WI 141
AUTORES
COAUTORES
Dr. Juan Carlos Milln Marcelo Dr. Pablo Orlando Nodarse Prez
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Pro- Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Pro-
fesor Auxiliar y Principal de la Maestra Infectolo- fesor Auxiliar y Consultante. Investigador Auxiliar.
ga y Medicina Tropical. Consultor OPS/OMS TB y Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Hermanos
TB/VIH. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour. Ameijeiras.
Dra. Minerva Nogueira Sotolongo Dra. Zoe Robaina Jimnez
Especialista de II Grado en Histologa. Profesora Ti- Especialista de II Grado en Gentica Clnica. Asisten-
tular. Mster en Ciencias. Universidad Mdica de La te. Centro Nacional de Gentica.
Habana.
Dra. Adelaida Rodrguez de Miranda
Dra. Margarita Emilia Oduardo Franco Especialista de II Grado en Nutricin. Instructora.
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Ins- Investigadora Auxiliar. Mster en Nutricin en Salud
tructora. Mster en Procedimientos Diagnsticos en la Pblica. Hospital Universitario General Calixto Gar-
Atencin Primaria de Salud. Universidad de Ciencias ca. Instituto de Gastroenterologa.
Mdicas. Hospital Peditrico Juan Manuel Mrquez.
Dra. Martha Rodrguez Acua
Dra. Marlen Prez Lorenzo Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profe-
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe- sora Auxiliar. Hospital Universitario Dr. Joaqun Al-
sora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Hospital Uni- barrn Domnguez.
versitario Militar Dr. Luis Daz Soto.
Dr. Lester Rodrguez Paleo
Dr. Roberto Prez Menndez Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe- Especialista de I Grado en Medicina Interna. Depar-
sor Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgi- tamento de Medicina Nuclear. Hospital Universitario
co Hermanos Ameijeiras. Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dra. Rosquelina Prez Llorente Dra. Maylin Rodrguez Prez
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe- Especialista de I Grado en Microbiologa. Instructora.
sora Auxiliar y Consultante. Mster en Enfermedades Mster en Parasitologa. Hospital Universitario Mi-
Infecciosas. Hospital Universitario Clnico-Quirrgi- guel Enrique.
co 10 de Octubre.
Dr. C. Miguel ngel Rodrguez Allende
Dr. Frank Prez Triana Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. en Imaginologa. Profesor Titular. Investigador Titu-
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Mster lar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Herma-
en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario nos Ameijeiras.
General Calixto Garca. Centro de Ciruga de Mnimo
Acceso. Dr. Jos ngel Rosales Carrazana
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor
Dr. C. Rolando Pereiras Costa
Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Uni-
Doctor en Ciencias Mdica. Especialista de II Grado
versitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
en Imaginologa. Profesor Titular. Investigador Titu-
lar. Acadmico Titular. Hospital Universitario Clni- Dr. Alejandro Roque Valds
co-Quirrgico Comandante Manuel Fajardo. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Ms-
ter en Infectologa. Centro de Investigaciones Mdi-
Dr. Rafael Pinilla Gonzlez
co-Quirrgicas.
Especialista de II Grado en Ciruga. Profesor Auxiliar.
Mster en Ciencias. Hospital Universitario Dr. Joa-
Dra. Caridad Ruenes Domech
qun Albarrn Domnguez.
Especialista de I Grado en Medicina General Inte-
Dr. Hansell Quesada Carvajal gral. Especialista de I Grado de Gastroenterologa.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Pro- Profesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Mster
fesor Auxiliar. Mster en Enfermedades Infecciosas. en Educacin Mdica. Hospital Universitario General
Hospital Universitario Salvador Allende. Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Csar Emilio Silverio Garca Dra. Cira Juana Velasco Elizalde
Especialista de I Grado en Medicina General Inte- Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
gral. Especialista de I Grado en Gastroenterologa. sora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Mster en Cien-
Instructor. Hospital Universitario Peditrico William cias. Hospital Universitario Enrique Cabrera.
Soler.
Dr. Pedro Evelio Velbes Marquetti
Dra. Raquel Lzara Toledo Padilla Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
Especialista de II Grado en Gastroenterologa Pedi- sor Auxiliar. Hospital Univeristario Clnico Quirrgi-
trica. Hospital Universitario Julio Trigo. co Hermanos Ameijeiras.
Dra. Ana Luisa Torres Gonzlez Dr. Asbel Alfredo Vicente de la Cruz
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Mster Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor
en Enfermedades Infecciosas. Investigadora Agrega- Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Uni-
da. Hospital Universitario General Calixto Garca.
versitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
Instituto de Gastroenterologa.
Dr. C. Eduardo Vilar Gmez
Dr. Boris Luis Torres Cuevas
Especialista de II Grado en Imaginologa. Profesor Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I Gra-
Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico do en Medicina Interna. Especialista de II Grado en
Hermanos Ameijeiras. Gastroenterologa. Investigador Auxiliar. Hospital
Universitario General Calixto Garca. Instituto de
Dra. Mara Elena Trujillo Toledo Gastroenterologa.
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sora Auxiliar. Investigadora Asistente. Mster en Pro- Dr. Oscar Manuel Villa Jimnez
cedimientos Diagnsticos en la Atencin Primaria de Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Salud. Hospital Universitario Peditrico Juan Manuel Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Instruc-
Mrquez. tor Investigador Agregado. Mster en Enfermedades
Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto
Dr. C. Jos Carlos Ugarte Surez
Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Investigador Ti-
tular. Acadmico Titular. Centro de Investigaciones
Dr. Al Abdel Yasells Garca
Mdico-Quirrgicas.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Dra. Dayana Ugarte Moreno Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Ms-
Especialista de II Grado en Imaginologa. Profesora ter en Atencin Integral al Adulto Mayor. Mster en
Auxiliar. Centro de investigaciones Mdico-Quirr- Infectologa. Hospital Universitario General Calixto
gicas. Garca.
PRLOGO
Todos los captulos han sido redactados por autores con acreditada experien-
cia en el tratamiento de las diferentes condiciones tratadas. Esto ha permitido
ofrecer un equilibrio bien ponderado entre las pautas de diagnstico clnico y
teraputico, basadas en la mejor evidencia cientfica, y el juicio clnico que solo
la madurez y la experiencia proporcionan con los aos.
Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares/ 2539 Captulo 179. Secrecin biliar y circulacin
enteroheptica de los cidos biliares/ 2582
Captulo 176. Anatoma, histologa y fisiologa Composicin y formacin de la bilis/ 2582
de las vas biliares y la vescula/ 2539 Secrecin biliar/ 2583
Vas biliares/ 2539 Metabolismo de los cidos biliares/ 2583
Vescula biliar / 2545 Circulacin enteroheptica
Bibliografa/ 2547 de los cidos biliares/ 2585
Funcin de la bilis/ 2587
Captulo 177. Anomalas congnitas y adquiridas Trastorno de la circulacin enteroheptica/ 2587
de la vescula biliar y de las vas Colestasis / 2590
biliares extrahepticas/ 2548 Algoritmo diagnstico de colestasis/ 2595
Anomalas congnitas de la vescula biliar/ 2548 Bibliografa / 2597
Anomalas congnitas de vas
Captulo 180. Litiasis biliar/ 2598
biliares extrahepticas/ 2549
Epidemiologa / 2598
Afecciones del rbol biliar y de la vescula biliar
Patogenia / 2600
en la edad peditrica/ 2550
Clasificacin / 2602
Trastornos de las vas biliares extrahepticas/ 2553 Diagnstico clnico/ 2603
Perforacin espontnea del coldoco/ 2558 Colecistitis aguda/ 2605
Sndrome de taponamiento biliar Colecistitis crnica/ 2605
(Bile Plug Syndrome)/ 2559 Colecistitis gangrenosa/ 2606
Sndrome de la bilis espesa Colecistitis enfisematosa/ 2606
(Inspissated Bile Syndrome)/ 2559 Perforacin vesicular/ 2606
Colangitis esclerosante primaria Vescula en porcelana/ 2607
en lactantes y nios/ 2559 Adenocarcinoma vesicular/ 2607
Quistes del coldoco/ 2561 Colesterolosis/ 2607
Dilatacin congnita de los conductos biliares Coldocolitiasis o litiasis coledociana/ 2607
intrahepticos (enfermedad Sndrome de Mirizzi/ 2612
y sndrome de Caroli)/ 2564 Colangitis aguda/ 2614
Escasez de conductos biliares interlobulares no Fstulas biliares por colelitiasis/ 2615
sindrmica/ 2565 Bibliografa / 2623
Sndrome de escasez de conductos bilares
Captulo 181. Sndrome poscolecistectoma/ 2625
interlobulares (sndrome Alagille o displasia
Mtodos quirrgicos y exploratorios durante la
arterioheptica)/ 2566 excresis de la vescula biliar / 2625
Colelitiasis/ 2569 Epidemiologa / 2625
Colecistitis calculosa/ 2570 Clasificacin / 2625
Colecistitis acalculosa / 2571 Etiologa / 2626
Hidropesa aguda de la vescula biliar/ 2571 Fisiopatologa / 2626
Bibliografa/ 2572 Diagnstico clnico/ 2629
Exmenes complementarios/ 2630
Captulo 178. Trastornos de la motilidad Complicaciones / 2630
de la vescula y de vas biliares/ 2574 Tratamiento/ 2632
Clasificacin/ 2574 Prevencin y pronstico/ 2632
Bibliografa/ 2580 Bibliografa / 2633
Captulo 182. Colecistitis alitisica/ 2635 Captulo 187. Tumores benignos y seudotumores
Colecistitis alitisica/ 2635 de la vescula biliar y de las vas biliares. Otras
Bibliografa/ 2641 causas de obstruccin biliar/ 2678
Plipo de la vescula biliar / 2678
Captulo 183. Colangitis esclerosante primaria/ 2642 Adenomas y papilomas / 2678
Epidemiologa/ 2642 Plipos de colesterol / 2679
Clasificacin/ 2642 Plipos inflamatorios/ 2680
Etiologa / 2643 Plipos miscelneos / 2680
Patogenia / 2643 Plipo y cncer vesicular/ 2681
Diagnstico clnico/ 2644 Adenomiomatosis / 2682
Exmenes complementarios/ 2645 Colesterolosis/ 2684
Diagnstico histolgico / 2646 Tumores biliares benignos de las vas biliares/ 2685
Diagnstico diferencial / 2647 Adenoma biliar (colangioadenoma, colangioma
Complicaciones y enfermedades asociadas/ 2647 benigno)/ 2686
Tratamiento / 2647 Papilomatosis biliar/ 2686
Bibliografa/ 2648 Hamartoma biliar (complejo de Meyemburg) / 2686
Tumor de clulas granulares/ 2686
Captulo 184. Estenosis benignas de las vas Otras causas de obstruccin biliar/ 2686
biliares/ 2650 Hemorragia que drena
Etiologa / 2650 por las vas biliares/ 2687
Clasificacin/ 2650 Pancreatitis crnica / 2687
Estenosis inflamatorias primarias/ 2650 Parasitosis / 2687
Estenosis secundarias/ 2651 Cirrosis biliar secundaria / 2687
Estenosis biliares posciruga Bibliografa / 2688
a excepcin del trasplante heptico/ 2652
Etiologa / 2652 Captulo 188. Parasitismos biliares/ 2689
Estenosis biliares postrasplante heptico/ 2653 Epidemiologa / 2689
Clasificacin / 2653 Clasificacin/ 2689
Colangiopatia asociada al sida / 2653 Clonorchiasis y Opistorchiasis/ 2690
Estenosis biliares secundarias Fasciolasis/ 2692
a pancreatitis crnica/ 2654 Ascaris lumbricoide/ 2694
Odditis o esfintertis esclerorretrctil/ 2654 Estrongiloidosis/ 2695
Tratamiento / 2655 Criptosporidiosis/ 2696
Bibliografa / 2658 Bibliografa / 2697
La secrecin de bilis comienza a nivel de los La bilis fluye de las clulas lobulares centrales hacia
canalculos biliares, la rama ms pequea del rbol las tradas portales (de la zona 3 a la zona 1 del acino
biliar. Sus lmites estn formados por una membrana heptico). Los conductillos biliares terminales se cree
especializada en los polos adyacentes apicales de las que proliferan como consecuencia de la obstruccin
clulas del hgado. Los canalculos forman una malla crnica del conducto biliar extraheptico.
poligonal de canales entre los hepatocitos con muchas Los conductos biliares interlobulares formar una red
interconexiones anastomticas (Fig. 176.2). ricamente anastomosada que rodea estrechamente las
Los conductos transportan bilis del hgado al duodeno ramas de la vena portal. Estos conductos biliaresson
donde hay una presin (100 mm H2O a 150 mm H2O), inicialmente de 30 m a 40 m de dimetro y estn
inferior a la presin secretora del hgado. revestidos por una capa de epitelio cuboidal o columnar
La presin y el volumen de bilis dentro del sistema que muestra una arquitectura microvellosa en su super-
biliar estn controlados por tres factores: ficie luminal. Las clulas tienen un prominente aparato
Velocidad del flujo de bilis del hgado a las vas de Golgi y numerosas vesculas, microfilamentos,
biliares. microtbulos, filamentos intermedios que participan
Grado de funcionamiento vesicular. en el intercambio de sustancias entre el citoplasma,
Actividad del esfnter de Oddi. bilis y el plasma a travs de los procesos de exocitosis
y endocitosis (Fig. 176.3).
La bilis atraviesa los canales terminales pequeos Estos conductos aumentan de calibre y poseen fibras
(canales de Hering), que tienen una membrana basal y musculares lisas dentro de sus paredes a medida que
estn alineados en parte por los hepatocitos y en parte se acercan al hilio heptico. El componente muscular
por los colangiocitos. Los canales de Hering formaun proporciona la base morfolgica para el estrechamiento
conducto a travs del cual la bilis puede atravesar la de los conductos a este nivel, como puede observarse
placa limitante de los hepatocitos para entrar en los en la colangiografa. Adems, como los conductos se
conductos perilobulilares o intralobulillares mayores. vuelven progresivamente ms grandes, el epitelio se
Estos miden menos de 15 m a 20 m de dimetro con vuelve ms grueso, crece la capa circundante de tejido
lumen revestida por clulas epiteliales cuboidales. En el conectivo que contiene muchas fibras elsticas. Estos
nivel ms proximal, una o ms clulas ductulares con conductos se anastomosan posteriormente para formar
forma fusiforme pueden compartir un lumen canali- los conducto intrahepticos hiliares, que miden de 1
cular con un hepatocito, gradualmente, los conductos mm a 1,5 mm de dimetro y dan lugar a los conductos
ductulares se alinean por dos a cuatro clulas epiteliales hepticos principales (conducto heptico derecho e
cuboidales a medida que se aproximan al canal portal. izquierdo).
Fig. 176.3. Aparato secretor de la bilis. Diagrama de la ultraestructura del canalculo biliar (C), citoesqueleto y orgnelos
(N) ncleos.
Losconductos hepticos derecho e izquierdo, cada Cuando los conductos hepticos derecho e izquierdo
uno mide alrededor de 0,5 cm a 2,5 cm de largo, se unen dejan la porta heptica, se dispone dentro de las dos
para formar el conducto heptico comn. La confluencia capas serosas del ligamento hepatoduodenal. Esta fun-
de los conductos hepticos derecho e izquierdo estn da de tejido fibroso une los conductos hepticos a los
fuera del hgado en aproximadamente 95 % de los ca- vasos sanguneos adyacentes. En el adulto, el conducto
sos;poco frecuentemente, los conductos emergen del heptico comn mide 3 cm de longitud.
interior del hgado o los conductos hepticos derecho El conducto cstico se une con el heptico comn,
e izquierdo no se unen hasta que el conducto cstico generalmente en su lado derecho, para formar el con-
se una al conducto heptico derecho. Los conductos ducto coldoco o conducto biliar comn.
biliares intrahepticos drenan en los conductos biliares La longitud y el ngulo de unin del conducto
principales derecho e izquierdo que convergen para cstico con el conducto heptico comn son variables
formar al conducto heptico comn, y este se sita por (Fig. 176.5). El conducto cstico entra en el conducto
delante de las ramas derecha e izquierda de la vena heptico comn directamente en 70 % de los pacientes,
porta y a la derecha de la arteria heptica (Fig. 176.4). como alternativa, el conducto cstico puede situarse
Fig. 176.4. Los conductos biliares intrahepticos drenan en los conductos biliares principales derecho e izquierdo que con-
vergen para formar al heptico comn, y se sitan por delante de las ramas derecha e izquierda de la vena porta y a la derecha
de la arteria heptica.
2542 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
anterior o posterior a la va biliar y en espiral alrededor La porcin proximal del heptico comn est fijo al
de este antes de unirse al conducto biliar en su lado hgado, mientras que la porcin terminal del coldoco
medial. El conducto cstico puede tambin estar para- lo est al pncreas.
lelo con el conducto heptico comn durante 5 cm a
6 cm y entrar en este despus de ubicarse posterior a la
primera porcin del duodeno (Fig. 176.6).El cstico se
une al heptico comn a una altura variable para formar
el coldoco, que evoluciona por detrs de la primera
porcin del duodeno (Fig. 176.7).
En los seres humanos, los grandes conductos intra-
hepticos del hilio (1 mm a 1,5mm de dimetro) tienen
muchas ramas laterales irregulares y bolsas (150 ma
270 m de dimetro) que estn orientados en un plano
y se corresponden anatmicamente a la fisura transver-
sal. Igualmente pueden observarse pequeas bolsas en
las ramas laterales secundarias. Muchas de estas ramas
secundarias terminan como bolsas ciegas, pero otras,
principalmente en el hilio, se comunican entre s. En la
bifurcacin, las ramas laterales secundarias de varias
vas biliares principales se conectan para formar un
plexo. La importancia funcional de estas estructuras no
se conoce. Las bolsas ciegas puede servir para almacenar Fig. 176.6. La fecha indica la ubicacin del conducto cstico
o modificar la bilis, mientras que el plexo biliar propor- situado paralelo con el conducto heptico comn durante
ciona anastomosis, lo que puede permitir el intercambio 5 cm a 6 cm y entra en este despus de ubicarse posterior a
de material entre los grandes conductos biliares. la primera porcin del duodeno.
Captulo 176. Anatoma, histologa y fisiologa de las vas biliaresy la vescula 2543
Fig. 176.7. Unin del conducto cstico con el heptico comn y forman el conducto coldoco.
Fig. 176.9. Representacin esquemtica de la unin de conducto coldoco-pancretico. Ampolla de Vter y esfnter de Oddi
(ampolla o hepato-pancretica).
Captulo 176. Anatoma, histologa y fisiologa de las vas biliaresy la vescula 2545
reflujo del contenido intestinal hacia los conductos duodenales irrigan al conducto coldoco. La porcin
biliares y pancreticos. Sin embargo, cuando ambos supraduodenal del conducto es irrigada por los vasos
conductos terminan en la ampolla, la contraccin del que corren a lo largo de su pared inferior desde la arteria
esfnter puede causar reflujo de bilis en el conducto retroduodenal y en la parte superior de la arteria hepti-
pancretico. ca derecha. Cualquier lesin de estos vasos sanguneos
puede provocar estenosis del conducto biliar.
Histologa
El examen histolgico de la seccin sagital de la pla- Inervacin
ca hiliar revela abundante tejido conectivo, incluyendo Las arterias y venas intrahepticas, los conductos
fibras nerviosas, vasos linfticos, pequeos capilares biliares y los hepatocitos estn inervados por nervios
y pequeos conductos biliares. Los conductos biliares adrenrgicos y colinrgicos. En el sistema nervioso
en esta placa corresponden a los conductos biliares autnomo, hay un nmero de pptidos reguladores
extrahepticos y sus longitudes son variables para cada tales como el neuropptido tirosina (NPY), el pptido
segmento. relacionado con el gen de calcitonina, la somatostatina,
Tanto el intestino como el conducto cstico, los el polipptido intestinal vasoactivo (VIP), la encefalina
conductos heptico comn y biliares poseen mucosa, y la bombesina. Los nervios NPY positivas presentes
submucosa y capa muscular. Estos estn revestidos en los conductos biliares extrahepticos pueden servir
por una sola capa de epitelio cilndrico. Las glndulas para regular el flujo de bilis por mecanismos autocrinos
tubulares secretoras de moco se encuentran a intervalos o paracrinos.
regulares en la submucosa, con aberturas a la superficie
de la mucosa. Linfticos
La pared de las vas biliares extrahepticas est for-
mada por una capa de tejido conectivo con una mezcla Los vasos linfticos del conducto biliar de la porcin
ocasional de fibras de msculo liso. El componente del proximal, cstico y hepticos drenan en los ganglios del
msculo liso es visible solo en el cuello de la vescula hilio del hgado. El drenaje de los linfticos de la parte
biliar y en el extremo inferior del coldoco. No hay inferior del conducto biliar lo hace en los ganglios cerca
fibras musculares en los conductos biliares, por lo de la cabeza del pncreas.
que estos se expanden con el aumento de la presin
intraductal. Se calcula que hay un ciclo de aproxima- Vescula biliar
damente 10 contracciones y relajaciones por minuto
del esfnter distal, resultando una salida episdica de Anatoma
bilis en el duodeno. La vescula biliar es un saco alargado de alma-
cenamiento que permite que los cidos biliares sean
Irrigacin vertidos de manera controlada hacia el duodeno en
La irrigacin arterial de los conductos biliares alta concentracin, para la solubilizacin de los lpidos
deriva principalmente de la arteria heptica derecha. provenientes de la dieta. Se ubica en una depresin
Un extraordinario rico plexo de capilares rodea los (fosa) localizada en la cara inferior del lbulo derecho
conductos biliares a medida que pasan a travs de los del hgado.
espacios porta. La sangre que fluye a travs de este Esta estructura tiene forma de pera, mide 3 cm de
plexo peribiliar desemboca en las sinusoides hepticas ancho y 7 cm de largo en el adulto y tiene una capacidad
a travs de las ramas interlobulares de la vena portal. El de 30 mL a 50 mL.
plexo peribiliar puede modificar las secreciones biliares La vescula biliar posee numerosos pliegues promi-
mediante el intercambio bidireccional de protenas, nentes que aumentan su superficie de absorcin, est
iones inorgnicos y los cidos biliares entre la sangre cubierta en su parte anterior por una adventicia que se
y la bilis. Debido a que la sangre fluye en la direccin fusiona con la cpsula del hgado y en su parte posterior
opuesta a la del flujo de bilis (desde los mayores hacia y apical por el peritoneo visceral.
los pequeos conductos) el plexo peribiliar presenta un Las partes de la vescula biliar son (Fig. 176.10):
flujo en contracorriente de sustancias biliares reabsor- Fondo.
bidas de los hepatocitos. Cuerpo.
Una abundante red anastomticas de vasos san- Infundbulo vesicular o porcin de Hartmann.
guneos de las ramas de las arterias heptica y gastro- Cuello.
2546 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
La parte anterior del fondo se encuentra a nivel del choff son invaginaciones de la superficie del epitelio
borde lateral derecho del msculo recto abdominal y el que pueden extenderse a travs de la capa muscular.
noveno cartlago costal. La regin posterior del fondo Estas estructuras pueden ser una fuente de inflamacin,
y el cuerpo se encuentran cerca del colon transverso y muy probablemente como resultado de la proliferacin
del duodeno, respectivamente. As, en la perforacin de bacteriana y el estasis dentro de las invaginaciones. Los
la vescula biliar, los clculos biliares pueden penetrar conductos de Luschka se pueden observar a lo largo
fcilmente en estas estructuras. de la superficie heptica de la vescula biliar y abrir
El infundbulo es un rea estrecha entre el cuerpo y directamente en los conductos biliares intrahepticos
el cuello. La bolsa de Hartmann es un abombamiento en lugar de en la cavidad de la vescula biliar. Estas
de la superficie inferior del infundbulo que se encuen- estructuras se cree que representan una anomala del
tra cerca del cuello de la vescula biliar. Los clculos desarrollo, y cuando estn presentes en el lecho de la
biliares pueden impactarse en la bolsa de Hartmann, vescula biliar puede ser una fuente de una fuga biliar
obstruye el conducto cstico y provocan una colecistitis. despus de la colecistectoma. La vescula biliar est
La inflamacin considerable de la bolsa de Hartmann conectada en su cuello con el conducto cstico, que
puede conducir a la obstruccin del conducto heptico desemboca en el coldoco. El conducto cstico tiene
comn adyacente (sndrome de Mirizzi). aproximadamente 4 cm de largo y mantiene la conti-
nuidad estructural con epitelio cilndrico de superficie,
Histologa la lmina propia, la muscular y la serosa de la vescula
La vescula biliar est revestida por una mucosa biliar. La membrana mucosa del cuello de la vescula
con mltiples crestas y pliegues y se compone de una biliar forma la vlvula espiral de Heister, que regula el
capa de clulas epiteliales columnares. La pared de la flujo de entrada y salida de la vescula biliar.
vescula biliar est formada por una mucosa, lmina
propia, tnica muscular y serosa. La tnica muscular
Irrigacin
es gruesa e investida de una matriz entrelazada de La vescula biliar es irrigada por la arteria cstica,
fibras musculares longitudinales y espirales lisas. Las que generalmente surge de la arteria heptica derecha.
glndulas tubuloalveolares se encuentran en la regin La arteria se divide en dos ramas cerca del cuello de
del cuello de la vescula biliar y estn involucrados en la vescula biliar: una rama superficial que irriga la
la produccin de moco. Los senos de Rokitansky-As- superficie serosa y una rama profunda que lo hace a las
Captulo 176. Anatoma, histologa y fisiologa de las vas biliaresy la vescula 2547
tambin puede ser encontrada. El conducto cstico est Divertculos y tabiques de la vescula biliar.
ausente en la mayora de los casos de agenesia de la Ubicacin anormal de la vescula biliar.
vescula biliar, solo rara vez el conducto puede estar Vesculas biliares plegadas (gorro frigio) o
ausente y la vescula biliar vaca directamente en el torcidas.
conducto heptico comn. b) Enfermedades adquiridas:
Colecistitis acalculosa.
Colecistitis aguda.
Afecciones del rbol biliar y de la Hidropesa aguda.
vescula biliar en la edad peditrica Colelitiasis.
La enfermedad colestsica del hgado resulta de los Colecistitis crnica.
procesos que interfieren con formacin de la bilis por Tumores.
los hepatocitoso con el flujo de la bilis a travs del rbol
biliar intraheptico y extraheptico.
Aspectos generales a tener en cuenta
en la colestasis de la edad peditrica
Etiologa Se hace un nfasis particular en las colangiopatas
Varios de estos desrdenes resultan de una ontogne- neonatales y en los aspectos bsicos de las enfermeda-
sis defectuosa, as como de un fracaso de la adaptacin des biliares en el nio mayor.
posnatal al ambiente extrauterino. Los rasgos generales de muchas enfermedades del
hgado colestsico del neonato son similares y un pro-
Se presenta una lista de los desrdenes que afectan
blema central de la hepatologa peditrica es diferenciar
el rbol biliar en la edad peditrica:
las colestasis intrahepticas de las extrahepticas. En
1. Enfermedades del rbol biliar:
tal sentido, se describen las causas de colestasis en
a) Anomalas congnitas:
el recin nacido segn la frecuencia reportada por la
Atresia biliar.
literatura internacional:
Sndrome Alagille y sus variantes.
Hepatitis neonatal idioptica.
Fibrosis heptica congnita. Atresia biliar extraheptica.
Enfermedad y sndrome de Caroli. Dficit de -1-antitripsina.
Estenosis biliar debida a fibrosis qustica. Sndromes de cholestasis intrahepticas (sndrome
Quistes congnitos del coldoco. Alagille, enfermedad Byler, entre otros).
Ausencia de conductos biliares intrahepti- Hepatitis (citomegalovirus, rubola, virus herpes
cos. simple, entre otros).
Estenosis biliares benignas. Malformacin qustica del coldoco.
b) Enfermedades adquiridas: Sepsis bacteriana.
Sndrome de taponamiento biliar (Bile Plug Endocrinopatias (hipotiroidismo y panhipopituita-
Syndrome). rismo).
Sndrome de la bilis espesa del recin nacido Galactosemia.
(Inspissated Bile Syndrome). Otras enfermedades metablicas.
Colangitis esclerosante primaria.
Obstruccin biliar por infestacin parasitaria. El tratamiento de enfermedades metablicas o in-
Coledocolitiasis. fecciosas del hgado y el tratamiento quirrgico de las
Estenosis benignas biliares. anomalas biliares requieren un diagnstico temprano.
Tumores intrnsecos y extrnsecos de conduc- Aun cuando el tratamiento eficaz no es posible, neo-
tos biliares. natos y nios mayores con enfermedad progresiva del
Complicaciones en el conducto biliar comn hgado se benefician con un soporte nutricional ptimo
despus del trasplante heptico. y un tratamiento mdico de la enfermedad crnica del
Perforacin espontnea del coldoco. hgado antes de que se remitan para el trasplante de
Enfermedad por rechazo del hospedero. hgado.
2. Enfermedades de la vescula: A causa de la inmadurez de la funcin hepatobiliar,
a) Anomalas congnitas: el nmero de distintos desrdenes que provocan icte-
Agenesia de vescula biliar. ricia colestsica puede ser mayor durante el periodo
Vescula biliar doble o triple. neonatal que en cualquier otra edad.
Captulo 177. Anomalas congnitas y adquiridas de la vescula biliar y de las vas biliares extrahepticas 2551
La disfuncin del hgado en el lactante, sin tener en errores innatos del metabolismo. Adems, el xito de
cuenta la causa, comnmente tiene que ver con el fraca- procedimientos quirrgicos para aliviar la obstruccin
so de la secrecin biliar y el ctero colestsico. Aunque biliar por atresia biliar o por un quiste coledocal depen-
la causa de la colestasis puede ser encontrada a nivel de del diagnstico temprano y la ciruga.
del hepatocito o del tracto biliar, en la prctica puede El enfoque de la evaluacin de un nio con enfer-
haber una superposicin considerable entre desrdenes medad colestsica del hgado es:
en los sitios iniciales y subsecuentes de la lesin, por Anamnesis y examen fsico:
ejemplo, el dao al epitelio biliar a menudo es un rasgo Antecedentes familiares de hepatopata, evolu-
prominente de la hepatitis neonatal que resulta de la cin del embarazo, presencia de anormalidades
infeccin del citomegalovirus. La obstruccin mecnica extrahepticas y color de las heces.
del tracto biliar invariablemente provoca la disfuncin Pruebas para establecer la presencia y severidad de
del hgado y en el neonato puede estar asociado con enfermedad heptica:
anormalidades del parnquima heptico, como la Anlisis fraccionado de bilirrubina srica.
transformacin de clulas gigantes del hepatocito. Se Anlisis bioqumicos hepticos (aspartato amino
desconoce si las clulas gigantes, una manifestacin transferasa, alanina amino transferasa), fosfatasa
frecuente, no especfica del dao del hgado neonatal, alcalina, gamma glutamil transpeptidasa y 5nu-
reflejan los efectos nocivos de la obstruccin biliar o si cleotidasa.
los hepatocitos y el epitelio biliar son daados por un Anlisis de funcin heptica (tiempo de protrom-
agente comn durante la ontognesis, tal como un virus bina, tiempo parcial de tromboplastina, factores
con trofismo para ambos tipos de clulas. Adems, otra de la coagulacin, albumina srica, colesterol y
variable histolgica comn que a menudo acompaa la glucemia).
colestasis neonatal es la falta de bilis a nivel ductular Pruebas para detectar signos de infeccin:
o una disminucin en el nmero de conductos biliares Hemograma con diferencial.
interlobulares. Este descubrimiento puede tener im- Hemocultivo, urocultivos y cultivos de otros
portancia primordial en pacientes con el sndrome de sitios si existen evidencias de colecciones.
falta de conductos biliares intrahepticos, pero tambin Cultivos virales.
puede ocurrir como un rasgo ocasional de muchos otros Paracentesis si hay ascitis y estudio del lquido.
desrdenes, incluyendo la hepatitis neonatal idioptica, Estudios metablicos:
infeccin congnita por citomegalovirus y deficiencia Niveles de -1-antripsina y fenotipos si esta
disminuida.
de -1-antitripsina. Las biopsias de hgado consecutivas
Estudio metablico de aminocidos sricos, uri-
por lo general muestran una disminucin progresiva en
narios y presencia de cidos orgnicos en orina.
el nmero de dctulos biliares por el tracto portal, con
Actividad en eritrocitos de la actividad de la
una cantidad variable de inflamacin asociada.
galactosa-1-phosphate uridyl-transferase.
Pruebas serolgicas de HBsAg, virus de la
Diagnstico clnico
hepatitis C, TORCH (toxoplasmosis, rubola,
En la mayor parte de los nios con enfermedad citomegalovirus y herpes virus), serologa para
colestsica del hgado los signos clnicos aparecen du- sfilis y virus Ebstein-Barr.
rante las primeras semanas de vida. Es fundamental la Niveles de hierro srico y ferritina.
diferenciacin entre la presencia de hiperbilirrubinemia Estudio de electrolitos en el sudor.
conjugada de la no conjugada, el ctero fisiolgico del Estudio de hormona tiroidea y de hipopituitaris-
recin nacido o la ictericia prolongada asociada con la mo cuando est indicado.
lactancia materna extensa. La posibilidad de padecer Estudio srico y urinario de cidos biliares y sus
una enfermedad del hgado o del tracto biliar se debe precursores.
considerar en cualquiera recin nacido mayor de 14 Estudios de imaginologa.
das con ictericia. Las heces de un paciente con atresia Ultrasonido de hgado y vas biliares (lo primero).
biliar bien establecida son aclicas, sin embargo, en la Resonancia magntica nuclear de vas biliares
evolucin temprana de la obstruccin biliar incompleta (colangiorresonancia).
o que se desarrolla, las heces pueden parecer normales o Estudio gammagrafa heptica.
solo pigmentadas intermitentemente. Pueden constituir Estudio radiogrfico de huesos largos y crneo
amenazas para la vida, pero tratables y se deben excluir para detectar infeccin congnita y de trax para
afecciones tales como la infeccin bacteriana y varios estudio de pulmn y silueta cardiaca.
2552 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
Colangiografa endoscpica o percutnea si est representada por una masa fibrtica cnica craneal a la
indicada. vena portal, parece ser un hallazgo ultrasonogrfico es-
Procedimientos: pecfico en el diagnstico temprano de atresia biliar. La
Cultivos de fibroblastos en piel para detectar vescula biliar fantasma, definida como una vescula
enfermedad por almacenamiento. biliar con una longitud menor que 1,9 cm, la carencia
Intubacin duodenal para el estudio del conteni- de pared mucosal ecognica completa o delgada, con
do biliar. una pared imprecisa e irregular o contornos lobulares,
Biopsia de hgado para examen con microsco- se ha propuesto como criterios adicionales para atresia
pia de luz, electrnica, estudio enzimtico y de biliar. La tomografa computarizada proporciona in-
depsito, cobre, hierro, entre otros formacin similar a lo obtenido por la ultrasonografa,
Exploracin laparoscpica y colangiogrfica. pero es menos conveniente en pacientes menores de dos
aos debido a la exposicin a la radiacin, la falta de
Exmenes complementarios grasa intraabdominal para el contraste y la necesidad
La evaluacin inicial debe establecerse inmediata- de sedacin profunda o anestesia general.
mente en cuanto la ictericia est presente y valorar la La colangiopancreatografa por resonancia magn-
seriedad de la disfuncin del hgado. Una investigacin tica, realizado con tcnica T2, es ampliamente usada
ms detallada se puede requerir y debe ser dirigida para evaluar el tractus biliar en todas las categoras de
segn el cuadro clnico del caso. Todas las pruebas diag- edad. Muestra alta sensibilidad y especificidad para
nsticas relevantes disponibles no tienen que realizarse el estudio de los conductos biliares y vescula biliar
en cada paciente. Por ejemplo, la ultrasonografa puede en recin nacidos normales. En algunos pacientes con
establecer un diagnstico de un quiste coledocal en un atresia biliar, la no visualizacin del conducto biliar y
recin nacido con ictericia y as evitar la necesidad de demostracin de una pequea vescula biliar son deta-
excluir causas infecciosas y metablicas de enfermedad lles caractersticos en este tipo de examen. Un estudio
heptica. Numerosas pruebas bioqumicas especializa- reciente encontr que la colangiopancreatografa por
das y de rutina, as como procedimientos de imgenes, resonancia magntica tiene una exactitud diagnostica
se han propuesto para diferencias las colestasis intra- del 82%, una sensibilidad del 90%y una especificidad
hepticas de las extrahepticas en nios y as evitar de 77% para diagnosticar la atresia biliar extraheptica.
la exploracin quirrgica innecesaria. Las pruebas La diferenciacin entre colestasis intraheptica severa
bioqumicas estndares del hgado por lo general mues- de la atresia biliar puede ser difcil porque la capacidad
tran elevaciones variables en el suero de bilirrubina de la colangiopancreatografa por resonancia magntica
directa, amino transferasas, fosfatasa alcalina y lpidos. de delinear el rbol biliar extraheptico depende del
Lamentablemente, ninguna prueba sola tiene el valor flujo biliar.
discriminatorio satisfactorio, porque al menos el 10 % El uso de agentes radionucletidos de contraste
de los nios con colestasis intraheptica que tienen un heptico tal como el derivado del cido iminodiactico
trastorno en la secrecin biliar, pueden confundirse con 99m
Tc puede ser provechoso en la diferenciacin de la
los resultados de las pruebas diagnsticos sugestivos atresia biliar extraheptica de otras causas de ictericia
de atresia biliar. La presencia del pigmento biliar en
neonatal. Aunque en un estudio realizado en 1997
las heces a veces se cita como pruebas de atresia bi-
mostr que 50% de pacientes que tenan ausencia de
liar, pero la coloracin de las heces con secreciones y
conductos biliares interlobulares y ninguna obstruccin
clulas epiteliales que se han eliminado por el paciente
extraheptica, la excrecin biliar del radionucletido
colestsico puede ser engaosa.
estaba ausente. El 25% de los pacientes que tenan he-
La ultrasonografa puede ser usada para medir el
patitis idioptica neonatal tambin mostr ausencia de
tamao y la ecogenicidad del hgado. Incluso en re-
excrecin biliar. Sin embargo, la modalidad permanece
cin nacidos, la ultrasonografa de alta frecuencia y de
tiempo real por lo general puede definir la presencia y til para evaluar la permeabilidad del conducto cstico
tamao de la vescula biliar, descubrir litiasis y barro bi- en pacientes con una hidropesa de la vescula biliar o
liar en los conductos biliares y vescula biliar, as como colelitiasis.
demostrar obstrucciones del cstico y del rbol biliar. La colangiopancreatografa transheptica percutnea
Las anomalas extrahepticas tambin se pueden identi- puede ser de valor en la visualizacin del rbol biliar en
ficar por este examen. Un cordn triangular o una banda pacientes seleccionados, pero la tcnica es ms difcil de
de ecogenicidad periportal (3 mm o mayor de grosor), realizar en nios que en adultos porque los conductos
Captulo 177. Anomalas congnitas y adquiridas de la vescula biliar y de las vas biliares extrahepticas 2553
biliares intrahepticos son pequeos y la mayor parte Algunos autores describen una mayor prevalencia en
de las afecciones que ocurren en nios no causan la pases asiticos con respecto a poblacin occidental y
dilatacin del rbol biliar. La colangiopancreatografa una leve diferencia entre ambos sexos, es mayor para la
retrgrada endoscpica puede ser til en la evaluacin poblacin masculina con una relacin de 1:1,27. Por otra
de nios con obstruccin biliar extraheptica y se ha parte en otro estudio de casos-control realizado entre 1997
realizado con xito en un pequeo nmero de neonatos y 2002, seala que los bebs nacidos de madres negras no
con colestasis. Se requiere considerable maestra tcnica hispanas estaban en el mayor peligro que madres blancas
por parte del mdico especialista actuante para este pro- no hispanas. La concepcin durante la primavera y el
cedimiento en nios, por lo que su uso es muy limitado. consumo alimenticio bajo de vitamina E, cobre, fsforo
La biopsia del hgado percutnea es valiosa en la y betatocoferol fueron factores de riesgo adicionales.
evaluacin de pacientes colestsicos y se puede realizar
hasta en los nios ms pequeos con solo sedacin y Etiologa
anestesia local. Un diagnstico de atresia biliar extrahe- La causa de atresia biliar es desconocida. La enfer-
ptica se puede hacer sobre la base de criterios clnicos medad no se hereda y hay varios informes de gemelos
e histolgicos en 90 % a 95 % de los pacientes. Cuando homocigticos y dicigticos discordantes de atresia
la duda sobre el diagnstico persiste, la permeabilidad biliar.
del rbol biliar puede ser examinada directamente por Se supone una destruccin inflamatoria progresiva
un minilaparotoma y colangiograma intraoperatorio. del rbol biliar despus del nacimiento, debido a isque-
mia, txicos, infecciones (citomegalovirus, reovirus
Trastornos de las vas biliares tipo 3, Epstein-Barr, rubola y rotavirus del grupo C),
extrahepticas sobre los conductos pancreatobiliares alterados.
Elevacin de los cidos biliares, la fosfatasa alcalina de tres a cinco das (5mg/ kg/da) para optimizar la
y alfafetoprotena. excrecin biliar.
Estudio de la sntesis heptica: existen evidencias de
disminucin en la sntesis heptica: hipoalbumine- Colangiografa por resonancia magntica nuclear
mia y disminucin de los factores de coagulacin. Realizado con tcnica T2, es ampliamente usada
Existe dficit de absorcin de vitaminas liposolubles para evaluar el tracto biliar en todas las categoras
(vitamina A, E, D y K) y puede verse trombocito- de edad. Tiene una exactitud diagnostica del 82 %,
penia debido al hiperesplenismo secundario a la sensibilidad del 90 % y especificidad del 77 % para
hipertensin portal. diagnosticar la atresia biliar extraheptica.
Todos estos estudios a lo largo de la evolucin de La diferenciacin entre colestasis intraheptica
la enfermedad se elevan an ms. severa de la atresia biliar puede ser difcil porque la
Estudio de virus: los estudios virales del virus de la capacidad de la colangiopancreatografa por resonan-
hepatitis A, B, C, VPH, citomegalovirus, incluyendo cia magntica de delinear el rbol biliar extraheptico
virus de inmunodeficiencia humana, puede ayudar depende del flujo biliar.
a determinar la causa de los problemas hepticos.
