA / MTs yang melaksanakan Penjaringan
1 Tumpatan pada Gigi Tetap 7 Murid SMA / MTs yang diperiksa Penjaringan
2 Pencabutan Gigi Tetap 8 Murid PONTREN yang diperiksa Penjaringan
3 Tumpatan Gigi Sulung 9 Penyakit ISPA yg ditemukan hasil penjaringan
4 Pencabutan Gigi Sulung 10 Penyakit GIGI yg ditemukan hasil penjaringan
5 Pengobatan pulpa 11 Penyakit Kulit yg ditemukan hasil penjaringan
6 Pengobatan periodontal 12 Penyakit Mata yg ditemukan hasil penjaringan
7 Pembersihan karang gigi 13 Penyakit Kusta yg ditemukan hasil penjaringan

8 Rujukan ke puskesmas 14 Penyakit TB Paru-Paru yg ditemukan hasil penjaringan

9 Pembinaan ke SD UKGS 15 Anak Berkelainan (ALB)
10 Jumlah Murid SD UKGS 16 Anak Berkelainan (ALB) yang dibina
11 Murid SD UKGS yang perlu Perawatan 17 Murid yang mendapatkan Tablet Kecacingan
12 Murid SD UKGS yang mendapat Perawatan 18 Anak Sekolah yang Sakit berobat di Puskesmas
13 Penyuluhan di sekolah SD/MI 19 Anak Sekolah yang Sakit dirujuk ke Rumah Sakit
14 Penyuluhan di sekolah TK/RA VII UPAYA KESEHATAN MATA
15 Sikat gigi masal di SD/MI 1 Skrining awal Pasien katarak
16 Sikat gigi masal di TK/RA 2 Frekuensi Operasi Katarak Masal
17 Pembinaan ke Desa UKGMD 3 Skrining akhir Pasien katarak
18 Penduduk yang mendapatkan penyuluhan 4 Mata yang dioperasi
 Peserta Peserta
Jumlah Gakin Jumlah Gakin
NO Variable Variable
L P L P NO L P L P

19 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 5 Komplikasi operasi

IV UPAYA PERAWATAN Post operasi 1 hari
KESEHATAN MASYARAKAT Post operasi 1 minggu
1 Keluarga rawan kesehatan yang ada Post operasi 1 bulan
2 Keluarga rawan kesehatan yang dibina 6 Kegiatan Operasi Katarak Individuil
Deteksi dini tajam penglihatan (kelainan resfaksi) di
3 Bumil yang memperoleh pembinaan keluarga rawan 7 SD/MI.

4 Bayi yang memperoleh pembinaan keluarga rawan 8 Murid yang memerlukan koreksi dengan kaca mata
Anak Balita yang memperoleh pembinaan
5 pembinaan keluarga rawan 9 Deteksi dini glaukoma
Kasus dengan penyakit kronis yang memperoleh
6 pembinaan keluarga rawan 10 Pasien Glaukoma yang dirujuk
KEGIATAN PENYULUHAN DAN JPKM KESEHATAN
7 Lansia yang memperoleh pembinaan keluarga rawan IX MASYARAKAT

8 Pasien yang perlu tindak lanjut perawatan (TLP) 1 Peserta Dana Sehat
9 Keluarga rawan kesehatan selesai dibina : 2 Peserta JPKM (KK)
Keluarga Mandiri I 3 Peserta Askes
Keluarga Mandiri II Peserta Askeskin
Keluarga Mandiri III 5 Peserta Jamsostek
Keluarga Mandiri IV 6 Peserta Asuransi Kesehatan swasta
VII USAHA KESEHATAN SEKOLAH 7 Peserta Asuransi lainnya
1 TK/RA yang melaksanakan Penjaringan 8 Promosi Kesehatan Dalam Gedung
2 SD / MI yang melaksanakan Penjaringan 9 Frekuensi Penyuluhan Kesehatan
Sampel air secara Bakteriologis memenuhi syarat
3 Murid SD / MI yang diperiksa Penjaringan 22 kesehatan
10 Penyuluhan Kesehatan Kelompok / Massa 23 Jamban Keluarga (Jaga) yang diperiksa
Jamban Keluarga (Jaga) yang memenuhi syarat
Napza dan Rokok 24 kesehatan
HIV/AIDS 25 TPS yang diperiksa
Penyakit Menular dan Tidak Menular 26 TPS yang memenuhi syarat kesehatan
10 Penyakit Terbanyak 27 TPA yang diperiksa
Kesehatan Reproduksi ( Kespro ). 28 TPA yang memenuhi syarat kesehatan
Dll 29 Jasaboga yang diperiksa