Colangiografa percutnea transheptica
Estudio de imgenes
Es una tcnica de gran valor para la visualizacin
El ultrasonido de hemiabdomen superior es el del rbol biliar en pacientes con dilatacin de conduc-
examen imaginolgico de eleccin para el diagnstico tos, pero la tcnica es muy difcil en nios porque los
de esta enfermedad. La pared abdominal en nios es
conductos biliares intrahepticos son pequeos y la
relativamente delgada, por lo que la inspeccin ultra-
mayor parte de los pacientes tienen el tipo de afeccin
sonogrfica es bastante representativa, adems de ser
que no causan la dilatacin del rbol biliar.
no invasiva y ms econmica. Permite diferenciar la
atresia de vas biliares de otras causas de colestasis, Colangiopancreatografa retrgrada
como quiste de coldoco, litiasis, entre otras. endoscpica
Signos ultrasonogrfico de la atresia:
Signo de la cuerda triangular (sensibilidad de 85 % Puede ser til en la evaluacin de nios con obstruc-
y especificidad cercana al 100 % en el diagnstico). cin biliar extraheptica y se ha realizado con xito en
Este se observa como un cono fibrtico de forma un pequeo nmero de neonatos, se requiere de gran
triangular o tubular, hiperecognico a nivel del rea maestra tcnica y de equipamiento apropiado para este
de la porta. tipo de pacientes.
La ausencia o hipoplasia de la vescula biliar, su Las caractersticas anatmicas de la atresia de los
forma irregular y su falta de contractilidad son cri- conductos biliares extrahepticos son muy variables.
terios para el diagnstico, que debe ser realizados Kasai propuso una clasificacin til de las variantes
tras un periodo de ayuno. anatmicas. Los tres tipos principales se han definido
El eco-Doppler puede ser complementario al evi- sobre la base del sitio de la atresia:
denciar signos secundarios de hipertensin portal. Tipo I: es una atresia del conducto biliar con con-
Adems, se pueden observar signos indirectos, tales ductos proximales evidentes.
como hepatomegalia, parnquima heptico irregular Tipo II: implica el conducto heptico con dilatacin
e hiperecognico. qustica de los conductos biliares en el sistema
porta heptica. Se subdivide en atresia IIa, donde
Gammagrafa hepatobiliar el conducto biliar y el cstico son evidentes, mien-
Estudio con radioistopos marcados con tecnecio tras que en el tipo IIb de atresia estas estructuras
(derivados del cido diisopropil iminodiacetico-99mTc). tambin se daan. Estas formas de atresia biliar se
Sensibilidad de 82% y especificidad del 91%. Los casos han llamado quirrgicamente corregibles, pero
falsos negativos generalmente son por mal empleo de lamentablemente acontecen en menos de 10 % de
la tcnica. todos los casos.
Se inyecta el istopo levemente radioactivo en la Tipo III: presente en 90% o ms de los pacientes,
vena del nio. Si el radioistopo atraviesa el hgado y que implica la obstruccin del heptico comn y
llega al intestino, los conductos biliares estn permea- el conducto cstico sin dilatacin qustica de los
bles y el nio no tiene atresia biliar. Previamente al conductos biliares. El rea perihilar entera est en
estudio se debe administrar fenobarbital por un periodo un cono de tejido fibroso denso. La vescula biliar
2556 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
se implica hasta cierto punto en aproximadamente transformacin a clulas gigantes de los hepatocitos en
80 % de los pacientes. La variante del tipo III se ha un mayor grado que el observado comnmente en la
caracterizado como no corregible ya que no existe hepatitis neonatal. Los dctulos biliares pueden asumir
ninguna evidencia de conductos biliares dilatados una configuracin de una placa ductal que sugiere que
que se pueden usar para anastomosis bilio-entrica la enfermedad interfiri en el proceso de remodelacin
(Fig. 177.2). ductular que ocurre durante el desarrollo prenatal. La
cirrosis biliar puede estar presente al principio o puede
evolucionar rpidamente durante los primeros meses
de la vida, con o sin la restauracin del flujo de la bilis.
Complicacin
En los nios en los que el diagnstico se ha retrasado
o en los que la ciruga no ha conseguido restablecer el
flujo biliar hay una marcada progresin de la disfun-
cin heptica con el desarrollo de una cirrosis biliar
secundaria. Clnicamente, los pacientes presentan un
estancamiento pondoestatural derivado de la malab-
sorcin y una coloracin ictrico-verdnica. Ocasional-
mente puede aparecer prurito, en ocasiones refractario
al tratamiento mdico convencional como otro signo
de colestasis. En la exploracin abdominal destaca la
hepatomegalia de consistencia dura y la esplenomegalia
como signo de hipertensin portal.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la hepatoportoente-
rostoma, mediante la tcnica de Kasai, la que permite
restablecer el flujo biliar y prevenir el desarrollo de
cirrosis y posterior disfuncin heptica. Este proce-
Fig. 177.2. Principales tipos de atresia biliar. dimiento se puede realizar mediante ciruga abierta
convencional, y ltimamente el desarrollo de la tcnica
Estudio histolgico laparoscpica ha demostrado ventajas. La eficacia de
La biopsia heptica permite confirmar el diagnstico la correccin quirrgica, est en directa relacin con la
en 97 % a 98 % de los casos. Los hallazgos histopato- precocidad de su realizacin. Los mejores resultados se
lgicos en muestras obtenidas por biopsia del hgado obtienen antes de los dos meses de vida, y es ptimo
al comienzo de la afeccin son de gran importancia en antes de los 45 das.
el tratamiento de pacientes con atresia biliar. Al inicio,
la arquitectura heptica generalmente esta conservada, Tratamiento de las complicaciones posquirrgica
con un grado variable de proliferacin ductular biliar, La principal complicacin asociada a la correccin
canalicular, de estasis biliar en los canalculos, fibrosis quirrgica son los cuadros de colangitis, ya sea aislados
portal, edema del tracto portal y transformacin gigan- o recurrentes, los que pueden empeorar la disfuncin
tocelular, menos intensa que en la hepatitis neonatal a heptica. Pueden ocurrir en el posoperatorio inmediato
clulas gigantes. La presencia de tapones biliares en o bien en forma tarda. Es importante en estos casos
las tradas portales es muy sugerente de la obstruc- el diagnstico y tratamiento precoz, sospechndolo en
cin de conductos mayores. Adems, los dctulos casos de fiebre asociado a colestasis, eritrosedimenta-
biliares muestran daos variables en el epitelio biliar, cin elevada y eventualmente signos ecogrficos de
incluyendo edema, vacuolizacin y hasta descama- dilatacin de la va biliar.
cin de las clulas en el lumen. Los tractos portales En la mayora de los casos est implicado un ger-
pueden estar infiltrados con clulas inflamatorias y en men gramnegativo, pero debe intentarse identificar el
aproximadamente 25% de los pacientes puede existir agente causal.
Captulo 177. Anomalas congnitas y adquiridas de la vescula biliar y de las vas biliares extrahepticas 2557
El tratamiento inicial consiste en antibioticoterapia de etiologa diversa, si bien no parece estar directa-
con excrecin preferentemente por va biliar como mente relacionado con las concentraciones sricas de
amoxicilina-cido clavulnico, las cefalosporinas de cidos biliares. Varios estudios sealan que no hay
tercera generacin combinada con un aminoglucsido una correlacin estricta entre niveles de sales biliares
son una buena opcin en espera del antibiograma. Se e intensidad del prurito y tampoco hay una respuesta
puede usar el trimetoprim-sulfimetaxazo con cobertura completa al tratamiento con colerticos o resinas, que
para gramnegativos y posteriormente ajuste segn el al bloquear su absorcin disminuyen el reservorio total
antibiograma. En los casos refractarios o ante la sos- de estos cidos. Otros estudios asocian el prurito con un
pecha de abscesos es necesario el drenaje quirrgico. aumento en la neurotransmisin mediada por opioides
en el sistema nervioso central. Este en los pacientes con
Tratamiento nutricional. atresia puede aparecer de manera precoz, cuando no se
Hay que evitar el desarrollo de un estado de malnu- ha conseguido restablecer el flujo biliar o ser refractario
tricin. Se debe aportar 125 % a 150% de las necesida- al tratamiento farmacolgico, lo que puede incidir de
des energticas, segn las recomendaciones de aporte manera negativa en la calidad de vida de los nios.
diettico, representando los lpidos 35 % a 45% de las El rascado persistente puede determinar enrojeci-
caloras, con 30 % a 50% en forma de triglicrido de miento, ppulas urticariales lineales, excoriacin de
cadena corta. ppulas preexistentes, fisuras y costras alargadas en las
En casos de colestasis irreversible prolongada se ad- lneas de rascado, que pueden dificultar la valoracin
ministran generalmente dosis suplementarias de calcio de la enfermedad subyacente. El rascado y el frota-
y vitamina D, pero su efecto de retardar la afectacin miento prolongados pueden provocar liquenificacin e
sea metablica es decepcionante. Los suplementos hiperpigmentacin. En algunas ocasiones los pacientes
de vitamina A evitan la deficiencia de esta vitamina refieren un prurito intenso y generalizado, pero no
liposoluble y la esteatorrea grave se puede minimizarse muestran apenas signos de rascado o roce.
mediante la sustitucin parcial de la grasa de la dieta Si fuera posible se debe evitar la ropa irritante
con triglicridos de cadena media. (lana) o estrecha. El bao debe ser corto, ya que puede
agravar un prurito generalizado, sobre todo cuando se
Tratamiento colertico asocia con piel seca, en el bao se debe emplear agua
El objetivo es favorecer la excrecin biliar tras la tibia (no caliente). Los emolientes como la vaselina
ciruga y mejorar el pronstico de la enfermedad. Lo blanca u otros preparados oleosos resultan adecuados
ms utilizados son: para su aplicacin despus del bao como hidratantes,
cido ursodesoxiclico: ejerce un efecto estabiliza- mientras la piel permanece todava hmeda (se debe
dor sobre la membrana del hepatocito (citoprotector) secar el exceso de agua).
junto con su efecto colertico. La dosis habitual es La colestiramina es la teraputica ms eficaz en dosis
de 10 mg/kg/da a 20 mg/kg/da, repartido en tres de 6 g/da a 12 g/da va oral en dosis fraccionadas.
a cuatro tomas. Se acepta su utilizacin de forma Otros tratamientos son fenobarbital, andrgenos,
sistemtica tras la correccin quirrgica. rifampicina (efecto adverso: elevacin de la alanina
Resinas de intercambio inico (resincolestiramina): amino transferasa y aspartato amino transferasa, fo-
disminuye el reservorio de cidos biliares al inter- tosensibilidad y exantema cutneo), antagonistas de
ferir su absorcin intestinal. Dosis de 0,5 g/kg/da a los opiceos como naloxona, nalmefene y naltrexona,
1 g/kg/da diluida en tres o cuatro dosis, es el frmaco aunque es reducida la experiencia en pediatra. Tambin
de mayor eficacia, pero es mal tolerado por su sabor. se recomienda la perfusin extracorprea con carbn
Colestipol: a dosis de 5 g/da a 20 g/da. activado y fototerapia con rayos ultravioletas A y B.
Fenobarbital (15 mg): ejerce un efecto colertico, El uso del ondansetron dado a su efecto antago-
acta como inductor enzimtico a nivel heptico. nista de los receptores de la serotonina tambin se ha
La dosis es de 3 mg/kg/da a 5 mg/kg/da. Durante utilizado por va oral, a dosis de 0,8 mg/kg/da. Como
el tratamiento debe evaluarse su efecto sedante y la efectos adversos se sealan la anorexia y molestias
alteracin del metabolismo del calcio y el fsforo. gastrointestinales leves.
En los casos de prurito refractario e intenso se su-
Tratamiento del prurito giere el tratamiento combinado farmacolgico y la in-
El prurito colesttico es muy frecuente y est asocia- dicacin de una dilisis heptica con el sistema MARS
do a procesos que evolucionan con ictericia obstructiva (recirculacin de absorbentes moleculares) de reciente
2558 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
desarrollo, sistema que permite una dilisis selectiva tores. Por lo tanto, los nios con atresia biliar sacan
de las molculas que circulan en la sangre unidas a la ventaja a largo plazo de la hepatoportoenterostoma,
albmina, como los cidos biliares, bilirrubina y otras aunque la mayora tenga alguna disfuncin persistente
no identificadas, y ha demostrado una alta eficacia en del hgado. La cirrosis biliar progresiva puede causar la
la disminucin del prurito, cuyo beneficio puede pro- muerte o la necesidad del trasplante de hgado a pesar
longarse tras una nica sesin durante varias semanas de la restauracin del flujo de la bilis.
o incluso meses.
Tratamiento de la hipertensin portal Perforacin espontnea del coldoco
No existe un tratamiento eficaz para controlar y La perforacin espontnea del coldoco es una
evita su aparicin, las tcnicas de imgenes (ecografa afeccin colestsica diferente y rara de la infancia. La
Doppler, tomografa axial computarizada o angiorre- perforacin por lo general ocurre en la unin del cstico
sonancia magntica nuclear) junto con la endoscopia, con los conductos biliares.
son tiles en el diagnstico y seguimiento. No existe
ningn estudio controlado del uso de betabloqueadores Etiologa
en la edad peditrica. Los episodios de sangramiento La causa es desconocida, pero existen evidencias
se controlan con embolizacin o escleroterapia de las de obstruccin en el extremo distal del coldoco, se-
vrices. Si se prev un trasplante a mediano plazo debe cundario a estenosis o espesamiento de la bilis. Se ha
desestimarse la realizacin de derivaciones portosis- sealado tambin que puede existir una debilidad con-
tmicas. gnita en el sitio de la perforacin y lesin provocada
por una infeccin.
Tratamiento de la hipoprotrombinemia
La hipoprotrombinemia suele mejorar tras la ad- Diagnstico clnico
ministracin de fitonadiona (vitamina K1), 5 mg/da a Los signos clnicos, incluyen ictericia, heces acli-
10 mg/da por va subcutnea durante dos a tres das. cas, coluria y ascitis, que tpicamente ocurren durante
Transplante heptico los primeros meses de vida. El nio tambin puede
presentar vmitos y falta de ganancia de peso. La dis-
En los casos en que fracasa la hepatoportoenteros- tensin abdominal progresiva es un rasgo habitual y se
toma (hasta 60 % segn algunas series), el transplante puede observar coloracin ictrica del fluido dentro de
heptico es la solucin e incluso en los pacientes en que hernias umbilicales o inguinales.
la ciruga consigui restablecer el flujo, pueden requerir
de un trasplante en la segunda o tercera dcada de vida. Exmenes complementarios
Es tpico observar hiperbilirrubinemia conjugada de
Pronstico ligera a moderada con elevacin mnima de los niveles
El pronstico de la atresia biliar no tratada es muy de amino transferasas en el suero.
malo, la muerte por fallo heptico ocurre por lo general La paracentesis abdominal revela lquido asctico
dentro de dos aos. En un informe del 2003 del Registro ictrico, que por lo general es estril.
de Atresia Biliar japons, 1381 pacientes se haban La ultrasonografa revela ascitis o liquido localizado
incluido desde 1989. Tuvieron la ictericia resuelta en en el cuadrante superior derecho, el rbol biliar no est
57 % de los pacientes despus de la operacin de Kasai dilatado.
y entre los cinco y los 10 aos de seguimiento las tasas Los estudios con radioistopos hepatobiliares
de supervivencia eran de 75,3 % y 66,7 %, respectiva- demuestran acumulacin libre del istopo dentro de
mente. En el momento del informe, 57 de 108 pacientes la cavidad peritoneal. Se requiere una colangiografa
haban sobrevivido durante 10 aos sin el trasplante de transoperatoria para demostrar el sitio de la perforacin.
hgado. En otra serie de pacientes con atresia biliar en
Francia seguidos por un periodo de 10 aos (1986 a
Tratamiento
1996), la tasa de supervivencia total de los tratados con El tratamiento quirrgico puede implicar el simple
la operacin de Kasai y con trasplante heptico fue de drenaje de la ascitis biliosa y reparacin del sitio de la
68 %. La tasa de supervivencia de 10 aos en pacientes perforacin, o si la perforacin est asociada con la obs-
con sus hgados natales era 29 %, una cifra similar, truccin del conducto de biliar, se debe realizar entonces
31 % compilado de 750 casos publicados por los au- un drenaje a travs de una colecistoyeyunostoma.
Captulo 177. Anomalas congnitas y adquiridas de la vescula biliar y de las vas biliares extrahepticas 2559
El sndrome de la bilis espesa en una afeccin que se La pared de los conductos extrahepticos est muy
presenta en los recin nacidos con sepsis grave, a menu- engrosada y la luz disminuida. Con frecuencia existen
do asociadas con la prematuridad, fibrosis qustica, dao adherencias fibrosas y los ganglios regionales estn
hepatocelularo alimentacin parenteral total, donde aumentados de tamao.
existe un espesamiento de la bilis y su sedimentacin La colangitis esclerosante secundaria no es frecuente
contribuye a la obstruccin biliar e ictericia.
en nios, puede ser provocada por una estenosis cicatri-
cial quirrgica y menos frecuente por colelitiasis. Tam-
Diagnstico clnico
bin se han descrito obstrucciones por Cryptococcus y
ctero persistente del recin nacido con anemia Candidas en nios inmunodeprimidos (tanto celular
hemoltica y elevacin de bilirrubina indirecta y directa como humoral). En nios con sndrome de inmuno-
acompaando a una sepsis grave de cualquier origen. deficicencia humana y enfermedad fibroinflamatoria
2560 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
biliar asociado a infecciones por Criptosporidios, estar presentes en algunos pacientes. Se puede detectar
Mycrosporidium, citomegalovirus y Mycobacterium anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos.
avium complex.
Imaginolgicos
Patogenia El diagnstico de la colangitis esclerosante primaria
La colangitis esclerosante primaria es un proceso se establece por colangiografa.
patolgico que ocurre en ausencia de coledocolitiasis La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
o de historia de ciruga del conducto biliar. es el mtodo de eleccin para la visualizacin de los
La colangitis esclerosante primaria puede presen- conductos biliares intrahepticos y extrahepticos. Sin
tarse de manera poco comn en el periodo neonatal, embargo, en la actualidad los resultados de la colan-
pero puede presentarse ms tarde con caractersticas giografa por resonancia magntica son similares a la
autoinmunes, a menudo en asociacin con la enferme- colangiopancreatografa retrgrada endoscpica en la
dad inflamatoria del intestino (colitis ulcerosa, 50 % a correcta identificacin de los cambios que ocurren a
80 % de los nios) o puede ocurrir con otros trastornos, nivel de los conductos biliares. Se observan irregulari-
incluyendo histiocitosis X (clulas de Langerhans), dades de los conductos intrahepticos y extrahepticos,
soriasis, inmunodeficiencia y fibrosis qustica. incluyendo estenosis, alternando con reas de dilatacin
que provocan una apariencia perlada. La participacin
Diagnstico clnico de los conductos biliares intrahepticos predomina en
pacientes cuya condicin aparece despus del periodo
La ictericia colestsica y heces aclicas pueden neonatal. En ocasiones se encuentran estenosis do-
presentarse en el periodo neonatal en las dos prime- minantes de los conductos extrahepticos o estenosis
ras semanas de vida. Las caractersticas clnicas de papilar.
presentacin pueden ser idnticas ala atresia biliar La colecistografa percutnea revela un sistema bi-
extraheptica. En los recin nacidos no se asocia con liar evidente con rarefaccin de las ramas segmentarias,
la enfermedad inflamatoria intestinal. estenosis y dilatacin focal de los conductos biliares
En los nios mayores, la presentacin clnica es intrahepticos.
ms variable, los sntomas ms comunes son dolor
abdominal, ictericia y diarrea crnica. Histolgicos
El examen fsico algunas veces muestra hepatome- En las muestras de biopsia heptica, la histologa pue-
galia, que puede estar asociada con esplenomegalia, de sugerir la enfermedad, pero por lo general no es diag-
ictericia conjuntival y rara vez ascitis. nstico. La fibrosis caractersticas concntrica periductal
(piel de cebolla) puede estar presente ms adelante en
Exmenes complementarios la evolucin de la enfermedad, pero ms a menudo solo
No existe una prueba diagnstica definitiva para la se encuentra proliferacin neoductular y fibrosis.
colangitis esclerosante primaria. Microscpicamente se observa una marcada fibrosis
El diagnstico se basa en una combinacin de de la pared con denso infiltrado inflamatorio crnico
datos bioqumicos, inmunolgicos, imaginolgicos e de predominio linfoctico, que forman agregados y
histolgicos. folculos linfoides activados, por esto se ha planteado
su posible origen autoinmune, comn a la de otras
Bioqumicos patologas a las que con frecuencia, se asocia: colitis
La concentracin srica de fosfatasa alcalina est a ulcerosa, enfermedad de Crohn, tiroiditis de Riedel,
menudo elevada en los nios y los niveles sricos de fibrosis retroperitoneal y mediastnica, seudotumor
amino transferasas pueden estar ligeramente elevados, orbitario, sndrome de Sjgren y linfadenopata an-
aunque pueden presentar un nivel normal de fosfatasa gioinmunoblstica.
alcalina en su inicio.
La hiperbilirrubinemia es vista en menos de la mitad Diagnstico diferencial
de los pacientes peditricos. La diferenciacin de la colangitis esclerosante prima-
ria con la hepatitis autoinmune, en particular en presencia
Inmunolgicos de circulacin de autoanticuerpos no rgano especficos
Los autoanticuerpos en suero, incluyendo anticuer- y las caractersticas heptica en muestras de biopsia de
pos antinucleares y anticuerpos de msculo liso, pueden hgado, puede ser difcil. En 25 % y 30 % de los casos
Captulo 177. Anomalas congnitas y adquiridas de la vescula biliar y de las vas biliares extrahepticas 2561
Tipo V: quistes en la va biliar intraheptica que pue- Pero hasta 30 % de los quistes coledocales no poseen
den ser nicos o mltiples (enfermedad de Caroli). un canal biliopancretico comn alargado, por lo que se
ha intentado formular otras teoras para explicar la for-
Los coledococeles, o quistes de tipo III de Todani, macin de los quistes. Por otro lado, algunos pacientes
son el tipo ms raro, comprendiendo solo 1 % a 4 % con un conducto comn largo no tienen quiste coledocal
de todos los casos reportados. asociado. Algunos autores sugieren que las anormali-
dades de la unin biliopancretica solo es responsable
Patogenia de los quistes tipo I y IV. En otros casos se ha invocado
La causa de los quistes coledocianos es desconocida, la existencia de factores hereditarios, infecciones por
no obstante, la teora ms aceptada basada consiste en virus o la reduccin de las clulas ganglionares en la
la existencia de una anomala de la unin biliopancre- pared de la va biliar.
tica, consistente en la formacin de un largo conducto Como en todos los tipos de quistes coledocianos, la
comn en ese nivel. Esto permite el reflujo del jugo etiologa de los coledococeles (tipo III) no est clara.
pancretico hacia la va biliar, con la consecuente in- Sin embargo, en contraste con la naturaleza congnita
flamacin, denudacin epitelial, adelgazamiento de la de los otros cuatro tipos de quistes coledocianos, va-
pared ductal y evolucin hacia la formacin qustica. rios investigadores han sugerido que los coledococeles
pueden ser adquiridos. Los coledococeles pueden estar crnico. La luz del quiste se halla tapizada por epitelio
tapizados con mucosa duodenal y se reporta que su cilndrico con glndulas dispersas en la pared. Varios
potencial de malignidad es ms bajo que en los otros autores han descrito cambios hiperplsicos, metaplsi-
tipos de quistes coledocianos. Este riesgo disminuido cos (tipo intestinal) y displsicos, estos ltimos sugieren
de enfermedad maligna biliar y su ubicacin anatmica una relacin con el desarrollo de carcinoma.
ha llevado a un cambio en el tratamiento de los coledo-
coceles, desde la terapia quirrgica a la endoscpica. Complicaciones
Puede ocurrir perforacin espontnea de un quiste
Diagnstico clnico de coldoco, particularmente cuando el flujo biliar est
La forma infantil de la enfermedad por quiste del obstruido. Tambin puede provocar lesin heptica
coldoco debe distinguirse de otras formas de enfer- progresiva durante los primeros meses de vida como
medad hepatobiliar del recin nacido, en particular de resultado de la obstruccin biliar causada por enlente-
la atresia biliar. La enfermedad suele aparecer durante cimiento del flujo de bilis, barro biliar, tapones de pro-
los primeros meses de vida y 80 % de los pacientes tenas y clculos compuestos de cidos grasos y calcio.
presentan ictericia colestsica y heces aclicas. Suele Los quistes del coldoco predisponen a la formacin
acompaarse de vmitos, irritabilidad y retraso del de clculos, a la estenosis o estrechamiento, a la pan-
crecimiento. creatitis y a complicaciones biliares obstructivas. De
El examen fsico revela hepatomegalia y una masa 2 % a l8 % de los pacientes con quistes del coldoco
abdominal palpable en aproximadamente la mitad de desarrollan carcinoma de vas biliares, el adenocarci-
los pacientes. La presencia de ictericia intermitente y la noma bien diferenciado es el patrn morfolgico ms
fiebre puede ser consecuencia de episodios recurrentes frecuente.
de colangitis. La triada clsica de dolor abdominal,
ictericia y una masa abdominal palpable se observa en Pronstico
menos de 20 % de los pacientes. Los coledococeles parecen ser una enfermedad
distinta de los quistes coledocianos tipos I, II, IV y V
Exmenes complementarios de Todani. Los pacientes con coledococeles tienen ms
El diagnstico de un quiste de coldoco se puede probabilidad de llegar ser adultos y hombres, se pre-
establecer mediante ecografa. sentan ms frecuentemente con pancreatitis en vez de
La ecografa prenatal puede ser utilizada para de- ictericia y colangitis, tienen ms a menudo un pancreas
tectar un quiste de coldoco en el feto. Secuenciales divisum concomitante y son usualmente tratados endos-
ecografas han permitido el estudio de la evolucin de cpicamente. Basado en este anlisis y en la literatura,
los quistes de coldoco durante el embarazo. diversos autores creen que los coledococeles no deben
En el nio mayor, la colangiografa transheptica ser clasificados como quistes coledocianos.
percutnea o la colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica pueden ayudar a definir las caractersticas Tratamiento
anatmicas del quiste, su sitio de origen biliar, la dispo- El reconocimiento y tratamiento de los quistes co-
sicin de la unin biliopancretica, y la extensin de la ledocianos es necesario porque estos pacientes tienen
enfermedad intraheptica y extraheptica, incluyendo un riesgo significativamente aumentado a lo largo de
la presencia de estenosis intraductal y clculos. su vida, de desarrollar enfermedades malignas biliares
La colangiopancreatografa por resonancia magnti- letales.
ca nuclear se est utilizando cada vez ms para evaluar El tratamiento de eleccin es la exresis quirrgica
la extensin del quiste y los defectos dentro del rbol del quiste con la reconstruccin de las vas biliares ex-
biliar y detectar las anomalas de la unin del conducto trahepticas. El drenaje biliar se realiza normalmente
biliopancretico y es menos eficaz que la colangiopan- mediante un coledocoyeyunostoma con una anastomo-
creatografa retrgrada endoscpica para la deteccin sis Roux en Y. La escisin del quiste reduce la estasis
de anormalidades ductales menores y coledococeles biliar y el riesgo de colangitis y colangiocarcinoma.
pequeos en los adultos. La descompresin simple y el drenaje interno deben
En la biopsia la pared es de grosor variable (2 mm a hacerse solo cuando las caractersticas anatmicas
10 mm) y est constituida por tejido fibroso con escasas complicadas no permiten la extirpacin completa.
fibras elsticas, msculo liso e infiltrado inflamatorio El seguimiento a largo plazo es fundamental porque
2564 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
Puede ocurrir sin anomalas de desarrollo asociadas para el conocimiento de la funcin del gen Jagged 1
y sin una infeccin intrauterina documentada o trastorno en el crecimiento y desarrollo de los ductos biliares,
gentico, sin embargo, esta forma idioptica no sindr- que puede ser relevante en nios que no presentan
mica de escasez de conducto de la bilis es probable que enfermedad heptica aparente, as como en la relacin
sea heterognea en su causa con caractersticas clnicas fenotipo-genotipo.
y pronsticos muy variables. Las mutaciones en el Jagged 1 de genes se han
identificado en aproximadamente 94 % de los pacientes
Diagnstico clnico afectados e incluyen supresiones totales de genes, as
La colestasis normalmente se desarrolla temprano como protenas truncadas, empalmes, y mutaciones
en la infancia y puede estar asociada con enfermedad errneas.
heptica progresiva. El trastorno puede afectar nicamente a un miembro
de la familia, en tales casos puede representar mutacio-
nes espontneas del gen Jagged 1. Alternativamente es
Sndrome de escasez de conductos posible que la variabilidad en la expresin gnica, sea
bilares interlobulares (sndrome tan grande que afecta mnimamente a miembros de la
Alagille o displasia arterioheptica) familia y no se diagnostican.
maciones vasculares sistmicas. Las anormalidades escasez de conductos biliares. La escasez de conductos
seas observadas en estos pacientes incluyen una edad biliares interlobulares suele ser evidente despus de
sea disminuida, acortamiento variable de las falanges tres meses. Tambin puede estar presente leve fibrosis
distales y defectos en el arco vertebral (por ejemplo, periportal, pero la progresin a cirrosis no es frecuente.
mariposa vrtebras, hemivrtebras, y una disminucin Los conductos biliares extrahepticas estn presentes,
en la distancia interpedicular). El examen oftalmo- pero por lo general estrechos o hipoplsicos. Estudios
lgico puede revelar anomalas oculares incluyendo ultraestructurales han demostrado la acumulacin de
embriotoxon posterior, la pigmentacin de la retina y pigmento biliar en el citoplasma cerca de los lisosomas
las hebras del iris. Por ltimo, tambin se han descrito y vesculas en el espacio convexo exterior del aparato de
anomalas renales e hipogonadismo. Golgi. Los canalculos biliares ms a menudo parecen
ser estructuralmente normal, pero en algunos casos
Exmenes complementarios puede parecer estar dilatados con acortamiento de las
Existe alteracin del patrn de colestasis. Los ni- microvellosidades.
veles de fosfatasa alcalina srica, la gamma glutamil A manera de resumen la enfermedad se caracteriza
transpeptidasa y la 5-nucleotidasa pueden ser muy por una serie de manifestaciones consideradas como
altos y se correlacionan poco con el grado de colestasis. mayores:
Los exmenes de laboratorio muestran una eleva- Paucidad: ms de la mitad de espacios porta sin
cin de los niveles de bilirrubina srica total (por lo ductus biliares o ausencia de ductos biliares intra-
general mayor que 11 mmol/L) durante la infancia y hepticos en la biopsia heptica que se manifiesta
de forma intermitente en el futuro. Aproximadamente como colestasis crnica.
50 % de la bilirrubina total en suero es conjugada. Facies peculiar: hipertelorismo, frente abombada,
Los niveles sricos de amino transferasas estn de mentn prominente, ojos hundidos y nariz en silla
ligero a moderadamente aumentados. o recta.
El colesterol del suero puede estar elevado al igual Anomalas vertebrales: vrtebras en mariposa.
que las concentraciones de triglicridos. Embriotoxon ocular posterior.
Las concentraciones sricas de cidos biliares son Cardiopata congnita: principalmente estenosis
marcadamente elevadas, pero el perfil de los cidos arterial pulmonar perifrica.
biliares en el suero, la orina y bilis no difieren cua- Pueden existir otras anomalas, consideradas como
litativamente de los observados en otros trastornos menores:
colestsicos. Xantomas secundarios a hipercolesterolemia.
Malnutricin.
Biopsia heptica Infecciones pulmonares recurrentes.
La caracterstica histolgica de esta afeccin es la Insuficiencia pancretica e hipotiroidismo.
escasez de conductos biliares interlobulares. La escasez Anomalas vasculares: enfermedad de Moya, alte-
puede definirse como una relacin significativamente raciones de los radicales venosos portales intrahe-
disminuida del nmero de conductos biliares portal pticos, anomalas vasculares cerebrales con riesgo
interlobulares a los de los espacios porta (menor que de hemorragia intracraneal.
0,4). Las caractersticas histolgicas durante los pri- Anomalas neurolgicas: neuropata perifrica se-
meros meses de vida pueden semejar con los de la cundaria a dficit de vitamina E.
hepatitis neonatal, en los que puede haber dilatacin de Hipogonadismo y pubertad retrasada.
los hepatocitos, colestasis variable, inflamacin portal Retardo mental.
y transformacin de clulas gigantes. A menudo el Voz atiplada-ronca.
nmero de conductos biliares interlobulares no dismi- Alteraciones renales: nefrolitiasis, defectos en la
nuye en las muestras iniciales en la biopsia de hgado, concentracin, hipoplasia, duplicidad y quistes.
pero las lesiones del conducto biliar que consiste en la
infiltracin celular de tradas portales contiguos a los El diagnstico se basa en la presencia de al menos
conductos biliares interlobulares, la infiltracin linfo- tres criterios mayores (forma incompleta) o de cuatro
ctica y picnosis de epitelio biliar y fibrosis periductal, (forma completa). La facies tpica puede no ser evi-
pueden ser evidentes. Diversos fragmentos de biopsia dente en los primeros meses de vida y la colestasis
de un paciente pueden inicialmente mostrar la prolife- se manifiesta en 45 % de los casos en los primeros
racin de conductos biliares, seguido ms tarde por la tres meses de vida, mientras que en 75 % restante
2568 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
se presenta entre los cuatro meses y los tres aos de Tratamiento nutricional
edad, tpicamente la colestasis suele ser peridica con La malnutricin proteico-calrica conduce a la falta
episodios intercurrentes de remisin. Evolutivamente de crecimiento y es una consecuencia inevitable de la
(a partir del sexto mes) 85 % presenta prurito, que suele enfermedad heptica crnica en 60 % de los nios. La
ser persistente. En los primeros meses de vida puede esteatorrea es comn en nios con colestasis, como
no ser evidente la escasez ductular biliar y mostrar le- resultado de la alteracin de la liplisis intraluminal, la
siones de colestasis intrafamiliar o hepatitis neonatal. solubilizacin y la absorcin intestinal de triglicridos
Es aconsejable realizar estudios para descartar posibles de cadena larga. Los triglicridos de cadena media no
malformaciones vasculares cerebrales y advertir a la requieren solubilizacin por las sales biliares antes de
familia la posibilidad de poder presentarse evolutiva- la absorcin intestinal y por lo tanto pueden proporcio-
mente una hemorragia cerebral. nar las caloras necesarias cuando se administran por
va oral en una de las diversas frmulas comerciales o
Pronstico suplementos de aceite.
En las primeras series publicadas por Alagille
Tratamiento de dficit de vitaminas liposolubles
se sugera un relativo buen pronstico con 85 % de
supervivencia, refrendado por otras series como la de Debido a la insuficiencia biliar, estos pacientes
Deprettere con 75 % de supervivencia, aunque con deben recibir suplementos de vitaminas liposolubles
ms morbilidad entre los supervivientes. Sin embar- (vitamina A, D, E y K).
go, en estas series se incluan los familiares de los La enfermedad sea metablica se manifiesta como
afectados tambin con la enfermedad, que presentan raquitismo y fracturas patolgicas y puede ser con-
formas menos severas de la enfermedad o incompletas secuencia de la deficiencia de vitamina D. Esta debe
y por tanto con mejor pronstico. As se han descrito ser proporcionados como D2 (5 000 U/da) o como
en supervivientes en la edad adulta, complicaciones 25-hidroxicolecalciferol (3 g/kg/da a 5 g/kg/da).
como hepatocarcinoma, insuficiencia pancretica, Los suplementos de calcio elemental (50 mg/kg/da a
insuficiencia hepatocelular y renal, hipotiroidismo y 100 mg/kg/da) y fsforo (25 mg/kg/da a 50 mg/kg/da)
retraso mental. Otros autores como Hoffenberg, estu- tambin puede ser necesaria. La masa sea se reduce
diando a los pacientes con la enfermedad en los que en los nios colestsicos incluso con suero normal de
las manifestaciones comenzaron en la infancia y donde 25-hidroxivitamina D, posiblemente relacionadas con el
no se incluyen familiares, solo encuentran 50 % de deterioro del factor I de crecimiento ligado a la insulina,
supervivencia a la larga en pacientes que no recibieron producida por el hgado.
trasplante heptico, indicando un peor pronstico que La xeroftalmia, ceguera nocturna y el engrosamien-
to de la piel se han reportado en pacientes que tienen
en las series anteriores.
deficiencia de vitamina A. A estos se debe administrar
El pronstico a largo plazo depende de la grave-
suplementos orales de vitamina A, de 5 000 U/da a
dad de la enfermedad heptica y las malformaciones
25 000 U/da.
asociadas.
El dficit de vitamina K y la coagulopata asociada
puede ser tratado inicialmente con un suplemento oral
Tratamiento
soluble en agua administrado en dosis de 2,5 mg a 5
No existe cura para este sndrome, por lo que el mg dos veces por semana hasta 5 mg al da. Los nios
tratamiento es principalmente sintomtico. que no responden o que tienen un sangrado significativo
La enfermedad colestsica en los nios afecta su requieren inyecciones intramusculares de vitamina K.
estado nutricional, el crecimiento y desarrollo, lo que La deficiencia crnica de vitamina E puede provocar
contribuye al aumento de la morbilidad y la mortali- una discapacidad, el sndrome degenerativo neuromus-
dad en edades tempranas. En un nio con enfermedad cular caracterizado por arreflexia, oftalmopleja, ataxia
colestsica crnica y progresiva, los esfuerzos deben cerebelar, neuropata perifrica y disfuncin columnar
estar dirigidos a promover el crecimiento y el desarrollo posterior. Su inicio puede ser observado dentro de los
y reducir al mnimo las molestias. primeros dos aos de vida.
El tratamiento consiste en la provisin de una in-
gesta calrica adecuada, prevencin o correccin de Tratamiento del xantoma y prurito
deficiencias de vitaminas liposolubles y las medidas Los xantomas y el prurito pueden causar moles-
sintomticas para aliviar el prurito. tias considerables. El prurito puede ser observado
Captulo 177. Anomalas congnitas y adquiridas de la vescula biliar y de las vas biliares extrahepticas 2569
a los tres meses de edad. El xito de la terapia para La supervivencia y la candidatura para el trasplante
el prurito depende de la presencia de los conductos de hgado pueden estar limitadas por la gravedad de las
biliares permeables que permiten que los cidos bi- anomalas cardiovasculares asociadas.
liares y otros constituyentes biliares lleguen a la luz
del intestino. Algunos frmacos son utilizados para Colelitiasis
mejorar el flujo biliar y reducir el prurito: cido urso-
deoxiclico, hidroxizina, colestiramina, rifampicina y Epidemiologa
fenobarbital, que han tenido cierto grado de eficacia en
La colelitiasis es poco frecuente en nios sanos y
el tratamiento sintomtico. La derivacin biliar se ha
por lo general se presenta en pacientes que tienen una
utilizado como una alternativa de xito para aliviar el
condicin predisponente.
prurito intratable en algunos pacientes con colestasis
intraheptica. Un estudio ultrasonogrfico realizado en 1 570
El antibitico rifampicina y el cido biliar cido ur- personas (entre 6 a 19 aos) detect clculos biliares
sodesoxiclico se utilizan para el tratamiento del prurito en solo dos pacientes del sexo femenino, de 13 y 18
con diversos grados de xito. Debido a la evidencia aos. La prevalencia de la enfermedad biliar fue de
de que un componente del prurito puede ser de origen 0,13 % (0,27 % en pacientes femeninos). La mayora
neurognico central mediado por un sistema receptor de los casos salen a la luz cerca de la poca de la
de opiceos, los antagonistas de los receptores opioides pubertad, pero los clculos biliares se han reportado
como la naltrexona son eficaces en algunos pacientes a cualquier edad, incluso durante la vida fetal. Los
que no responden a otros agentes, sin embargo, los clculos biliares pigmentados predominan en lactan-
efectos secundarios, los sntomas de abstinencia y la tes y nios.
falta de experiencia en nios limitan el uso de estos
medicamentos. Etiologa
La colestiramina, resina de intercambio de anio- Una causa subyacente de la colelitiasis puede ser
nes no absorbible se puede usar para unirse a cidos identificada en ms de la mitad de los nios con co-
biliares, colesterol y presumiblemente otros agentes lecistitis litisica. Existen condiciones asociadas con
potencialmente txicos en el lumen intestinal. Este colelitiasis en nios y su relativa frecuencia acorde
medicamento puede reducir los niveles de lpidos en con la edad:
suero y se unen a las sustancias que intervienen en la Cero a 12 meses:
patognesis del prurito. Una dosis de 0,25 g/kg/da a Ciruga abdominal.
0,5 g/kg/da se administra antes del desayuno o en dosis Nutricin parenteral total.
divididas antes de las comidas para aliviar el prurito Sepsis.
severo y los xantomas.
Displasia broncopulmonar.
La colestiramina es relativamente difcil de degustar
Enfermedad hemoltica.
y conlleva riesgos para obstruccin intestinal, causada
Malabsorcin intestinal.
por espesamiento de las heces que provoca el medica-
Enterocolitis necrotizante.
menteo y la acidosis hiperclormica. El prurito tambin
Enfermedad hepatobiliar.
se ha tratado con la exposicin a la luz ultravioleta B.
Uno a cinco aos:
La morbilidad puede resultar del prurito, xantomas
Enfermedad hepatobiliar.
cutneos y sntomas neuromusculares relacionados con
Ciruga abdominal.
la deficiencia de vitamina E.
La ciruga se aplica en caso de alteraciones cardiacas Vlvula cardiaca.
severas. Adems, debido a la estenosis de las arterias Malabsorcin.
pulmonares, es frecuente realizar procedimientos con Seis a 21 aos:
el fin de dilatar las arterias (procedimientos similares a Embarazo.
la angioplasta o incluso el uso de prtesis). Obesidad.
El trasplante de hgado es una alternativa viable en Enfermedad hemoltica.
el caso de insuficiencia heptica severa. La derivacin Ciruga abdominal.
biliar parcial externa puede ser eficaz para tratar el Malabsorcin intestinal.
prurito severo e hipercolesterolemia en pacientes sin Enfermedad hepatobiliar.
cirrosis que no responden a la terapia mdica. Nutricin parenteral total.
2570 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
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Captulo 178
TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD
DE LA VESCULA Y DE VAS BILIARES
Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla
La va biliar recibe la bilis producida por el hgado y colecistectomizados, pero tambin la pueden presentar
regula su flujo al duodeno. El desarrollo de esta funcin los que conservan ntegro el rbol biliar. La disfuncin
depende de la actividad motora tanto de la vescula pancretica del esfnter de Oddi puede encontrarse en
biliar como del esfnter de Oddi. pacientes con pancreatitis aguda recidivante de causa
La ingesta es el estmulo natural para la contraccin desconocida.
vesicular (mediada por la colecistoquinina) que provo- La disfuncin del esfnter de Oddi es una anomala
ca la excrecin de bilis al duodeno, necesaria para la motora, que por lo general resulta en un esfnter hi-
digestin. Durante el periodo interdigestivo (ayuno), pertnico y que provoca una obstruccin benigna no
la vescula tambin presenta contraccin (mediada calculosa al flujo de jugo biliar o pancretico a travs
por motilina) que provoca el vaciamiento parcial de la de la unin pancreatobiliar, la que se puede manifestar
vescula, lo que evita la hiperconcentracin de la bilis clnicamente por dolor abdominal crnico, episodios de
y su precipitacin formando microcristales. pancreatitis o pruebas bioqumicas de funcin heptica
El acoplamiento funcional que existe entre la anormal.
contraccin vesicular y la relajacin del esfnter de Tanto la disfuncin vesicular como la del esfnter
Oddi garantiza el acceso normal de la bilis vesicular de Oddi predominan en mujeres y tienen una expresin
al duodeno. clnica similar caracterizada por dolor abdominal de
El esfnter de Oddi (Fig. 178.1) constituye una ba- presentacin episdica que por su semiologa sugiere
rrera que se opone al trnsito libre bidireccional entre origen en el rbol biliopancretico. El dolor se presume
el coldoco y el duodeno. Es la barrera fisiolgica para que es consecuencia de la obstruccin para el flujo bilio-
el flujo pancretico. El perfil motor de este esfnter es pancretico. Puede acompaarse de nuseas y vmitos,
caracterstico, sobre una presin basal mayor que la tener irradiacin a la espalda, a la regin interescapular,
del duodeno y la de los conductos excretores biliar y presentarse despus de una comida, durante la noche y
pancretico, se sobreimponen ondas de contraccin de mejorar en posicin engatillada en caso de disfuncin
presentacin fsica. pancretica del esfnter de Oddi.
Mltiples son las evidencias para aceptar la existen- El diagnstico de disfuncin biliar se establece a
cia de situaciones patolgicas, con expresin clnica, partir de un sndrome clnico compatible en ausencia
relacionadas con trastornos motores de la vescula de anomala orgnica que lo justifique y se hace formal
biliar o del esfnter de Oddi. Ambas disfunciones se les al evidenciar trastorno motor vesicular o del esfnter
reconocen como enfermedad patolgica propia, lo que de Oddi (pueden encontrarse asociados en un mismo
constituye un grupo especfico de trastorno funcional paciente).
digestivo en el que se integra la disfuncin vesicular y
la disfuncin del esfnter de Oddi. Clasificacin
La peculiaridad anatomofuncional que tiene el es-
fnter de Oddi explica que en su disfuncin se pueda Disfuncin vesicular
afectar el segmento biliar del esfnter, el pancretico o La ultrasonografa abdominal es la prueba de pri-
ambos simultneamente. La disfuncin biliar del es- mera eleccin, de indicacin imperativa, para excluir
fnter de Oddi se sospecha, por lo comn, en pacientes litiasis o barro biliar. El estudio microscpico de la
Captulo 178. Trastornos de la motilidad de la vescula y de vas biliares 2575
bilis es necesario para descartar microlitiasis. La en- retrgrada endoscpica se ha desarrollado por Hogan
doscopia digestiva alta es una prueba opcional que se y Geenen para pacientes con sospecha de disfuncin
indica, segn las caractersticas del cuadro clnico, para del esfnter de Oddi de tipo biliar (Tabla 178.1) y pan-
investigar enfermedades del tracto digestivo superior. cretica (Tabla 178.2). Ambos sistemas de clasificacin
La colecistogammagrafa es la prueba ms fiable biliar y pancretica se han modificados para facilitar su
para identificar la disfuncin vesicular, expresada por aplicacin en la prctica clnica, desechando los tiempos
una disminucin del vaciamiento estimulado con un de drenajes tanto biliares como pancreticos, conocida
colecistoquintico: perfusin endovenosa de colecisto- tambin como clasificacin de Milwaukee.
quinina. Se considera anormal una fraccin de eyeccin
vesicular inferior al 40 %. Fisiopatologa
La patognesis de la disfuncin del esfnter de Oddi
Disfuncin del esfnter de Oddi se seala como una obstruccin pasiva del esfnter de
Dado que a menudo es imposible distinguir a los Oddi causada por fibrosis o inflamacin, o una obs-
pacientes con discinesia del esfnter de Oddi de los que truccin activa originada por espasmo del msculo
presentan estenosis, el trmino disfuncin del esfnter del esfnter. Estos dos mecanismos de obstruccin
de Oddi se ha utilizado para incorporar a los dos gru- del esfnter de Oddi no son excluyentes entre s, pues
pos de pacientes. Una variedad de trminos como la pueden aparecer aislados o al unsono.
estenosis papilar, estenosis ampular, disquinesia biliar As se seala que la disfuncin del esfnter de Oddi
y sndrome poscolecistectoma, figuran en la literatura es causa posible de tres condiciones clnicas.
mdica para describir esta enfermedad. Este ltimo es Dolor de tipo biliar recurrente o persistente despus
un trmino inapropiado, ya que la disfuncin del esfn- de la colecistectoma en ausencia de anormalidades
ter de Oddi puede ocurrir con una vescula biliar intacta. estructurales.
En un intento por hacer frente a esta confusin, Episodios de pancreatitis aguda idioptica.
basado en las tres estructuras que componen la anato- Dolor de tipo biliar en pacientes con vesicular intac-
ma del esfnter de Oddi, un sistema de clasificacin ta sin clculos: la menos estudiada y la asociacin
clnica, de laboratorio y de la colangiopancreatografa clnica ms controversial.
2576 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
Tabla 178.1. Tipos de disfuncin biliar del esfnter de Oddi (Hoogan-Geenen, 1989)
Parmetros Disfuncin biliar Disfuncin biliar Disfuncin biliar
del esfnter de Oddi tipo I del esfnter de Oddi tipo II del esfnter de Oddi tipo III
Dolor tipo biliar S S S
Elevacin enzimas S 1o2 No
Dimetro del coldoco > 12 mm No
Eliminacin del contraste > 45 min No
Presin basal esfnter de Oddi mayor 70 % a 85 % 50 % a 55 % 10 % a 30 %
que 40 mmHg
Tabla 178.2. Tipos de disfuncin pancretica del esfnter de Oddi (Hoogan-Geenen, 1989)
Parmetros Disfuncin biliar Disfuncin biliar Disfuncin biliar
del esfnter de Oddi tipo I del esfnter de Oddi tipo II del esfnter de Oddi tipo III
Dolor tipo pancretico S S S
Elevacin enzimas S 1o2 No
Dimetro del conducto pancretico No
principal:
Cabeza > 6 mm
Cuerpo > 5 mm
Eliminacin del contraste > 10 min No
Presin basal esfnter de Oddi mayor 90 % 58 % 35 %
que 40 mmHg
La disfuncin del esfnter de Oddi tambin se ha quirrgicas en pacientes con disfuncin del esfnter de
descrito en pacientes a los que se les realizo trasplante Oddi, que tenan evidencia histolgicas de inflamacin,
heptico. hipertrofia muscular, fibrosis o adenomiomatosis en
La disfuncin del esfnter de Oddi es causa conocida aproximadamente 60 % de los pacientes. El restante
de dolor por la dificultad al flujo de bilis y jugo pancre- 40 % tenan una histologa normal, lo que supona
tico al duodeno a travs del orificio papilar, resultando un trastorno de tipo motor. En otro reporte similar,
en una hipertensin ductal en el conducto pancretico Ponchon colaboradores realizo biopsia a 69 pacientes
principal de Wirsung y sus ramas. Esta puede estar con- sospechosos de disfuncin del esfnter de Oddi y se
dicionada por una obstruccin anatmica, contracciones encontr que la papila fue normal macroscpicamente
espsticas y por hipersensibilidad de los esfnteres. en 30 pacientes. El orificio papilar de aspecto inflama-
Los cambios morfolgicos del esfnter como edema, torio fue observado en 21 pacientes y un infundibulum
inflamacin, hipertrofia y fibrosis son muy frecuentes (ectropin) prominente fue visto en 18 pacientes. Se
en la mayora de los pacientes con estenosis papilar tipo tomaron de tres a 10 muestras de biopsias en cada estu-
I. Es concebible, pero especulativo, que una funcin dio. En tres de los 69 pacientes se encontr que tenan
nerviosa alterada del msculo papilar es la responsable un adenocarcinoma intraampular, 36 de estos tuvieron
de la dismotilidad vista en pacientes con el tipo III. resultados histolgicos normales, 27 tenan cambios
Para los pacientes con disfuncin del esfnter de inflamatorios y tres presentaron cambios fibrticos.
Oddi tipo I y II, el dolor puede ser debido a una obs-
truccin relativa del flujo biliar y pancretico, con Etiologa
una subsecuente elevacin de la presin intraductal.
Disfuncin del esfnter de Oddi en pacientes
Algunos pacientes con disfuncin del esfnter de Oddi
con enfermedad de la vescula
tipo III pueden tener un problema sensorial llamado
hiperalgesia visceral. Este nuevo concepto compuesto La enfermedad litiasica de la vescula biliar y la dis-
por factores fisiolgicos parece ser muy frecuente en quinesia se han propuesto como posibles enfermedades
este grupo de pacientes. Anderson y colaboradores causantes de disfuncin del esfnter de Oddi.
reportaron en un estudio realizado en muestras de biop- En un estudio de disfuncin del esfnter de Oddi ma-
sia del esfnter de Oddi obtenida por esfinteroplastias nomtricamente documentada en pacientes antes de la
Captulo 178. Trastornos de la motilidad de la vescula y de vas biliares 2577
colecistectoma realizado por Guelrud y colaboradores, y tumores fueron excluidos del anlisis. Cincuenta y
en 121 pacientes con clculos biliares sintomticos y nueve de 115 pacientes (51 %) mostraron aumentos
un dimetro del conducto biliar comn normal (medido de la presin basal del esfnter de Oddi superior a 40
por ecografa abdominal) antes de la colecistectoma mm Hg. Estos pacientes fueron clasificados segn los
se detect un aumento de la presin basal del esfnter criterios de Hogan-Geenen de disfuncin del esfnter
en 14 pacientes (11,6 %). Se diagnostic una disfun- de Oddi (Tablas 178.1 y 178.2). La frecuencia de ma-
cin del esfnter de Oddi en 4,1 % de los pacientes nometra anormal de un segmento del esfnter solo fue
con una fosfatasa alcalina srica normal (4 de 96) y en del 86 % de los pacientes para el tipo I, 55 % para el
40 % con una elevacin de la fosfatasa alcalina srica tipo II y 28 % del tipo III.
(10 de 25). En otro estudio Ruffolo y colaboradores
evaluaron a 81 pacientes con sntomas sugestivos de Diagnstico clnico
enfermedad biliar, colangiopancreatografa retrgrada El diagnstico de la disfuncin del esfnter de Oddi
endoscpica normal y sin clculos en la vescula por es una verdadero reto para los especialistas que en-
ecografa abdominal, se midi la fraccin de eyeccin frentan a este tipo de pacientes, aun contando con los
vesicular por centellografa y manometra del esfnter recursos tecnolgicos modernos, pues ninguno de estos
de Oddi por endoscopia. El 53 % de los pacientes te- est exento de riesgos para el paciente. No obstante, se
nan disfuncin del esfnter de Oddi y 49 % tenan una debe tener en cuenta una serie de consideraciones tanto
fraccin de eyeccin vesicular anormal. La disfuncin clnicas como anatomofisiolgicas para su definicin:
del esfnter de Oddi ocurri con una frecuencia similar Disfuncin del esfnter de Oddi en el esfnter biliar
en pacientes con un resultado anormal de la fraccin o pancretico, o ambos: la verdadera frecuencia de
de eyeccin vescula biliar (50 %) y una fraccin de la disfuncin del esfnter de Oddi por lo tanto de-
eyeccin normal (57 %). pende de si uno o ambos esfnteres son estudiados.
La microlitiasis (pequeos fragmentos de clculos Eversman y colaboradores realizaron manometra
biliares de 1 mm a 2 mm de dimetro) y los cristales de del esfnter biliar y pancretico en 360 pacientes
colesterina que forman el barro biliar solo visibles por con dolor de tipo pancreatobiliar. En esta serie,
examen microscpico, en su paso a travs del esfnter 19 % presentaron alteracin de la presin basal del
pueden ocasionar dao en este y ser causa de una dis- esfnter pancretico anormal en ambos segmentos
funcin del esfnter de Oddi. en 19 % de los pacientes. Hallazgos similares fueron
reportados por Aymerich y colaboradoress, en una
Disfuncin del esfnter de Oddi
serie de 73 pacientes con sospecha de disfuncin
despus de la colecistectoma
del esfnter de Oddi, donde las presiones basales
La frecuencia de diagnsticos de disfuncin del fueron normales en ambos segmentos en 19 % de
esfnter de Oddi en las series publicadas vara conside- los pacientes, anormales en los dos segmentos en
rablemente con los criterios de seleccin de pacientes, 40 % y anormal en un segmento, pero normal en
la definicin de la disfuncin del esfnter de Oddi y las la otra en 41 %. El valor predictivo negativo de la
herramientas de diagnstico empleado. En un informe presin basal normal del esfnter biliar en la exclu-
britnico realizado por Neoptolemos y colaboradores, la sin de disfuncin del esfnter de Oddi fue de 0,42
disfuncin del esfnter de Oddi fue diagnosticada en 41 y cuando la presin basal del esfnter del pncreas
(9 %) de 451 pacientes evaluados consecutivamente con era normal, el valor predictivo negativo fue de
dolor poscolecistectoma. Roberts-Thomson y Toouli, 0,58. Estos dos estudios sugieren que siempre que
evaluaron a 431 pacientes colecistectomizados y encon- sea factible se debe estudiar por manometra del
traron disfuncin del esfnter de Oddi en 47 (11 %). En esfnter de Oddi, tanto la va biliar como el conducto
un grupo de esos pacientes con colangiopancreatografa pancretico a la hora de evaluar el esfnter de Oddi.
retrgrada endoscpica normales (con los conductos Disfuncin del esfnter de Oddi y pancreatitis: la
biliares dilatados el 28 %) y con dolor recurrente de disfuncin puede ocurrir en la porcin del conducto
duracin superior a los tres meses, fue diagnosticado pancretico y ser la causa de pancreatitis recurrente.
disfuncin del esfnter de Oddi en 68 %. Sherman y Se ha desarrollado un sistema de clasificacin de
colaboradores utilizaron manometra del esfnter de disfuncin del esfnter de Oddi del pncreas (Tabla
Oddi para evaluar 115 pacientes con dolor de origen 178.2), pero no se ha utilizado ampliamente. Ma-
pancreatobiliar con y sin alteraciones de las pruebas de nomtricamente la disfuncin del esfnter de Oddi
funcin heptica. Los pacientes con clculos biliares de tipo pancretica se ha reportado en 15 % a 72 %
2578 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
de los pacientes con pancreatitis recurrentes, previa- Valores elevados de amilasa/lipasa en la disfuncin
mente etiquetados como idioptica. Despus de la del esfnter de Oddi pancretica.
evaluacin inicial, los pacientes suelen clasificarse
en funcin al sistema de clasificacin de Milwaukee Como los sntomas de disfuncin del esfnter de
(Tablas 178.1 y 178.2). Los pacientes con disfuncin Oddi y disfuncin vesicular no puede ser separados
del esfnter de Oddi biliar puede presentarse con de forma fiable, el diagnstico de esta se realiza casi
dolor tpico de clico biliar en hipocondrio derecho siempre despus de la colecistectoma o con menos
con irradiacin a hombro y espalda, acompaado frecuencia despus que se han excluido anomalas
de vmitos y elevacin de enzimas de colestasis y orgnicas o funcionales de la vescula biliar.
los que presentan disfuncin del esfnter de Oddi de
origen pancretico suelen presentarse con dolor tpico Exmenes complementarios
de pncreas (cuadrante superior izquierdo del epi-
Manometra del esfnter de Oddi
gastrio o radiante a la parte posterior) con elevacin
de enzimas pancreticas o episodios de pancreatitis La manometra del esfnter de Oddi es el nico
recurrente. La disfuncin del esfnter de Oddi puede mtodo disponible para medir la actividad motora del
existir en presencia de una vescula intacta. esfnter de Oddi directamente. Aunque esta se puede
realizar durante la intervencin quirrgica y por va
Criterios de Roma III
percutnea, es ms comnmente realizado durante la
Recientemente en un simposio sobre trastornos colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
funcionales del pncreas y el rbol biliar se estable- La manometra del esfnter de Oddi es considerado
cieron los criterios de Roma III de diagnstico para la por la mayora de los investigadores el estndar de oro
disfuncin del esfnter de Oddi. para evaluar la disfuncin del esfnter en los pacientes
Los criterios se satisfacen durante los ltimos tres con sospecha de esta afeccin. La utilidad de la ma-
meses y los sntomas estn presentes cuando menos nometra para detectar trastornos de la motilidad del
seis meses antes del diagnstico. esfnter de Oddi es similar a su uso en otras partes del
Los criterios diagnsticos deben incluir episodios de tracto gastrointestinal. Sin embargo, la manometra
dolor localizado en el epigastrio o cuadrante superior del esfnter de Oddi es tcnicamente ms exigente y
derecho y todos estos: peligrosa, con tasas de complicacin (pancreatitis en
Episodios con una duracin de 30 min o ms. particular) tan altas como hasta 30 %. An quedan
Sntomas recurrentes que se presentan a diferentes preguntas sobre si estas observaciones a corto plazo
intervalos (no diariamente). (10 min, dos grabaciones en cada registro) reflejan la
El dolor va aumentando hasta alcanzar un nivel fisiopatologa del esfnter en 24 h. A pesar de algunos
constante. problemas, la manometra del esfnter de Oddi est ga-
El dolor es de intensidad moderada hasta llegar a ser nando ms confianza para su utilidad clnica en centros
lo suficientemente severo como para interrumpir las especializados.
actividades diarias del paciente o inducir una visita
a la sala de urgencias. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
El dolor no se alivia con las evacuaciones. La colangiopancreatografa retrgrada endosc-
El dolor no se alivia con el cambio de postura. pica se realiza generalmente inmediatamente antes
El dolor no se alivia con anticidos.
de la manometra del esfnter de Oddi para excluir
Exclusin de otra enfermedad estructural que pu-
otras posibles causas de los sntomas del paciente.
diera explicar los sntomas.
Durante esta se puede observar el dimetro de los
El dolor puede estar presente con uno o ms de estos: sistemas de conductos, tanto biliar como pancretico
Nuseas y vmitos asociados. y si existe retardo en la evacuacin del contraste. Un
Dolor que se irradia a la espalda o regin subesca- aspecto radiolgico a detectar es la terminacin de la
pular derecha. porcin ampular del coldoco en punta de lpiz que
Dolor que despierta al paciente cuando duerme. muchas veces caracteriza la imagen fluoroscpica.
Valores elevados de amino transferasas, fosfatasa La ventaja de este procedimiento es la posibilidad de
alcalina o bilirrubina conjugada, temporalmente realizar teraputica sobre el esfnter en el momento
relacionados con al menos dos episodios de dolor. de su diagnstico, resolviendo el cuadro clnico,
Valores normales de amilasa/lipasa en la disfuncin pero no debe sobreutilizarse, pues no est exento de
del esfnter de Oddi biliar. complicaciones.
Captulo 178. Trastornos de la motilidad de la vescula y de vas biliares 2579
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Captulo 179
SECRECIN BILIAR Y CIRCULACIN
ENTEROHEPTICA DE LOS CIDOS BILIARES
Dr. C. Felipe Neri Piol Jimnez
Dra. Yadina Martnez Prez
reduccin del 7-oxo-litocolato a cido quenodesoxic- En tal sentido, para comprender la circulacin ente-
lico o su epimero 7--cido ursodesoxiclico. roheptica hay que conocer sus componentes anatmi-
El control de la sntesis heptica de cidos biliares cos: el hgado, la va biliar, el intestino, la circulacin
se ejerce mediante un mecanismo de retroalimenta- venosa portal, el colon, la circulacin sistmica y el
cin por el flujo transheptico de los cidos biliares rin.
transportados por la porta, actuando sobre la enzima La circulacin enteroheptica de los cidos biliares
limitante colesterol 7--hidroxilasa. El aumento de debe ser concebida como una serie de reservorios o
las concentraciones intrahepticas de cidos biliares cmaras de almacenamiento (vescula biliar e intes-
inhibe su propia sntesis, mientras que su reduccin la tino delgado), de vlvulas (esfnter de Oddi y vlvula
estimula, este es el mecanismo clave de la regulacin leocecal), bombas mecnicas (canalculos, tracto biliar
de la circulacin enteroheptica de los cidos biliares. e intestino delgado) y de bombas qumicas (hepatoci-
La lecitina es el fosfolpido principal en la bilis, tos, colangiocitos e ileocitos). En la actualidad a esto
tiene una solubilidad limitada y se hincha en el agua se suma la identificacin de unas series de protenas
para formar agregados polimoleculares de estructura transportadoras que contribuyen a mantener la circu-
cristalina. lacin enteroheptica.
El concepto actual es que la lecitina destinada a la La vescula biliar tiene una capacidad de alrededor
bilis se sintetiza en el retculo endoplsmico liso y es de 40 mL y se llena rpidamente de bilis, cuya produc-
reclutada hacia el aparato de Golgi y el canalculo cin es de unos 600 mL/da, si no fuera por su notable
biliar junto con colesterol intracelular por el flujo capacidad absortiva. La mucosa vesicular reabsorbe
alrededor de 90 % del agua y de los electrolitos pre-
transheptico de cidos biliares (a modo de disolucin
sentes en la bilis heptica y tambin parte del colesterol
de membranas intracelulares), excretndose en forma
biliar. El efecto sobre la concentracin total de solutos
de vesculas unilamelares por exocitosis, mientras
orgnicos es aumentarla desde 2 % en la bilis heptica
que los propios cidos biliares son secretados por un
a alrededor de 20 % en la bilis vesicular.
transportador especfico de la membrana canalicular.
La vescula biliar almacena y concentra la bilis du-
Numerosas observaciones apoyan la teora vesicular
rante el ayuno. El llenado vesicular es favorecido por
de la secrecin de lecitina y colesterol a la bilis, estas
la contraccin tnica del esfnter de Oddi. Durante el
vesculas se han aislado y caracterizado en bilis huma- ayuno, alrededor de la mitad de la bilis producida por
na sobresaturada con colesterol. A medida que la bilis el hgado penetra en la vescula y el resto pasa direc-
se concentra a su paso por el rbol biliar, los cidos tamente al duodeno. Mientras que despus del ayuno
biliares y las vesculas unilamelares interaccionan de nocturno la mayora de los cidos biliares son secues-
modo variable: en las bilis insaturadas en colesterol, las trados en la vescula, lo que explica los bajos niveles
vesculas desaparecen al solubilizarse la lecitina y el de cidos biliares en el intestino, vena porta, suero e
colesterol en micelas formadas por los cidos biliares, hgado. En respuesta a la comidas, en el vaciamiento de
mientras que en la bilis sobresaturada coexisten micelas la vescula biliar intervienen mecanismos colinrgicos
mixtas y vesculas cargadas de colesterol, a partir de las y hormonales. La estimulacin neurolgica depende
que precipita eventualmente el colesterol en los estadios de la inervacin vagal, pero desempea una funcin
iniciales de la formacin de clculos. menor en comparacin con la fuerza de la contraccin
vesicular inducida por la colecistocinina liberada por
Circulacin enteroheptica la mucosa duodenal al inicio de la digestin. La cole-
cistocinina facilita tambin el vaciamiento vesicular al
de los cidos biliares estimular su contraccin y tambin mediante la relaja-
Se denomina circulacin enteroheptica al trayecto cin del esfnter de Oddi. Por otra parte, la llegada de
recorrido por los cidos biliares desde su secrecin cido clorhdrico al duodeno estimula la liberacin de
en el canalculo biliar hasta su captacin en el polo secretina por parte de la mucosa duodenal, que induce
sinusoidal del hepatocito. Los procesos implicados, la secrecin activa de electrolitos (principalmente
en secuencia ordenada son: sntesis y secrecin biliar, bicarbonato) y agua por el epitelio de los conductos
almacenamiento en la vescula biliar y paso al intestino biliares. Este estmulo colertico acelera el paso de la
durante la digestin, trnsito por el intestino, absorcin bilis a la luz intestinal.
intestinal, transporte por la vena porta, captacin hep- La solucin concentrada de micelas mixtas (cidos
tica y secrecin de nuevo en la bilis. biliares, fosfolpidos y colesterol) de la bilis vesicular
2586 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
es volcada desde la vescula hacia el intestino delga- mente en su forma conjugada por el intestino delgado y
do, donde las micelas mixtas facilitan la absorcin de experimentan circulacin enteroheptica. En el hombre
grasa mediante la estimulacin de la accin de la lipasa adulto, la circulacin enteroheptica mantiene una
pancretica sobre los triglicridos, la solubilizacin de reserva de cidos biliares de 50 mol a 60 mol por
productos hidrolticos y el traslado de lpidos solubles kilogramo de peso corporal, lo que corresponde aproxi-
en grasa hacia la superficie mucosa. Es importante se- madamente a 2 g a 4 g. El pool de cidos biliar recorre
alar que los procesos fisicoqumico de la formacin el ciclo dos o tres veces por comida, y esto representa
de las micelas mixtas requieren de una concentracin 6 a 10 ciclos por da. El intestino delgado de esta ma-
intraluminal de cidos biliar adecuada superior a 1,5 nera reabsorbe entre 10 g a 30 g de cidos biliares por
mmol/L. La concentracin ms alta se encuentra en las da. Aproximadamente 0,2 g a 0,6 g de cidos biliares
vas biliares (20 mmol/L a 50 mmol/L) y en la vescula eluden la reabsorcin y son eliminados con la materia
biliar (50 mmol/L a 200 mmol/L). fecal cada da. La conversin heptica de colesterol en
Durante una comida copiosa la vescula permanece cido biliar equilibra la excrecin fecal.
contrada y los cidos biliares secretados por el hgado Tras la absorcin intestinal, los cidos biliares circu-
no entran a la vescula y pasan directamente al duodeno, lan por la vena porta hasta el hgado, unidos a protenas
llegan a alcanzar una concentracin intraluminal de plasmticas donde son captados por un eficaz mecanis-
cidos biliares entre 5 mmol/L a 10 mmol/L. Despus mo de transporte activo similar al del leon. Esta unin
de la comida, el esfnter de Oddi se contrae y la vescula con las protenas plasmticas hace que disminuya su
se relaja, lo que permite que la bilis secretada por el filtrado glomerular y reduce su excrecin urinaria. En
hgado ingrese a la vescula para su almacenamiento. En su paso por el hepatocito, los cidos biliares regulan su
este sentido el reciclado de cidos biliares se incrementa propia sntesis por el mecanismo de retroalimentacin,
durante la digestin y disminuye entre las comidas y con lo que se mantiene la homeostasia de la circulacin
en el ayuno nocturno. Otro elemento a tener en cuenta enteroheptica en la persona sana. La secrecin activa
que en el sndrome poscolecistectoma, este ritmo de en el canalculo biliar de los cidos biliares recirculantes
secrecin de cidos biliares se mantiene y son alma- y una pequea parte procedente de la sntesis endgena
cenados en la luz del intestino delgado proximal, que reinicia el ciclo.
son movidos durante la comida hacia el leon donde La masa total de cidos biliares primarios y se-
son nuevamente reabsorbidos activamente. cundarios presentes en la circulacin enteroheptica
En su trnsito intestinal, los cidos biliares ejercen constituye el reservorio (pool) de cidos biliares.
una funcin detergente en la solubilizacin micelar de la Su tamao es esencialmente constante, alrededor de
grasa ingerida, lo que facilita la absorcin de los lpidos 50 mg/kg de peso en el varn (3 g a 5 g), compen-
de la dieta y las vitaminas liposolubles. En el intestino sndose las prdidas fecales (0,5 g/da) por la sntesis
distal y en ciertos estados patolgicos en el proximal, heptica de una cantidad equivalente. El reservorio
los cidos biliares estn sometidos a la accin bacte- de cidos biliares es secuestrado en gran parte en la
riana, se producen cidos biliares secundarios y libres. vescula biliar durante el ayuno: al comer y descargarse
La absorcin intestinal de los cidos biliares tiene el contenido de la vescula se inicia el ciclo, el cual se
lugar principalmente en el leon terminal por un me- repite unas tres veces durante cada comida (mientras
canismo de transporte activo dependiente del sodio dura la digestin). De este modo la reserva de cidos
(transportador apical de sodio y cidos biliar, smbolo biliares circula unas 10 veces al da, con lo que se ob-
gentico SLC10A2). Se ha localizado el gen de este tiene una tasa secretora 10 veces superior a la cuanta
receptor y se han detectado mutaciones asociadas a del reservorio, es decir, de unos 30 g/da a 40 g/da. La
malabsorcin de cidos biliares. Aunque de menor tasa secretora de lpidos biliares vara en funcin de la
importancia cuantitativa, existe tambin un mecanismo intensidad de la contraccin vesicular y del tiempo de
de absorcin pasiva de cidos biliares por difusin no trnsito intestinal: ambos factores tienen importancia
inica, operativo tanto en el yeyuno-leon como en el en la gnesis de la litiasis biliar.
colon. En este sentido, cuando ocurre una reseccin del La notable economa de la circulacin enterohe-
leon terminal sobreviene la malabsorcin intestinal de ptica permite mantener concentraciones adecuadas
los cidos biliares y por tanto disminuye su concentra- de cidos biliares en los espacios anatmicos donde
cin intraluminal a nivel proximal del intestino. deben cumplir su funcin de solubilizacin de lpidos
De todos los aniones conjugados secretados hacia (va biliar y luz intestinal). La integridad del circuito
la bilis, solo los cidos biliares son absorbidos activa- impide que el efecto detergente de los cidos biliares se
Captulo 179. Secrecin biliar y circulacin enteroheptica de los cidos biliares 2587
ejerza en otros sitios donde podra ser nocivo: para esto Quinto: los cidos biliares ligan calcio y evitan la
son esenciales los dos potentes sistemas de extraccin formacin de clculos de calcio en la vescula y de
localizados en el leon (evita que los cidos biliares se oxalato en el rin.
viertan al colon) y en el hgado (impide que pasen a la
circulacin sistmica). Entre estas bombas, un servo- Trastorno de la circulacin
mecanismo preciso, el control de la sntesis, mantiene
la constancia del crculo enteroheptico. enteroheptica
Los trastornos de la circulacin enteroheptica se
Funcin de la bilis clasifican generalmente en cuatro categoras:
Defectos en la formacin de cidos biliares (sntesis
La formacin de bilis cumple importantes funciones y conjugacin).
en la economa del organismo: Defectos en el transporte de membrana de cidos
Primero: es esencial para la excrecin de varios biliares (captacin y secrecin).
productos catablicos, como los pigmentos biliares Alteraciones de la transformacin bacteriana (des-
y los metabolitos de hormonas esteroides y tambin conjugacin y deshidroxilacin).
el vehculo para la eliminacin de muchos frmacos Trastornos del movimiento a travs de diferentes
y toxinas. Induce el flujo biliar y la secrecin de rganos o entre estos (circulacin de cidos biliares).
lpidos biliares (fosfolpidos y colesterol).
Segundo: el transporte activo de cidos biliares hacia Defectos en la formacin de cidos biliares
los canalculos biliares mediado por transportadores (sntesis y conjugacin)
genera un flujo osmtico de agua que es el principal
factor regulador de la formacin y secrecin bilia- Para poder mantener un contenido estable de cidos
res. Este proceso influye sobre la secrecin de los biliares en la circulacin enteroheptica es necesario
componentes primordiales de la bilis: bilirrubina, una sntesis estable de estos a partir del colesterol.
colesterol y fosfolpidos. Los defectos hereditarios de la biosntesis de cidos
Tercero: los cidos biliares participan en la digestin biliares no son frecuentes, estos solos sirven para poder
de la grasa diettica, cuya solubilizacin micelar ilustrar su importancia en la funcin heptica normal.
facilita la absorcin intestinal. Son esenciales para Recientemente se han descrito una serie de errores
la absorcin intestinal de colesterol y vitaminas lipo- innatos en la sntesis de cidos biliares, de origen genti-
solubles (vitaminas A, D, E y K). En este sentido las co con carcter autosmico recesivo, que se manifiestan
alteraciones de la circulacin enteroheptica pueden como colestasis. Se ha sugerido que estos trastornos
llevar a deficiencias de las vitaminas liposolubles. La pueden suponer el 2 % a 5 % de las enfermedades
bilis aporta tambin inmunoglobulina A al intestino. colestcicas idiopticas de la infancia.
Cuarto: tanto la formacin de la bilis en los hepato-
Deficiencia de 3--hidroxi-C27-esteroide
citos como la circulacin enteroheptica de cidos
deshidrogenasa/isomerasa
biliares desempean una funcin fundamental en
la homeostasia del colesterol del organismo y en el La enzima 3--hidroxi-C27-esteroide deshidroge-
trofismo celular del intestino grueso. Por un lado, nasa/isomerasa es la segunda enzima en la sntesis de
aumentan el ingreso de colesterol al facilitar la ab- cidos biliares de la va clsica (neutra).
sorcin intestinal del colesterol biliar y de la dieta. El mecanismo de la lesin heptica es desconocido
Por otro lado, actan a travs de varios mecanismos en la actualidad, presuponindose toxicidad heptica
para promover la eliminacin de colesterol. La con- por los metabolitos anmalos.
versin del colesterol en cidos biliares constituye la Su dficit se manifiesta con colestasis extraheptica
principal va catablica (eliminacin del colesterol sin prurito (a veces de inicio en los primeros das de
del organismo por va fecal), su excrecin biliar vida o posteriormente), progresiva y acumulacin de
representa un papel bsico en el metabolismo he- cidos biliares anormales. Al examen fsico se palpa
ptico y sistmico del colesterol. Al mismo tiempo hepatoesplenomegalia y se observa heces grasientas.
promueve la secrecin heptica de colesterol hacia En la bioqumica se observan niveles normales de
la bilis, al inducir el flujo de bilis y solubilizar el gamma glutamil transpeptidasa, niveles sricos bajos
colesterol biliar, y de esta manera permite que el de colesterol, vitamina E y cidos biliares.
colesterol finalmente pase al hepatocito a la luz El diagnstico se establece al detectar en orina por
intestinal para su eliminacin. cromatografa especial, metabolitos especficos (ci-
2588 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
dos biliares C24 con estructura 3--hidroxi-esteroide) hepatitis neonatal a clulas gigantes. Las manifes-
secundarios al bloqueo enzimtico. taciones clnicas consisten en ictericia, esteatorrea,
En los pacientes tratados con cido quenodeoxic- prurito y retardo del crecimiento. En los exmenes
lico o ursodeoxiclico se logra la excrecin biliar y, complementarios se aprecia una bilirrubinemia no
por tanto, la reversin de la enfermedad evitndose la conjugada, niveles elevados de amino transferasa
cirrosis y descompensacin heptica. sricas, colesterol srico elevado, niveles de gamma
glutamil transpeptidasa normales y cidos biliares
Deficiencia de -4-3-oxosteroide 5--reductasa sricos bajos. Enfermedad que mejora con trata-
La -4-3-oxosteroide 5--reductasa es una enzima miento con cido quenodeoxiclico, clico y cido
citoslica que interviene en los primeros estadios de ursodesoxiclico, al revertirse las anormalidades
conversin de colesterol en los cidos clico y queno- bioqumicas y puede salvar la vida.
deoxiclico.
Los nios afectados pueden presentar colestasis se- En todos estos trastornos es de suma importancia
vera y coagulopata o sugerir hemocromatosis perinatal. el diagnstico precoz, ya que generalmente la terapia
Los cidos biliares sricos se encuentran elevados. precoz previene la lesin heptica, aunque existes
Los metabolitos anmalos producidos por el dficit diferencias entre los distintos subtipos (Tabla 179.2).
enzimtico pueden ser hepatotxicos.
El tratamiento con cido ursodeoxiclico y clico Defecto en el transporte de membrana
es muy beneficioso en los pacientes sin sobrecarga de de cidos biliares
hierro.
Las enfermedades causadas por defectos heredita-
Otros trastornos de sntesis rios de los genes de los transportadores que afectan la
circulacin enteroheptica van en aumento. Incluyen
Xantomatosis cerebro-tendinosa: es una enfermedad una variedad de enfermedades hepticas e intestinales
hereditaria no frecuente causada por mutaciones en como la colestasis intraheptica familiar progresiva tipo
la enzima mitocondrial esterol C 27-hidroxilasa. 1 y 3, la fibrosis qustica, el sndrome de Zellweger, la
En esta enfermedad la va alternativa (cida) est adrenoleucodistrofia, el sndrome de Dubin-Johnson
bloqueada y la sntesis de cidos biliares dismi- y la malabsorcin primaria de cidos biliares (Tabla
nuye, pero no es abolida. Esta enfermedad no se 179.3).
acompaa de afectacin heptica y si de trastornos
neurolgicos progresivos, aterosclerosis progresiva, Alteraciones de la transformacin bacteriana
cataratas y xantomas tendinosos. El tratamiento con
(desconjugacin y deshidroxilacin)
cido quenodesoxiclico suprime las anormalidades
bioqumicas de la xantomatosis cerebrotendinosa y La desconjugacin de los cidos biliares se efecta
retarda la evolucin de la enfermedad. en la luz del intestino delgado distal por accin de
Deficit de la 24,25-dihidroxi-colanoico: se ha bacterias que pasan a travs de la vlvula ileocecal. En
constatado lesiones hepticas compatibles con los pacientes con estasis intestinal o sobrecrecimiento
Tabla 179.2. Diferencia entre los subtipos de trastornos enzimticos de la sntesis de cidos biliares
Enzima Localizacin celular Caractersticas Tratamiento
3--hidroxi-C27- esteroide Retculo endoplsmico Hepatitis neonatal severa, gamma cido ursodesoxiclico, cido
deshidrogenasa/isomerasa glutamil transpeptidasa normal, quenodesoxiclico, cido clico,
cidos biliares sricos bajos y no cido quenodesoxiclico y cido
prurito ursodesoxiclico
-4-3-oxosteroide Citoplasma Colestasis severa, coagulopata y cido ursodesoxiclico y cido
5--reductasa cidos biliares sricos elevados clico
24,25-dihidroxi-colanoico Retculo endoplasmtico Hepatitis severa a clulas gigantes, cido quenodesoxiclico y cido
gamma glutamil transpeptidasa clico
normal, colesterol elevado y cidos
biliares sricos bajos
C27-hidroxilasa Mitocondria Xantomatosis cerebro-tendinosa y
no enfermedad heptica -
Captulo 179. Secrecin biliar y circulacin enteroheptica de los cidos biliares 2589
Colestasis intraheptica Fosfatidilcolina canalicular MDR3 (ABCB4) Colestasis en el tercer trimestre del
del embarazo embarazo, asociada con prdida fetal y
parto prematuro
Sndrome de Dubin- Aniones orgnicos conjugados MRP2 (ABCC2) Hiperbilirrubinemia conjugada
Johnson canaliculares
Defectos en el transporte
intestinal
Malabsorcin primaria de cidos biliares del ribete en Transportador apical Diarrea crnica, esteatorrea,
cidos biliares cepillo ileal de sodio y cidos biliar malabsorcin de vitaminas liposolubles.
(5LC10A2)
otras alteraciones. La historia de hepatopata crnica, fa retrgrada endoscpica y la CTP que permiten vi-
en cuya evolucin aparece ictericia asociada a hepato- sualizar directamente las vas biliares. La funcin de la
megalia, sugiere el diagnstico de hepatocarcinoma. laparoscopia para el diagnstico de la colestasis tiene en
Si hay una disminucin o desaparicin de la ictericia la actualidad poco inters, pero la biopsia heptica, sin
coincidente con una hemorragia digestiva debe sospe- embargo, es una tcnica imprescindible para establecer
charse un tumor de la ampolla de Vter. La anorexia la etiologa de algunos tipos de colestasis intraheptica.
con adelgazamiento, insomnio y sntomas depresivos Las principales determinaciones analticas que tie-
hace pensar en colestasis por un tumor pancretico. La nen inters para el diagnstico de la existencia y de la
asociacin de urticaria e ictericia con prurito o sin este, etiologa de la colestasis son:
orienta al diagnstico de quiste hidatdico comunicado Generales:
con la va biliar, que se observa en reas endmicas de Aspartato amino transferasa.
esta zoonosis. Se debe interrogar sobre antecedentes Alanino amino transferasa.
que puedan indicar una infeccin viral, tales como Fosfatasa alcalina.
transfusiones, consumo de drogas por va parenteral y Gamma glutamil transferasa.
relaciones sexuales de riesgo con pacientes afectados de Bilirrubina total y conjugada.
hepatitis. En caso de ciruga previa abdominal o de las Indicadores de hepatopata crnica:
vas biliares es obligado excluir la colestasis extrahep- Albuminemia.
tica por estenosis u otras alteraciones posquirrgicas del Tasa de protrombina.
rbol biliar. La exploracin fsica puede revelar algunos Gamma globulinemia.
signos especficos como la palpacin de una vescula Pruebas especficas:
distendida, perceptible como tumoracin a veces dura Anticuerpos antimitocondriales M2.
(signo de Courvoisier). Una historia familiar de enfer- Anticuerpos antinucleares.
medad heptica colestsica sugiere la posibilidad de un Inmunoglobulinas.
trastorno hereditario. Serologas virus hepatitis A, B y C.