11 Jumlah Pengunjung yang mendapat Komunikasi 30 Jasaboga yang memenuhi syarat kesehatan

12 Frekuensi Penyuluhan Kelompok di Luar Puskesmas 31 Pengrajin Makanan yang diperiksa

13 Jumlah Rumah yang mendapat kunjungan Rumah 32 Pengrajin Makanan yang memenuhi syarat kesehatan
Forum Masyarakat Desa/Kelurahan atau RW yang
14 Melaksanakan Pertemuan XI GIZI

15 Frekuensi Pembinaan Forum masyarakat desa 1 Desa / Kelurahan Endemis Yodium

16 Frekuensi Pembinaan UKBM 2 Penduduk yang menderita GAKY
X UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 3 Desa / Kelurahan disurvei Garam Beryodium

1 TP 3 yang diperiksa 4 Desa / Kelurahan dengan Garam Beryodium Baik

2 TP 3 yang memenuhi syarat kesehatan IX KEGIATAN LABORATORIUM
3 TPM yang diperiksa 1 Pemeriksaaan Specimen Darah
4 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 2 Pemeriksaaan Specimen Air Seni (Urine)
5 TTU yang diperiksa 3 Pemeriksaaan Specimen Tinja
6 TTU yang memenuhi syarat kesehatan 4 Pemeriksaaan Specimen Lain-lain
7 Rumah yang diperiksa X KEGIATAN TRANSFUSI DARAH
8 Rumah yang tidak Sehat 1 Pasien yang di Transfusi darah
9 Industri yang diperiksa Pasien Obstetrik / Kebidanan
10 Industri yang memenuhi syarat kesehatan Pasien Cicera
11 Industri yang memiliki IPAL Pasien lain-lainnya
12 Sekolah yang diperiksa kesling
13 Sekolah yang memenuhi syarat kesling
14 SPAL yang diperiksa ............, ... .... ...20...
15 SPAL yang memenuhi syarat kesehatan PELAKSANA PROGRAM

16 Sarana Air Bersih (SAB) yang dinspeksi sanitasi

17 Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan

18 Sarana Air Bersih (SAB) yang mempunyai Resiko : ......................

Resiko Rendah NIP : ......................
Resiko Sedang
Resiko Tinggi MENGETAHUI
Resiko Amat Tinggi KEPALA PUSKESMAS
 Peserta Peserta
Jumlah Gakin Jumlah Gakin
NO Variable Variable
L P L P NO L P L P
19 Sampel Air yang diperiksa secara Kimia

20 Sampel air secara Kimia memenuhi syarat kesehatan ......................

21 Sampel Air yang diperiksa secara Bakteriologi NIP : ......................

 LB 4
KODE PUSKESMAS :
DESA/KELURAHAN : TUGU Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS :TUGU Lembar 2 : Untuk Koodinator SP3 Puskesmas(Arsip)
KECAMATAN : CIMANGGIS
KABUPATEN/KOTA : DEPOK Bulan : JulI
PROPINSI JAWA BARAT : Tahun : 2017
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS
Peserta Peserta
Variable Jumlah Gakin Jumlah Gakin
NO Variable
L P L P NO L P L P
I Data Sasaran 17 Rujukan dari Rumah Sakit
Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit /
1 Ibu Hamil Baru - 18 Puskesmas DTP
2 Ibu Bersalin Baru 0 IV Rawat Inap
3 Ibu Nifas Baru 0 1 Pasien yang dirawat
4 Ibu Menyusui Baru 2 Hari Perawatan
5 Neonatal (0 - 29 hari) Baru 3 Lama Perawatan
6 Bayi (0 - < 1 thn) Baru 0 4 Pasien Keluar Hidup
7 Bayi 6 bulan Baru 0 0 5 Pasien Keluar Meninggal
8 Bayi 7 - 11 bulan Baru 0 0 Kurang dari 48 jam
9 Anak 12 bulan - 23 bulan (Baduta) Baru Lebih dari 48 jam
10 Anak 24 bulan - 59 bulan Baru 0 0 8 Pasien Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS
11 Balita (0 - 59 bulan ) Baru 0 0 9 Pasien Peserta PT. Askes 0
12 Anak balita (12- 59 bulan) Baru 10 Pasien Peserta Jamsostek
II Pengujung Puskesmas 11 Pasien Peserta J P K M
1 Pengunjung Puskesmas 1273 2058 272 568 12 Pasien Peserta Asuransi Kes. Swasta
a. Pengunjung Baru 318 410 56 59 13 Pasien Peserta Asuransi lainnya
b. Pengunjung Lama 955 1648 216 509 14 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas
III Rawat Jalan 15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP
1 Kunjungan Puskesmas 1273 2058 272 568 16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll
a. Kunjungan Baru 318 410 56 59 17 Kunjungan Dokter Ahli
b. Kunjungan Lama 955 1648 216 509 18 Pasien yang dirawat
Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit /
2 Kunjungan Rawat Jalan BP 476 747 138 242 19 Puskesmas DTP
3 Kunjungan Rawat Jalan KIA 78 261 4 85 V UPAYA KESEHATAN GIGI
4 Kunjungan Rawat Jalan KB 0 0 0 0 A KUNJUNGAN DI BP. GIGI
5 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 188 276 28 46 1 Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi 55 59 7 7
6 Kunjungan Lain-lain 531 774 102 195 2 Kunjungan lama Rawat Jalan Gigi 127 209 20 36
7 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas 3 Hari Buka Bp. Gigi 25 Hari
8 Kunjungan Peserta BPJS PBI 270 562 4 Tumpatan pada Gigi Tetap 87 128 6 19
9 Kunjungan Peserta BPJS NON PBI 261 391 5 Pencabutan Gigi Tetap 17 27 5 6
10 Kunjungan Peserta Jamsostek 6 Tumpatan Gigi Sulung 12 8 1 0
11 Kunjungan Peserta J P K M 7 Pencabutan Gigi Sulung 23 23
12 Kunjungan Peserta Asuransi Kes. Swasta 8 Pengobatan Pulpa dan jaringan periapikal 111 163 17 31
13 Kunjungan Peserta Asuransi lainnya 9 Pengobatan gusi dan atau Periodontal 18 27 3 5
14 Kunjungan Dokter Ahli 10 Pembersihan karang gigi 0 0 0 0