Tabla 179.4. Frmacos asociados a colestasis En cualquier tipo de colestasis ocurren alteraciones
Colestasis hepatocelular Colestasis ductular
biolgicas que reflejan el aumento en el plasma de
los productos que normalmente son eliminados por la
Hormonas sexuales Alopurinol
Carbamacepina Amoxicilina-clavulnico bilis. As, puede detectarse un aumento de la fraccin
Clorpromacina Azatioprina conjugada de la bilirrubina. Hay un incremento de
Amoxicilina-clavulnico Barbituricos los niveles de fosfatasa alcalina y de gamma glutamil
Trimetroprim-sulfametoxazol Captopril transpeptidasa. Los niveles de corte de la fosfatasa
Eritromicina Carbamacepine
Claritromicina Clorpropamida
alcalina y gamma glutamil transpeptidasa que se requie-
Nitrofurantoina Clindamicina ren para el diagnstico de colestasis son una fosfatasa
Clorpropamida Fenitoina alcalina superior a 1,5 veces el lmite normal y una
Azatioprina Sulpirida gamma glutamil transpeptidasa superior a tres veces la
Ciclosporina Trimetroprim- normalidad. El aumento exclusivo de gamma glutamil
Propafenona sulfametoxazol
Nifedipina Hierbas medicinales transpeptidasa no suele ser suficiente para el diagnstico
Antiinflamatorios no ya que puede ser debido a una induccin enzimtica
esteroideos ocasionada por el consumo crnico de alcohol o por el
Nimesulida consumo de frmacos. El aumento exclusivo de fosfa-
Hierbas medicinales
tasa alcalina se observa en enfermedades colestsicas
poco comunes como la colestasis intraheptica familiar
Exmenes complementarios progresiva 1 y 2, y ciertos defectos de la sntesis de
Las determinaciones de laboratorio son de una gran cidos biliares, pero tambin puede ser consecuencia
ayuda para confirmar la presencia de colestasis, as de un rpido crecimiento de los huesos (por ejemplo,
como en algunos casos la etiologa de esta. Por otra en nios), en patologa sea como la enfermedad de
parte existen una serie de exploraciones incruentas Paget y en la osteomalacia o el embarazo. Las amino
como la ecografa, la colangiorresonancia, la tomo- transferasas estn generalmente poco elevadas cuando
grafa axial computadorizada y la ecoendoscopia, y de se trata de una colestasis pura. Sin embargo, en casos de
exploraciones invasivas como la colangiopancreatogra- hepatitis txica o hepatitis viral puede haber un aumento
Captulo 179. Secrecin biliar y circulacin enteroheptica de los cidos biliares 2593
importante de las amino transferasas, ya que la colesta- que tienen una baja especificidad para el diagnstico de
sis se asocia a una necrosis celular ms intensa. En la colangitis esclerosante primaria. Los anticuerpos anti-
obstruccin aguda y transitoria del coldoco por un cl- nucleares y los anticuerpos antimsculo tienen inters
culo puede haber un aumento importante de las amino para el diagnstico de sndromes de solapamiento de
transferasas y confundirse con un cuadro citoltico. La enfermedades colestsicas crnicas como la cirrosis
5nucleotidasa es otra enzima que se halla elevada en biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria con
los pacientes con colestasis y que tiene el mismo patrn una hepatitis autoinmune.
de sensibilidad y especificidad que la fosfatasa alcalina Tambin tiene inters la determinacin de gam-
y la gamma glutamil transpeptidasa. Cuando hay una maglobulinas y de las fracciones de inmunoglobulinas,
colestasis crnica tambin puede hallarse un aumento especialmente para el diagnstico de la cirrosis biliar
del colesterol y de los lpidos circulantes. primaria y de formas colestsicas de hepatitis autoin-
La positividad del antgeno de superficie del virus mune. Recientemente, se ha descrito una colangitis
de la hepatitis B, del anticuerpo frente al virus de la autouinmune asociada a IgG4, con trazos colangio-
hepatitis C y del ARN viral o de anticuerpos IgM frente grficos indistinguibles de la colangitis esclerosante
al virus de la hepatitis A apoya el diagnstico de hepati- primaria que frecuentemente afecta a las vas biliares
tis viral. En estos casos generalmente hay una citolisis extrahepticas y se asocia a pancreatitis autoinmune. Esta
notable. Tambin tiene inters la determinacin del enfermedad es ms frecuente en varones adultos, respon-
tiempo de protrombina, si persiste disminuido a pesar de generalmente al tratamiento con inmunosupresores y
de la administracin parenteral de vitamina K apoya el conlleva a un aumento de los niveles circulantes de IgG4.
diagnstico de insuficiencia hepatocelular.
Mtodos de imagen
Las determinaciones inmunolgicas tienen uti-
lidad para establecer el diagnstico y la causa de la Ecografa
colestasis. En este sentido deben considerarse los Debido su sencillez y escaso costo la ecografia
anticuerpos antimitocondriales M2, los anticuerpos hepatobiliar es la tcnica bsica para el diagnstico de
antinucleares, especialmente si tienen un patrn anular las colestasis. Permite visualizar la estructura tanto del
alrededor del ncleo, y los anticuerpos anticitoplasma hgado como de las vas biliares y, por tanto, aporta una
de los neutrfilos. Los anticuerpos antimitocondriales informacin clave en el diagnstico. Se puede observar
son caractersticos de la cirrosis biliar primaria y se si hay una dilatacin de las vas biliares intra hepti-
detectan en ms de 90 % de los casos, con una espe- casy extrahepticas, as como la presencia de clculos
cificidad superior a 95%. Generalmente se detectan en el trayecto de estas vas y de la vescula biliar. Un
por inmunofluorescencia indirecta y se consideran coldoco con un dimetro superior a 7 mm es sugesti-
positivos los ttulos superiores a 1/40, pero tambin vo de una colestasis extraheptica, aunque es posible
existen otros procedimientos inmunoenzimticos con observar un coldoco normal en las primeras fases de
protenas recombinantes, que elevan la sensibilidad y una obstruccin, en los tumores infiltrativos difusos
la especificidad de la prueba. Los anticuerpos antinu- del coldoco y en la colangitis esclerosante primaria.
cleares pueden hallarse hasta en 30 % de pacientes con La ecografa tambin informa acerca de las estruc-
cirrosis biliar primaria y los dirigidos frente a protenas turas del hgado y la presencia de procesos expansivos
de la envoltura nuclear (anti-gp210) o a componentes intrahepticos, quistes y dilataciones saculares de las
del ncleo (anti-SP100) son altamente especficos para vas biliares intrahepticas. La ecografa permite, en
esta enfermedad (mayor que 95 %) y tienen especial caso de obstruccin, apreciar en ms de 95 % de los
inters diagnstico en pacientes sin anticuerpos antimi- casos una dilatacin de las vas biliares intrahepticas
tocondriales. Los autoanticuerpos frente al citoplasma a nivel del hilio y, ocasionalmente, tambin de la va
de los neutrfilos, los anticuerpos antinucleares y los biliar principal e incluso a veces ofrece datos acerca de
anticuerpos antimsculo pueden hallarse en la colangi- la etiologa de la colestasis, enfermedad pancretica o
tis esclerosante primaria. El patrn de autoanticuerpos litiasis. Estos resultados tan buenos, sin embargo, solo
frente al citoplasma de los neutrfilos en la esta ltima se obtienen con equipos de gran calidad y exploradores
enfermedad es atpico, ya que el antgeno responsable con mucha experiencia. Cuando no se cumplen estas
de la positividad se localiza en el ncleo en lugar de condiciones la sensibilidad de la ecografa para el diag-
en el citoplasma. Adems de hallarse en la colangitis nstico de la colestasis puede disminuir hasta situarse
esclerosante primaria, se observan con frecuencia en entre 60 % y 70 %, por tanto, la ecografa no siempre es
la colitis ulcerosa y en la hepatitis autoinmune, por lo suficiente para excluir la obstruccin de una va de gran
2594 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
tamao de manera fiable y est indicado realizar otras El mtodo tambin puede revelar cambios dentro de las
exploraciones. La parte final del coldoco y del pncreas paredes del conducto biliar y afeccin del parnquima
no se observan suficientemente bien con la ecografa. heptico, as como en otros rganos. Sin embargo, los
Tomografa axial computadorizada casos de colangitis esclerosante primaria inicial sin di-
latacin de las vas biliares pueden pasar desapercibidos
Esta tcnica es complementaria de la ecografa en con la colangiorresonancia y en consecuencia se debe
el diagnstico de las colestasis y no debe ser la primera ser cauteloso antes de excluir una colangitis esclerosante
exploracin a realizar ya que es mucho ms cara. Tiene primaria inicial, basados en una colangiorresonancia nor-
inters cuando la ecografa no es posible tcnicamente mal. Esta exploracin tambin es til para el diagnstico
o si se sospecha una enfermedad pancretica ya que de la enfermedad de Caroli que muestra las dilataciones
proporciona mejores imgenes de este rgano que la qusticas de los conductos biliares intrahepticos.
ecografa. La precisin de la tomografa axial compu-
tarizada para el diagnstico de las colestasis es similar
a la ecografa, pero en algunas ocasiones, cuando se
trata de enfermedades hepticas crnicas o de procesos
expansivos intrahepticos, puede ser ms resolutiva
que la ecografa.
Colangiorresonancia
La colangiorresonancia permite evaluar de forma
muy precisa el estado del rbol biliar intraheptico y
extraheptico, as como obtener imgenes pancreticas
tanto normales como patolgicas. Visualiza las vas bi-
liares intrahepticas y extrahepticas normales en ms de
90 % de los casos y, adems, se observa con precisin las
variantes anatmicas. La presencia de obstruccin biliar
se observa en ms de 85 % de los casos, aunque no se dis-
tingue con tanta precisin entre lesiones benignas y ma-
lignas. Los clculos de la va biliar principal se detectan a Fig. 179.1. Colangiorresonancia de un paciente afectado de
partir de 4 mm, aunque a veces no pueden distinguirse de colangitis esclerosante primaria. Se observa una dilatacin
un cogulo de sangre, barro biliar o de algunos parsitos. del conducto heptico comn y zonas de las vas biliares
Cuando hay una dilatacin de la va biliar principal la intrahepticas dilatadas y otras estenticas, aspecto caracte-
sensibilidad para diagnosticar una litiasis superior a 4 rstico de esta enfermedad.
mm es de 90 % a 95 %, en comparacin con la colangio- Ecoendoscopia
grafa retrgrada endoscpica. La colangiorresonancia
tambin es til para el diagnstico de las neoplasias de Esta tcnica tiene la ventaja de colocar el transductor
vas biliares y del colangiocarcinoma. En este ltimo en ntimo contacto con la zona a explorar y, en conse-
caso se han descrito valores predictivos positivos de 86 cuencia, elimina las interferencias ocasionadas por la
% y negativos de 98%. La prueba permite visualizar grasa abdominal o el gas intraluminal. La sensibilidad
los conductos biliares preestenticos y posestenticos y especificidad de esta tcnica es similar a la de la
y evaluar las caractersticas de la tumoracin. Tambin colangiopancreatografa endoscpica retrgrada para el
aporta notable informacin sobre las tumoraciones que diagnstico de clculos coledocianos. A pesar de esto,
afectan al hilio heptico. La colangiorresonancia es til al tratarse de una tcnica parcialmente invasiva y que
para el diagnstico y establecer la extensin de la colan- no permite una intervencin teraputica, su funcin
gitis esclerosante primaria (Fig. 179.1) y esta prueba ha en el diagnstico de la litiasis coledociana es poco
desplazado a la colangiopancreatografa retrgrada en- trascendente. La tcnica tiene mucho ms inters para
doscpica con una sensibilidad y especificidad de 80 % y visualizar la ampolla de Vter, con una elevada sensibi-
87 %, respectivamente. Los estudios que han comparado lidad y especificidad para el diagnstico del carcinoma
la colangioresonancia con la colangiopancreatografa de la ampolla. Se ha postulado que la ecoendoscopia
retrgrada endoscpica han demostrado una exactitud se debe tener presente cuando hay dificultades o con-
diagnstica similar, aunque la visualizacin de los con- traindicaciones para realizar una colangiopancreato-
ductos biliares puede ser ms pobre con la resonancia. grafa retrgrada endoscpica o este procedimiento
Captulo 179. Secrecin biliar y circulacin enteroheptica de los cidos biliares 2595
se ha realizado sin conclusiones. La ecoendoscopia es nistrados por va oral o por va endovenosa ha perdido
equivalente a la colangiorresonancia en la deteccin de su utilidad y prcticamente han desaparecido. Tanto la
clculos del conducto biliar y las lesiones que causan colecistografa oral como la colangiografa endovenosa,
la obstruccin extraheptica. se utilizan en la actualidad en casos muy especficos,
Colangiografa retrgrada endoscpica y generalmente relacionados con aspectos teraputicos
y colangiografa transheptica percutnea como la colecistectoma laparoscpica o la litotricia.
El estudio gammagrfico con trazadores derivados del
Estas dos exploraciones son complementarias y su cido iminodiactico es otra tcnica que puede tener
realizacin depende de las posibilidades de acceso y de inters en situaciones muy especiales.
la disponibilidad y experiencia del operador. Ambos pro-
cedimientos permiten la visualizacin directa de las vas Biopsia heptica
biliares, tienen una sensibilidad y especificidad superio-
Es el procedimiento recomendable aunque no
res al 95 % y suelen definir con exactitud la localizacin
obligatorio para establecer el diagnstico de algunas
y la naturaleza de la lesin. El principal problema es que
colestasis intrahepticas segn las ms recientes guas
son procedimientos invasivos y, por tanto, comportan
de diagnstico y tratamiento de las enfermedades coles-
un mayor riesgo que la ecografa convencional y que la
tsicas. Tiene especial inters en las colestasis crnicas
colangiorresonancia. En la actualidad estas tcnicas se
intrahepticas de probable etiologa autoinmune como
aplican casi exclusivamente con fines teraputicos, ya
la cirrosis biliar primaria sin anticuerpos antimitocon-
que la aparicin de nuevos procedimientos no invasi-
drilaes, las formas de colangitis esclerosante primaria
vos sensibles como la colangioresonancia ha reducido
de pequeas vas biliares y la hepatitis autoinmune
notablemente su utilizacin con fines diagnsticos. La
tasa de complicaciones de la colangiopancreatografa colestsica. Tambin es esencial para el diagnstico de
retrgrada endoscpica, incluso en manos expertas, es las enfermedades ductopnicas del adulto y enferme-
elevada: pancreatitis en 3 % a 5% de los casos, cuando dades granulomatosas que pueden evolucionar con un
se combina con esfinterotoma una tasa de sangrado patrn bioqumico de colestasis como la sarcoidosis,
en 2 % y de colangitis en 1 %. La tasa de mortalidad as como algunas formas de amiloidosis. La biopsia
relacionada con el procedimiento es de 0,4 %. tambin puede ayudar en el diagnstico de hepatitis
La colangiografa retrgrada endoscpica puede colestsica por frmacos, y en casos poco frecuentes
emplearse cuando es posible el acceso endoscpico a la puede sugerir la presencia de un proceso colestsico
ampolla de Vter. Aunque depende de la habilidad del extraheptico crnico que haya pasado inadvertido a
operador, el porcentaje de xitos suele ser superior a 90 las tcnicas de imagen habituales.
% y la principal complicacin es la colangitis. La co-
langiografa retrgrada endoscpica puede practicarse Algoritmo diagnstico de colestasis
incluso en casos de trastornos de coagulacin o ascitis.
Se puede visualizar el polo inferior de la obstruccin y Se exponen los pasos para el diagnstico (Fig.
permite realizar una esfinterotoma en caso necesario. 179.2), que se basa en una cuidada anamnesis y ex-
La colangiografa transheptica percutnea median- ploracin fsica, y en la realizacin de pruebas com-
te el empleo de una aguja fina es un procedimiento plementarias que incluyen determinaciones analticas
diagnstico y teraputico en las colestasis. Cuando las para confirmar la colestasis y para eliminar o sugerir
vas biliares estn dilatadas la opacificacin se consigue posibles etiologas, y una batera de pruebas de imagen
en 100 % de los casos, y si no lo estn entre 70 % y para conocer la localizacin, extensin y causa de la
90 % de los casos, dependiendo de la experiencia del colestasis. Se debe realizar de forma secuencial una
operador. La presencia de ascitis o de notables trastor- ecografa abdominal y proseguir con las dems pruebas
nos de la coagulacin contraindica esta tcnica, porque dependiendo de los datos que aporten esta exploracin
son ms frecuentes las complicaciones en forma de inicial y las pruebas de laboratorio. Sin embargo, las
hemorragia o coleperitoneo. exploraciones de imagen no son recprocamente exclu-
yentes y en consecuencia en algunos pacientes pueden
Otras tcnicas para la visualizacin ser complementarias para llegar al diagnstico.
de las vas biliares
Cuando la ecografa sea indicativa de una litiasis
Desde la aparicin de las nuevas tcnicas de imagen coledociana, el siguiente paso es realizar una colan-
y especialmente de la ecografa, la opacificacin de las giografa retrgrada endoscpica, cuyo objetivo, ms
vas biliares mediante la utilizacin de contrastes admi- que confirmatorio del diagnstico, tiene finalidades
2596 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
teraputicas para proceder a una esfinterotoma y ex- funcin de la colangiografa percutnea transheptica
traccin de los clculos. Es conveniente recordar que la para el diagnstico de las colestasis es irrelevante y
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica es un este procedimiento queda relegado, en general, a pro-
procedimiento invasivo, que debe evitarse en pacientes cesos teraputicos especficos, ya sea la dilatacin de
con sospecha de una enfermedad colestsica crnica una estenosis biliar intraheptica mediante baln o la
con posibilidad de sobreinfeccin bacteriana. En este colocacin de una prtesis endobiliar.
sentido, la colangiografa retrgrada debe realizarse lo Cuando ninguna de las exploraciones anteriores
menos posible en pacientes con sospecha de enferme- es indicativa de afeccin de las grandes vas biliares
dad de Caroli y en la colangitis esclerosante primaria, extrahepticas o intrahepticas, el siguiente paso en
ya que en la actualidad se dispone de la colangiorreso- el proceso diagnstico es la realizacin de una biopsia
nancia, que es un procedimiento no invasivo. heptica por va percutnea y en algunos casos por va
Cuando la ecografa no es concluyente el siguiente transyugular.
paso en el proceso diagnstico es la realizacin de una Las guas clnicas de la European Association for
colangiorresonancia, as como las pruebas de labora- the Study of the Liver recomiendan estos pasos para el
torio, particularmente la determinacin de anticuerpos diagnstico de las enfermedades colestsicas:
antitisulares, ya que la presencia de anticuerpos antimi- Una historia clnica y un examen fsico minuciosos.
tocondriales es diagnstica de cirrosis biliar primaria. Ecografa como primer procedimiento de imagen
Segn la sospecha diagnstica puede ser ms apropiada que no es invasivo, para distinguir entre colestasis
la realizacin de una ecoendoscopia o incluso de una intraheptica y extraheptica.
colangiografa retrgrada. Esta exploracin tambin Determinacin de anticuerpos antimitocondriales
est indicada si se pretende obtener material para el en los pacientes adultos con una colestasis crnica
anlisis histolgico mediante escobillado o biopsia. La intraheptica.
funcin de la tomografa computadorizada es menor La colangiorresonancia es el siguiente paso que debe
desde la aparicin de la colangiorresonancia, si bien realizarse en pacientes con colestasis inexplicable.
puede tener inters cuando la sospecha inicial sea un La ecoendoscopia es una alternativa a la colangio-
proceso neoformativo a nivel heptico o bien en los rresonancia para la evaluacin de una obstruccin
centros que no disponen de resonancia magntica. La del tracto biliar distal.
Captulo 179. Secrecin biliar y circulacin enteroheptica de los cidos biliares 2597
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica Bangarulingam, S. Y., Gossard, A. A., Petersen, B. T., Ott, B. J.,
diagnstica debe reservarse para casos muy selec- Lindor, K.D. (2009). Complications of endoscopic retrograde
cholangiopancreatography in primary sclerosing cholangitis.
cionados. Cuando no se prev una maniobra terapu- Am J Gastroenterol, 104, 855-860.
tica es preferible realizar una colangiorresonancia Berstad, A. E., Aabakken, L., Smith, H. J., Aasen, S., Boberg, K.
o una ecoendoscopia debido a la morbilidad y la M., Schrumpf, E. (2006). Diagnostic accuracy of magnetic res-
mortalidad relacionadas con la colangiopancreato- onance and endoscopic retrograde cholangiography in primary
sclerosing cholangitis. Clin Gastroenterol Hepatol, 4, 514-520.
grafa retrgrada endoscpica. Bjornsson, E., Olsson, R., Bergquist, A., Lindgren, S., Braden, B.,
La biopsia heptica debe considerarse en pacientes Chapman, R.W., et al. (2008). The natural history of small-duct
con colestasis intraheptica de origen incierto y en primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology, 134, 975-980.
Chazouilleres, O., Wendum, D., Serfaty, L., Rosmorduc, O., Poupon,
los pacientes con anticuerpos antimitocondriales
R. (2006).Long term outcome and response to therapy of primary
negativos. biliary cirrhosisautoimmune hepatitis overlap syndrome. J
Tambin se debe considerar realizar estudios ge- Hepatol, 44, 400406.
nticos para detectar mutaciones de los genes que EASL Clinical Practice Guidelines. (2009). Management of choles-
codifican a los diferentes transportadores biliares, tatic liver diseases. J Hepatol. 51:237-67.
Etzel, J. P., Eng, S. C., Ko, C. W., Lee, S. D., Saunders, M. D.,
cuando se pueda disponer de estos. Estas pruebas Tung, B. Y., et al. (2008). Complications after ERCP in patients
son especialmente interesantes en pacientes con una with primary sclerosing cholangitis. Gastrointest Endosc, 67,
histologa compatible con cirrosis biliar primaria y 643-648.
Ghazale, A., Chari, S. T., Zhang, L., Smyrk, T. C., Takahashi, N.,
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gitis: clinical profile and response to therapy. Gastroenterology,
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Captulo 180
LITIASIS BILIAR
Dr. Javier Ernesto Barreras Gonzlez
Epidemiologa
La litiasis biliar es una afeccin extendida en el
mundo, algunos investigadores reportan que afecta 10
% a 20 % de la poblacin mundial.
Constituye un problema de salud por su elevada
morbilidad en los pases de Europa y el hemisferio Fig. 180.2. Factores de riesgo de la litiasis biliar.
Occidental (5 % a 22 %). Se conoce que aumenta con la
edad y que es mayor en mujeres (15 % a 25 %) que en Sexo: los estrgenos tienen un rol definido en el
varones (7 % a 15 %), en una proporcin de 4:1; aunque metabolismo heptico del colesterol incrementando
tal diferencia tiende a disminuir con la longevidad. la saturacin de la bilis. Esto en combinacin con
La incidencia en Estados Unidos se reporta 25 % en cambios en el metabolismo de los lpidos, los pig-
mujeres y 12 % en hombres alrededor de los 60 aos mentos, y en general de la saturacin del colesterol
de edad, mientras que en pases como Suecia y Chile predisponen a la formacin de clculos.
Captulo 180. Litiasis biliar 2599
Edad: la prevalencia de litiasis biliar se incrementa Factores genticos: estudios epidemiolgicos han
de manera notable con la edad. En las personas demostrado similar prevalencia entre varios grupos
mayores de 50 aos, la prevalencia en Europa es tnicos probablemente relacionados con factores
de 15 % y en Suramrica de 30 %, comparado con ambientales, hbitos dietticos y factores gen-
2 % en las personas entre 18 a 31 aos. ticos que determinan la produccin de clculos.
Obesidad: es un factor independiente que multiplica La litiasis biliar es frecuente en algunos indios de
por tres el riesgo de colelitiasis. El obeso produce Norteamrica (indios Pima), en Chile y Suecia. Las
bilis sobresaturada de colesterol, con el incremento enfermedades de la vesicular biliar, incluyendo el
de la formacin de clculos. Personas con un ndice cncer de vescula, son endmicas en Bolivia y
de masa corporal mayor que 30 kg/m2, tienen una Chile relacionado en parte por la presencia de de-
mayor produccin de colesterol. En las personas terminados tipos de genes. La baja prevalencia de
con ndice de masa corporal mayor que 25 kg/m2 litiasis biliar se puede observar entre los japoneses
existe mayor prevalencia de litiasis biliar que en las y se relaciona con sus hbitos alimentarios pobres
personas con ndice de masa corporal menor que en grasas.
25 kg/m2 (13 % vs. 7 %). Los pacientes obesos que Historia familiar: la incidencia de litiasis biliar se
experimentan una rpida prdida de peso debido a incrementa en los pacientes con historia familiar
la instauracin de dietas o despus de ciruga ba- de padecer esta enfermedad. En las personas donde
ritrica, presentan un elevado riesgo de desarrollar existe el antecedente de que ambos padres hayan
litiasis biliar. presentado litiasis biliar, la prevalencia es 14 %,
Embarazo: la multiparidad aumenta el riesgo de mientras que es 12 % en los que existe el antecedente
litiasis biliar, debido a que los cambios hormonales de uno solo y 6 % en los que no existe antecedentes
y metablicos que suceden durante el embarazo, familiares.
incrementan la secrecin y saturacin del colesterol Dieta: una dieta con alto contenido de grasa puede
junto con una disminucin de la contraccin de la incrementar la secrecin biliar de colesterol y la
vescula biliar. Todos estos cambios son conse- saturacin de este en la bilis, una dieta rica en grasas
cuencia del incremento de los niveles de estrgeno no saturadas y en fibras puede disminuir la presencia
y progesterona los que se normalizan despus del de litiasis biliar.
parto. La gestacin facilita la formacin de litiasis Tratamientos sustitutivos con hormonas: tratamien-
intraheptica por causas concurrentes y distintas tos con estrgenos en humanos y en animales de
entre estas: experimentacin han incrementado la incidencia de
Aumento de colesterol en la sangre y de su litiasis biliar al alterar la saturacin del colesterol
eliminacin por la bilis, lo que incrementa la en la bilis.
formacin de clculos. Cirrosis heptica: se ha documentado bien como
Eliminacin de pigmentos biliares est aumenta- factor de riesgo para desarrollar litiasis vesicular. En
da como consecuencia de la continua hemlisis estos pacientes con enfermedad heptica crnica los
que se produce con el aumento de la renovacin clculos son en general asintomticos y por lo tanto
de la sangre. la ciruga no es requerida. Cuando existen sntomas
Eliminacin de cidos biliares en la gestacin o complicaciones (colecistitis) la ciruga implica un
est tambin aumentada porque estos son el alto riesgo de morbimortalidad. La prevalencia de
eslabn metablico final de los esteroides hor- litiasis en la cirrosis heptica es 1,2 a 3 veces ms
monales, cuya hiperproduccin en el embarazo que la poblacin general. El riesgo de desarrollar
es bien conocida. una litiasis vesicular est relacionado al tiempo de
Aumento de produccin de bilis con sus tres evolucin y severidad de la enfermedad heptica ms
principales componentes, pero adems esta que a la etiologa de esta. Los clculos pigmentados
bilis es evacuada en condiciones desfavorables, son los ms frecuentes, los negros ocurren solo en
en primer lugar porque las alteraciones neuro- la vescula, son pequeos (3 mm) y ms frecuentes
vegetativas del embarazo crean un estado de en la enfermedad heptica crnica y enfermedad he-
discinesia vesicular que contribuye en gran parte moltica, mientras que los pardos ocurren en el rbol
a las dolencias de la vescula biliar. biliar, asociados a infeccin bacteriana y parasitaria.
Compresin por el tero crea circunstancias Otros factores: la litiasis biliar se incrementa tam-
favorables para la formacin de la litiasis biliar. bin en la diabetes mellitus tipo II, en la fibrosis
2600 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
qustica, en algunas dislipidemias, en la nutricin del proceso de iniciacin del clculo, la formacin de
parenteral prolongada, en pacientes con vagotoma, cristales de colesterol monohidratado. En la bilis de la
sndrome del intestino corto, enfermedad de Crohn vescula con propiedades litognicas, es decir, propensa
y colitis ulcerosa y en desrdenes sistmicos como a la formacin de clculos, existe una sobresaturacin
la hemolisis. de colesterol y una nucleacin relativamente rpida
de los cristales de colesterol. La interaccin dinmica
Patogenia de las fuerzas en favor y en contra de la nucleacin y
el crecimiento de cristales de colesterol en la vescula
Prcticamente todos los clculos biliares se forman biliar, comprenden las acciones de protenas o apopro-
en la vescula biliar, pero pueden formarse en el con- tenas especficas, el contenido de mucina y el estasis
ducto biliar despus de una colecistectoma o detrs de de la vescula biliar.
una estenosis como consecuencia de estasis. La bilis es una secrecin exocrina compuesta por
Los clculos de bilirrubinato se originan por una agua, cidos biliares, colesterol, fosfolpidos, pigmentos
anomala del metabolismo de la bilirrubina, mientras biliares, protenas y electrolitos que se mantienen en
que los de colesterol son causados por una concatena- solucin. Cuando la bilis est sobresaturada de coles-
cin de alteraciones fisiopatolgicas cuyo mecanismo terol o pigmentos biliares pueden formarse clculos
desencadenante es la excrecin excesiva de colesterol mediante un proceso de precipitacin, cristalizacin y
biliar. Ambos tipos de clculos estn compuestos por agregacin de estos componentes.
sustancias virtualmente insolubles en agua. El proceso inicial en la formacin de clculos bi-
Los clculos pigmentarios contienen cantidades liares consiste en un cambio fsico de la bilis, que se
apreciables de bilirrubinato clcico y otros pigmentos transforma de solucin insaturada en solucin en la
derivados del catabolismo de la hemoglobina, mientras que precipitan los elementos slidos. La patogenia es
que los clculos de colesterol estn formados casi distinta segn el tipo de clculos.
exclusivamente por cristales de este lpido insoluble;
existen clculos mixtos que contienen a la vez Clculos pigmentarios
pigmentos biliares y colesterol, pero por lo comn Los clculos pigmentarios comprenden alrededor
predomina el colesterol, por lo que pueden considerarse de 20 % de la litiasis biliar en los pases occidentales,
como una variante de la colelitiasis del colesterol. donde su incidencia aumenta con la edad y en las
El colesterol, principal componente de la mayora de vas biliares sujetas a estasis o infecciones repetidas.
los clculos biliares, es sumamente insoluble en agua Estos clculos se subdividen en dos categoras, sobre
y el colesterol de la bilis es solubilizado en las micelas la base de diferencias epidemiolgicas, clnicas y de
de sales biliares y fosfolpidos y en las vesculas de composicin.
fosfolpidos, lo que aumenta considerablemente la Los clculos pigmentarios negros suelen ser peque-
capacidad transportadora de colesterol en la bilis. Las os, de forma irregular y de aspecto amorfo al corte.
micelas de sales biliares son agregados de estas en los Se forman en la vescula y estn compuestos por bili-
que las regiones hidrosolubles (inicas) de la molcula rrubinato clcico, polmeros de bilirrubina, carbonato
estn orientadas hacia fuera, hacia la solucin acuosa, clcico y fosfato clcico.
mientras que los ncleos esteroideos insolubles (no Los clculos pigmentarios ocres (clculos de
polares) estn orientados hacia el interior de la micela. bilirrubinato clcico) poseen capas alternantes de
El colesterol es soluble en el interior de estas micelas bilirrubinato clcico y sales clcicas de cidos grasos.
esferoidales y la capacidad que tienen para transportar Pueden formarse en la vescula o los conductos biliares.
colesterol es potenciada an ms por la lecitina, un Abundan en pueblos orientales, donde se asocian a
fosfolpido polar. La cantidad de colesterol transportada infecciones biliares repetidas. En las culturas occiden-
en micelas y vesculas vara con la tasa de secrecin tales se encuentran sobre todo en el coldoco, donde
de sales biliares. se forman de novo tras la colecistectoma.
La sobresaturacin del colesterol en la bilis es un La sobresaturacin de la bilis por bilirrubina libre
factor necesario, pero no nico, en la formacin de cl- desempea una funcin central en la formacin de los
culos biliares de colesterol, porque la sobresaturacin es clculos pigmentarios. Si bien el hgado excreta en la
frecuente en la bilis de personas en ayunas que no tienen bilis casi exclusivamente bilirrubina conjugada, existe
clculos biliares. El otro factor crtico en la determina- tambin una pequea fraccin de bilirrubina libre, inso-
cin de si se forman clculos biliares es la regulacin luble en agua, que est aumentada en la bilis de pacientes
Captulo 180. Litiasis biliar 2601
con colelitiasis. Existen tres mecanismos posibles que La hipomotilidad vesicular: favorecida por un
explican el exceso de pigmento insoluble en la bilis: aumento del colesterol biliar, conduce a la estasis
Aumento de la excrecin heptica de bilirrubina y retencin prolongada de la bilis en la vescula,
libre: como ocurre en las enfermedades hemolticas. lo que favorece la precipitacin del colesterol. La
Deficiencia de factores solubilizadores de la bilirru- importancia de la disfuncin de la vescula biliar
bina libre: si bien se desconocen en gran parte, se en la litognesis se hace patente en situaciones
ha sugerido que el defecto crnico en la secrecin clnicas en las que la falta de contraccin de la
biliar de cidos biliares que caracteriza a la cirrosis vescula conduce a la formacin de barro biliar, un
puede explicar la predisposicin a la colelitiasis estadio intermedio entre los cristales microscpicos
pigmentaria demostrada en esta enfermedad, en la y la litiasis establecida (Fig. 180.3). Los factores
que la tasa de incidencia anual de clculos biliares de riesgo de barro biliar por estasis vesicular, casi
es cercana a 5 % y se relaciona directamente con el siempre relacionada con ayuno prolongado, inclu-
estadio evolutivo. yen, adems de la nutricin parenteral prolongada,
Desconjugacin de la bilirrubina en la bilis: las la ciruga abdominal, la duracin de la estancia en
bacterias coliformes producen -glucuronidasa, una una unidad de cuidados intensivos, el sida y el em-
enzima que transforma la bilirrubina conjugada en barazo (por una inhibicin de la contraccin de la
libre. Las infecciones repetidas de las vas biliares musculatura lisa causada por los progestgenos). La
explican la alta incidencia de colelitiasis pigmen- administracin de somatostatina para el tratamiento
taria en zonas rurales de Asia donde son comunes de la acromegalia tambin inhibe la contraccin de
las infecciones parasitarias y bacterianas de la va la vescula biliar y favorece la formacin de barro o
biliar, pero su existencia como factor etiolgico de clculos biliares. Los agentes procinticos promue-
la colelitiasis pigmentaria en Occidente es dudosa. ven la contraccin vesicular y aceleran el trnsito
Por otra parte, este mecanismo explica la formacin intestinal, por lo que pueden ser tiles para prevenir
de capas pigmentarias en clculos de colesterol, que el barro biliar en estas situaciones. En alrededor de
corresponderan a periodos de infeccin biliar. 20 % de los casos, el barro evoluciona a la formacin
de clculos macroscpicos.
Clculos de colesterol La hiperproduccin de mucina por la mucosa ve-
La hiptesis ms aceptada incrimina cuatro defectos sicular: otra consecuencia de la bilis litognica,
simultneos: puede contribuir al aumento de la resistencia al
La hipersecrecin biliar de colesterol con sobresa- flujo del cstico al mismo tiempo que proporciona
turacin de la bilis, cuya homeostasis es regulada el medio idneo para la precipitacin del colesterol,
por el hgado, es el factor crtico en la formacin de aposicin de cristales y crecimiento de los clculos.
clculos de colesterol y se debe a diversas causas La disfuncin vesicular favorece un fenmeno
(Tabla 180.1). terciario caracterstico del estado litognico: la
Clasificacin
Fig. 180.3. Barro biliar (flecha). Los clculos son de diferente tipo porque responden
a una etiologa distinta. Las sustancias que los integran
estn presentes en la bilis o son sales derivadas de estas,
reduccin del capital circulante de cidos biliares y
aunque en proporcin variada.
su enriquecimiento en cido desoxiclico. Esto es
as por la posicin central de la vescula biliar en Existen dos clases de clculos biliares: pigmentarios
la circulacin enteroheptica: la estasis vesicular y de colesterol.
determina a la vez el secuestro en la vescula biliar Las caractersticas de estos clculos son importantes
de una parte importante del pool de cidos biliares y porque sus diferencias condicionan la mayor o menor
que una fraccin mayor de la bilis heptica se vierta posibilidad de eliminarlos por disolucin o por tritura-
directamente al intestino en vez de a la vescula. cin. Se distinguen y se denominan segn la sustancia
La cristalizacin acelerada del colesterol biliar a predominante en su composicin (Tabla 180.2).
partir de la bilis sobresaturada, con la consiguiente El 80 % a 90 % de los clculos biliares estn com-
inestabilidad y precipitacin de vesculas fusionadas puestos fundamentalmente de colesterol y 10 % a
repletas de colesterol. Se resume esta teora unitaria 20 % restante por pigmentos biliares.
Los clculos pigmentarios pueden ser negros, con Los clculos pueden situarse en cualquier punto
una elevada proporcin de bilirrubinato clcico, o del sistema biliar, aunque lo ms frecuente est en la
pardos, formados por precipitados de bilirrubina no vescula biliar: 85 % de las veces como localizacin
conjugada y sales clcicas de cidos grasos. nica y 15 % restante, acompaado de litiasis en el
Los clculos de colesterol y los pigmentarios negros coldoco. Inversamente, la presencia de clculos en el
se originan en la vescula (colelitiasis) y si son de peque- coldoco se acompaa en 95 % de las veces de clculos
o tamao pueden migrar a la va biliar (coldocolitiasis en la vescula biliar, es decir, solo 5 % de los que tienen
secundaria). Por el contrario, los clculos pigmentarios clculos en el coldoco no presenta clculos tambin
pardos se originan en la va biliar cuando esta se encuen- en la vescula biliar. De las personas de ms de 65 aos
tra colonizada por bacterias (coldocolitiasis primaria). que tienen hecha una colecistectoma previa, hasta
Una nica circunstancia, la fstula biliobiliar, co- 20 % desarrollan litiasis en el coldoco. En algunos
nocida como sndrome de Mirizzi, puede alojar un casos excepcionales los clculos se sitan en las vas
clculo grande de colesterol y pigmentarios negros en el intrahepticas, pero para esto han de coexistir con este-
coldoco, es decir, los grandes clculos en el coldoco nosis de los conductos que originen estasis biliar, bien
adquirida o en determinadas enfermedades congnitas
prcticamente siempre son pigmentarios pardos y en
como la de enfermedad de Caroli.
estos destaca su fragilidad, por lo que pueden disgre-
garse mecnicamente, sin excesiva dificultad.
Cuando los clculos son descubiertos en el coldoco Diagnstico clnico
despus de realizada la colecistectoma, se clasifican La expresin clnica de la colelitiasis es variada.
en retenidos, residuales o recurrentes. Aunque existen Muchos casos permanecen asintomticos durante lar-
autores que solamente los clasifican en residuales (in- gos periodos de tiempo. La obstruccin intermitente
cluyen los retenidos ms los residuales) y recurrentes. del conducto cstico puede causar cuadros dolorosos
Cuando la coldocolitiasis es identificada en un autolimitados (clicos biliares) que con frecuencia
periodo corto de tiempo despus de la colecistectoma determinan inflamacin crnica de la vescula biliar (co-
se consideran retenidos, porque estos clculos se en- lecistitis crnica) o bien, si la obstruccin persiste, una
contraban en el momento de la colecistectoma y no se inflamacin aguda de la vescula (colecistitis aguda). La
identificaron. Para los que se diagnostican ms tarde expulsin de un clculo al coldoco (coldocolitiasis)
(menos de dos aos despus de la colecistectoma) y puede causar dolor, ictericia, colangitis o pancreatitis.
con la misma composicin de los que tena la vescula La erosin de la pared vesicular por un clculo puede
biliar, el trmino usado es el residual. perforarla y abrirla al intestino, lo que provoca un tipo
Se reserva el trmino de recurrente para los que se poco frecuente de obstruccin intestinal (leo biliar).
originan dentro del coldoco o se diagnostican ms de Por ltimo, la colelitiasis se considera un factor etiol-
dos aos despus de la colecistectoma. gico importante de carcinoma de vescula biliar.
2604 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
En este sentido, la colelitiasis tiene varias formas regin escapular, porcin media de la columna verte-
de presentacin clnica. bral, regin precordial, y con menos frecuencia hacia
la regin izquierda del trax o hipocondrio izquierdo.
Litiasis biliar asintomtica Puede durar menos de 6 h, aunque en ocasiones puede
Los casos asintomticos se diagnostican de forma extenderse hasta 24 h. Puede ceder de 1 h a 4 h despus
accidental durante la realizacin de una prueba de ima- de la administracin de frmacos espasmolticos u otros
analgsicos. Suele acompaarse de nuseas y vmitos
gen abdominal, generalmente una ecografa.
desde el comienzo y no alivian el cuadro, adems de
La litiasis biliar permanece asintomtica en 80 % de
agitacin y ansiedad.
los casos con un riesgo anual de inicio de los sntomas
A la exploracin fsica existen pocos signos, solo
de 1 % a 4 %, y es poco frecuente (menor que 0,5 % por
dolor a la palpacin en la zona de hipocondrio derecho,
ao) que estos pacientes desarrollen complicaciones sin
en algunos pacientes la maniobra de Murphy es positiva
haber tenido antes un periodo sintomtico sin complica-
y un nmero pequeo tiene vescula palpable. No debe
ciones. Los estudios realizados sobre poblacin libre de
existir defensa muscular abdominal ni fiebre ni coluria
molestia, en los que se descubren clculos en la vescula,
ni ictericia, y la presencia de alguno de estos sntomas
demuestran que menos de 20 % presentan sntomas en
anuncia una complicacin.
periodos largos de seguimiento (15 a 20 aos).
Este dolor es ocasionado por la obstruccin temporal
Se calcula que aproximadamente 2 % anual en los
del conducto cstico por un clculo, que provoca un
primeros cinco aos tienen dolor biliar y ese porcenta-
estiramiento o distensin del rbol biliar con aumento
je disminuye en aos sucesivos. Rara vez desarrollan
de su presin o por tensin anormal de la musculatura
complicaciones y casi siempre son precedidas de episo-
biliar (espasmo) o por contraccin enrgica de la ves-
dios de clico biliar simple. Por tanto se concluye que
cula biliar. El impulso doloroso se dirige por las fibras
los clculos biliares asintomticos causan sntomas o
sensitivas viscerales en los nervios esplcnicos simp-
complicaciones en cifras que varan de 10 % a 50 %
ticos, en conexin con los segmentos dorsales sptimo
dentro de los 10 a 20 aos posteriores al diagnstico.
a dcimo de la mdula y es percibido en el epigastrio.
El carcinoma de vescula se asocia en ms de
Como resultado de la actividad motora en el sistema
85 % de las veces con colelitiasis. Sin embargo, el ries-
biliar y los cambios consecutivos a la presin el dolor
go anual acumulado de padecer esta grave complicacin
se manifiesta intermitente a tipo clico. La distensin de
es de 0,02 % en personas con colelitiasis mayores de
la vescula causa que los impulsos sensitivos viscerales
60 aos. se refieran y aparezcan en segmentos somticos y da
el dolor en hipocondrio derecho, zona infraescapular y
Litiasis biliar sintomtica
zona subesternal, y adems en el hombro derecho por
Los sntomas aparecen cuando un clculo obstruye la conexin nerviosa con el nervio frnico.
alguno de los puntos crticos del sistema biliar: el na- No han fructificado los intentos realizados para
cimiento del cstico o el extremo distal del coldoco. atribuir a la colelitiasis sntomas tales como eructos, dis-
El principal sntoma de esta enfermedad es el dolor tensin abdominal, plenitud posprandial, intolerancia a
abdominal el que se presenta en dos variantes: primero grasas, halitosis, lengua saburral, entre otros, integrando
un dolor de intensidad ligera a moderada, localizado la llamada dispepsia biliar. Actualmente se estima que
en el epigastrio o hipocondrio derecho, que se irradia deben desterrarse estos sntomas no especficos como
a la espalda a la regin escapular y al hombro derecho, justificacin para tratamiento de la colelitiasis ya que
este dolor no es constante, se puede aliviar espontnea- no son exclusivos de la litiasis biliar y se conoce que
mente o necesitar algunos medicamentos, casi siempre un gran nmero de los pacientes con estos sntomas no
aparece luego de comidas copiosas ricas en grasas; la le desaparecen luego de ser tratados quirrgicamente
otra forma de dolor es la intensa denominada tambin (colecistectoma).
clico biliar, definido por un dolor que se inicia al- No ocurre igual con la litiasis vesicular demostrada
gunas horas despus (30 min a 3 h) de haber ingerido tras un clico biliar, pues su evolucin es distinta. En
una comida copiosa rica en grasas y se caracteriza por casi un 40 % el clico se repite dentro del primer ao.
un dolor intenso a tipo clico y de comienzo sbito a El riesgo de desarrollar complicaciones puede ser de
menudo nocturno que suele despertar al paciente del hasta 3 % anual y permanece constante. Sin embargo, en
sueo, localizado en la zona de epigastrio o hipocon- 30 % no vuelve a repetirse el cuadro doloroso en cinco
drio derecho, y que se irradia hacia el hombro derecho, aos. En estos pacientes sintomticos la probabilidad
Captulo 180. Litiasis biliar 2605
de recurrencia clnica en los dos primeros aos es de Aparte de la fiebre los signos que se pueden en-
65 % y la incidencia anual de complicaciones de 1 % contrar al examen fsico son: paciente que evita mo-
a 2 %. Estudios longitudinales amplios de pacientes vimientos bruscos, incremento del dolor con la tos o
con clculos biliares sintomticos revelan que de 58 % con la inspiracin profunda, dolor a la palpacin en
a 72 % presenta sntomas y complicaciones en curso. hipocondrio derecho con cierto grado de contractura
muscular a dicho nivel, el signo de Murphy positivo
Complicaciones de la litiasis biliar (interrupcin de la respiracin durante la palpacin
La litiasis biliar es una afeccin digestiva de carcter profunda del hipocondrio derecho), vescula palpable,
benigno, pero cuando se complica eleva notablemente dolor a la percusin en la zona de hipocondrio derecho,
su morbimortalidad. Las complicaciones que se des- ictericia leve por inflamacin grave pericolecstica de-
criben son la colecistitis aguda o crnica, colesistitis bida a la impactacin de un clculo de gran tamao en
gangrenosa, enfisematosa, coldocolitiasis o litiasis la bolsa de Hartmann (sndrome de Mirizzi) y cuando
coledociana, sndrome de Mirizzi, pancreatitis aguda, la ictericia es franca puede sospecharse la presencia de
colangitis aguda, fstulas colecistoenterca, impacto un clculo en el coldoco.
del cstico, leo biliar, peritonitis biliar, perforacin
vesicular, abscesos hepticos, cncer de vescula y ms
Exmenes complementarios
raramente cirrosis biliar. Su diagnstico es ultrasonogrfico donde se observa
una vescula biliar con paredes engrosadas, edemato-
Colecistitis aguda sa, la presencia de litiasis en su interior o en el cstico
(Fig. 180.5) y sus complicaciones: colesistitis crni-
Es una complicacin inflamatoria de la colelitiasis ca, gangrenosa, enfisematosa, perforacin vesicular,
que afecta a la vescula de gravedad variable en depen- vescula en porcelana, adenocarcinoma vesicular y
dencia de su forma clnica de presentacin. Se presenta colesterolosis.
en 10 % a 20 % de los pacientes con litiasis vesicular
sintomtica.
Colecistitis crnica
Patogenia Hay un nmero de pacientes con colelitiasis que
Como en el clico biliar, el acontecimiento inicial tienen antecedentes de mltiples episodios de clico
de la colecistitis aguda es la obstruccin del conducto biliar o incluso de colecistitis aguda, en los que no se ha
cstico por un clculo impactado. Aunque la aparicin y realizado la colecistectoma. Como resultado, presentan
el carcter del dolor son similares al asociado al clico una vescula con paredes engrosadas y fibrticas.
biliar, este no se remite y puede persistir durante varios
das. En un nmero limitado de casos, el conducto
Patogenia
cstico permanece obstruido y pueden desarrollarse La presencia de clculos en la vescula biliar origina
las complicaciones de la colecistitis aguda tales como cambios inflamatorios y cicatrizales, que reciben el
el empiema vesicular, gangrena vesicular, perforacin nombre de colecistitis crnica.
libre o contenida de la vescula con formacin de
abscesos. Diagnstico clnico
Estos pacientes pueden presentar cuadros de dolor
Diagnstico clnico biliar ms leve atribuibles a esta situacin. No obstante,
Los sntomas son similares a los del clico biliar tambin pueden presentar las complicaciones asociadas
pero ms graves. Los sntomas se localizan en hipo- a la colelitiasis como pancreatitis, coldocolitiasis y
condrio derecho o en epigastrio y el dolor es de tipo colangitis.
constante a diferencia del intermitente del clico biliar. El clico biliar es el resultado de una obstruccin
La progresin del proceso inflamatorio da lugar a la pasajera del conducto cstico por un clculo y, excepto
irritacin del peritoneo parietal y los pacientes perma- si aparece colecistitis aguda, no tiene por qu provo-
necen sin moverse para evitar incremento del dolor. car cambios inflamatorios en las fases iniciales de la
La mayora de los pacientes presentan manifestaciones enfermedad, ms tarde, sin embargo, es posible que
sistmicas como taquicardia, anorexia, nuseas, vmi- no haya sntomas a pesar de que exista una vescula
tos, fiebre y escalofros. escleroatrfica.
2606 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
Examen complementario
En el ultrasonido se muestra la presencia de gas
que provoca focos hiperecoicos con una sombra difusa
(Fig. 180.7). La ciruga urgente es perentoria en esta
enfermedad.
Perforacin vesicular
Es una complicacin de la colecistitis gangrenosa
con formacin de un absceso localizado alrededor de
la vescula o una verdadera peritonitis biliar.
Diagnstico clnico
Fig. 180.6. Colesistitis gangrenosa (flecha). Existen dos tipos de perforacin:
Captulo 180. Litiasis biliar 2607
Fig. 180.7. Colecistitis enfisematosa. Aire en su interior Fig. 180.8. Vescula perforada. Coleccin (flecha).
(flechas).
Perforacin localizada: que determina la formacin profilctica para evitar el desarrollo subsecuente de car-
de un absceso perivesicular por adherencia de las cinoma, el cual se produce hasta en 20 % de los casos.
vsceras vecinas que impiden la propagacin del
proceso al peritoneo libre. El paciente suele presen- Examen complementario
tar fiebre elevada y dolor intenso, y la palpacin del
Es fcilmente diagnosticable en la radiografa sim-
hipocondrio derecho revela signos de peritonismo y ple de abdomen.
una masa mal definida. Est indicado el tratamiento
quirrgico urgente para impedir la progresin del
proceso sptico. Adenocarcinoma vesicular
Perforacin libre: origina una peritonitis biliar o El adenocarcinoma de vescula biliar suele ser un
coleperitoneo, con una mortalidad muy elevada. tumor de pacientes ancianos con colelitiasis de larga
La mayora de los pacientes presentan un cuadro duracin. La mayora de los pacientes con cncer de la
clnico de abdomen agudo sin signos especficos vescula biliar tienen clculos biliares y los datos epi-
de localizacin, por lo que es difcil efectuar un demiolgicos muestra una importante relacin entre la
diagnstico correcto antes de la laparotoma. dos enfermedades. El riesgo es mayor mientras mayor
sea el clculo.
Examen complementario
La ecografa muestra una coleccin bien definida Colesterolosis
vecina a la vescula con ecos internos o una masa
hipoecoica mal definida que borra los bordes de la Alrededor de 5 % de los pacientes litisicos inter-
vescula (Fig. 180.8). venidos presentan colesterolosis de la pared vesicular,
causada por la acumulacin en la submucosa de macr-
fagos cargados de colesterol esterificado. La superficie
Vescula en porcelana mucosa tiene en estos casos un aspecto caracterstico
Se define como la calcificacin intramural de la (vescula en fresa). La vescula puede ser colestero-
pared vesicular. ltica en ausencia de clculos, en este caso suele ser
asintomtica.
Diagnstico clnico
Es una complicacin rara, pero de pronstico in- Coldocolitiasis o litiasis coledociana
cierto, por su frecuente asociacin al desarrollo de un Cuando los clculos se originan en la misma va
carcinoma de vescula. Est indicada la colecistectoma biliar se denomina coldocolitiasis primaria, mientras
2608 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
que el trmino de coldocolitiasis secundaria se utiliza de vlvula que puede ejercer este clculo. Los sntomas
para designar a una de las complicaciones de la litiasis pueden desaparecer por el paso espontneo del clculo
vesicular que consiste en la migracin de clculos al al duodeno o ser progresivos, como cuando se observa
coldoco desde la vescula, presentndose esta ltima aumento de la ictericia por la presencia de un clculo
entre 4 % y 15 % de los pacientes sometidos a colecis- completamente impactado que provoca una obstruccin
tectoma por litiasis vesicular sintomtica. Otros autores total del coldoco (ctero obstructivo). La trada clsica
plantean que de forma general la incidencia es de 5 % de dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen:
a 18 % y la correlacin con los grupos de edades es fiebre, escalofros e ctero, es conocida como la trada
5 % en pacientes menores de 60 aos, 15 % con 60 a de Charcot y est presente en 50 % a 75 % de los pa-
79 aos y 35 % en mayores de 80 aos. cientes con colangitis aguda. Cuando estos pacientes
De los pacientes que presentan coldocolitiasis, presentan hipotensin y confusin mental en adicin
95 % tiene tambin clculos en la vescula y se puede a la trada, se le conoce como la pentada de Reynold y
observar coldocolitiasis en 6 % a 15 % de los pacientes presenta una elevada mortalidad de 30 % a 50 %.
con colecistitis.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo de aparicin de coldocolitia-
sis ms importantes son la litiasis vesicular de pequeo
tamao, la evolucin prolongada de la litiasis vesicular,
que guarda relacin con la edad del paciente, y aspectos
anatmicos de la va biliar.
Diagnstico clnico
Los clculos en el coldoco logran permanecer
asintomticos por aos, en estas situaciones influye
su tiempo de permanencia, pueden pasar espontnea-
mente al duodeno o ms frecuentemente presentarse
con dolor abdominal, ictericia y fiebre o como una de
sus complicaciones. Fig. 180.9. Colesistitis abscedada por litiasis coledociana.
La coldocolitiasis puede ser asintomtica y ser
descubierta accidentalmente por ultrasonido. Puede Exmenes complementarios
ocasionar obstruccin completa o incompleta y ma-
nifestarse con el cuadro clnico de dolor abdominal En los pacientes con litiasis biliar no complicada no
similar al de un clico biliar o de sus complicaciones existen investigaciones especficas.
como la colangitis, colesistitis abscedada (Fig. 180.9) El leucograma y la eritrosedimentacin pueden estar
y pancreatitis aguda. elevados en los procesos inflamatorios. Los exmenes
El dolor se manifiesta como ataques discretos que complementarios que miden la funcin heptica pueden
pueden durar de 30 min a varias horas y es indistin- ser anormales en presencia de coldocolitiasis, por lo
guible del dolor causado por el impacto de un clculo que debe realizarse una analtica de forma rutinaria
en el conducto cstico, salvo que con frecuencia su ante cualquier paciente con colelitiasis. La existencia
localizacin es en la zona de epigastrio, se presenta de obstruccin al flujo biliar se refleja en forma de
a cualquier hora del da y sin estar necesariamente elevacin de las denominadas enzimas de colestasis:
relacionado con la ingestin de alimentos. Las nu- gamma glutamil transpeptidasa y fosfatasa alcalina,
seas y los vmitos con frecuencia acompaan al dolor y con menor frecuencia de la bilirrubina. En casos de
abdominal y, adems, puede existir fiebre, escalofros, colestasis prolongada o colangitis, el dao celular he-
coluria e ctero. El examen fsico puede ser normal o ptico determina una elevacin asociada de las amino
encontrarse ctero con dolor a la palpacin en la zona transferasas. Estas alteraciones no son especficas y
de epigastrio o hipocondrio derecho. Los sntomas pueden aparecer en el contexto de cualquier afeccin
pueden ser intermitentes causados por el impacto de que provoque obstruccin biliar. En la fase aguda de la
un clculo temporalmente en la papila o por el efecto enfermedad, la elevacin de las cifras de amilasa y lipa-
Captulo 180. Litiasis biliar 2609
sa srica puede traducir la presencia de una pancreatitis mayores de 4 mm. Los clculos de menor tamao son
asociada. Sin embargo, solo 60 % de los pacientes con ms difciles de visualizar, pero suelen ser mltiples,
litiasis en el coldoco (incluyendo los asintomticos) lo que facilita su diagnstico sonogrfico.
tienen una o ms enzimas alteradas. Por el contrario, Cuando la sospecha clnica de colecistolitiasis es alta
un porcentaje sustancial de pacientes con alteracin y la ecografa transcutnea es negativa puede emplearse
enzimtica no tienen coldocolitiasis. Se estima que la ecoendoscopia, que ha demostrado una sensibilidad
tan solo entre 10 % a 20 % de los pacientes con coleli- de 96 % y una especificidad de 86 % en el diagnstico
tiasis y alteraciones de la analtica de funcin heptica de colelitiasis oculta.
se confirma la coldocolitiasis como nico parmetro. Sin embargo, su sensibilidad en el diagnstico de la
coldocolitiasis se sita solo 25 % (14 % a 55 %) mien-
Ecografa tras que en 35 % de los pacientes con coldocolitiasis
Es la exploracin radiolgica ms utilizada de forma no existe dilatacin del coldoco. La especificidad suele
preoperatoria para determinar si existe una litiasis biliar. ser ms alta (94 % a 100 %) y con un valor predictivo
Permite valorar la vescula, el grosor de su pared, su negativo de 95 % a 96 %. El valor normal del dimetro
contenido y las vas biliares intraheptica y extrahepti- del coldoco es de 3 mm a 6 mm y va aumentando con
ca. Al estudiar el coldoco por ultrasonografa, se puede la edad del paciente. Una dilatacin mayor que 8 mm
detectar coldocolitiasis en su interior (signo directo), en los pacientes que no han sido colecistectomizados
que se observa como una imagen hiperecognica con usualmente es indicativa de obstruccin biliar, mien-
sombra acstica posterior o la existencia de una dila- tras que si esta dilatacin se acompaa de ictericia y
tacin de la va biliar extraheptica, que se considera dolor tipo clico biliar es altamente sugestivo de la
un signo indirecto de la presencia de coldocolitiasis presencia de coldocolitiasis. En los pacientes con gas
al provocar obstruccin al flujo biliar (Fig. 180.10). en duodeno, los clculos en los conductos biliares solo
son visibles en 50 % de los casos. En la colecistitis
aguda constituye la tcnica diagnstica de eleccin. Los
hallazgos ms caractersticos son el signo de Murphy
ecogrfico (hipersensibilidad vesicular focal bajo el
transductor), el engrosamiento de la pared vesicular por
encima de 4 mm y el aumento del tamao de la vescula.
Pueden verse clculos vesiculares, con especial espe-
cificidad si se observa alguno impactado en el cuello
vesicular o en el cstico. Otros hallazgos son el nivel de
ecos intraluminales o las colecciones perivesiculares.
Radiografa simple de abdomen
Solo permite visualizar, a nivel del hipocondrio
derecho, los clculos radioopacos, pero como en un
alto porcentaje son radiotransparentes, este examen es
de poca utilidad en la litiasis biliar.
Tomografa axial computarizada abdominal
Fig. 180.10. Litiasis coledociana (flecha). Se trata de una exploracin ms sensible que la
ecografa en el diagnstico de la coldocolitiasis, con
Aunque se trata de un examen en el que influye una precisin en torno a 75 % a 80 % en caso de obs-
de forma destacada la experiencia del explorador, truccin (100 % en clculos pigmentarios y 80 % de
la ecografa es una exploracin no invasiva, rpida, colesterol), y permite identificar el coldoco dilatado en
econmica, fcil de realizar e inocua para el paciente, 90 % de los casos. Su principal indicacin es el estudio
pues evita la irradiacin y los medios de contraste. Por y diagnstico diferencial de la ictericia obstructiva para
este motivo, debe ser la primera exploracin comple- descartar tumoraciones de la cabeza del pncreas y del
mentaria a realizar ante la sospecha de litiasis biliar. La coldoco distal, aunque tambin es til en el estudio
ecografa tiene una fiabilidad de 95 % en el estudio de de la litiasis intraheptica. Las nuevas generaciones de
la colelitiasis para la deteccin de clculos vesiculares tomografa axial computarizada helicoidales pueden
2610 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
obstante, existen criterios generales que recomiendan canular el conducto cstico ni utilizar contraste (con
la realizacin de la colangiografa intraoperatoria tales lo que no existen reacciones adversas), tampoco pre-
como la sospecha preoperatoria de coldocolitiasis sin cisa realizar placas radiogrficas, por lo que es ms
habrsele realizado colangiopancreatografa retrgrada econmica. Los inconvenientes de esta exploracin
endoscpica, en la colecistitis aguda y cuando en el derivan bsicamente de la necesidad de formacin en
transoperatorio se encuentra un cstico dilatado, un el tratamiento de la ecografa y la interpretacin de las
coldoco dilatado o una anatoma biliar no precisa. Los imgenes, y en Cuba de la disponibilidad del recurso.
autores que defienden el uso rutinario de la colangio- Los resultados de la ecografa por laparoscopia en di-
grafa intraoperatoria argumentan que mediante esta se ferentes estudios prospectivos son equiparables a los
pueden diagnosticar las coldocolitiasis no sospechadas de la colangiografa intraoperatoria y demuestran que
por los estudios preoperatorios (clnicos, analticos y es una excelente tcnica para la valoracin intraopera-
ecogrficos), permite definir la anatoma biliar, contri- toria de la va biliar principal y la deteccin de CdL.
buye a evitar las lesiones iatrognicas de la va biliar La colangiografa intraoperatoria y la ecografa por
principal y posibilita su diagnstico transoperatorio y laparoscopia no son exploraciones incompatibles sino
tratamiento precoz, y detecta otros problemas insospe- complementarias, ya que la sensibilidad y especificidad
chados (10 %) tales como cncer de vescula y pncreas, de ambas exploraciones combinadas es de 100 %, la
estrecheces, quistes y parsitos. La determinacin de ecografa es la tcnica ideal para ser utilizada de forma
realizar la colangiografa intraoperatoria rutinaria o rutinaria lo que, adems, aumenta la experiencia de
selectiva depende de la calidad de la evaluacin preope- los exploradores. La colangiografa intraoperatoria se
ratoria que se disponga, la experiencia acumulada en reserva para completar el estudio en los casos dudosos
la colecistectoma laparoscpica, la posibilidad de un o en los que la ecografa no pudo realizarse.
equipamiento adecuado de rayos X en el quirfano y la
accesibilidad de la colangiopancreatografa retrgrada Complicaciones
endoscpica-esfinterotoma endoscpica. La obstruccin biliar extraheptica prolongada
Ecograsonografa por laparoscopia puede causar una cirrosis biliar secundaria, esta es
ms frecuente en las obstrucciones completas de
En los ltimos aos la ecografa intraoperatoria se origen maligno. Una vez iniciada la cirrosis biliar, la
ha convertido en una herramienta imprescindible en evolucin suele ser progresivao hacia la insuficiencia
ciruga heptica y su difusin facilita su aplicacin heptica o hipertensin portal con hemorragia por
en otras intervenciones hepatobiliopancreticas. La vrices esofgicas.
posibilidad de estudiar la va biliar mediante sondas
laparoscpicas que se introducen a travs de trcares
estndar se ha convertido en una opcin muy atractiva Sndrome de Mirizzi
para el diagnstico intraoperatorio de la coldocolitia- El sndrome de Mirizzi es una complicacin rara
sis. Estas sondas pueden aplicarse directamente sobre de la colelitiasis de larga data, caracterizado por el
los rganos a estudiar sin interposicin de gas ni cos- estrechamiento del conducto heptico comn o del
tillas, lo que posibilita la utilizacin de transductores coldoco, causado por compresin mecnica, inflama-
de ultrasonidos de alta frecuencia. De este modo se cin o ambas, debidas a un clculo biliar impactado
obtienen imgenes de muy alta resolucin y se detec- en el conducto cstico o en la bolsa del Hartmann de la
tan incluso litiasis de 1 mm. Tambin permite medir vescula (cuello de la vescula).
de forma exacta el tamao de la va biliar y explorar La primera descripcin de una obstruccin biliar
posibles lesiones hepticas o pancreticas asociadas. extrnseca benigna debida a clculos biliares, fue rea-
La opcin del Doppler o incluso el Doppler a color lizada por Kehr en 1905 y Ruge en 1908. Mirizzi en
incorporado al transductor es una ventaja adicional 1948, revis y destac esa condicin.
que permite reconocer mejor las diferentes estructuras La prevalencia del sndrome de Mirizzi en pacientes
anatmicas. La fcil identificacin de vasos sanguneos sometidos a colecistectoma es baja y su rango oscila
y conductos incluidos en el interior del tejido graso entre el 0,06 % y 2,7 %. La poca frecuencia del sndro-
permite, por ejemplo, realizar disecciones ms seguras me de Mirizzi y la escasa habilidad para diagnosticar
en la va biliar principal. La ecografa por laparoscopia confiadamente esa condicin preoperatoriamente,
es rpida e inocua y evita ciertos inconvenientes de imposibilitan una experiencia individual sustantiva de
la colangiografa intraoperatoria, ya que no requiere los cirujanos.
Captulo 180. Litiasis biliar 2613
presencia de clculos en el rbol biliar, no obstante, la son frecuentes las Pseudomonas, los anaerobios y los
sensibilidad es baja (42 %). La colangiopancreatografa grmenes multirresistentes.
retrgrada endoscpica (Fig. 180.11) es la modalidad
de diagnstico por imgenes con mayor sensibilidad Diagnstico clnico
(50 % a 100 %) y es usada frecuentemente en el esce- El diagnstico se basa en la asociacin de signos y
nario clnico, preoperatoriamente en pacientes ictricos, sntomas de infeccin con los propios de una obstruc-
que pueden tener un sndrome de Mirizzi.
cin biliar. La presentacin clsica es la aparicin de
La exclusin de una neoplasia biliar mediante la
dolor en hipocondrio derecho o epigastrio junto a fiebre
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica es muy
e ictericia (trada de Charcot). Si se aade confusin
difcil, aun con la atencin enfocada en el contorno de
mental y choque (pntada de Reynolds) suele asociarse
la estenosis o en la presencia de una fstula.
a una colangitis supurada grave.
La colecistectoma puede ser efectuada una vez que
los signos clnicos de la pancreatitis hayan desaparecido Exmenes complementarios
y, a ser posible, durante la misma hospitalizacin. Esta
conducta previene la recurrencia de la pancreatitis y El laboratorio muestra hallazgos de obstruccin
acorta la duracin de la enfermedad. Debe efectuarse biliar con elevacin variable de la bilirrubina y enzimas
una colangiografa intraoperatoria para excluir la po- de colestasis, as como leucocitosis con desviacin
sibilidad de clculo residual. izquierda.
Entre las tcnicas de imagen la ecografa es de elec-
cin para detectar la existencia de obstruccin biliar
Colangitis aguda
por su elevada eficacia y versatilidad, se pude detectar
La colangitis aguda puede definirse como el sn- tambin su causa y ciertas complicaciones como el
drome caracterizado por signos y sntomas de infec- absceso heptico.
cin sistmica con origen en el rbol biliar. Ocurre La mortalidad global se sita en 10 % a 30 %
por la presencia de bacterias en la bilis junto con un (2,5 % a 65 %), aunque se pueden distinguir unas for-
aumento de la presin intrabiliar por una obstruccin, mas leves, generalmente de buen pronstico, y unas
la coldocolitiasis es la causa ms frecuente. Los gr- formas graves donde se concentra la mayor parte de la
menes causales ms habituales son Escherichia coli, mortalidad. Los dos factores que determinan esta dis-
Klebsiella, Enterococcus y Enterobacter. En colangitis tincin son la aparicin de fallo orgnico y la respuesta
posoperatorias o tras manipulaciones instrumentales, al tratamiento mdico.
peso, sangramiento digestivo, signos de anemia o colesterol en la bilis y que no solo consiguen impedir
masas palpables que sugieren trastornos orgnicos la aparicin de litiasis, sino que pueden tambin disol-
intestinales. ver los clculos ya formados. Son muy tiles en los
Dolores de origen musculo-esqueltico: dolor pacientes que no pueden ser sometidos a tratamiento
precipitado por la tos, risa o movimientos. Signos quirrgico. Se utilizan el cido quenodesoxiclico
especficos en el examen fsico. (15 mg/kg/da) y su ismero, el ursodesoxiclico
Costocondritis: dolor en hipocondrio o margen (10 mg/kg/da). Existen varias condiciones que son
costal que se agrava al incorporarse para sentarse imprescindibles para indicar este tratamiento: que la
(signo de Carnett). Signos especficos en el examen vescula sea funcionante y el cstico permeable (lo
fsico. que puede asegurarse con una colecistografa oral o
Pancreatitis crnica: la sintomatologa es muy pare- con una ecografa), que los clculos sean menores que
cida, pero el dolor es diferente en su localizacin y 2 cm, fundamentalmente de colesterol y con escasa
caractersticas y suele acompaarse de esteatorrea. cantidad de carbonato clcico, porque los pigmentarios
Dolor de origen cardiovascular: el dolor suele no se disuelven (para comprobar este ltimo hecho ha
localizarse en epigastrio, pero la irradiacin y los de exigirse que sean radiotransparentes y ayuda que
sntomas acompaantes son diferentes. en el aspirado duodenal se encuentren cristales de
Clico nefrtico: la localizacin y la irradiacin del colesterol y no de sales de calcio), no se puede indicar
dolor son diferentes y se acompaan de sntomas este tratamiento en las embarazadas, debe controlarse
urinarios. el tratamiento mediante ecografa abdominal cada seis
meses, y durante el tratamiento deben evitarse medi-
Tratamiento camentos que aumenten la saturacin de la bilis con
Una vez demostrada la presencia de la litiasis y colesterol (pldoras anticonceptivas y clofibratol). El
atribuido a esta los sntomas dolorosos del paciente, el 70 % de las personas con colelitiasis no renen criterios
objetivo principal es eliminarlos y prevenir que no re- de tratamiento disolutivo, y en los que integran el grupo
curran, pues la gran mayora se producen en la vescula de los que puede intentarse el tratamiento, la eficacia es
biliar, por lo que la colecistectoma cumple estos objeti- baja y la recurrencia frecuente, tras dejar los frmacos,
vos. Sin embargo, el conocimiento que se ha adquirido 30 % a 50 % a los cinco aos.
de la historia natural y de la patogenia de la colelitiasis, Los efectos secundarios: diarrea, aumento de amino
unido a que la colecistectoma es un mtodo quirrgico transferasas y aumento de la colesterolema, son mayo-
que tiene riesgos menores, lo que ha llevado a precisar res cuando se administra el cido quenodesoxiclico,
las indicaciones y a desarrollar mtodos alternativos de y la eficacia disolutiva menor, pero a cambio es ms
tratamiento. Su utilizacin ha de llevarse a cabo buscan- barato que el ursodesoxiclico. Se ha propuesto su uso
do el propsito universal de todo tratamiento: el menos combinado a la mitad de dosis de cada uno, porque
invasor, ms eficaz y menos costoso. sus mecanismos de accin son distintos, con lo que se
potencia la eficacia y parece que se reducen los efectos
Tratamiento higinico-diettico secundarios del cido quenodesoxiclico administrado
Va dirigido a evitar los episodios dolorosos y algunas en solitario.
de las complicaciones de esta afeccin, se basa en una Se han ensayado otros frmacos que mostraron efec-
dieta pobre en grasas y de alimentos que contribuyen a to sobre la fisiologa de la vescula y de la formacin
estimular la contraccin vesicular. Se deben mantener de la bilis, como los inhibidores de la actividad de la
en un rgimen alimenticio que les prevenga la obesidad, enzima hidroximetil glutaril coenzima A reductasa,
con alimentos ricos en residuos, comer lentamente y tales como la sinvastatina y lovastatina, que reducen
masticar bien los alimentos, realizar las comidas a horas el ndice de saturacin del colesterol, el rowachol, que
regulares, hacer la comida principal al medioda, si es contiene una mezcla de plantas terpnicas en aceite de
posible, y evitar el sedentarismo realizando ejercicios oliva que estimula la secrecin biliar y disminuye la
ligeros y deportes no violentos. sntesis de colesterol, o incluso, los antiinflamatorios no
esteroides, que tienen efectos procinticos vesiculares
Tratamiento medicamentoso y reducen la formacin de glucoprotena biliar. Hasta
Desde mediados de la dcada de los 70 se aplica el momento no hay datos que permitan aconsejar el
en teraputica humana el conocimiento de que los uso de estos tratamientos solos o asociados a los cidos
cidos biliares modifican la saturacin y secrecin del biliares, en la teraputica de la colelitiasis sintomtica.
Captulo 180. Litiasis biliar 2617
Tratamiento extracorpreo con ondas para la litiasis biliar, con buenos resultados en cuanto a
de choque (litotricia) morbimortalidad, pero la aparicin de la ciruga mnima-
Se introdujo en Europa a mediados de la dcada de mente invasiva ha hecho que se cuestione la necesidad
los 80 (10 aos despus de la teraputica oral con cidos de la laparotoma. No obstante, constituye una opcin
biliares). Aplica iguales fundamentos que la litotricia tcnica correcta y permanece vigente entre las posibili-
renal y en la colelitiasis se utiliza con dos fines: como dades teraputicas actuales. La indicacin para utilizar
coadyuvante al tratamiento oral con cidos biliares, por- la colecistectoma convencional se ha restringido a los
que aumenta la relacin superficie/volumen y hace los que precisan reconversin y otros que tengan indicacin
clculos ms susceptibles a la disolucin, o bien como de colecistectoma y hayan de hacerse una laparotoma
triturador, ya que puede reducir los clculos a menos de 3 por otra causa. La tcnica quirrgica consiste en realizar
mm de dimetro, situacin en la que son evacuables por una incisin en la pared abdominal, extirpar la vescula y
va natural al intestino. Lgicamente, esto exige la misma realizar una colangiografa intraoperatoria para descartar
condicin de vescula funcionante y cstico permeable la presencia de litiasis coledociana. Al final de la inter-
que ha de asegurarse por los mtodos ya descritos. Para vencin se coloca un drenaje en el lecho vesicular que
algunos tambin se precisa una capacidad de vaciamiento se exterioriza a travs de una pequea incisin separada
vesicular superior a 60 % del volumen de ayunas medido de la principal (por contrabertura) y se cierra por planos
con ecografa o con medicina nuclear. Adems, la tcnica la incisin de la pared abdominal.
necesita de instalaciones complejas y las ondas han de Colecistectoma laparoscpica
propagarse a travs del agua. Los generadores son elec-
Constituye el tratamiento de eleccin de la colelitiasis
trohidrulico (el primero y ms usado), piezoelctrico
sintomtica y es la operacin laparoscpica ms frecuen-
o electromagntico. Para dirigir la onda se utilizan los
temente realizada en todo el mundo, como consecuencia
ultrasonidos. En las mujeres ha de asegurarse la ausencia
de las ventajas del abordaje mnimamente invasivo:
de embarazo y los factores de coagulacin deben ser co-
menos dolor, rpido retorno a las actividades, menor
rrectos por la posibilidad de provocar hemorragia. De los
estancia hospitalaria, evita complicaciones tempranas y
pacientes que presentan indicacin, un tercio presentan
uno o ms clicos biliares posteriores, 2 % pancreatitis tardas de las incisiones, mejor resultado esttico, tiene
y casi 1 % precisan esfinterotoma endoscpica para menos complicaciones generales y permite la realizacin
evacuar fragmentos litisicos de la va biliar principal. ambulatoria del procedimiento con el inherente ahorro
Otro efecto conocido es la hematuria (4 %). Todos estos econmico. Conlleva un ndice de complicaciones algo
hechos condicionan que la aplicabilidad del mtodo en superior a la colecistectoma abierta, a expensas de la
el momento actual sea escasa. lesin iatrgena de la va biliar principal. Sin embargo, en
manos de cirujanos con experiencia, la incidencia actual
Tratamiento percutneo es comparable a la de la va abierta. La tcnica quirrgica
Rene dos modalidades que son la disolucin por consiste en realizar varias pequeas incisiones (5 mm
contacto y la extraccin instrumental de los clculos de y 10 mm) en la pared abdominal, extirpar la vescula y
la vescula. Ambas exigen introducir en el rgano bien realizar una colangiografa intraoperatoria para descartar
una sonda, para aplicar el disolvente, o instrumentos la presencia de litiasis coledociana. Al final de la inter-
que trituren y extraigan los clculos. La vescula se vencin, salvo casos muy especficos, no se coloca un
aborda percutneamente y es recomendable que sea drenaje en el lecho vesicular. Las contraindicaciones son
por va transheptica (interponiendo una lengeta de las generales del abordaje laparoscpico (la contraindica-
hgado) guiada por ultrasonidos o radiologa (fluoros- cin para la anestesia general, pacientes con alteraciones
copia/tomografa axial computarizada). Lgicamente graves de la coagulacin no corregibles), el cncer de
estos mtodos son de aplicacin en el reducido grupo la vescula biliar y la cirrosis heptica en las descom-
de pacientes que tengan un riesgo prohibitivo para una pensadas por el riesgo de hemorragia incontrolable.
anestesia general y se haya de actuar sobre una litiasis La colecistectoma laparoscpica es un procedimiento
vesicular que tenga complicaciones mayores. seguro, eficaz, de poca complejidad tcnica, rpido y con
un bajo ndice de conversin a laparotoma.
Tratamiento quirrgico
Litiasis biliar asintomtica
Colecistectoma convencional (mtodo abierto) Debido a que la mayora de las colelitiasis son asin-
La ciruga clsica a travs de una laparotoma se con- tomticas, y lo seguirn siendo aproximadamente en
sider durante muchos aos el tratamiento de eleccin 80 % de los casos, el descubrimiento incidental de
2618 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
clculos en la vescula no debe justificar teraputicas est muy extendido el uso de N-butilbromuro de hios-
especficas. No ocurre lo mismo cuando lo que se cina (buscapina), un mpula endovenosa, que puede
demuestra son clculos en la va biliar principal de repetirse antes de una hora si no se ha conseguido alivio.
manera casual, porque tienen elevada posibilidad de Se aconseja, adems, permanecer en reposo, en ayunas
complicarse y esto obliga a su tratamiento. Los cono- (administrando solo lquidos acalricos orales, si no
cimientos que se acumulan en la historia natural de la existen vmitos) y pueden necesitarse antiemticos.
colelitiasis son insuficientes para dictar normas, pero Tras la presentacin de un primer episodio de dolor
han servido para identificar situaciones especiales que se debe proponer la realizacin de una colecistectoma
aun siendo asintomticas, deben ser tratadas con la ya que existe un riesgo definido de desarrollar compli-
colecistectoma, tales como: caciones.
Vescula con pared vesicular calcificada (en porce- No es preciso indicar la colecistectoma con carcter
lana) que en 25 % se asocia a cncer vesicular. urgente, pues no aporta beneficio sobre la colecistecto-
Grupos tnicos con alta incidencia de cncer vesi- ma electiva y supone un mayor consumo de recursos,
cular. pero la intervencin tampoco debe demorarse ms
Presencia de coldocolitiasis. de lo que obliguen las necesidades de programacin
Plipos mayores que 1 cm. quirrgica. No hay recomendaciones concretas en la
Clculos asociados a plipos. bibliografa basadas en un anlisis riesgo-beneficio
En los jvenes con anemia drepanoctica, en los para definir claramente este intervalo. Varios estudios
que los cuadros dolorosos abdominales de esta en- han establecido plazos de demora mxima de 120 das,
fermedad son difciles de diferenciar de los clicos pero ms como un criterio de calidad influido por
biliares y de las colecistitis. cuestiones de autoexigencia o previsin de demanda.
Clculos mayores que 3 cm (indicacin relativa). En las pacientes con colelitiasis sintomtica en el
Pacientes diabticos (indicacin relativa). embarazo, el tratamiento inicial debe ser conservador.
Pacientes que no tendrn acceso garantizado a los Si no hay respuesta, la colecistectoma laparoscpica
servicios de salud en un periodo de tiempo (indica- es segura, aunque la morbilidad es mayor que en no
cin relativa). embarazadas y se recomienda su realizacin en el se-
Colecistectoma previa a ciruga de transplante o gundo trimestre del embarazo.
cardiaca (dada la elevada mortalidad de la colecis-
Colecistitis aguda
titis aguda posoperatoria en estos casos).