15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP 4 SMP / MTs yang melaksanakan Penjaringan

16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 5 Murid SMP / MTs yang diperiksa Penjaringan
B KUNJUNGAN U K G S 6 SMA / MTs yang melaksanakan Penjaringan
1 Tumpatan pada Gigi Tetap 7 Murid SMA / MTs yang diperiksa Penjaringan
2 Pencabutan Gigi Tetap 8 Murid PONTREN yang diperiksa Penjaringan
3 Tumpatan Gigi Sulung 9 Penyakit ISPA yg ditemukan hasil penjaringan
4 Pencabutan Gigi Sulung 10 Penyakit GIGI yg ditemukan hasil penjaringan
5 Pengobatan pulpa 11 Penyakit Kulit yg ditemukan hasil penjaringan
6 Pengobatan periodontal 12 Penyakit Mata yg ditemukan hasil penjaringan
7 Pembersihan karang gigi 13 Penyakit Kusta yg ditemukan hasil penjaringan

8 Rujukan ke puskesmas 14 Penyakit TB Paru-Paru yg ditemukan hasil penjaringan

9 Pembinaan ke SD UKGS 15 Anak Berkelainan (ALB)
10 Jumlah Murid SD UKGS 16 Anak Berkelainan (ALB) yang dibina
11 Murid SD UKGS yang perlu Perawatan 17 Murid yang mendapatkan Tablet Kecacingan
12 Murid SD UKGS yang mendapat Perawatan 18 Anak Sekolah yang Sakit berobat di Puskesmas
13 Penyuluhan di sekolah SD/MI 19 Anak Sekolah yang Sakit dirujuk ke Rumah Sakit
14 Penyuluhan di sekolah TK/RA VII UPAYA KESEHATAN MATA
15 Sikat gigi masal di SD/MI 1 Skrining awal Pasien katarak
16 Sikat gigi masal di TK/RA 2 Frekuensi Operasi Katarak Masal
17 Pembinaan ke Desa UKGMD 3 Skrining akhir Pasien katarak
18 Penduduk yang mendapatkan penyuluhan 4 Mata yang dioperasi
19 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 5 Komplikasi operasi
IV UPAYA PERAWATAN Post operasi 1 hari
KESEHATAN MASYARAKAT Post operasi 1 minggu
 Peserta Peserta
Variable Jumlah Gakin Jumlah Gakin
NO Variable
L P L P NO L P L P
1 Keluarga rawan kesehatan yang ada Post operasi 1 bulan
2 Keluarga rawan kesehatan yang dibina 6 Kegiatan Operasi Katarak Individuil
Deteksi dini tajam penglihatan (kelainan resfaksi) di
3 Bumil yang memperoleh pembinaan keluarga rawan 7 SD/MI.