Pacientes con afecciones que necesiten de tratamiento El tratamiento teraputico debe contemplar un trata-
mdico prolongado con drogas colecistoquinticas. miento mdico de soporte y la resolucin de la enferme-
Colecistectoma incidental en el curso de otra inter- dad vesicular, generalmente mediante colecistectoma.
vencin abdominal. Las medidas generales deben incluir ayuno absoluto,
sueroterapia, antibioticoterapia y alivio del dolor. El
Litiasis biliar sintomtica tratamiento antibitico debe tener en consideracin los
A los pacientes con clculos biliares sintomticos, se grmenes causales ms habituales, as como la gravedad
les recomienda que reciban colecistectoma para aliviar del cuadro clnico. Los organismos ms frecuentes son
los sntomas de dolor y prevenir complicaciones como Escherichia coli, Enterococcus y Klebsiella. En las
la coldocolitiasis, colecistitis, pancreatitis y colangitis. colecistitis leves basta con una monoterapia cefalos-
En los casos de crisis de dolor ligero o moderado porinas o penicilinas semisinttica (piperacilina). En
y en el clico biliar, se usan medicamentos antiespas- las formas graves se debe recurrir a cefalosporinas de
mdicos (papaverina y espasmoforte), analgsicos o tercera generacin o un aminoglucsido aadiendo me-
bloqueos nerviosos en dependencia de la intensidad tronidazol frente a grmenes anaerobios. El tratamiento
del dolor y sin que exista componente inflamatorio definitivo de eleccin es la colecistectoma.
que requiera otras medidas. Los antiinflamatorios no Clsicamente hay dos corrientes de actuacin: la
esteroideos consiguen un rpido alivio del dolor y al colecistectoma precoz (en las primeras 72 h) y la
reducen el riesgo de progresin del cuadro hacia una co- colecistectoma diferida tras un periodo de seis a 12
lecistitis aguda. No deben utilizarse los opiceos como semanas. La colecistectoma laparoscpica precoz
la morfina por su accin contrctil sobre el esfnter de ha demostrado en numerosos estudios que ofrece una
Oddi. Puesto que el dolor se origina en una obstruccin reduccin significativa de la estancia hospitalaria y de
temporal de los conductos (habitualmente el cstico) los costos en relacin con el tratamiento diferido, as
Captulo 180. Litiasis biliar 2619
como una recuperacin ms rpida. Tanto las tasas de nstico en el preoperatorio o si se estableca durante la
reconversin como las complicaciones son similares en intervencin. Clsicamente, el patrn de comparacin
ambas formas de tratamiento. Adems, en 17,5 % de con las sucesivas tcnicas es este abordaje por sus re-
los casos sometidos a tratamiento diferido ocurre una sultados satisfactorios durante dcadas. Tras disecar el
readmisin durante el periodo de espera que obliga a coldoco y levantar el duodeno (maniobra de Kocher)
una intervencin urgente, lo que comporta unas altas puede practicarse sin dificultad una coledocotoma y
cifras de reconversin que llegan al 45 %. En la cole- extraer las litiasis mediante una pinza de Randall, la
cistitis localmente complicada la intervencin por va realizacin de un lavado a travs de una sonda en el
laparotmica puede ser tambin de eleccin, siempre coldoco, mediante una sonda de Dormia o un catter
tomando en consideracin la experiencia del cirujano y de Fogarty. El advenimiento de la ciruga mnimamente
las condiciones del escenario quirrgico. Hay pacientes invasiva ha hecho replantear las indicaciones de la ci-
que se presentan con un fallo orgnico y requieren trata- ruga laparatmica, no obstante, en el momento actual
miento intensivo o que tienen elevado riesgo quirrgico es aceptable convertir una laparoscopia a laparotoma
y no responden al tratamiento conservador inicial. En ante el diagnstico intraoperatorio de una coldoco-
estos casos la colecistostoma percutnea es una alter- litiasis si no se dispone de suficiente experiencia en
nativa eficaz, con una eficacia para la resolucin de ciruga laparoscpica o el material del que se dispone
la sepsis superior a 80 %. Consiste en la introduccin es inadecuado para una exploracin laparoscpica del
de un catter en la vescula, bajo control ecogrfico, coldoco.
a travs del que se procede al drenaje continuado del En los comienzos de la ciruga laparoscpica, el
contenido. La recurrencia a largo plazo sin intervencin procedimiento que con ms frecuencia se utiliz para
posterior oscila entre 10 % y 50 %. Se debe realizar el diagnstico y tratamiento de la coldocolitiasis,
colangiografa intraoperatoria a todo paciente que se fue la colangiopancreatografa retrgrada endoscpi-
somete a una colecistectoma con el diagnstico de ca-esfinterotoma endoscpica preoperatoria seguida
colecistitis aguda porque en estos pacientes existe de colecistectoma laparoscpica con tasas de xito
15 % de probabilidad de coldocolitiasis asociada. en la extraccin de clculos del coldoco por encima
Coldocolitiasis de 90 %, pero luego con el desarrollo de la ciruga la-
El tratamiento de la coldocolitiasis secundaria paroscpica del coldoco, se dud de la conveniencia
consiste en la extraccin de clculos con la limpieza del de realizar rutinariamente la colangiopancreatografa
coldoco, a la que debe asociarse una colecistectoma retrgrada endoscpica-esfinterotoma endoscpica
para tratar la colelitiasis concomitante. Si bien no exis- preoperatoria que no est exenta de complicaciones. Se
ten datos concluyentes en cuanto a cul es la secuencia plantea que la tasa de complicaciones de la colangio-
idnea para el diagnstico y posterior tratamiento de la pancreatografa retrgrada endoscpica-esfinterotoma
litiasis del coldoco, existen varias opciones teraputi- endoscpica preoperatoria puede llegar a 10 % con
cas aceptadas en la actualidad: 1 % de mortalidad por lo que no se justifica su uso de
Exploracin convencional del coldoco ms cole- manera rutinaria. En la actualidad, en los diferentes
cistectoma abierta. algoritmos, solo se utiliza la colangiopancreatografa
Colangiografa retrgrada endoscpica con esfinte- retrgrada endoscpica-esfinterotoma endoscpica
rotoma endoscpica preoperatoria ms colecistec- preoperatoria con fines teraputicos en un grupo bien
toma laparoscpica. seleccionado de pacientes (cuadros agudos de colan-
Exploracin laparoscpica del coldoco ms cole- gitis, pancreatitis o presencia de ctero obstructivo), a
cistectoma laparoscpica. los que se le realiza colecistectoma laparoscpica en
colangiopancreatografa retrgrada endoscpi- las primeras 24 h a 48 h despus del procedimiento,
ca-esfinterotoma endoscpica intraoperatoria ms lo que disminuye la incidencia de colecistitis aguda
colecistectoma laparoscpica. poscolangiopancreatografa retrgrada endoscpica
Colecistectoma laparoscpica ms colangiopan- o tratarla precozmente si apareciera en ese periodo de
creatografa retrgrada endoscpica-esfinterotoma tiempo. El tratamiento exclusivamente endoscpico
endoscpica postoperatoria. de la coldocolitiasis sin realizarse la colecistectoma
laparoscpica, solo debe considerarse en pacientes con
La exploracin convencional del coldoco se con- inaceptable riesgo quirrgico.
sider durante muchos aos el tratamiento de eleccin Si bien la colecistectoma laparoscpica es una tc-
para la litiasis del coldoco, tanto si se conoca el diag- nica ampliamente difundida para el tratamiento de la
2620 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
colelitiasis, la exploracin laparoscpica del coldoco acceso a la papila, as como el precorte del esfnter. Esto
requiere cirujanos expertos en ciruga mnimamente redunda en la aparicin de menos pancreatitis aguda al
invasiva para que este abordaje sea seguro y eficaz y compararse con la colangiopancreatografa retrgrada
sus resultados sean comparables a los de las dems endoscpica-esfinterotoma endoscpica preoperatoria,
alternativas teraputicas. Sin embargo, para el paciente de menos colecistitis aguda al realizarse la colecistec-
presenta las ventajas de un nico acto anestsico y de toma laparoscpica en el mismo tiempo quirrgico y,
un nico procedimiento. Las opciones de tratamiento a su vez, menos estancia hospitalaria. Aunque puede
laparoscpico son el abordaje transcstico y el transcole- considerarse como una tcnica ideal, su realizacin
dociano. La ventaja que ofrece el uso de la exploracin no es factible en la mayora de los hospitales, ya que
transcstica es que se preserva la integridad, tanto del requiere un entrenamiento adecuado y presenta las
coldoco como del esfnter de Oddi, lo que la hace desventajas de un tiempo operatorio ms prolongado, la
de especial inters en pacientes jvenes o de mediana necesidad de los cambios de posicin del paciente y una
edad. Est demostrado que la exploracin transcoledo- mayor dificultad en la realizacin de la colecistectoma
ciana es muy til cuando existe fallo en la extraccin laparoscpica tras la insuflacin, desventajas que en
de clculos de la colangiopancreatografa retrgrada equipos quirrgicos expertos se minimizan. Las tasas de
endoscpica-esfinterotoma endoscpica preoperatoria xito en la extraccin de clculos en este procedimiento
e intraoperatoria, principalmente en los pacientes que se encuentran por encima de 95 %.
existe una desproporcin entre el dimetro del coldoco Si bien parece existir consenso en cuanto a que
proximal y distal al clculo. Otras indicaciones de la la coldocolitiasis debe resolverse antes o durante
exploracin transcoledociana son: cuando el abordaje la colecistectoma, existe la posibilidad de practicar
transcstico no es posible o bien fracasa, en caso de una colangiopancreatografa retrgrada endoscpi-
litiasis del conducto heptico comn, coldoco con ca-esfinterotoma endoscpica postoperatoria tras
un dimetro igual o superior a 8 mm, lo que evita su una colecistectoma laparoscpica con diagnstico
estenosis tras la sutura, y las litiasis de cualquier tama- transoperatorio de coldocolitiasis. De este modo se
o nicas o mltiples. Estudios de eficacia muestran evita una laparotoma y se preservan las ventajas de
tasas de extraccin de clculos del coldoco mediante la ciruga mnimamente invasiva. Los resultados de
la exploracin laparoscpica del coldoco que oscilan este abordaje son esperanzadores. En estos casos es
entre 75 % a 98 % (91 %) y una morbilidad de 5 % a aconsejable colocar un drenaje o gua a travs del
9 % (8,4 %). cstico que atraviese la papila para facilitar la canula-
Se ha descrito la posibilidad de realizar durante el cin de la papila y la esfinterotoma endoscpica en el
acto quirrgico de la colecistectoma laparoscpica postoperatorio, adems, al drenar la va biliar se evitan
una colangiopancreatografa retrgrada endoscpi- las fugas biliares por el cstico debido al aumento de
ca-esfinterotoma endoscpica intraoperatoria o una presin intracoledocal secundaria a la presencia de la
esfinterotoma endoscpica antergrada, introduciendo coldocolitiasis. El principal inconveniente de esta
el esfintertomo por el conducto cstico y mediante tcnica es la posibilidad de fracaso en la extraccin de
visualizacin directa con duodenoscopia se realiza la los clculos durante la colangiopancreatografa retr-
seccin del esfnter. Presenta las ventajas de que al grada endoscpica posoperatoria, lo que motiva que el
estar precedida por una colangiografa intraoperatoria paciente deba someterse a una segunda intervencin.
transcstica que confirma el diagnstico, se reduce el En centros con gran experiencia, la canulacin del
nmero de colangiopancreatografa retrgrada endos- coldoco se consigue casi en 100 % de los pacientes
cpica preoperatorias innecesarias, se pueden realizar en que se indica la esfinterotoma endoscpica, pero el
los procedimientos en un mismo acto operatorio, en xito en la canulacin disminuye a 80 % en centros que
caso de fallo de la colangiopancreatografa retrgrada no mantienen una actividad continuada.
endoscpica permite una exploracin laparoscpica Ninguna de las opciones de tratamiento citadas ante-
del coldoco o la conversin a ciruga abierta en un riormente se acepta de manera universal como la regla
mismo tiempo anestsico y cuando se utiliza la tcnica de oro o tratamiento ideal para la coldocolitiasis,
de rendez-vous en la que se canula el conducto cstico por lo que su tratamiento es objeto de debate. Todava
con una gua que se introduce hasta el duodeno, se no existe consenso en cuanto al tratamiento diagns-
previene la opacificacin del conducto de Wirsung tico y teraputico de la coldocolitiasis. La estrategia
mediante los medios de contraste, el dao y la mani- diagnstica y teraputica de esta enfermedad, depende
pulacin de la papila, el uso de tcnicas riesgosas de actualmente fundamentalmente de la disponibilidad de
Captulo 180. Litiasis biliar 2621
equipamiento y tecnologa, as como de la experiencia claramente identificado, puede ser ligado con varios
y habilidad de cada grupo de trabajo. mtodos, dependiendo de su tamao y del grado de
reaccin inflamatoria. Las tcnicas laparoscpicas han
Tratamiento del sndrome de Mirizzi
progresado sustancialmente desde la conversin rutina-
La presencia de cualquier tipo de sndrome de ria a laparotoma, cuando se hallan adherencias severas
Mirizzi en pacientes con clculos en el tracto biliar, durante la colecistectoma. La ligadura simple con clips
complica el tratamiento operatorio. o una ligadura del infundbulo del conducto cstico,
En las ltimas dos dcadas, la colecistectoma despus de la remocin del clculo, es una opcin la-
laparoscpica ha evolucionado para ser el abordaje paroscpica para el sndrome de Mirizzi tipo I, como lo
quirrgico de eleccin, para el tratamiento de los pa- son la ligadura por sutura o el cierre engrampado en los
cientes con litiasis vesicular sintomtica. Aunque la lmenes ms grandes. La apertura de la vescula para
colecistectoma laparoscpica fue inicialmente usada remover el clculo impactado y para evaluar mejor la
selectivamente para la colecistitis crnica asociada posicin del conducto cstico e identificar la presencia
con los clculos, en la actualidad se la emplea para de una fstula, puede ser una maniobra quirrgica til.
prcticamente todo el espectro clnico de la patologa Los procedimientos ms complejos, incluyendo el by
vesicular. Los datos sobre el tratamiento laparoscpico pass bilioentrico para el sndrome de Mirizzi tipo I y
del sndrome de Mirizzi son limitados. La baja inciden- II, pueden ser considerados si el cirujano laparosco-
cia del sndrome de Mirizzi, el reconocimiento preope- pista tiene la destreza apropiada para realizarlos con
ratorio limitado de su presencia y el hecho de que la seguridad. La colangiografa operatoria, aunque usada
colecistectoma laparoscpica es ampliamente realizada con poca frecuencia en la experiencia de los autores,
por la mayora de los cirujanos generales, impiden una puede ser til para definir si la compresin del conducto
experiencia sustantiva institucional e individual; por lo biliar se resolvi, despus de haber separado el clculo
tanto, su tratamiento todava es controvertido. del conducto extraheptico y para detectar una lesin
biliar no sospechada. La estenosis persistente del con-
El tratamiento quirrgico del sndrome de Mirizzi
ducto biliar determina si es necesaria la descompresin
depende del tipo y del grado de inflamacin biliar en-
del mismo. La remocin completa de la vescula y la
contrado operatoriamente. Es importante enfatizar que
ligadura del mun del conducto cstico pueden no ser
el sndrome de Mirizzi se presenta en realidad como un
factibles ante fibrosis severa, independientemente del
espectro de enfermedad ms que como tipos distintos
abordaje abierto o laparoscpico.
fcilmente tratados mediante estrategias quirrgicas La cuestin tcnica ms importante para el sndro-
uniformes. Las mayores cuestiones quirrgicas en el me de Mirizzi de tipo II es el cierre de la fstula. La
sndrome de Mirizzi de tipo I son la separacin del extensin y el grado de inflamacin en el sndrome de
clculo impactado del conducto heptico comn y Mirizzi tipo II ha impedido la colecistectoma laparos-
la identificacin distal del conducto cstico para su cpica. Una vez que la fstula es expuesta, el conducto
ligadura. El grado de inflamacin periductal, tamao es debridado y el tamao y consistencia del conducto
del clculo impactado y longitud de la fusin entre el proximal y distal a la fstula son evaluado, el cierre
infundbulo y el conducto cstico con el conducto ex- primario sobre una coledocostoma con tubo en T es
traheptico, afectan la diseccin operatoria. factible para las fstulas pequeas con dilatacin del
La colecistectoma laparoscpica es factible si la conducto biliar comn distal.
visin crtica puede ser demostrada. Tcnicamente Si la inflamacin local impide el cierre del conducto
la habilidad para tomar el infundbulo conteniendo sobre un tubo en T, una rama yeyunal en Y de Roux es
el clculo impactado, para permitir la diseccin en el anastomosada a la fstula, para el cierre del conducto.
tringulo de Calot, es un desafo mayor para el ciru- En los pacientes con marcada inflamacin en el sitio de
jano laparoscopista. Es til una estrategia de disecar la fstula o en los que tienen conductos biliares comu-
inicialmente proximal al clculo, alrededor del cuerpo nes distales pequeos, la continuidad bilioentrica se
de la vescula y luego proceder distalmente hacia el establece por medio de una hepaticoyeyunostoma en Y
conducto cstico, en lugar de disecar inicialmente el de Roux por encima de la fstula. En esos pacientes la
conducto cstico para identificar a la arteria cstica y fstula puede ser aislada mediante ligadura del conducto
al conducto cstico para una ligadura segura. Algunas distal. Aunque se han propuesto muchas opciones para
veces el conducto cstico puede ser ordeado hacia el el tratamiento de la fstula, el cierre seguro de esta de-
infundbulo, haciendo mucho ms fcil la diseccin pende de la reconstruccin biliar del conducto proximal
de la vescula. Una vez que el conducto cstico es por encima del sitio de inflamacin.
2622 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
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infomed.sld.cu
Captulo 181
SNDROME POSCOLECISTECTOMA
Dr. C. Felipe Neri Piol Jimnez
Intervencin quirrgica donde se practica la exc- computarizada de escaneo, helicoidal o espiral, la co-
resis de la vescula biliar, como mtodo para tratar las langiografa por resonancia magntica, la ecografa del
distintas patologas que pueden afectar a la vescula sistema hepatobiliar es la ms accesible y econmica
biliar. en la mayora de las instituciones.
El resultado de la colecistectoma es bueno, habi- Otros procedimientos considerados invasivos uti-
tualmente, segn reportes de la literatura los sntomas lizados en la actualidad han resultados ser tiles para
desaparecen completamente en 90 % de los pacientes, definir la anatoma biliar incluyendo la colangiografa
mientras que otros aparecen, se agudizan o se hacen percutnea transheptica y la colangiopancreatografa
crnicos la presencia de los sntomas, lo que se conoce retrgrada endoscpica.
como sndrome poscolecistectoma. Este trmino fue
descrito por primera vez en 1947 por Womack y Crider Epidemiologa
y an contina en estudio.
La frecuencia del sndrome poscolecistectoma es
Mtodos quirrgicos y exploratorios muy variable de un estudios a otro. Se reporta que se
encuentra entre 5 % a 30 % de los pacientes con una
durante la excresis de la vescula biliar variable entre 10 % a 15 % de manera ms razonable.
Dos son los mtodos quirrgicos actuales que per- Otros estudios como los de Mc Hardy reportan que
miten llevar a cabo tal intervencin tales como la ms 7,5 % de los pacientes con sndrome poscolecistectoma
antigua e invasiva colecistectoma abierta y la ms requieren ser hospitalizados.
moderna la laparoscopia endoscpica.
En la dcada de los 60 del siglo xix la colecistecto- Clasificacin
ma fue un mtodo quirrgico comn para tratar a enfer-
mos de la vescula biliar, lleg a convertirse en rutina En la actualidad este sndrome y su clasificacin
unos 20 aos ms tarde y demostr ser el tratamiento se han renovado y an ms esclarecidos a medida que
de xito para mejorar el clico biliar y la colecistitis los medios de diagnsticos son ms exactos (ultraso-
en 80 % a 95% de los pacientes con litiasis, mientras nido abdominal) en precisar la existencia tanto previa
que cuando las litiasis no estaban presentes, la tasa de como posterior a la colecistectoma de anormalidades
fracaso llegaron alcanzar 40%. orgnicas y funcionales en el tracto digestivo y en el
En la dcada de los 20 del siglo xx, la colecistogra- sistema hepatobiliar.
fa oral fue una gran ayuda preoperatoria al permitir En este sentido, el sndrome se ha clasificado en dos
la deteccin de clculos o mal funcionamiento de la grupos segn los sntomas:
vescula. Desde entonces, una gran variedad de tcni- Pacientes dependientes de trastornos funcionales u
cas de imagen no invasiva han demostrado ser tiles orgnicos del tracto digestivos, por ejemplo: esofa-
en la evaluacin preoperatoria de la vescula biliar en gitis, gastritis alcalina y colitis biliar.
la actualidad: ecografa, gammagrafa hepatobiliar con Pacientes dependientes de trastornos funcionales
tecnecio marcado Tc 99m, iminodiacetic cido, tambin u orgnicos del sistema hepatobiliar, por ejemplo:
conocido como cido hepatoiminodiacetic, tomografa disfuncin de esfnter de Oddi.
2626 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
Otros autores como Spiro y colaboradores, lo divi- el sistema biliar, especialmente la vescula biliar. En
den teniendo en cuenta su forma de aparicin en: alrededor de 5% de los casos la causa es desconocida.
1. Agudo: Algunas anomalas en el flujo y la circulacin de
a) Trastornos digestivos menores. la bilis son una causa comn de sndrome poscolecis-
b) Complicaciones de la operacin. tectoma.
2. Crnico: Sin embargo autores como Peterli, reportan que el
a) Enfermedades del coldoco: sndrome poscolecistectoma es causado por trastornos
Coledocolitiasis. funcionales en 26 % de los pacientes, la enfermedad
Estenosis coledociana. ulcero pptica en 4 %, el dolor en la herida en 2,4 %,
Estenosis esfinteriana. la presencia de clculos residuales en 1 %, la presencia
b) Conducto cstico residual: de lquido subheptico en 0,8% y la hernia incisional
Colecisto reformado. en 0,4%. Schoenemann reporta que los trastornos
Litiasis. funcionales son la causa ms comn de sndrome pos-
c) Disquinesia biliar: colecistectoma.
Estenosis papilar. No obstante, se resume las posibles etiologas del
Papilitis. sndrome poscolecistectoma teniendo en cuenta la
Odditis. anotoma del sistema digestivo (Tabla 181.1).
Estenosis del esfnter de Oddi y otros.
d) Sntomas originales no vesiculares: Fisiopatologa
Colon irritable.
Enfermedad pancretica. Se postula que la bilis es la causa del sndrome pos-
Enfermedad heptica. colecistectoma en pacientes con sntomas leves como
Hernia hiatal, entre otras. reflujo gastroduodenal o diarrea y que la eliminacin de
la funcin de depsito de la vescula biliar altera el flujo
y la circulacin enteroheptica de la bilis sea la causa
Etiologa
de los sntomas crnicos de los operados de la vescula.
En general 50 % de casos de sndrome poscolecis- En este sentido, se proponen diversas teoras sobre
tectoma son causados por enfermedades que afectan bases cientficas, histricas y epidemiolgicas, que
Tabla 181.1. Etiologa del sndrome poscolecistectoma segn anatoma del sistema digestivo
Anatoma Etiologa
Vescula biliar y el remanente del Residual o reformar la vescula biliar, colelitiasis y neuroma
conducto cstico
Hgado Esteato hepatitis no alcohlica, cirrosis heptica, ictericia idioptica crnica, enfermedad de
Gilbert, sndrome de Dubin-Johnson, hepatolitiasis, colangitis esclerosante y quiste heptico
Vas biliares Colangitis, adherencias, traumas, quistes de coldoco, obstrucciones benignas (coledocolitiasis)
o malignas (colangiocarcinoma), dilataciones sin obstruccin, disquinesias y fstulas
Periampular Disquinesia del esfnter de Oddi, espasmos, hipertrofia o estrechez del esfnter de Oddi,
papiloma y cncer.
Pncreas Pancreatitis, litiasis y cncer de pncreas
Esfago Aerofagia, hernia diafragmtica, hiatal y acalasia
Estmago Gastritis alcalina, enfermedad ulceropptica y cncer gstrico
Duodeno Divertculos y lcera duodenal
Intestino delgado Hernia incisional y sndrome de intestino irritable
Colon Estreimiento, diarreas, hernia incisional y sndrome de intestino irritable
Vascular Angina intestinal y coronaria
Nervio Neuroma, neuralgia intercostal, lesin del nervio espinal, desequilibrio simptico, neurosis y
ansiedad
Hueso Artritis
Otro Cncer suprarrenal, tirotoxicosis, 20 % de rganos que no sean hepatobiliar o de pncreas,
cuerpos extraos, incluidos los clculos biliares y clips quirrgicos
Captulo 181. Sndrome poscolecistectoma 2627
intervenido errneamente, aunque puede haber existido Duracin de los sntomas antes de la ciruga: menos
una colelitiasis asintomtica. Las hepatopatas, hernia de un ao (15,4 % de los pacientes desarrollaran
hiatal y enfermedades crnicas del pncreas lo mismo poscolecistectoma), si es de uno a cinco aos
que el colon irritable con su variante de sndrome del (21 % desarrollaran poscolecistectoma), y si estn
ngulo heptico, deben siempre ser considerados antes entre seis a 10 aos el 31 % y en caso de ms de 10
de efectuar una colecistectoma y aunque existieren aos el 34 %.
clculos obvios debe hacrsele saber al paciente que Si la colecistectoma se asocia a una coledocotoma,
despus de la operacin algunos de los sntomas pudie- el sndrome aparecen en 23 % y si esta no se realiza
ran no ser curados con la operacin, aunque el efecto solo se presenta en 19 %.
placebo en algunos pacientes es difcil de valorar, Otros autores reportan que la incidencia del sndro-
tomando adems en cuenta que se ha ncomprobado me poscolecistectoma es el mismo para pacientes
trastornos siquitricos en 43 % de los pacientes en series con sntomas tpicos o atpicos preoperatorios.
grandes de sndrome poscolecistectoma. Estudios relacionados con la edad y el sexo como
el de Freud, reportan diferencias en cuanto a la
Diagnstico clnico aparicin del sndrome poscolecistectoma segn
la edad y el sexo. Pacientes con edades compren-
Aproximadamente 10 % a 15 % de las personas que didas entre 20 a 29 aos la incidencia de sndrome
se han extirpado la vescula biliar desarrollan sntomas. poscolecistectoma es de 43 %, los comprendidos
Esto llega a unos 50 000 nuevos casos de sndrome entre 30 a 39 aos (27 %), de 40 a 49 aos (21 %),
poscolecistectoma en un ao. El sndrome poscole- de 50 a 59 aos (26 %), y de 60 a 69 aos (31 %).
cistectoma a veces es difcil de diagnosticar debido a Sin embargo, los pacientes de 70 aos y ms no
que los signos y sntomas pueden ser muy sutiles. Es un se reporta el sndrome. En cuanto al sexo, es ms
diagnstico orgnico o funcional que se establece en la frecuente en las mujeres (28 %) que en los hombres
mayora de los pacientes colecistectomizados despus (15 %).
de una evaluacin clnica completa. Los pacientes con trastornos siquitricos en la fase
Varios artculos establecen que una completa evalua- peroperatoria ya tiene una causa orgnica de sndro-
cin preoperatoria es esencial para reducir al mnimo me poscolecistectoma, mientras que los pacientes
este sndrome y que los pacientes deben ser advertidos sin trastorno siquitrico la causa orgnica de sndro-
de la posibilidad de sntomas en el posoperatorio, que me poscolecistectoma solo lo tienen 23 %.
pueden comenzar en cualquier momento desde el po-
soperatorio inmediato a dcadas ms tarde (al ao, dos, Se reporta que 65 % de los pacientes colecistecto-
cinco incluso a los 20 aos de operado de vescula). mizados son asintomticos, 28 % presentan sntomas
Otros estudios se han realizado en un intento de leves, 5 % sntomas moderados, y 2 % sntomas graves
identificar los pacientes que estn en mayor riesgo de que en muchas veces requieren de ingreso hospitalario.
sufrir un sndrome poscolecistectoma y de desarrollar El cuadro clnico se caracteriza por dolor abdominal
un mtodo de estratificacin de riesgo, pero no han recurrente, difuso, tipo clico (93 %), interdigestivo o
resultado del todo factibles, dado que una gran parte espontneo, que puede incrementarse o aliviarse con
de los datos son inconsistente de estudio a estudio, sin diferentes tipos de alimentos, de duracin variable, casi
embargo, el consenso de opinin sostiene que mientras nunca nocturno, y que generalmente evoluciona por
ms seguro sea el diagnstico preoperatorio, menor crisis. Las diarreas (73 %) son de tipo altas, biliar, abun-
es el riesgo de sndrome poscolecistectoma, y en dantes, amarillas, espumosas con flemas, en ocasiones
este sentido sugieren algunas consideraciones con el con sangre, flotan en el servicio sanitario, explosivas
objetivo de estratificar el riesgo de sufrir un sndrome que llegan a manchar todo el servicio, se agudizan con
poscolecistectoma tales como: la ingestin de alimentos y dejan sensacin de ardor
La ciruga de urgencia coloca a los pacientes a un o quemazn en el ano. La constipacin crnica es de
riesgo mayor. duracin de tres a cinco das, de consistencia dura,
Si la ciruga fue para la extraccin de clculos el flotan en el servicio sanitario.
10 % a 25 % de los pacientes desarrollaran posco- Otros se aquejan de sndrome dispptico rebelde a
lecistectoma. Si los clculos no estaban presentes la teraputica convencional y en algunos casos sufren
en la ciruga el 29 % de los pacientes desarrollaran de sndrome de malabsorcin intestinal, de esofagitis
sndrome poscolecistectoma. y gastritis alcalina.
2630 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
de la carcinogeneis y por ende estn implicados en la En tal sentido, los estudiosos del tema han revisado
gnesis del cncer en el trato gastrointestinal: esfago, diversas evidencias, de los efectos dainos de los cidos
estmago, intestino delgado, hgado, pncreas colon y biliares sobre los rganos del tracto gastrointestinal, que
recto, apoptosis y dao del ADN celular. parte de la induccin de la produccin de radicales de
Numerosos son los efectos dainos que ejerce la oxgeno y de nitrgeno, estos inducen dao de ADN
exposicin mantenida de los cidos biliares sobre la celular, mutacin y apoptosis (retarda la apoptosis
mucosa intestinal que los hace considerar como agentes cuando la exposicin es mantenida o crnica), reduce
carcingenos: la capacidad de mantener una adecuada apoptosis (la
Inducen la formacin de radicales libres de oxgeno apoptosis es un proceso beneficioso para la reparacin y
y especies reactivas de nitrgenos. sustitucin de las clulas del cuerpo an ms cuando se
Provocan dao del ADN celular. daa el ADN celular) y esto puede conllevar o generar
Estimulan la aparicin de mutaciones. una mutacin que es irreparable, al reducir la apoptosis
Inducen la apoptosis (aceleran o retardan). se ve incrementada la mutagnesis.
estos son cido glicocolico, taurocolico, quenodexo- an ms la excrecin de cidos biliares secundarios y su
cicolico y dexocicolico, como tambin son capaces exposicin sobre la mucosa colnica, lo que promueve
de inducir la produccin de radicales de oxgeno en trastornos colnicos, tal como se ha demostrado por
biopsias de esfago Barrett en humanos. estudios experimentales en animales donde se ha indu-
Esto tambin se ha visto en el carcinoma escamoso cido esta accin qumicamente. Que teniendo en cuenta
del esfago, an ms cuando hay dficit de cinc. Estos el modelo (vase Captulo 130. Plipos colnicos y
hallazgos sugieren que los cidos biliares inducen al sndrome de poliposis), que explica como los cidos
dao del ADN, por lo que tambin incrementa la fre- biliares daan la clula y esta se transforma en malig-
cuencia de mutacin al daar la replicacin del ADN na, constituye el fundamento para dar explicacin a la
daado. Tambin induce la apoptosis en las clulas existencia de muchas de las lesiones observadas en la
esofgicas la retardan (denominado criterio de seleccin mucosa colnica en un operado de vescula.
de resistencia de apoptosis celular).
En tejido de pacientes con esfago normal, con eso-
Tratamiento
fagitis, esfago Barrett y adenocarcinoma, se estudi la
apoptosis y se encontr que esta estaba inhibida desde El tratamiento debe ser condicionado por el diagns-
la primera etapa de la secuencia displasia-carcinoma, tico especfico y debe ser llevado a cabo lo ms pronto
existe una sobreexpresin de las protenas anti-apop- posible y de acuerdo con la severidad de los sntomas.
ttica, por ejemplo interleucina-6, lo que favorece a la Si el diagnstico no queda claro, el paciente debe ser
mutagenesis de las clulas. tratado en forma conservadora y en ocasiones el apoyo
En resumen, las evidencias indican que las clulas siquitrico es imprescindible.
y el tejido esofgico, expuestos por periodos cortos Se debe tratar la esofagitis y la gastritis alcalina, por
con los cidos biliares inducen la produccin de radi- reflujo duodeno gstrico con frmacos procinticos,
cales de oxgeno, dao oxidativo del ADN, mutacin citoprotectores y celulosa microcristalina.
y apoptosis. Sin embargo, la exposicin por periodos La ciruga debe ser considerada como un ltimo
prolongados hacen que los cido biliares este impli- recurso, est indicada cuando existe una causa iden-
cados en el desarrollo de resistencia de la apoptosis y tificable de sndrome poscolecistectoma como, por
eventualmente desarrollan adenocarcinoma. ejemplo, litiasis residual, tumor y estenosis postrau-
Un mecanismo similar al del esfago explica la pro- mtica que responden bien a la ciruga. La ciruga
duccin de radicales de oxgeno y de nitrgeno por la exploratoria es un ltimo recurso en el paciente sin
accin de los cidos biliares en el estmago, e intestino un diagnstico y cuya condicin resulta refractaria al
delgado, donde los tumores son menos frecuentes, en la tratamiento mdico.
ampolla de Vter, en el hgado, vas biliares, pncreas
y colon.
Prevencin y pronstico
Varios estudios realizados en diferentes partes del
mundo reportan que los pacientes colecistectomizados El sndrome poscolecistectoma puede ser prevenido
son considerados un grupo de alto riesgo para el cn- reduciendo los factores de riesgo tales como:
cer de colon. Se proponen diversas teoras sobre bases No tener un diagnstico certero antes de extirpar la
cientficas, histricas y epidemiolgicas que tratan de vescula.
explicar como un paciente con antecedente de ser cole- Haber eliminado de forma urgente la vescula biliar.
cistectomizado puede desarrollar lesiones en la mucosa Haber presentado largo tiempo presentando snto-
del colon y algunas de estas evolucionar hacia el cncer mas antes de extirparle la vescula biliar.
de colon. Existen evidencias cada vez ms numerosas Los pacientes ms jvenes en general presentan un
de una relacin entre los trastornos del metabolismo mayor riesgo de desarrollar sndrome poscolecis-
de los cidos biliares y el carcinoma colorrectal como tectoma.
ocurre en los pacientes con colelitiasis, pues en estos Las mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollar
pacientes se observa una mayor proporcin de cidos sndrome poscolecistectoma que los hombres.
biliares secundarios en la luz del colon, y a su vez, mayor La salud mental alterada tambin constituye un
absorcin colnica de estos. De manera similar ocurre factor de riesgo.
en los pacientes colecistectomizados que por diversas En los pacientes mayores de 70 aos no se encontr
causas presentan y mantienen la alteracin del metabo- tendencia a desarrollar sndrome poscolecistecto-
lismo de los cidos biliares y, por tanto, se incrementa ma.
Captulo 181. Sndrome poscolecistectoma 2633
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Captulo 182
COLECISTITIS ALITISICA
Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla
Dr. C. Julian Francisco Ruiz Torres
pacientes inmviles, ayunando con vasoconstriccin de nuseas y vmitos. La palpacin manual durante la
esplcnica (resultado frecuente del choque sptico en inspiracin profunda provoca dolor y cese inspiratorio
un paciente en la unidad de cuidado intensiva), puede (signo de Murphy). Tambin suele haber fiebre que con
ocurrir la lesin isqumica y qumica al epitelio de la frecuencia no supera los 39 oC.
vescula. En los pacientes crticos, sedados, obnubilados o en
Un estudio que compar la microcirculacin de coma, ingresados en unidades de cuidados intensivos,
vesculas extirpadas por litiasis biliar o colecistitis ali- puede ser difcil la identificacin del cuadro clnico
tisica aguda mostr los escasos llenados capilares en la tpico. Esto contribuye a retrasar el diagnstico y a
colecistitis alitisica, indicando esto que un trastorno de elevar la mortalidad de estos pacientes (30 % a 50 %).
la microcirculacin desempea una funcin importante Por esta dificultad se debe sospechar la existencia de
en su patognesis. una colecistitis aguda cuando en un paciente con esas
Los pacientes extremamente enfermos son los caractersticas se encuentre fiebre de etiologa desco-
ms predispuestos, debido a la viscosidad de la bilis nocida, sepsis o alteraciones analticas hepatobiliares
aumentada producida por la fiebre y deshidratacin y que la sugieran.
a la ausencia prolongada de alimento oral que provoca El examen fsico puede revelar fiebre y dolor en el
una disminucin o ausencia de la secrecin de colecis- cuadrante superior derecho con o sin signos de irrita-
toquinina. La isquemia de la pared vesicular que ocurre cin peritoneal.
debido a una disminucin del flujo debido a la fiebre,
deshidratacin o deficiencia cardiaca tambin puede Exmenes complementarios
desempear una funcin en la patognesis de esta. La leucocitosis evidencia signos de infeccin.
La isquemia originada durante los periodos hipo- En los hemocultivos los microorganismos que ms
tensivos puede condicionar algunos casos, en especial comnmente se descubren son: Escherichia coli, Kleb-
en ancianos. En los politraumatizados, as como en siella pneumoniae, Enterococo faecalis y Enterobacter
los sometidos a ciruga muy agresiva y en los trata- spp. En los casos ms graves pueden encontrarse tambin
dos con frmacos inotropos por hipotensin arterial, anaerobios, tales como el Clostridium perfringens, Bac-
el aumento del tono vascular puede desempear una teroides fragilis o pseudomonas. La Salmonela typhi se
funcin patognica. En algunos casos se ha atribuido descubre en ancianos, diabticos y portadores de litiasis
a una hipersensibilidad a los antibiticos, en otros a la biliar. En la colecistitis enfisematosa los grmenes impli-
estasis biliar determinada por el ayuno prolongado, la cados son los Clostridium spp (45 %) y, eventualmente,
alimentacin parenteral, el aumento de la viscosidad estreptococos anaerobios y Escherichia coli (33 %).
biliar (transfusiones masivas, deshidratacin) o el Puede existir aumento de amino transferasas, fos-
espasmo del esfnter de Oddi (analgsicos opiceos). fatasa alcalina y amilasa, aunque en concentraciones
Tambin en estos casos se supone que la litogenici- moderadas. La ictericia est presente en 20 % de los
dad de la bilis desempea una funcin importante. La pacientes, con concentraciones de bilirrubina habi-
infeccin bacteriana es, en general, secundaria, pero, tualmente menores que 4 mg/dL. Cifras ms elevadas
cuando ocurre, favorece la formacin de una colecistitis sugieren la presencia de otras complicaciones, princi-
gangrenosa (50 %) o enfisematosa. palmente coledocolitiasis.
Los resultados de cultivo de bilis son negativos en
Diagnstico clnico casi 50 % de pacientes en esta, probablemente debido
La colecistitis alitisica tiene un predominio ligero a la terapia antibitica coexistente en estos pacientes.
en el sexo masculino, diferente a la calculosa que tiene La radiologa simple de abdomen puede ser de gran
un predominio al sexo femenino. Puede ocurrir a cual- ayuda para descartar otras causas de dolor abdominal
quier edad, pero se reporta con una mayor frecuencia agudo (perforacin de vsceras huecas u obstruccin
despus de la cuarta dcada y en personas ancianas. intestinal) o de complicaciones de la colecistitis agu-
Su cuadro clnico es de valor limitado. A menudo, da alitisica (aire en la pared vesicular o en las vas
muchos pacientes estn muy enfermos (posiblemente biliares).
con ventilacin mecnica) y no puede comunicar los El estudio de imgenes (ultrasonido abdominal y
sntomas. tomografa axial computarizada) muestran en los estu-
El principal sntoma es el dolor abdominal agudo dios una vescula sin clculos, distendida, de paredes
que se localiza en el cuadrante superior derecho, con gruesas (mayor que 3 mm a 4 mm) con o sin signos de
hipersensibilidad de la zona y que suele acompaarse pericolecistitis.
Captulo 182. Colecistitis alitisica 2637
trolados han demostrado que las quinolonas tienen al riesgo alto de deterioro rpido o perforacin de la
la misma eficacia curativa que la combinacin de vescula.
ceftazidima (1 g cada 12 h) con ampicilina (0, 5 g En los pacientes con colecistitis quirrgicas de alto
cada 6 h) y metronidazol (0, 5 g cada 8 h). riesgo, la esfinterotoma endoscpica de la papila por
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica y colo-
Cuando el cuadro clnico es grave: fiebre mayor cacin de endoprtesis en la va biliar se ha informado
que 38,5 oC, ictericia, signos de peritonitis, leucocitosis como un tratamiento paliativo eficaz.
mayor que 14000/mL, bilirrubina mayor que 3 mg/dL, Establecido el diagnostico de colecistitis aguda
amilasa mayor que 500 U/mL, inestabilidad hemodi- alitisica, est indicada la colecistectoma, si bien se
nmica, lquido peritoneal, gas en su vescula o en su debe decidir el momento y la forma.
pared y dilatacin de las vas biliares, adems, se trata
Colecistectoma de urgencia
de un anciano, diabtico o existe alguna otra enferme-
dad debilitante, lo ms probable es que la flora biliar Debe ser realizada tan pronto como lo permita la
sea mixta y que en esta participen microorganismos situacin hemodinmica del paciente.
anaerobios, incluyendo el Clostridium perfringens, Los criterios que indican esta actitud son:
Pseudomonas aeruginosa y el Bacteroide fragilis. En Clnicos y analticos:
estos casos, las combinaciones de antibiticos antes Evidencia de peritonitis generalizada o de em-
mencionadas pueden no ser suficientes. En estos casos piema.
existen tambin varias opciones: Estado txico.
Piperacilina-tazobactan: dosis de 4, 5 g cada 6 h por Aumento del dolor.
va endovenosa y aminoglucsido (gentamicina 3 Fiebre superior a 39 oC.
mg/kg/da a 5 mg/kg/da). Leucocitosis de 20 000/mL o mayor.
Imipenem-cilastatina: dosis de 0, 5 g 1 g cada 6 h Aparicin de masa abdominal.
por va endovenosa. Tensin sistlica menor de 90 mm Hg.
En caso de hipersensibilidad a los betalctamicos, Obstruccin intestinal.
se recomienda emplear quinolonas (ciprofloxacino Ictericia.
u ofloxacino 400 mg cada 12 h por va endovenosa) Ecogrficos:
asociadas con metronidazol (1 g cada 12 h por va Lquido perivesicular.
endovenosa) y, eventualmente, con gentamicina Gas en pared o luz vesicular.
(3 mg/kg a 5 mg/kg cada 8 h). Edema de pared vesicular.
Lquido libre abdominal.
Estos tratamientos antibiticos se deben mantener
tras la ciruga durante otros dos a siete das, guiados Cuando est indicado el tratamiento de urgencia,
por la evolucin de los parmetros clnicos (fiebre y pero se considera que el riesgo quirrgico de la colecis-
leucocitosis). tectoma es muy elevado, se debe valorar la posibilidad
Aproximadamente 70 % a 75 % de los pacientes de realizar una colecistectoma abierta o percutnea
responden a este tratamiento a lo largo de las primeras bajo anestesia local o un drenaje transparietoheptico
24 h a 48 h. Sin embargo, este tratamiento no elimina de la vescula dirigido por ecografa/tomografa axial
la causa de la enfermedad ni interrumpe los mecanis- computarizada.
mos que provocan las complicaciones ni evita que la Colecistectoma antes de las 72 h
enfermedad se reactive de forma recurrente. Por esta
Si en el paciente no se hallan criterios de urgencia,
razn, el tratamiento definitivo de este proceso requiere
se debe proseguir con el tratamiento mdico general,
la ciruga o de otras medidas invasivas.
concluir los estudios iniciados y realizar la colecistec-
Tratamiento quirrgico toma antes de las 72 h del comienzo del cuadro clnico.
La colecistectoma realizada en ese tiempo reduce la
Para los candidatos quirrgicos, realizar la cole-
estancia hospitalaria y las recidivas y facilita la disec-
cistectoma abierta o laparoscpica. Para pacientes
cin de las vas biliares.
que no son candidatos quirrgicos, puede realizarse
colecistostoma percutnea. Colecistectoma a las seis a ocho semanas
Cuando el diagnstico de colecistitis alitisica se Si cuando se atiende al paciente por primera vez
establece, la intervencin inmediata se indica debido o se llega al diagnstico han transcurrido ms de
2640 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
72 h, entonces se debe proseguir el tratamiento mdico con gangrena. Por esto, si no existen evidencias de litia-
iniciado y esperar la inactivacin del proceso (enfria- sis, se recomienda la colecistostoma percutnea. Si hay
miento). Pasadas esas primeras 72 h, la extensin de evidencias de litiasis, se debe indicar la colecistectoma
la inflamacin dificulta la diseccin de las vas bilia- antes de las 24 h, colangiografa peroperatoria y, si es
res y aumentan las complicaciones quirrgicas. Si la necesario, la exploracin de las vas biliares.
evolucin es favorable el paciente puede ser dado de
Ancianos
alta y la colecistectoma se realiza seis a ocho semanas
ms tarde. Si la evolucin del paciente no es favorable En estos pacientes las colecistitis agudas tienen
(reaparece el dolor, fiebre, leucocitosis y toxicidad mayor riesgo debido a las enfermedades asociadas, a
sistmica) se indica la colecistectoma de urgencia sin la tendencia a las complicaciones (empiema, gangrena
esperar a que pasen las seis semanas. y perforacin) y al retraso en el diagnstico. Por lo que
est indicado el tratamiento antibitico combinado
Tipos de colecistectomas:
(piperacilina-tazobactan y aminoglucsido) profilaxis
Colecistectoma abierta: con toma de bilis para cul- tromboemblica y colecistectoma temprana. Si la
tivo y colecistografa sistemtica, excepto cuando la situacin del paciente es muy grave, est justificada la
situacin del paciente sea muy grave. Mantener los colecistectoma o eventualmente otras intervenciones
antibiticos entre dos y siete das, con adaptacin menos agresivas (colecistectoma parcial, minicole-
de los resultados bacteriolgicos del antibiograma. cistectoma).
Colecistectomia laparoscpica: con toma de muestra
de bilis y colangiografa laparoscpica, con extrac- Colecistitis alitisica
cin va endoscpica retrgrada de los clculos La mortalidad asociada a esta forma de colecistitis
coledocianos que hubiere y si fueran de gran tamao oscila entre 30% y 70 %, debido a la edad de los pacien-
empleando el coledoscopio flexible o convirtiendo tes, las enfermedades asociadas, las complicaciones que
la tcnica en abierta, otras causas de conversin en origina y al retraso en el diagnstico. La colecistectoma
colecistectomia abierta seran: mltiples adheren- precoz es el tratamiento de eleccin, ya que reduce la
cias, perforacin vesicular, rotura de la arteria cstica mortalidad de los pacientes 5 % a 10 %. En los ltimos
o conductos biliares, no visualizacin de la unin aos se han publicado xitos similares con la colecis-
cstico-heptico comn, ciruga previa en hemiab- tostoma percutnea, pero se necesita ms experiencia
domen superior o ms de 72 h de evolucin. Se ha para conocer su eficacia real. En estos casos puede no
convertido en la actualidad en la tcnica de eleccin, ser necesaria la colecistectoma.
sin embargo, para su realizacin se requiere la dispo-
nibilidad de un cirujano con experiencia demostrada Empiema
en colecistectoma laparoscpica y capacitado para Es una indicacin de colecistectoma de urgencia,
convertirla en abierta si fuera preciso. pero se han comunicado buenos resultados con la cole-
Otras tcnicas: cistostoma percutnea y con la colocacin de prtesis
Colecistostomia abierta o percutnea, en pacien- en el cstico por va endoscpica peroral transpapilar.
tes con elevado riesgo quirrgico o cuando en Tambin, en este ltimo caso, la experiencia es muy
el curso de la colecistectoma, la diseccin de la limitada.
vescula es difcil y es alto el riesgo de lesionar
Gangrena
las vas biliares.
Otras tcnicas publicadas, pero con recomenda- La nica opcin teraputica es la colecistectoma
ciones e indicaciones muy poco experimentadas, total o parcial de urgencia.
seran: prtesis y drenaje del cstico por va Colecistitis enfisematosa
endoscpica transpapilar, colecistostomia lapa-
roscpica, minicolecistectoma y colecistectoma Requiere la resucitacin enrgica mediante sueros
parcial. hidrosalinos intravenosos y la colecistectoma de ur-
gencia.
Tratamiento en situaciones especiales
Perforacin
Nios Est indicada la laparotoma urgente con colecis-
Su presentacin a esta edad es rara. En ms de 30 % tectoma y limpieza peritoneal, previa resucitacin
de los casos son alitisicas y es raro que se compliquen enrgica.
Captulo 182. Colecistitis alitisica 2641
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Captulo 183
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA
Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla
Es una enfermedad heptica colestsica crnica, Se seala que 70 % de los pacientes son varones,
idioptica, de causa desconocida, caracterizada por una la edad media al diagnstico es de 30 a 40 aos. Entre
inflamacin y fibrosis de las vas biliares intrahepticas 62 % a 83 % de los pacientes tienen diagnstico de
y extrahepticas que provoca constricciones y ectasia enfermedad inflamatoria intestinal, de estos entre 80
generalizadas del tracto biliar. De evolucin clnica % a 90 % presentan colitis ulcerosa. La colitis ulcerosa
muy variable, en la mayora de los pacientes causa habitualmente es extensa, con actividad leve, puede no
una obliteracin irregular de los conductos y progresa comprometer el recto y tiene un riesgo incrementado
hasta originar una cirrosis biliar, hipertensin portal e de cncer de colon. Los familiares de pacientes con
insuficiencia heptica. colangitis esclerosante primaria tienen un riesgo in-
Frecuentemente se asocia a una enfermedad infla- crementado de padecer la enfermedad de nueve a 40
matoria intestinal, especialmente a la colitis ulcerosa, veces mayor y de colitis ulcerosa de ocho veces, en re-
enfermedades fibrosantes sistmicas o enfermedades lacin a la poblacin general. Se reporta que de 3,3 % a
de patogenia autoinmune como el lupus eritematoso 36,4 % desarrolla un colangiocarcinoma. La mitad de
sistmico o la artritis reumatoide. estos se presentan dentro del primer ao del diagns-
El trmino primario se utiliza para distinguirlo de tico de colangitis esclerosante primaria y tienen riesgo
otras enfermedades que tambin ocasionan alteraciones aumentado de cncer de vescula y de colon.
colangiogrcas similares, como la colangitis bacteria- La colangitis esclerosante primaria es una de las
na crnica en pacientes con estenosis de las vas biliares enfermedades colestsicas ms frecuente del adulto
o coledocolitiasis, las lesiones isqumicas de las vas y es diagnosticada cada vez con mayor frecuencia en
biliares provocadas por agentes como formol, alcohol nios y adolecentes.
o uoxuridina, la colangiopata infecciosa asociada al
sida, la ciruga previa de las vas biliares, as como las Clasificacin
neoplasias del tracto biliar.
Colangitis esclerosante primaria clsica: caracte-
rizada por estenosis multifocales, cortas y anulares,
Epidemiologa
alternadas con va biliar normal. Puede afectar
La tendencia global de incidencia de colangitis cualquier sector del rbol biliar, incluyendo la ves-
esclerosante primaria es limitada debido a una falta cula. La distribucin no es uniforme y puede existir
de datos epidemiolgicos de los pases en desarrollo. afectacin de va biliar intraheptica y extraheptica
Un estudio poblacional ha establecido una incidencia (menor que 25 % afectacin va biliar intraheptica
de 0,9 casos por 100 000 personas/ao y una preva- solamente).
lencia de 13,6 casos por 100 000 habitantes, con tasas Colangitis esclerosante de pequeos conductos: es
de incidencia y prevalencia superiores en varones. una forma exclusivamente intraheptica de la enfer-
Una metaanlisis ms reciente que comprende ocho medad, que representa aproximadamente 5 % de los
estudios, estiman la incidencia de colangitis esclero- casos y que se define como colangitis esclerosante de
sante primaria en Amrica del Norte y Europa de 0,77 pequeos conductos. En estos pacientes nicamente
(rango de 0,45 a 1,09) por 100 000 personas por ao, hay cambios histolgicos de la enfermedad y la
los que se estn incrementando con el tiempo. colangiografa retrgrada o la colangiorresonancia
Captulo 183. Colangitis esclerosante primaria 2643
no muestran las lesiones tpicas en las vas biliares para esta situacin en la que predominan cambios
intrahepticas y extrahepticas. Tiene una evolucin de hepatitis autoinmune, conocida como colangitis
ms benigna, los pacientes raramente desarrollan esclerosante autoinmunitaria. La colangitis escle-
un colangiocarcinoma y nicamente una mnima rosante primaria puede aparecer en pacientes que
proporcin progresa a colangitis de grandes con- han presentado una hepatitis autoinmune previa y
ductos. Esta variante tiene respuesta al tratamiento en este caso, el sndrome no se corresponde con un
con corticoides. solapamiento de ambas enfermedades, sino que son
Colangitis esclerosante infantil: en los nios y dos procesos secuenciales.
adolescentes la enfermedad suele presentarse con
sintomatologa inespecfica, como astenia, anorexia Etiologa
y prdida de peso. El prurito y la ictericia son menos
frecuentes que en los adultos. Los rasgos clnicos La causa de la enfermedad es desconocida.
ms frecuentes, adems del aumento de las enzimas
de colestasis, son la presencia de una hepatomegalia Patogenia
o una esplenomegalia. La bioqumica tiene cambios
mixtos de inflamacin y colestasis y en muchas Se han propuesto diferentes mecanismos:
ocasiones, remeda una hepatitis autoinmune, por lo 1. Autoinmunitaria:
a) Alteraciones de la inmunidad humoral con pre-
que el diagnstico solo puede establecerse mediante
sencia en el suero de niveles elevados de inmu-
colangiografa.
noglobulinas IgG e IgM, as como la presencia de
Colangitis asociada a aumento de IgG4: es una en-
autoanticuerpos antinucleares, antimsculo liso y
fermedad biliar de etiologa desconocida, descrita
especialmente los anticuerpos anticitoplasma de
recientemente, que tiene caractersticas bioqumicas
los neutrfilos. Tambin se ha descrito un infil-
y colangiografa indistinguibles de la colangitis
trado inflamatorio por linfocitos T con aumento
esclerosante primaria. Se caracteriza por existir una
de la expresin del factor de necrosis tumoral
sobre expresin de linfocitos T cooperadores y T
alfa y cambios en los colangiocitos que expresan
reguladores. Hay un aumento srico de IgG4 y un
interleuquinas proinflamatorias y profibrognicas
infiltrado de clulas plasmticas IgG4 positivas en
y molculas de adherencia, as como la expresin
los conductos biliares y el tejido heptico. Predo- aberrante de antgenos de histocompatibilidad de
mina en varones y la edad media de diagnstico es clase II.
de 60 aos. Frecuentemente afecta las vas biliares b) Mayor frecuencia de HLA B8, DR3 (HLA-
extrahepticas, responde al tratamiento antiinflama- DRB1*0301) y DRW52a al igual que lo que
torio, suele asociarse a pancreatitis autoinmunitaria ocurre en otras enfermedades autoinmunitarias.
y otras enfermedades fibrosantes. El tratamiento de c) Asociacin con el HLA-DR6, que la presencia
eleccin se basa en la administracin de corticoides. de HLA-DR4 tiene un efecto protector.
Se puede asociar azatioprina (hasta 2 mg/kg/da) en d) Heterocigosidad de DR3 y DR2 se asocia a un
los casos con estenosis proximal e intraheptica y peor pronstico de la enfermedad.
tras una recada durante y despus del tratamiento e) La susceptibilidad gentica puede estar determi-
con corticoides. nada por polimorfismos del factor de necrosis
Sndrome de solapamiento (overlap) colangitis tumoral alfa, lo que implica una mayor suscep-
esclerosante primaria/hepatitis autoinmune: esta tibilidad para la enfermedad, pero relacionado
combinacin se reporta en hasta 6 % de los pacientes con el haplotipo B8-DR3.
con hepatitis autoinmune. Tiene especial inters este f) Polimorfismos del alelo MICA, con resultados
solapamiento en la infancia, ya que se ha descrito variables en relacin con mayor susceptibilidad
que hasta 30 % de los pacientes peditricos con o proteccin para el desarrollo de colangitis
colangitis esclerosante primaria tiene rasgos histo- esclerosante primaria y del promotor de la es-
lgicos de esta y la enfermedad se manifiesta con tromelisina se ha asociado a mayor gravedad de
una importante hipergammaglobulinemia. Su diag- la enfermedad y quiz a fibrosis, as como a una
nstico se basa en criterios clnicos e histolgicos, cierta proteccin del polimorfismo de la molcula
apoyados por los cambios en la colangiorresonancia de adhesin intercelular.
o en la colangiopancreatografa retrgrada endosc- La patogenia autoinmunitaria se cuestiona por la
pica. Se ha propuesto una denominacin especfica ausencia de algunas caractersticas:
2644 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
Los sntomas ms comunes de inicio son la fatiga y En 60 % de los casos la bilirrubinemia es normal en
el prurito. Cuando la enfermedad progresa el paciente el momento del diagnstico, as como la albmina
tiende a desarrollar ictericia, malestar abdominal, pr- y el tiempo de protrombina. Puede observarse un
dida de peso, sntomas de colestasis crnica y de hiper- aumento de las inmunogobulinas en 61 % de los
tensin portal. Puede presentarse episodios de colangitis casos, preferentemente de la IgG y la presencia de
bacteriana caracterizada por fiebre, escalofros, dolor autoanticuerpos del tipo antinuclear, antimsculo
en cuadrante superior derecho y elevacin de enzimas liso y frente a los neutrfilos (p-anticuerpos antici-
hepticas, predominantemente los niveles de fosfatasa toplasma de los neutrfilos).
alcalina. La enfermedad suele presentarse en varones La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(70 %) de alrededor de 40 aos que, adems, tienen una es el procedimiento de mayor fidelidad diagnsti-
colitis ulcerosa. Generalmente transcurren unos cuatro ca de la enfermedad. Los hallazgos radiolgicos
aos desde la primera alteracin bioqumica hasta que son caractersticos con estenosis difusas y zonas
con dilataciones saculares que adoptan un aspecto
se confirma el diagnstico.
arrosariado de los conductos biliares intrahepticos
Otros pacientes tienen sntomas inespeccos e
y extrahepticos (Fig. 183.2).
intermitentes ms o menos notorios de hepatopata
En la actualidad se considera que la colangiorreso-
crnica. En estos casos puede haber signos de co- nancia magntica (Fig. 183.3) es la tcnica inicial
lestasis, concretamente prurito, y muy raramente a utilizar para el diagnstico de la afeccin y que
ictericia como primera manifestacin. En ocasiones solo debe realizarse el procedimiento invasivo
la enfermedad se diagnostica cuando ya hay una hi- (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica)
pertensin portal, con ascitis o hemorragia digestiva cuando se contempla una actuacin teraputica.
por vrices esofgicas. Esta exploracin invasiva a pesar de que tiene una
exactitud diagnostica similar a la colangiorresonan-
Exmenes complementarios cia magntica se asocia a una tasa no despreciable
de complicaciones infecciosas y pancreatitis.
Presencia de patrn de colestasis con aumento de La ecografa tiene escaso valor para el diagnstico
la fosfatasa alcalina y de la gamma glutamil trans- de colangitis esclerosante primaria, no obstante, se
ferasa. observan dilataciones y estenosis variables, segmen-
Aumento moderado de las amino transferasas. tarias o difusas de las vas biliares (Fig. 183.4).
Fig. 183.2. Colangitis esclerosante primaria. Estenosis difusas y zonas con dilataciones saculares que adoptan un aspecto
arrosariado de los conductos biliares intrahepticos y extrahepticos (flechas).
2646 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
Fig. 183.3. Colangioresonancia magntica. Imgenes de estenosis y dilataciones de las vas biliares intraheptica
y extraheptica (flechas).
Fig. 183.4. Ecografa de las vas biliares. Colangitis esclerosante primaria. Dilatacin prestenotica (flecha).
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Captulo 184
ESTENOSIS BENIGNAS DE LAS VAS BILIARES
Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla
Dr. C. Julin Francisco Ruiz Torres
Las estenosis benignas de las vas biliares represen- Parasitarias: Ascaris, Fasciola, Clonorchis si-
tan un problema de difcil solucin teraputica, debido nensis y Opisthorchis viverrini.
a la frecuencia de recidiva tras el tratamiento, que pude Lesiones residuales a traumatismo heptico.
dar lugar, si no se soluciona adecuadamente, a colangitis Otras:
de repeticin y en ocasiones a cirrosis biliar secundaria. Neoplasias hepticas benignas, anillos vascula-
Con anterioridad, la ciruga supona la nica opcin res, hgado poliqustico y radioterapia.
teraputica en este tipo de pacientes, si bien en los Congnitas: quiste coledocal o anomala de la
ltimos aos las tcnicas percutneas y endoscpicas unin biliopancretica.
han permitido la resolucin de gran nmero de casos Aneurisma y anillos vasculares.
mediante actuaciones menos agresivas. Cirrosis biliar focal en pacientes con fibrosis
Las estenosis benignas de las vas biliares, implican qustica.
una disminucin de la luz biliar de mayor o menor
calibre, de longitud y morfologa variables, nicas o Clasificacin
mltiples, que puede afectar a cualquier segmento de
la va biliar, y que provoca una obstruccin al flujo de Estenosis inflamatorias primarias:
la bilis hacia el duodeno. Difusas.
Localizadas.
Estenosis secundarias:
Etiologa Por coldocolitiasis.
La etiologa de estenosis benignas de las vas bi- Por afecciones e intervenciones gastroduodenales.
liares son mltiples. La heterogeneidad de sus causas Traumatismos operatorios.
y la variabilidad de las caractersticas de las estenosis Estenosis dobles.
determinan pautas de tratamiento diferentes: Odditis o esfintertis esclerorretrctil.
Ciruga:
Colecistectoma abierta, colecistectoma la- Estenosis inflamatorias primarias
paroscpica, trasplante heptico, anastomosis
biliodigestivas, ciruga de hidatosis heptica y Para que pueda considerarse estrictamente primitiva
resecciones hepticas. es necesario que se desarrolle en ausencia de cualquier
Compresiones extrnsecas: agresin quirrgica o traumtica accidental y que no
Pancreatitis crnica, fibrosis retroperitoneal, est asociada a clculos, lesiones del duodeno o pn-
adenopatas, sarcoidosis y quistes hepticos. creas. Frecuencia: raras.
Colangitis esclerosante:
Secundaria: a sustancias qumicas (infusin de Diagnstico clnico
5-fluorouracilo por arteria heptica) y a isquemia. Ms frecuente en el hombre que en la mujer. Afecta a
Infecciosas/inflamatorias: sida, criptosporidiasis la edad media de la vida. El paciente refiere en ocasiones
y citomegalovirus, colangitis purulenta, colan- antecedentes de fiebre tifoidea, disentera, hepatitis. Los
gitis recurrente, infecciones pericoledocales sntomas clsicos son ictericia y signos de infeccin y
(abscesos subhepticos) y coldocolitiasis. fiebre a repeticin.
Captulo 184. Estenosis benignas de las vas biliares 2651
mltiple) y de su topografa. La ecografa percutnea Sutura del heptico comn o derecho (confusin
permite observar una dilatacin de la va biliar por en- con cstico).
cima de la obstruccin, pero no es capaz de identificar Mala colocacin del clip metlico.
la estenosis. Tiene su mxima rentabilidad diagnstica Uso excesivo de cauterizacin.
en la evolucin inmediata de una iatrogenia quirrgica Reaccin inflamatoria a suturas.
grave de la va biliar, en cuyo caso con frecuencia se Desvascularizacin.
acompaa de la presencia de lquido libre en el espacio Inflamacin local tras fuga biliar.
subheptico, como consecuencia del desarrollo de una No reconocimiento de anomalas congnitas de la
fstula biliar. va biliar.
El diagnstico de estenosis mltiples que interesan
a los conductos intrahepticos es muy difcil, y hasta Diagnstico clnico
hace poco tiempo el mtodo de eleccin era la opacifi- La sospecha clnica es fcil cuando la obstruccin es
cacin directa del rbol biliar, bien por va endoscpica completa o casi completa, ya que los sntomas aparecen
o percutnea. Actualmente se prefiere practicar una en el posoperatorio inmediato.
colangiorresonancia magntica, que aade a su alto Cuando la estenosis es parcial, la sintomatologa
rendimiento diagnstico en las alteraciones biliares, la suele aparecer tardamente, con frecuencia despus de
posibilidad de explorar el parnquima heptico y estruc- los dos a tres aos de la ciruga, y los sntomas pueden
turas vecinas, y realizar posteriormente exploraciones sugerir la presencia de una coldocolitiasis:
invasivas, como la colangiopancreatografa retrgrada Ictericia (78 %).
endoscpica o la colangiografa transparietoheptica, Dolor en hipocondrio derecho (57 %).
cuando se precise la toma de muestras de tejido para Malestar general (33 %).
estudio citolgico e histolgico o por sus vertientes Menos frecuencia fiebre, prurito.
teraputicas. La resonancia magntica ayuda a decidir Si no se trata el paciente puede presentar ascitis,
cul de estas dos tcnicas es la idnea y a planificar de hemorragias por vrices esofgicas como compli-
antemano el tratamiento ptimo. cacin de una cirrosis biliar secundaria.
papila y el pncreas y la toma de muestra en caso que La incidencia de estenosis anastomticas se estima
se sospeche origen maligno. en 3 % a 10 % de los pacientes adultos sometidos a un
trasplante de hgado de donante cadver, muy inferior
Estenosis biliares postrasplante al 25 % a 40 % referido en la mayora de series de
trasplante heptico de donante vivo. Aunque controver-
heptico tido, se ha sealado que el uso de tubos en T aumenta
Aparece en 2 % a 19 % de los pacientes transplan- la incidencia de complicaciones biliares, incluidas las
tados como una complicacin ms frecuente de estas. estenosis.
Las fugas y estenosis son las ms comunes y graves.
Diagnstico clnico
Epidemiologa Suelen manifestarse en los primeros meses del
A pesar de que su incidencia ha disminuido gracias a posoperatorio y son consecuencia de isquemia local a
la mayor experiencia de los cirujanos y a la estandariza- nivel de la anastomosis o a suturas inadecuadas, pero
cin de las tcnicas quirrgicas y ser baja la mortalidad, tambin pueden aparecer tardamente por alteraciones
el riesgo de prdida del injerto se aproxima a 1 % a 3 %. en la cicatrizacin o irrigacin de la anastomosis.
Exmenes complementarios
Clasificacin
El diagnstico se confirma con el concurso de la
Las estenosis biliares pueden clasificarse: ecografa y la colangiopancreatografas retrgrada
Anastomosis. endoscpica.
No anastomticas.
Colangiopatia asociada al sida
En las primeras de dos a cuatro meses despus del
trasplante o tardamente, al cabo de varios meses e Clasificacin
incluso aos.
Se presentan varios tipos de estenosis de las vas
Las estenosis no anastomticas con frecuencia
biliares en pacientes con sida:
son secundarias a fenmenos isqumicos durante el
Estenosis de la papila.
trasplante, suelen ser mltiples, afectando a la zona de
Colangitis esclerosante de vas biliares intratrahe-
la confluencia y a las ramas intrahepticas y extrahe- pticas o extrahepticas.
pticas, es obligada la revisin de la arteria heptica. Forma mixta (estenosis papilar y colangitis escle-
Cuando su aparicin es precoz puede provocar una rosante).
necrosis biliar difusa, complicacin rara, pero muy Estenosis biliar largas (mayores que 1 cm a 2 cm).
grave, cuyo tratamiento es con frecuencia un retras-
plante urgente. Etiologa
En las tardas es necesario excluir, adems de la
trombosis arterial, otras causas como la recurrencia Es desconocida, aunque multifactorial.
de colangitis esclerosante o de colangiocarcinoma Agentes oportunistas: citomegalovirus, Criptospo-
en pacientes cuya indicacin de trasplante fue una de ridium, Microsporidia, Enterocytozoon y septata
estas enfermedades y otras menos frecuentes, como la intestinales (50 %).
aparicin de enfermedad inmunoproliferativa a nivel Inmunosupresin.
local. Su respuesta al tratamiento endoscpico o radio- Predisposicin gentica.
lgico es pobre y frecuentemente precisan tratamiento Virus de inmunodeficiencia humana.
quirrgico. Edad media: 36 aos.
Se han invocado varios factores para explicar el
Diagnstico clnico
compromiso vascular-isquemia o estenosis:
Trombosis de la arteria heptica. Dolor en hipocondrio derecho, fiebre y colestsis.
Rechazo celular crnico.
Incompatibilidad sangunea tipo ABO. Exmenes complementarios
El tiempo de isquemia fra del rgano superior de Realizar tomografa axial computarizada, ecografa,
10 h a 15 h. valorar dilatacin de vas biliares, en este caso colan-
2654 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
Fig. 184.1. Conducta que se ha de seguir en el tratamiento de las estenosis benignas de la va biliar.
2656 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
cin del segmento estenosado y una anastomosis tipo tas actuales de tratamiento seguidas en algunas de las
coledocoyeyunostoma o hepaticoyeyunostoma en Y estenosis benignas de las vas biliares que con mayor
de Roux termino lateral. El xito a largo plazo se estima frecuencia se dan en la prctica clnica.
en 85 %, gravado por la mortalidad de 0 % a 8 % y con
una tasa de recidiva de 10 % a 30 %. Tratamiento de las estenosis biliares
Cuando la estenosis interesa a los conductos intra- posciruga a excepcin del trasplante heptico
hepticos, puede obligar a intervenciones ms agresi-
El tratamiento quirrgico se ha considerado como
vas, como una segmentectoma o una lobectoma, que
la opcin ms definitiva a largo plazo. Sin embargo,
incrementan la morbimortalidad. En algunos casos la
numerosos estudios han comunicado resultados con el
nica opcin es el trasplante heptico.
tratamiento endoscpico comparables a la ciruga con
Tabla 184.1. Factores que determinan la eleccin menor morbimortalidad. Se presenta el algoritmo a
del tratamiento en las estenosis benignas de la va biliar seguir ante una estenosis biliar postciruga (Fig. 184.2).
Los datos actuales sugieren que la insercin endos-
Paciente Sin riesgo quirrgico Con riesgo quirrgico cpica secuencial (cada tres meses y hasta un ao) de
(edad avanzada, prtesis de calibre progresivamente mayor o de ml-
cirrosis y enfermedades
graves)
tiples prtesis plsticas, en pacientes seleccionados,
puede alcanzar 81 % a 83 % de xitos teraputicos a
Tipo de nica, extraheptica Mltiple
estenosis media y baja nica, extraheptica alta largo plazo con baja morbilidad.
o intraheptica
Etiologa Experiencia en ciruga Experiencia en ciruga
biliar, radiologa biliar, radiologa
intervencionista y intervencionista y
endoscopia teraputica endoscopia teraputica
Tcnicas no quirrgicas
El tratamiento no quirrgico de las estenosis be-
nignas de las vas biliares puede aplicarse por va
endoscpica o va percutnea. En ambas modalidades
se practica una dilatacin del segmento estenosado,
bien con bujas y balones hidrostticos, seguida de la
insercin de un drenaje para mantener patente la luz. Su
inconveniente es la necesidad de recambios peridicos,
cada tres a seis meses, por la alta frecuencia con que se
obstruyen. Es obligado realizar un seguimiento clnico
y bioqumico riguroso del paciente.
La seleccin de la va de acceso depende de la
topografa de la lesin. Se aconseja el tratamiento
endoscpico cuando la estenosis est por debajo de la
confluencia de los intrahepticos, en presencia de una
cirrosis heptica o cuando existe una coagulopata. Si
la estenosis se sita por encima de la confluencia es
preferible el acceso percutneo, a menos que la afec-
tacin sea difusa o que las ramas intrahepticas estn
poco dilatadas. La va percutnea est indicada, ade-
ms, cuando existan alteraciones anatmicas, bien por
una ciruga previa o una estenosis del tracto digestivo
alto que dificulten o impidan el acceso endoscpico a
la papila. En ocasiones es necesario combinar ambos
procedimientos para obtener los mejores resultados.
La etiologa influye de forma importante en la deci- Fig. 184.2. Algoritmo de tratamiento de las estenosis be-
sin teraputica. Se comentan brevemente las conduc- nignas de las vas biliares posquirrgicas.
Captulo 184. Estenosis benignas de las vas biliares 2657
No se recomienda el uso de prtesis metlicas au- El trasplante heptico est indicado cuando los
toexpandibles en las estenosis benignas por su limitada tratamientos endoscpico o radiolgico fracasan y la
permeabilidad a largo plazo y la dificultad de retirar- funcin hepatocelular est deteriorada, pero est contra-
las, salvo en pacientes con altsimo riesgo quirrgico indicado cuando se tiene constancia de la existencia de
o enfermedades terminales. La insercin de prtesis un colangiocarcinoma y cuando exista, adems, cirrosis
biodegradables se considera la opcin del futuro. biliar secundaria.
El beneficio del tratamiento percutneo a largo
plazo se estima en las mejores series en torno 60 % a Tratamiento de las estenosis biliares
90 %, con una tasa de complicaciones del 33 %, de tipo secundarias a pancreatitis crnica
hemorrgico o sptico.
Aunque no existe acuerdo en cuanto a la eleccin Se debe valorar adecuadamente la indicacin de
de tratamiento en los pacientes sin riesgo quirrgico, drenaje biliar, que est indicado en pacientes con ic-
la tendencia actual es ofrecerles como primera opcin tericia o colangitis, cuando existe una dilatacin biliar
las modalidades no quirrgicas, por la alta tasa de re- significativa proximal a la estenosis o cuando cifras de
cidiva que puede condicionar la prctica de repetidas fosfatasas alcalinas superiores a tres veces los valores
laparotomas, con disminucin del porcentaje de xitos normales se mantengan seis meses o ms. Se presenta
y la morbilidad que ello conlleva. el algoritmo de control de las estenosis biliares por
pancreatitis crnica (Fig. 184.3).
Tratamiento de las estenosis biliares
postrasplante heptico
Los estudios realizados confirman que pueden ser
tratadas con xito por va endoscpica o percutnea,
dependiendo del tipo de anastomosis y su accesibilidad.
Al igual que en las estenosis benignas de las vas
biliares poscolecistectoma, la insercin endoscpica de
prtesis plsticas, preferiblemente mltiples, consigue
una tasa de xitos a largo plazo de 42 % a 90 %, con
pocas complicaciones y bajo nmero de recurrencias.
En las estenosis tardas los resultados son dispares. La
respuesta al tratamiento radiolgico es similar (40 %
a 85 %).
Tratamiento en la colangiopata
asociada al sida
Las dilataciones seguidas o no de insercin de pr-
tesis por va endoscpica o percutnea constituyen una
buena alternativa teraputica en estos pacientes. Tienen
su indicacin cuando existe una estenosis dominante
extraheptica y una funcin hepatocelular conservada,
alcanzando un buen resultado inicial en 46 % a 75 %
de los casos. Se indica como una medida temporal en
los pacientes con prurito, ictericia o colangitis.
Se ha sugerido, adems, que el tratamiento endosc-
pico exitoso puede mejorar la supervivencia y posponer
el trasplante heptico.
El tratamiento quirrgico se debe evitar por su alta
morbilidad y por dificultar la realizacin de un poste-
rior trasplante. Es importante excluir la presencia de
un colangiocarcinoma, que se da hasta en 18 % de los
pacientes, con toma para citologa y biopsias y deter- Fig. 184.3. Algoritmo de control de las estenosis biliares por
minacin serolgica de CEA y CA 19-9. pancreatitis crnica.
2658 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
El drenaje biliar no solo evita la lesin heptica creatitis: the good, the bad, and the ugly. J Clin Gastroenterol,
sino que consigue la regresin parcial en la mitad de 38(2), 96-98.
Cahen, D. L., Van Berkel, A. M., Oskam, D., et al. (2005). Long-
los casos. term results of endoscopic drainage of common bile duct
La insercin de prtesis de plstico por va endosc- strictures in chronic pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol,
pica ha demostrado ser una buena opcin para resolver 17, 103-108.
el problema obstructivo agudo, pero su eficacia a largo Draganov, P., Hoffman, B., Marsh, W., et al. (2002). Long-term
outcome in patients with benign biliary strictures treated endos-
plazo es tan solo de 10 % a 32 %. La presencia de una copically with multiples tents. Gastrointest Endosc, 55, 680-686.
pancreatitis calcificante predice una mala respuesta al Dumonceau, J. M. (2006). Systematic appraisal of the role of
tratamiento endoscpico, al menos cuando se utilizan metallic endobiliary stents in the treatment of benign bile duct
prtesis plsticas. stricture. Ann Surg, 244(1), 164-165.
Kahaleh, M., Brock, A., De La Rue, S.A., et al. (2005). Temporary
El uso de prtesis autoexpandibles mejora estos placement of covered self expandable metal stents (SEMS) in
resultados (50 % a 75 %), con el inconveniente de un benign biliary strictures: preliminary data. Gastrointest Endosc,
incremento de procedimientos por disfuncin de estas. 61, AB208.
Aunque no existen estudios controlados que compa- Morelli, J., Mulcahy, H. E, Willner, I. R., et al. (2003). Long-term
out comes for patients with post-liver transplant anastomotic
ren la ciruga y el tratamiento endoscpico, se acepta biliary strictures treated by endoscopics tentplacement. Gas-
que la ciruga es el tratamiento de eleccin, reservando trointest Endosc, 58, 374-379.
el endoscpico como tratamiento inicial y para los Nuzzo, G., Giuliante, F., Giovannini, I., et al. (2005). Bile duct
pacientes no candidatos a la ciruga. El tratamiento en- injury during laparoscopic cholecystectomy: results of an
Italian national survey on 56 591 cholecystectomy. Arch Surg,
doscpico puede ser una buena medida teraputica de 140, 986-992.
las estenosis cortas. Por el contrario, cuando son largas, Siriwardana, H. P., Siriwardena, A. K. (2005). Systematic appraisal
los resultados son mediocres y solo se aconseja en espera of the role of metallic endobiliary stents in the treatment of
del tratamiento quirrgico o en pacientes con riesgo. benign bile duct stricture. Ann Surg. 242(1):10-19.
Van Berkel, A. M., Cahen, D.C., Van Westerloo, D. J., et al. (2004).
Self-expanding metal stents in benign biliary strictures due to
Bibliografa chronic pancreatitis. Endoscopy, 36, 381-384.
Vazquez-Sequeiros, E., Baron, T. H., Clain, J. E., et al. (2002).
Baron, T. H. (2004). Endoscopic therapy with multiple plastic Evaluation of indeterminate bile duct strictures by intraductal
stents for benign biliary strictures due to chronic calcific pan- US. Gastrointestinal Endoscopy, 56, 372-379.
Captulo 185
COLANGITIS
Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla
puede ser leve y transitorio y a menudo se acompaa cifra el diagnstico puede pasarse por alto. La fosfatasa
de escalofros (90 %) asociado a fiebre (95 %), gene- alcalina, la gamma glutamil transpeptidasas y las amino
ralmente alta e ictericia (80 %). tranferasas (alanina amino transferasa y aspartato amino
Cuando se aade confusin mental, hipotensin, transferasa) suelen estar elevadas.
letargo, delirio y choque sptico (15 % de los casos) Se deben realizar estudios de nutricin e inmunidad
se denomina pentada de Reynolds, que se observa con de forma programada.
menor frecuencia, pero habitualmente se asocia con Los hemocultivos suelen ser positivos, en especial
una colangitis supurada grave y estos son sugestivos durante los escalofros o los picos febriles, y dan lugar
de una bacteriemia grave. al desarrollo de al menos dos microorganismos en la
Sin embargo, la correlacin entre la clnica tpica, las mitad de los pacientes.
formas atpicas y la presencia de pus en la va biliar es
pobre y en muchos casos de colangitis, faltan algunos de Estudios imaginolgicos
estos rasgos. Algunos pacientes, principalmente los an- La ecografa es la tcnica de eleccin para detectar la
cianos, pueden tener confusin mental o choque sin fiebre existencia de obstruccin biliar por su elevada eficacia
o existir una leucocitiosis con desviacin izquierda como (sensibilidad y especificidad), se pueden detectar tam-
nica manifestacin de la infeccin, por lo que se debe bin complicaciones de la colangitis como el absceso
sospechar la existencia de una colangitis subyacente. heptico. Permite el diagnstico de la colelitiasis (95
No obstante, desde el punto de vista clnico para % de los casos), colecistitis aguda, coledocolitiasis
el diagnstico de una colangitis es importante que el (sensibilidad de solo 50 % a causa de la proximidad
mdico tenga esta valoracin inicial: del duodeno, aunque la presencia de un clculo puede
Antecedentes: deducirse a partir de un coldoco dilatado mayor que
Patologa conocidas: colelitiasis, colecistitis 6 mm en pacientes no colecistectomizados), dilatacin
aguda, coledocolitiasis, tumores hepatobiliares de la va biliar (qustica o no), absceso heptico, enfer-
o prximos, metstasis, absceso heptico y pa- medad parasitaria de la va biliar, tumor hepatobiliar o
rasitosis hepatobiliares. pancretico y ayuda, adems, a dirigir la puncin para
Intervenciones previas: colangiopancreatografas la colangiografa transparietoheptica y drenaje.
retrgrada endoscpica, colangiografa transpa-
rietoheptica, colecistectoma y estenosis de va Tomografa axial computarizada
biliar, derivacin biliodigestiva, papiloesfintero- En cuanto al tracto biliar su principal uso no radica
toma, drenajes o prtesis en la va biliar y ciruga en el diagnstico de una coledocolitiasis sino ms bien
de la hidatidosis. en la deteccin de complicaciones de la litiasis biliar
Valoracin de la situacin clnica general y cons- tales como el lquido pericolecisitico en los pacientes
tantes fisiolgicas. con una colecistitis aguda, el gas en la pared de la
Identificacin de sntomas y signos de colangitis: vescula en los pacientes con una colecistitis enfise-
trada de Charcot, los pacientes con factores de matosa, gas intraportal, la perforacin de la vescula y
riesgo (mayores de 70 aos, diabticos y alrgicos) la formacin de abscesos; igualmente discrimina ms
debutan en ocasiones solo con fiebre, sepsis inex- que la ecografa en la patologa del coldoco terminal
plicable o confusin mental. y tumoral biliopancretica. Por lo tanto, estos estudios
son tiles para determinar que pacientes requieren una
Exmenes complementarios intervencin quirrgica urgente y quienes pueden ser
Se observa leucocitosis con desviacin izquierda en tratados con medidas de sostn y sometidos a ciruga
80 % de los casos, por lo general las cifras ms altas son electiva ms adelante.
de 20000 leucocitos por mililitro, reflejo de las formas Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
ms graves, pero el resto puede tener un recuento de y colangiografa transparietoheptica
leucocitos normal con formas en banda como nico
hallazgo hematolgico. Se realizaran pruebas de hemos- Muestran imgenes precisas de la va biliar intra-
tasia y coagulacin que muchas veces estn alteradas. heptica y extraheptica (los clculos coledocianos
El laboratorio muestra hallazgos de obstruccin aparecen como defectos de repleccin y pueden ser
biliar con aumento variable de la bilirrubina y enzimas detectados con una sensibilidad de 95 %) y tienen
de colestasis. La bilirrubina es de ms de 2 mg/dL en implicaciones teraputicas (drenajes, extraccin de
80 % de los pacientes, pero cuando es menor que esta clculos, esfinterotomias de papila, prtesis y biopsias).
Captulo 185. Colangitis 2661
episodios repetidos de colangitis pueden suponer un En una colangitis grave que no responde al tra-
problema de difcil solucin. Estas situaciones son, tamiento conservador debe indicarse el drenaje
en unos casos, secuelas de intervenciones sobre la endoscpico urgente (1b A).
va biliar, como portoenterostoma por atresia biliar, No parece haber ventajas significativas de unos
hepaticoyeyunostomas, coledocoduodenostomas, mtodos de drenaje endoscpico sobre otros en
esfinterotomas o esfinteroplastias. En otros casos ms relacin con la resolucin de la colangitis (2b B).
infrecuentes se deben a otros procesos, como la enfer- Ante el fracaso del drenaje endoscpico, se reco-
medad de Caroli o la colangitis esclerosante. Varios mienda el drenaje percutneo antes de considerar
ensayos han valorado el efecto de la antibioterapia de la ciruga urgente (4 C).
mantenimiento en la prevencin de estos episodios. En La profilaxis antibitica en pacientes con obstruc-
estas circunstancias, considerar la excrecin biliar de los cin biliar reduce la incidencia de colangitis poste-
antibiticos a la hora de su eleccin es ms importante rior. Siempre debe seguirse del drenaje endoscpico
que en la colangitis aguda, ya que no hay una obstruc- y debe continuarse en caso de drenaje incompleto
cin significativa asociada y no existe disminucin en su hasta que sea satisfactorio (1a A).
eliminacin. Como normas generales, los antibiticos En colangitis recurrentes, la administracin cclica
empleados deben ser activos frente a los patgenos de antibiticos permite reducir la frecuencia de las
biliares habituales, deben ser poco txicos, empleados crisis (4 C).
a largo plazo y estar disponibles para administracin
por va oral, entre estos el trimetoprim-sulfametoxazol Bibliografa
(160 mg de trimetoprim y 800 mg de sulfametoxazol
por va oral cada 12 h), las fluoquinolonas (ciprofloxa- Pang, Y. Y., Chun, Y. A. (2006). Predictors for emergency biliary
descompression in acute cholangitis. Eur J Gastroenterol He-
cina de 500 mg por va oral cada 12 h) y la asociacin patol, 18, 727-731.
amoxicilina-clavulnico (500 mg de amoxicilina y Tanaka, A., Takada, T., Kawarada, Y., et al. (2007). Antimicrobial
125 mg de clavulnico por va oral cada 8 h) son los therapy for acute cholangitis: Tokio guidelines. J Hepatobiliary
que mejor cumplen estos preceptos y se han mostrado Pancreat Surg, 14, 59-67.
Valsangia, C. P. (2004). Lesiones quirrgicas de la va biliar, anlisis
eficaces. Se recomienda realizar un tratamiento de tres actual de la teraputica. Monografa de Graduacin en Ciruga
a cuatro meses de duracin para posteriormente evaluar Clnica Quirrgica 3. Universidad de la Repblica. Facultad de
si pueden ser retirados sin que reaparezcan las crisis, Medicina Hospital Maciel, Uruguay.
reinstaurando la terapia en caso contrario. Williams, E. J., Green, J., Beckingham, I., Parks, R., Martin, D.,
Lombard, M., British Society of Gastroenterology. (2008).
Guidelines on the management of common bile duct stones
Resumen de las recomendaciones teraputicas (CBDS). Gut, 57, 1004-1021.
con nivel de evidencia
cientfica y grado de recomendacin
En la colangitis aguda se recomienda el tratamiento
con antibiticos eficaces frente a los grmenes cau-
sales ms habituales, especialmente flora entrica
(1c A).
Captulo 186
TUMORES DE LAS VAS BILIARES EXTRAHEPTICAS
Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla
Dr. C. Julin Francisco Ruiz Torres
Los carcinomas biliares son tumores malignos poco K-ras, p21 y factor de crecimiento alfa se sobreexpresan
frecuentes, pero no excepcionales, cuyo pronstico en el primero y no en el segundo.
es generalmente ominoso a corto plazo por un doble
motivo: su carcter clnicamente silencioso hasta fases Clasificacin
avanzadas de invasin tumoral y su extensa invasin
local en reas de difcil abordaje quirrgico como el Para facilitar la comprensin terminolgica del
hilio heptico y la zona pancretica duodenal. La obs- diagnstico y los tratamientos a aplicar en los tumo-
truccin al flujo biliar es la consecuencia principal de res del rbol biliar, se acepta que se dividan segn su
su desarrollo en estas localizaciones anatmicas y su localizacin en:
resolucin suele mejorar la calidad de vida y prolongar Tumores de la vescula biliar.
la supervivencia aun en ausencia de reseccin tumoral. Tumores de la ampolla de Vter.
Alrededor de 50 % de los casos de obstruccin Tumores de la va biliar principal, que se subdivide
biliar extraheptica tienen una causa no calculosa, los en tres tercios:
ms frecuentes son tumores malignos. La mayora de Tercio superior: en la convergencia de los canales
los tumores se originan en la cabeza del pncreas, a biliares derechos e izquierdos con el conducto
travs de la que discurre normalmente el coldoco heptico comn, justo hasta la insercin aparente
distal. Tumores menos frecuentes pueden originarse del conducto cstico. Se han utilizado muchos
en la ampolla, el conducto biliar, la vescula biliar o el sinnimos para referirse a estos: colangiocarci-
hgado. Menos frecuente todava es que los conductos nomas, cnceres de la confluencia biliar superior,
se obstruyan por tumores metastsicos o ganglios estenosis maligna de la confluencia, tumor de
de un linfoma. Los tumores benignos, generalmente Klatskin, cncer del hilio, entre otros.
papilomas o adenomas vellosos, se presentan tambin Tercio medio: hasta la cabeza del pncreas.
en los conductos biliares y pueden causar obstruccin. Tercio distal: segmento intrapancretico hasta la
Aunque ni hay evidencias de una susceptibilidad ampolla de Vter.
familiar a los tumores biliares ni se han descrito alte-
raciones genticas que predispongan a su desarrollo, En Estados Unidos y otras naciones occidentales,
los estudios de biologa molecular y celular en tejido las neoplasias biliares son poco comunes. Sin em-
tumoral revelan datos sobre su oncognesis, y parece bargo, sus tasas de prevalencia son elevadas, porque
que algunos pueden tener valor pronstico, por ejemplo, son las principales causas de muerte por cncer. En
las mutaciones del codn 12 del oncogn K-ras en los Cuba se comportan de manera similar que en el resto
cnceres epiteliales digestivos y casi universales en del mundo. Los cnceres biliares son muy agresi-
el de pncreas, solo se detectan en 50 % de tumores vos con pronsticos sombros. A menudo estos son
malignos biliares, pero les confieren un pronstico peor diagnosticados en una etapa avanzada y, en general,
que cuando estn ausentes. Por otra parte, los estudios son resistentes a la quimioterapia. Los avances en la
inmunohistoqumicos en tejido tumoral revelan que el comprensin de su patognesis molecular ha permi-
cncer de vescula y el de vas biliares tienen un origen tido el desarrollo de nuevos modelos experimentales
molecular distinto, pues ciertas protenas como la p39, y terapias dirigidas.