4 Bayi yang memperoleh pembinaan keluarga rawan 8 Murid yang memerlukan koreksi dengan kaca mata
Anak Balita yang memperoleh pembinaan
5 pembinaan keluarga rawan 9 Deteksi dini glaukoma
Kasus dengan penyakit kronis yang memperoleh
6 pembinaan keluarga rawan 10 Pasien Glaukoma yang dirujuk
KEGIATAN PENYULUHAN DAN JPKM KESEHATAN
7 Lansia yang memperoleh pembinaan keluarga rawan IX MASYARAKAT

8 Pasien yang perlu tindak lanjut perawatan (TLP) 1 Peserta Dana Sehat
9 Keluarga rawan kesehatan selesai dibina : 2 Peserta JPKM (KK)
Keluarga Mandiri I 3 Peserta Askes
Keluarga Mandiri II Peserta Askeskin
Keluarga Mandiri III 5 Peserta Jamsostek
Keluarga Mandiri IV 6 Peserta Asuransi Kesehatan swasta
VII USAHA KESEHATAN SEKOLAH 7 Peserta Asuransi lainnya
1 TK/RA yang melaksanakan Penjaringan 8 Promosi Kesehatan Dalam Gedung
2 SD / MI yang melaksanakan Penjaringan 9 Frekuensi Penyuluhan Kesehatan
Sampel air secara Bakteriologis memenuhi syarat
3 Murid SD / MI yang diperiksa Penjaringan 22 kesehatan
10 Penyuluhan Kesehatan Kelompok / Massa 23 Jamban Keluarga (Jaga) yang diperiksa
Jamban Keluarga (Jaga) yang memenuhi syarat
Napza dan Rokok 24 kesehatan
HIV/AIDS 25 TPS yang diperiksa
Penyakit Menular dan Tidak Menular 26 TPS yang memenuhi syarat kesehatan
10 Penyakit Terbanyak 27 TPA yang diperiksa
Kesehatan Reproduksi ( Kespro ). 28 TPA yang memenuhi syarat kesehatan
Dll 29 Jasaboga yang diperiksa

11 Jumlah Pengunjung yang mendapat Komunikasi 30 Jasaboga yang memenuhi syarat kesehatan
12 Frekuensi Penyuluhan Kelompok di Luar Puskesmas 31 Pengrajin Makanan yang diperiksa

13 Jumlah Rumah yang mendapat kunjungan Rumah 32 Pengrajin Makanan yang memenuhi syarat kesehatan
Forum Masyarakat Desa/Kelurahan atau RW yang
14 Melaksanakan Pertemuan XI GIZI
15 Frekuensi Pembinaan Forum masyarakat desa 1 Desa / Kelurahan Endemis Yodium
16 Frekuensi Pembinaan UKBM 2 Penduduk yang menderita GAKY
X UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 3 Desa / Kelurahan disurvei Garam Beryodium
1 TP 3 yang diperiksa 4 Desa / Kelurahan dengan Garam Beryodium Baik
2 TP 3 yang memenuhi syarat kesehatan IX KEGIATAN LABORATORIUM
3 TPM yang diperiksa 1 Pemeriksaaan Specimen Darah xxx 0 0
4 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 2 Pemeriksaaan Specimen Air Seni (Urine) 0 0
5 TTU yang diperiksa 3 Pemeriksaaan Specimen Tinja
6 TTU yang memenuhi syarat kesehatan 4 Pemeriksaaan Specimen Lain-lain
7 Rumah yang diperiksa X KEGIATAN TRANSFUSI DARAH
8 Rumah yang tidak Sehat 1 Pasien yang di Transfusi darah
9 Industri yang diperiksa Pasien Obstetrik / Kebidanan
10 Industri yang memenuhi syarat kesehatan Pasien Cicera
11 Industri yang memiliki IPAL Pasien lain-lainnya
12 Sekolah yang diperiksa kesling
13 Sekolah yang memenuhi syarat kesling
14 SPAL yang diperiksa ............, ... .... ...20...
15 SPAL yang memenuhi syarat kesehatan PELAKSANA PROGRAM

16 Sarana Air Bersih (SAB) yang dinspeksi sanitasi

17 Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan

18 Sarana Air Bersih (SAB) yang mempunyai Resiko : ......................

Resiko Rendah NIP : ......................
Resiko Sedang
Resiko Tinggi MENGETAHUI
Resiko Amat Tinggi KEPALA PUSKESMAS
19 Sampel Air yang diperiksa secara Kimia

20 Sampel air secara Kimia memenuhi syarat kesehatan ......................

21 Sampel Air yang diperiksa secara Bakteriologi NIP : ......................