Captulo 186. Tumores de las vas biliares extrahepticas 2665
Tratamiento
Excepto en los casos con enfermedad neoplsica
avanzada y estado general precario, los pacientes con
neoplasia de vescula son operados con el diagnsti-
co de colecistitis aguda, ictericia obstructiva o masa
abdominal, efectundose por lo comn el diagnstico
correcto en la intervencin. Los casos potencialmente
curables por reseccin son escasos: se limitan a tumores
contenidos en la vescula o que se extienden solo a reas
extirpables. En pacientes con enfermedad localizada,
el procedimiento de eleccin es la colecistectoma con
reseccin en cua del lecho vesicular y de los ganglios
pericoledocales, la hepatectoma reglada asociada con-
lleva una alta mortalidad, pero es curativa en algunos
casos. En el caso de ictericia tumoral, el drenaje biliar
Fig. 186.1. Tumor de vescula biliar (flecha roja). mediante catter endoscpico es el mtodo paliativo
de eleccin.
Diagnstico histolgico Existe poca experiencia con la radioterapia o la
quimioterapia, pero su utilidad parece limitada.
El aspecto macroscpico del carcinoma de vescula
suele consistir en el engrosamiento difuso de la pared
del rgano (70 % de los casos), con infiltracin de las Metstasis a la vescula
estructuras adyacentes, la forma polipoide con protru- Las metstasis alcanzan a la vescula por va hem-
sin en la luz de la vescula es menos frecuente (30 %). tica a partir de tumores del pncreas, hgado, colon,
El tipo histolgico ms comn es el adenocarcinoma. ovario, rin, mama y melanoma (Figs. 186.2 y 186.3).
El cncer de vescula es un tumor de crecimiento Su diagnstico es por ecografa, donde se aprecian
rpido que, cuando ocasiona manifestaciones clnicas, estos signos:
ya ha invadido extensamente los tejidos contiguos en Engrosamiento focal de la pared.
la mayora de los casos. La neoplasia tiende a invadir Masa intraluminal.
localmente, apareciendo metstasis a distancia solo Prdida de la definicin de la pared vesicular.
en las fases tardas de la enfermedad. La extensin Casi nunca se asocia a litiasis.
se realiza por va linftica a los ganglios pericsticos
y pericoledocales, los que pueden crecer lo suficiente
para comprimir la va biliar principal y causar ictericia
Carcinoma ampular
obstructiva, por va intraperitoneal se extiende local- Los carcinomas del ampulla de Vter pertenecen
mente al hgado, vsceras huecas, mesenterio o pared a la familia de los carcinomas periampulares. Esta fa-
abdominal, y por va intraluminal, solo en la minora de milia incluye el carcinoma del duodeno, el carcinoma
tumores de tipo polipoide, puede causar sntomas por del mpula de Vter, el carcinoma del conducto biliar
obstruccin del cstico en una fase precoz, lo que de- distal y de pncreas.
termina una mayor resecabilidad en el acto quirrgico. Los carcinomas ampulares son la segunda forma
Debido a la extensa invasin local, la mayora de ms comn de carcinomas periampulares despus del
estos tumores son irresecables. Los pacientes presentan cncer de cabeza de pncreas. La distincin entre las
grandes masas con invasin del hilio heptico, mets- diferentes formas es importante porque este tipo de
tasis regionales y carcinomatosis peritoneal. afeccin a menudo se diagnostica antes que los dems
y por lo tanto en una etapa resecable, resultando as un
Pronstico mejor pronstico.
El pronstico del cncer de vescula es desfavorable.
La mortalidad operatoria es elevada (15 %) y la supervi-
Epidemiologa
vencia a los cinco aos es solo de 4 %, y ha fallecido el Los carcinomas ampulares son raros, acontecen en
90 % de los pacientes al cabo de un ao del diagnstico. menos de 1 % de todos los cnceres gastrointestinales
Captulo 186. Tumores de las vas biliares extrahepticas 2667
Etiologa
Aunque la etiologa de este tipo de carcinomas
sea desconocida en la mayora de los casos, varias
condiciones han tenido que ver con esta malignidad,
mostrados principalmente en informes de reportes de
casos o en pequeas series. La poliposis adenoma-
tosa familiar es un factor de riesgo importante para
el desarrollo del carcinoma ampular, con un riesgo
relativo de 124.
El carcinoma periampular es la segunda causa
ms comn de muerte despus del cncer del colon
en pacientes con poliposis adenomatosa familiar. Por
Fig. 186.2. Metstasis en la vescula biliar por carcinoma lo general este tumor surge ms tarde que el carcino-
de mama. ma colorrectal en este grupo de paciente, pero ms
temprano en comparacin con carcinomas ampulares
espordicos. El pesquisaje de las lesiones gastrointes-
tinales superiores (plipos o carcinoma) con intervalos
regulares de seis meses a cuatro aos, segn el nivel
de poliposis duodenal se recomienda en pacientes con
poliposis adenomatosa familiar.
Del mismo modo, las tasas elevadas de este car-
cinoma se han descrito en pacientes con el sndrome
de Gardner, una variante de poliposis adenomatosa
familiar. El cncer colorrectal hereditario no polipoideo
no parece predisponer al carcinoma ampular. Otras
enfermedades genticas reportadas que predisponen al
desarrollo de este cncer incluyen la neurofibromatosis
tipo I y el sndrome de Muir-Torre. En lo que respecta
al colangiocarcinoma, se ha reportado que la infeccin
crnica del hgado es un factor de riesgo para el carci-
noma ampular.
Clasificacin
Macroscpicamente los carcinomas ampulares se
clasifican en los tres subtipos:
Protruido intramural (intraampular).
Protruido extramural (periampular).
Fig. 186.3. Metstasis en la vescula biliar por melanoma. Ampular ulcerado: por lo general se diagnostica en
una fase avanzada y tiene los niveles ms altos de
y 4 % a 8 % de los carcinomas periampulares. La in- metstasis de ganglios linfticos.
cidencia anual se ha estimado que es de 0,6 por 100
000 habitantes. Patogenia
La incidencia pico ocurre en la sptima dcada de
El mpula de Vter es un rea anatmicamente
la vida. Hay un leve predominio masculino, con una
compleja que consiste en el canal comn pancretico
proporcin masculino-femenino de 1,48:1. Se ha ob-
biliar, el conducto biliar distal y el conducto pancretico
servado heterogeneidad racial, la gran mayora de los
pacientes son blancos, seguido de pacientes de ascen- principal (Fig. 186.4).
2668 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
Exmenes complementarios
Por lo general los carcinomas ampulares son diag-
nosticados por la endoscopia sobre la base de su aspecto
macroscpico y resultados en muestras de biopsias. Las
pruebas diagnsticas deben ser dirigidas hacia una eva-
luacin de la resecabilidad y la bsqueda de metstasis.
En cuanto a otros carcinomas biliares y periampula-
Fig. 186.4. reas anatmicas complejas de la mpula de res, las tcnicas radiolgicas como la tomografa axial
Vter. computarizada y la resonancia magntica nuclear se
usan comnmente en este sentido. En la colangioreso-
La mayora de los carcinomas ampulares siguen una nancia magntica nuclear, el carcinoma ampular por
secuencia adenoma-carcinoma. En 30 % a 91 % de los lo general se ve como una discreta masa hipodensa
carcinomas ampulares, se encuentra tejido adenomatoso en imgenes T2. A veces el tumor puede presentarse
residual. Aunque las lesiones precursoras se pueden como un engrosamiento irregular alrededor del con-
desarrollar tanto del tejido del tipo intestinal como del ducto de la bilis o abultamiento en el duodeno. Con
pancretico biliar, los carcinomas del tipo intestinal frecuencia se observa la dilatacin tanto del conducto
tpicamente se desarrollan de adenomas, mientras que biliar como de los conductos pancreticos (signo del
los pancreticos biliares y los carcinomas que se ulceran doble conducto) o solo es observado el conducto de
a menudo carecen de una lesin precursora. biliar, la dilatacin solo del conducto pancretico se
En el nivel molecular, una frecuencia aumentada de ve raramente.
mutaciones K-ras se ha observado en 24 % a 47 % de La ecoendoscopia se usa en la evaluacin preope-
los tumores y es ms comn en el tipo intestinal que ratoria. Su exactitud para descubrir la invasin de r-
en el tipo pancretico biliar. Tambin la sobreexpresin ganos contiguos es de 80 % a 90 %, y su sensibilidad
p53 se ha observado en 46 % de los tumores y se piensa y precisin para descubrir la invasin vascular son
este asociado con los carcinomas ampulares ulcerados. 73 % y 90 %, respectivamente.
En estudios inmunohistoqumicos realizados se ha ob-
servado expresin aberrante de los reguladores del ciclo Diagnstico histolgico
celular (p21WAF1/CIP1, p27Kip1, p16INK4, cyclin
Consecuente con su heterogeneidad anatmica, el
D1, el tipo 8, y cyclin E y la protena retinoblastoma
mpula incluye varios tipos diferentes de histologa ce-
[pRb]).Estos cambios son similares a los vistos en los
lular, tales como epitelios del canal comn pancretico
carcinomas colorrectales y los carcinomas pancreti-
biliar, conducto biliar, conducto pancretico o mucosa
cos. Son necesarias ms investigaciones para entender
duodenal, glndulas de Brnner y acinis pancreticos
el desarrollo de estos tumores en un nivel molecular.
aberrantes en la pared del conducto biliar.
El sitio ms comn de atipia celular se encuentra
Diagnstico clnico
en el rea del canal comn pancretico biliar, seguido
Como otras neoplasias malignas biliares y periam- del conducto pancretico principal, epitelio duodenal y
pulares, el carcinoma ampular se presentan inicialmente en las glndulas de Brunner. El 75 % de las neoplasias
con ictericia de tipo obstructiva en 70 % a 82 % de los ampulares son adenocarcinomas, el 20 % son adenomas
casos. A causa de su posicin anatmica, la colestasis se benignos y el 5 % tumores neuroendocrinos, el resto
desarrolla en una etapa ms temprana que en otro tipo de incluye tipos extraos como los mucinosos, los de clula
tumor biliar o pancretico y el grado de resecabilidad, en anillo de sello y carcinomas indiferenciados. Histopa-
Captulo 186. Tumores de las vas biliares extrahepticas 2669
introducidas por va transheptica, o de drenaje interno Existe, sin embargo, un tipo tumoral muy diferenciado
colocadas por va transendoscpica, ha llevado a la y con un gran componente desmoplsico, difcil de
conclusin de que los catteres (stents) de drenaje in- distinguir de la estenosis benigna de las vas biliares,
terno colocados por va endoscpica son el tratamiento en que no son raras las supervivencias prolongadas sin
paliativo de eleccin. reseccin si se consigue paliar la obstruccin biliar.
La canulacin endoscpica de la va biliar tumoral Se han descrito varios factores etiolgicos posibles
tiene una mortalidad nula y una morbilidad inmediata en general. La asociacin del carcinoma de las vas
mnima en comparacin con las prtesis transhepticas biliares con la colelitiasis es menor (30 %) que en el
y la derivacin quirrgica. Sin embargo, su morbilidad cncer de vescula y la incidencia es similar en ambos
tarda es considerable porque los catteres de plstico sexos, por lo que es menos probable que exista una
tienden a obstruirse y con frecuencia tienen que ex- relacin causal.
traerse para colocar uno nuevo ms de una vez en la La infestacin parasitaria de las vas biliares, fre-
corta sobrevida que tienen estos pacientes (de uno a cuente en Oriente, se asocia a una elevada frecuencia de
seis meses en general). Este problema se obvia en gran cncer biliar. La incidencia de estos tumores aumenta
parte con el uso de prtesis metlicas autoexpandibles, en la colitis ulcerosa, donde puede presentarse en
cuyo costo es mucho mayor y solo deben insertarse si edades ms tempranas. Tambin se ha descrito su aso-
se espera una supervivencia de al menos seis meses. ciacin a enfermedad inflamatoria del intestino, quistes
La papilectoma endoscpica limitada se reporta congnitos de las vas biliares y antecedente laboral
como nueva modalidad teraputica, pero no se reco- de trabajo con disolventes orgnicos, principalmente
mienda, porque las tasas de recidiva son ms altas que tricloroetileno. La diabetes y el tabaquismo duplican el
con la pancreatoduodenectoma. riesgo. Aunque en la mayora de casos no hay un factor
No existen datos concluyentes de que la radioterapia etiolgico demostrable, existe una elevada prevalencia
paliativa, sea irradiacin externa o interna con iridio de anomalas de la unin coledocopancretica, lo que
intraductal, pueda prolongar la supervivencia. Por otra sugiere que el reflujo pancretico puede ser importante
parte, existe poca experiencia con quimioterapia en los en la carcinognesis.
tumores biliares. La quimioterapia y la radioterapia Los tumores se originan en el coldoco o conducto
no se han evaluado en pruebas controladas aleatorias. heptico comn y, rara vez, en el cstico. En la dis-
Unos estudios han usado 5-fluorouracil y radiacin tribucin de los tumores segn su localizacin en las
como terapia adyuvante en pacientes con la metstasis vas biliares predominan los del heptico comn y
ganglionar y se han reportado una mejor supervivencia. de la bifurcacin. Sin embargo, en muchos casos es
El tratamiento paliativo se debe dirigir al alivio de imposible determinar su origen debido a la extensa
complicaciones asociadas por el tumor con el objetivo infiltracin del hilio heptico que lo caracteriza. Los
de optimizar la calidad de vida del paciente. La coles- tumores son casi siempre adenocarcinomas, algunos
tasis obstructiva es una causa principal de morbilidad contienen escasas clulas tumorales en el seno de una
y puede ser, por lo general, tratada paliativamente por intensa reaccin desmoplsica, por lo que es difcil
la colocacin endoscpica o percutnea de prtesis efectuar el diagnstico histolgico, incluso con ml-
biliares o por derivaciones quirrgicas similares a las tiples biopsias. Estos casos de carcinoma esclerosante
realizadas para otras neoplasias malignas biliares. pueden ser indistinguibles de la estenosis benigna. En
ausencia de ciruga previa de las vas biliares, toda es-
Tumores de la va biliar principal tenosis focal del rbol biliar es sospechosa de neoplasia
y debe tratarse como tal.
A pesar de que su incidencia es inferior a la del car-
cinoma de vescula, los tumores malignos de las vas
Colangiocarcinoma de las vas biliares
biliares extrahepticas no son tan poco frecuente (preva-
lencia en autopsias de 0,4 %), y debe considerarse en el Es un carcinoma epitelial con caractersticas diferen-
diagnstico diferencial de toda ictericia colestsica que ciadas del epitelio biliar que surge del rbol intrahep-
se presenta sin fiebre a partir de los 50 aos de edad. Al tico y biliar extraheptico. Es el tumor ms comn de
igual que el cncer de la vescula biliar, los tumores de los conductos biliares y la segunda neoplasia heptica
las vas biliares tienden a invadir extensamente los teji- maligna primaria ms comn (despus del carcinoma
dos adyacentes en fases precoces de la enfermedad, por hepatocelular). Desde 1970, la incidencia ha aumentado
lo que el tratamiento quirrgico raras veces es curativo. considerablemente en las sociedades occidentales.
Captulo 186. Tumores de las vas biliares extrahepticas 2671
Tipo III: el tumor implica el heptico comn o la colangiocarcinoma, mientras que la colangitis pigena
unin de los conductos hepticos derecho e iz- recurrente lleva 10 % de riesgo para el desarrollo de un
quierdo, si se extienden hasta el conducto heptico colangiocarcinoma. La colangitis bacteriana recurrente
derecho se clasifica IIIa y si se extienden hasta el en el transcurso de los procedimientos de drenaje bi-
conducto heptico izquierdo se denomina tipo IIIb. liar-entricos tambin se ha asociado con el desarrollo
Tipo IV: el tumor es de tipo multifocal e implica la de colangiocarcinoma. Los carcingenos tales como el
confluencia biliar y se extienden hasta los conductos thorotrast (usado como un agente de contraste radiol-
hepticos derecho e izquierdo. gico en el pasado) y las dioxinas se han asociado con
un mayor riesgo de colangiocarcinoma. La hepatitis C
La evolucin natural del colangiocarcinoma es y cirrosis se consideran tambin posibles factores de
agresiva, con una supervivencia media de menos de 24 riesgo para el colangiocarcinoma.
meses despus del diagnstico. El nico tratamiento po-
tencialmente curativo es la ciruga. Desafortunadamente,
la mayora de los pacientes son diagnosticados en una Patogenia
etapa avanzada donde la ciruga curativa no es efectiva. Las asociaciones etiolgicas, as como datos experi-
mentales, proporcionan evidencia de que la inflamacin
Etiologa y los cidos biliares son factores claves en la patog-
La etiologa de colangiocarcinoma es desconocida. nesis molecular del colangiocarcinoma.
Varios factores de riesgo se han identificado: La inflamacin proporciona un microambiente que
Procedimientos de drenajes bilio-entricos. promueve la transformacin maligna de la va biliar
Enfermedad de Caroli. asociada a clulas, tales como los colangiocitos, las
Quistes del coldoco. clulas madre biliares o las clulas epiteliales dentro
Cirrosis. de las glndulas peribiliares. En un nivel molecular,
Infeccin con Clonorchis sinensis. el aumento de las concentraciones tisulares de inter-
Hepatitis C. leuquinas, cidos biliares y factores de crecimiento
Colangitis pigena recurrente (hepatolitiasis). puede conducir a la inactivacin funcional de genes de
Infeccin con Opisthorchis viverrini. reparacin del ADN y genes supresores de tumores y
Colangitis esclerosante primaria. promover la expresin de los protooncogenes.
Sustancia de contraste thorotrast. Las interleuquinas estimulan la expresin inducible
Toxinas: dioxinas, clorhidrato de polyvinyl, aflato- de la sintetasa del xido ntrico en las clulas epiteliales,
xinas, nitrosaminas entre otras. lo que resulta en aumento de los niveles intracelulares de
xido ntrico y especies reactivas de xido de nitrgeno.
Fumar.
El xido ntrico y las especies reactivas de xido de ni-
Portadores crnicos tifoideos.
trgeno interactan con el ADN celular y las protenas y
por lo tanto dar lugar a mutaciones en el ADN y roturas
Estos factores de riesgo se caracterizan por su aso-
de la cadena, con la inactivacin de las protenas de repa-
ciacin con la inflamacin y la colestasis. La colangitis
racin del ADN. Una variedad de diferentes mutaciones
esclerosante primaria es uno de los factores de riesgo
oncognicas se han descrito en el colangiocarcinoma
ms comunes. En pacientes con colangitis esclerosante
(Tabla 186.1). Sus frecuencias difieren, dependiendo de
primaria, el ndice de frecuencia anual de colangiocar-
la localizacin anatmica, etapa, el tipo y la etiologa del
cinoma es 0,6 % a 1,5 %, y la tasa de prevalencia global
tumor y el origen tnico de la paciente.
del colangiocarcinoma es 5 % a 15 %. En la mayora de
los pacientes con colangitis esclerosante primaria en el Diagnstico clnico
que se desarrolla un colangiocarcinoma, el diagnstico
se hace dentro de los seis meses y dos aos del diagns- La primera manifestacin clnica del cncer de las
tico de la colangitis esclerosante primaria. Los factores vas biliares es la ictericia obstructiva (90 % a 98 %),
de riesgo de colangiocarcinoma incluyen infecciones que puede ir precedida de prurito. Suele coexistir un
biliares con Opisthorchis viverrini y Clonorchis sinen- sndrome txico. El clico biliar y la colangitis son
sis, los que son endmicos en Asia oriental. poco frecuentes, por lo que se trata generalmente de
Las malformaciones biliares tales como la enfer- una ictericia indolora y que evoluciona sin fiebre. Sin
medad de Caroli y los quistes del coldoco se asocian embargo, no es raro que exista algn tipo de dolor sordo
con un riesgo de 10 % a 15 % para el desarrollo de un e inespecfico en el hemiabdomen superior.
Captulo 186. Tumores de las vas biliares extrahepticas 2673
Tabla 186.1. Variedad de diferentes mutaciones notable de la fosfatasa alcalina y de la gamma glutamil
oncognicas descritas en el colangiocarcinoma transpeptidasa y mnima hiperbilirrubinemia durante
largos periodos. La clnica sugiere una colestasis intra-
Mecanismo Vas y gen causante en la
patognico disregulacin maligna
heptica e incluso la laparotoma puede inducir a error,
al descubrirse una va biliar principal y una vescula
Proliferacin Interleuquina-6, interleuquina-6 receptor
(gp130) colapsadas y sin seales de tumor por estar este escon-
Factor de crecimiento de hepatocito/c- dido en el hilio heptico. La palpacin del hilio puede
Met revelar solo una pequea estenosis focal del conducto
ErbB2 heptico comn o de uno de los dos hepticos, sin
K-ras
BRAF
evidencia externa de neoplasia. Si bien estos tumores
son en general extirpables, la supervivencia puede ser
Evasin de la Ciclooxigenasa-2
apoptosis Caspase-9 prolongada con tratamiento paliativo.
Mcl-1 En la exploracin fsica hay ictericia y con fre-
bcl-2 cuencia se palpa una hepatomegalia de consistencia
Bcl-XL aumentada, lisa e indolora. No hay esplenomegalia,
Evasin senescente Telomerase excepto si la obstruccin biliar ha persistido durante
Desregulacin del Cyclin D1 un tiempo suficiente para causar una cirrosis biliar
ciclo celular p21waf1/cip1 secundaria. En la obstruccin tumoral del coldoco,
p27kip1 habitualmente existe distensin de la vescula biliar,
pRb que puede ser palpable (signo de Courvoisier). Este es
p53
mdm-2
un signo fiable de obstruccin neoplsica de las vas
DCP4/Smad4 biliares, pero su ausencia no la descarta: la vescula
p16INK4a puede ser de localizacin subheptica y, por tanto,
Metstasis/invasin E-cadherin inaccesible a la palpacin, o bien el cstico puede estar
/-catenin ocluido por otras causas. Adems, los tumores del con-
Aspartyl (asparaginyl) -hydroxylase ducto heptico comn no distienden la vescula biliar.
WISP1v
Matrix metalloproteinases
Exmenes complementarios
Angiognesis. Factor de crecimiento del endotelio
vascular Las pruebas de laboratorio de colestasis indican
Factor de crecimiento transformador beta obstruccin biliar, la fosfatasa alcalina, la bilirrubina
total y directa, la gamma glutamil transpeptidasa y las
En estadios avanzados puede presentarse con snto- amino transferasas pueden estar en cifras normales o
mas diversos como anorexia, astenia, prdida de peso, muy ligeramente elevadas. Si la obstruccin es muy
dolor en hipocondrio derecho, sudoracin nocturna y prolongada puede existir dficit en la absorcin de
hepatomegalia. Los tumores del coldoco provocan un vitaminas liposolubles (A, D, E y K) con prolongacin
cuadro clnico similar al del carcinoma de la cabeza del tiempo de protrombina, reduccin de la albumina,
del pncreas, el carcinoma de la ampolla de Vter y el hemoglobina y la lactasa deshidrogenasa. Existe au-
adenocarcinoma duodenal. Estas cuatro lesiones cons- mento de la secrecin de productos tumorales (marca-
tituyen los denominados carcinomas periampulares, dores tumorales). Los marcadores tumorales tienen un
que pueden ser imposibles de distinguir antes de la inters limitado los ms usados son el CEA, CA 19-9,
intervencin quirrgica. La intensidad de la ictericia CA 50, Ca 125 y recientemente la mucina Muc5AC.
puede fluctuar en los estadios precoces de los tumo- La alfafetoproteina es importante en el diagnstico
res de coldoco y ampulomas, mientras que suele ser diferencial con el carcinoma hepatocelular.
gradual y progresiva en las lesiones de la cabeza del
pncreas. Las heces contienen con frecuencia sangre Imaginologa
oculta en los ampulomas y los carcinomas de duodeno. En relacin con los estudios de imgenes, el ultraso-
El carcinoma de la bifurcacin de los conductos nido abdominal con Doppler debe ser el mtodo diag-
hepticos (tumor de Klatskin) tiene un comportamien- nstico de eleccin inicial, porque en manos de expertos
to clnico distinto. Los tumores de esta localizacin puede identificar o localizar la obstruccin biliar y la
suelen crecer lentamente y dan un cuadro clnico de afectacin vascular (arteria heptica y vena porta) con
obstruccin biliar indolora y prolongada con elevacin una sensibilidad de 93 % y una especificidad de 99 %.
2674 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
B
Fig. 180.7. A. Tumor de Klatskin (puntos naranjas). B. Ima-
gen ultrasonogrfica y colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica.
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Captulo 187
TUMORES BENIGNOS Y SEUDOTUMORES DE LA VESCULA
BILIAR Y DE LAS VAS BILIARES. OTRAS CAUSAS
DE OBSTRUCCIN BILIAR
Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla
Los tumores benignos son raros con predominio de comprobar la existencia de 7 % de falsos positivos y
origen epitelial (adenomas y papilomas). 10 % de falsos negativos de la ecografa, en este ltimo
La popularidad de la ecografa en el estudio de los caso por estar los plipos enmascarados por litiasis
pacientes con sospecha de litiasis biliar hace que se biliar concomitante.
detecten casualmente otras lesiones de la vescula biliar, Se presenta una clasificacin general de los plipos
genricamente denominadas plipos, en alrededor de de la vescula biliar teniendo en cuenta el tipo y sus
5 % de exploraciones. caractersticas macroscpicas y microscpicas (Tabla
187.1).
Plipo de la vescula biliar
Adenomas y papilomas
El termino plipo de la vescula biliar se utiliza para
describir cualquier protrusin mucosa dentro de la luz Se trata de verdaderos tumores epiteliales benignos.
vesicular. La gran mayora de los plipos vesiculares Son consideradas lesiones precancerosa y se encuentra
son el resultado de depsitos lipdicos o inflamacin, en 1 % de las colecistectomas.
ms que neoplasias. Debido a que la naturaleza del
plipo no puede ser definida sin evaluacin histolgica, Epidemiologa
sin embargo, los mdicos deben decidir si la preocu- Teniendo en cuenta la elevada frecuencia de plipos
pacin de malignidad es suficiente como para realizar adenomatosos en el tracto gastrointestinal, los adeno-
colecistectoma basada en informaciones indirectas, mas de vescula biliar son poco comunes, su frecuencia
tales como las caractersticas ecogrficas y radiogrficas en vescula biliar resecadas es de 0,15 %.
del plipo, las demogrficas del paciente y los sntomas Los adenomas son tpicamente solitarios, masas
que presenta. pedunculadas de 5 mm a 20 mm de dimetro, aunque
Aunque la actual prevalencia es desconocida se la mayora de las veces son mltiples entre dos a cinco
reporta la frecuencia de plipos vesiculares, definida plipos. Pueden ocurrir en cualquier parte de la ves-
tanto por patologa como por imaginologa, rangos entre cula biliar.
0,3 % a 12 %. Frecuentemente, los plipos de vescula
son hallazgos durante una colecistectoma. Clasificacin
Histolgicamente se clasifican como:
Clasificacin Papilares: consisten en una ramificacin de tejido
Los plipos vesiculares incluyen a los plipos conectivo cubierta con clulas columnares altas.
verdaderos (papilomas), tumores polipoides como los No papilares: consisten en una proliferacin de
adenomas y lesiones seudotumorales, que pueden ser glndulas revestidas por un estroma fibroso.
plipos inflamatorios (adenomiomatosis) o acmulos
de macrfagos cargados de lpidos en situacin suben- En raras ocasiones, toda la mucosa vescula biliar
dotelial, denominados plipos de colesterol. En series puede sufrir una transformacin adenomatosa que se
que han correlacionado los hallazgos ecogrficos con traduce en innumerables pequeos plipos mucosos
los de la colecistectoma subsiguiente se ha podido denominndose papilomatosis multicntrica.
Captulo 187. Tumores benignos y seudotumores de la vescula biliar y de las vas biliares... 2679
A diferencia del colon, en la que los adenomas pequeas lesiones ecognicas dependientes de la pared
son mucho ms comunes que los adenocarcinomas, la vesicular y sin sombra acstica (Fig. 187.1).
vescula biliar se ve menos afectada por los adenomas
que por carcinomas. Plipos de colesterol
La frecuencia de la progresin de adenoma a adeno-
carcinoma no est bien definida. Existe una controversia Conocidos como papilomas de la vescula, aunque
sobre la evolucin de adenoma a carcinoma en la ves- este trmino debe ser abandonado, es el tipo de pli-
cula biliar. Se han descrito lesiones adenomatosas con po vesicular ms comn. Son variantes benignas de
transformacin focal en adenocarcinoma y en algunos colesterolosis que resultan de infiltracin de la lmina
casos se ha podido observar mediante ecografas seria- propia con macrfagos cargados con material lipdico.
das un crecimiento acelerado de un plipo a un cncer
de vescula biliar. Fisiopatologa
En una serie de ms de 1 600 colecistectomas Los plipos de colesterol son tpicamente pequeos
consecutivas, 18 de los pacientes operados se encontr (menor que 10 mm), plipos pedunculados que se ad-
que tenan adenomas de la vescula biliar y siete de los juntan a la mucosa por un tallo fino. Con frecuencia,
adenomas contenan focos de carcinoma. En la misma diminutos plipos de colesterol se encuentran flotando
serie se encontraron 79 casos de carcinoma invasivo, en la bilis de la vescula cuando se abre en la sala de
en 15 (19 %) de las lesiones haba tejido adenomatoso operaciones. A pesar de que pueden ser solitarios en
residual de cncer, lo que sugiere que la lesin inicial 20 % de los casos, el nmero medio de plipos de co-
puede haber sido un adenoma. Todos los adenomas que lesterol presentes en una serie fue de ocho.
contenan focos de carcinoma eran ms grandes que El plipo es una masa slida, fija a la pared ve-
12 mm, un hallazgo que sugiere que los grandes adeno- sicular y que protruye en la luz (Fig. 187.2). Solo se
mas pueden representar lesiones premalignas. diagnostica con ecografa cuando miden entre 2 mm y
Los adenomas son lesiones asociadas generalmen- 10 mm. Provoca una imagen hiperecoica uniforme en la
te a colelitiasis, y que aparecen en la ecografa como pared que a veces se desprende y cae en la luz. Suelen
2680 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
coexistir con clculos y aparecen en la ecografa como Su causa ms frecuente es la colesterolosis, debe
engrosamientos focales de la pared vesicular, en gene- diferenciarse de otras enfermedades capaces de deter-
ral mltiples, de pequeo tamao e hiperecognicos minar plipos nicos o mltiples (adenomiomatosis,
debido a su contenido lipdico, sin sombra, pero con adenoma, papiloma, tumor carcinoide, carcinoma, me-
interferencia acstica posterior. tstasis, quistes de retencin y plipos inflamatorios).
Cuando se detectan en una vescula sin clculos,
es difcil precisar si los eventuales sntomas del pa-
ciente les son atribuibles y si la colecistectoma ser
beneficiosa.
Plipos inflamatorios
Los plipos inflamatorios son lesiones ssiles pe-
queas que consisten en tejido fibroso infiltrado y de
granulacin con linfocitos y clulas plasmticas. El
tamao medio es de 5 mm a 10 mm. Un plipo solitario
se detecta en 50 % de los casos y de dos a cinco plipos
se encuentran en el resto. Cuando se descubre en el
momento de la colecistectoma, un plipo inflamatorio
es casi siempre un hallazgo fortuito.
Plipos miscelneos
Aunque una amplia variedad de lesiones benignas
puede manifestarse como plipos en la vescula biliar,
estas lesiones son raras. Fibromas, leiomiomas y lipo-
mas de la vescula biliar son extraordinariamente raros,
especialmente teniendo en cuenta lo que comnmente
se encuentran en otras partes del tracto gastrointestinal.
Los neurofibromas, carcinoides y las glndulas gstricas
hetertopica ocurren incluso con menos frecuencia.
En su conjunto, la frecuencia combinada de plipos
neoplsicos no adenomatoso de la vescula biliar es
considerablemente inferior al 1 por 1 000.
Fig. 187.1. Imagen de adenoma en la vescula biliar. No hay Diagnstico clnico
sombra acstica y no se mueve con los cambios de posicin,
aunque puede cambiar de forma. Se puede ver el pedculo. Los plipos de la vescula biliar por lo general no
causan sntomas. A menudo se observan como un ha-
llazgo durante la colecistectoma por clculos biliares
o por estudios de imagen realizados para otras indica-
ciones. En el caso excepcional de que un plipo (sin
clculos) es identificado por ecografa o radiogrfica
debido a los sntomas, la sintomatologa clnica puede
ser similar a la de dolor biliar, aunque las caractersticas
clsicas, por ejemplo, intenso dolor en el hipocondrio
derecho o epigastrio, de comienzo repentino, aumen-
tando en intensidad durante un perodo de 15 min y
continuando en meseta estable durante varias horas an-
tes de remitir lentamente, puede estar ausente. En raras
ocasiones se han atribuido colecistitis alitisica aguda
Fig. 187.2. Plipos mltiples de la vescula biliar. e incluso hemobilia a los plipos vesiculares benignos.
Captulo 187. Tumores benignos y seudotumores de la vescula biliar y de las vas biliares... 2681
pacientes deben ser advertidos, sin embargo, que los con la edad. No se describen diferencias tnicas ni
resultados falsos positivos para lesiones polipoides en la geogrficas.
ecografa son comunes y que los plipos no se pueden
encontrar en todas las vesculas resecadas. Clasificacin
La regla de ciruga para el seguimiento de los Se trata de una lesin poco frecuente que puede ser
plipos vesiculares de 10 mm no puede aplicarse a focal, por lo general localizada al fondo, segmentaria
los pacientes con colangitis esclerosante primaria, en en forma de engrosamiento anular en el cuerpo de la
quienes el riesgo de malignidad en lesiones polipoides vescula, o difusa, proporcionando una imagen caracte-
de la vescula biliar puede llegar a ser hasta de 60 %. rstica en la ecografa como en el caso de otras lesiones
En la poblacin de alto riesgo, la colecistectoma para polipoides, es poco clara la relacin entre la anomala
los plipos menores que 10 mm puede ser justificable. vesicular y los sntomas del paciente.
En poblaciones de bajo riesgo, como los pacientes
asintomticos con plipos pequeos, presumiblemente Fisiopatologa
benignos, puede ser prudente la vigilancia peridica
para el crecimiento de plipos. En general se recomien- La patognesis de la adenomiomatosis es descono-
da una evaluacin ecogrfica convencional cada tres a cida. La adenomiomatosis de la vescula biliar tampoco
seis meses en el periodo posdiagnstico inmediato para es un autntico proceso tumoral, sino que se trata de una
excluir un tumor de crecimiento rpido, pero menos lesin reactiva secundaria a la inflamacin y a litiasis,
frecuentes o ninguna investigacin despus de uno a caracterizado por hiperplasia y engrosamiento de la
dos aos de estabilidad en el tamao del plipo. mucosa y la capa muscular, y por la presencia de los
senos de Rokitansky-Aschoff, en forma de divertculos.
Consiste en msculo liso hiperplsico mezclado con
Adenomiomatosis cavidades epiteliales, sin potencial cancergeno alguno.
La adenomiomatosis de la vescula es una lesin hi- El incremento de la presin intraluminal en la
perplstica adquirida caracterizada por la proliferacin vescula por mecanismos obstructivos (clculos, obs-
excesiva de invaginaciones en la superficie del epitelio truccin a nivel del cstico o septum congnito) se ha
hacia el interior de la muscularis o ms profundamente. postulado que provoca una dilatacin qustica de los
A pesar del prefijo adeno, la lesin es generalmente senos de Rokitansky-Aschoff, una subsecuente hiper-
benigna y no est relacionado con los epitelios adeno- plasia de la capa muscular y la adenomiomatosis. Otros
matosos de otros sitios del tracto gastrointestinal. La investigadores han propuesto que la adenomiomatosis
adenomiomatosis simple no siempre tiene potencial es consecuencia de una inflamacin crnica, pero esta
para la transformacin maligna. no siempre est presente, en particular cuando la lesin
Diferentes trminos se han utilizado para describir asienta en el fondo, y finalmente otro grupo la reporta
esta afeccin, en la literatura se describen 18 denomi- asociada a anomalas en la unin ductal pancreatobiliar.
naciones para estas por diferentes especialidades, el Una revisin de la arquitectura histolgica normal
ms comn es el de adenomiomas (utilizado cuando de la vescula y de los senos de Rokitansky-Aschoff,
la lesin se encuentra en el fondo de la vescula), es til para comprender la patologa de la adenomio-
diverticulosis de la vescula (ignora la hiperplasia), matosis. Diferente al intestino delgado, la vescula no
colecistitis glandular proliferante (enfatiza la funcin de tiene muscularis mucosae y la lmina propia se asienta
la inflamacin), senos de Rokitansky-Aschoff (familiar, directamente en la capa muscular. En el nio la capa
pero anatmicamente incorrecto), adenomiosis e hiper- epitelial est incluida dentro de los pliegues y soportada
plasia adenomiomatosa. Algunos de estos utilizados por por la lmina propia. Con los aos en la vescula las ele-
radilogos, otros por anatomistas, pero ninguno es de vaciones de la capa epitelial pueden profundizarse hasta
uso del gastroenterlogo. penetrar dentro de la capa muscular y forma los senos de
La prevalencia de la adenomiomatosis de la vescula Rokitansky-Aschoff. Estos son lesiones adquiridas que
vara de acuerdo con los criterios utilizados para su estn presentes en 90 % de las vesculas resecadas. Si
diagnstico y si la vescula fue resecada o analizada estos se profundizan, se ramifican y son acompaados
en autopsias. Shepard y colaboradores reportaron una por engrosamiento (hiperplasia) de la capa muscular,
prevalencia de alrededor de 1 % en una serie de ms puede ser realizado el diagnstico de adenomiomatosis.
de 10 000 colecistectomas. La lesin es ms comn en La adenomiomatosis puede envolver totalmente la
la mujer que el hombre (3:1) y la prevalencia aumenta vescula (adenomiomatosis difusa o generalizada) o
Captulo 187. Tumores benignos y seudotumores de la vescula biliar y de las vas biliares... 2683
ms comnmente localizada en el fundus, en cuyo caso el grosor de las paredes vesiculares, detectar los senos
la lesin se denomina con el trmino adenomioma. En de Rokitansky-Aschoff dentro del grosor de la pared
raras ocasiones el proceso puede estar limitado a un vesicular y proliferacin de la grasa subserosa.
segmento anular del cuerpo vesicular (adenomiomatosis
segmentaria) estrechando la luz a este nivel (aspecto
de vescula doble). En todos los casos la pared toma
un grosor de 10 mm o ms y la capa muscular es de
tres a cinco veces su grosor normal. En secciones de
cortes existen dilataciones qusticas de los senos de
Rokitansky-Aschoff que pueden estar llenos de pig-
mentos o clculos.
Diagnstico clnico
La adenomiomatosis, al igual que la colesterolosis,
usualmente no causan sntomas y es tpico su hallazgo
accidental en autopsias y resecciones quirrgica. Se
ha notado litiasis temprana en ms de la mitad de las
vesculas resecadas quirrgicamente, en estos casos los
sntomas se han atribuido a la litiasis.
Exmenes complementarios
Fig. 187.3. Adenomiomatosis focal.
La adenomiomatosis frecuentemente se diagnostica
despus de una reseccin quirrgica, sin embargo, di-
versos signos radiolgicos y ultrasonogrficos pueden
sugerir su diagnstico preoperatorio. En una colecisto-
grafa oral el divertculo intramural constituidos por los
senos de Rokitansky-Aschoff pueden llenarse y provo-
car una imagen tpica redondeada radiopaca paralela al
margen vesicular. En la afeccin localizada en el fondo
la adenomiomatosis puede manifestarse como defectos
de llenos y en la segmentaria aparece un estrechamiento
circunferencial que divide el cuerpo vesicular.
El aspecto ecogrfico de la adenomiomatosis se
presenta:
En la variedad focal se ve una masa que protruye
en el fondo (Fig. 187.3).
En las formas segmentarias y difusas la pared apa-
rece engrosada (mayor que 4 mm), con la misma
visualizacin de los divertculos intramurales, con
focos anecoico o pueden contener material litgeno Fig. 187.4. Adenomiomatosis difusa.
en su interior que muchas veces se corresponden con
pequeos clculos en su interior (imagen ecoica con
Complicaciones
sombra acstica) (Fig. 187.4).
Presencia frecuente de litiasis vesicular. En raras ocasiones se ha encontrado adenocarcino-
ma de vescula en asociacin con adenomiomatosis,
El ultrasonido endoscpico puede mostrar mltiples sin embargo, las lesiones malignas detectadas no se
imgenes microqusticas correspondientes a la prolife- encuentran localizadas en el rea de adenomiomatosis.
racin de los senos de Rokitansky-Aschoff. Existen investigadores que reportan la potencialidad
La tomografa axial computarizada y la resonancia maligna de la adenomiomatosis segmentaria. En otro
magntica muestran imgenes que permiten identificar reporte se informa la presencia de citologa con atipia
2684 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
en muestras de resecciones vesiculares con adenocar- reportado es una muchacha de 13 aos) y presenta una
cinoma y adenomiomatosis. marcada predileccin para las mujeres mayores de 60
Cuando una adenomiomatosis simple de la vescula aos. No se ha descrito ninguna diferencia racial, tnica
es descubierta incidentalmente, la lesin debe ser toma- o geogrfica en su prevalencia, aunque si la similitud
da como benigna. Ahora bien, si a travs de un estudio con la enfermedad por clculo biliar de colesterol est
radiolgico existe sospecha de lesin de masa asociada, extendida, se espera que el predominio sea superior en
particularmente mayor que 10 mm o si es una adeno- Occidente. La obesidad tambin parece ser un factor
miomatosis segmentaria, entonces debe considerarse de riesgo para la colesterolosis, una frecuencia de 38%
la colecistectoma. se ha reportado en las vesculas resecadas durante las
cirugas de obesidad mrbida.
Tratamiento
En ausencia de sntomas de la va biliar la adeno- Clasificacin
miomatosis no requiere tratamiento. Si el paciente La colesterolosis est patolgicamente definida
presenta clico biliar y radiogrficamente o ultrasono- por la acumulacin de lpidos (esteres del colesterol y
graficamente existen evidencias de adenomiomatosis triglicridos) dentro de la mucosa de la vescula. Los
con clculos, est indicada la colecistectoma. El mayor cuatro modelos de depsitos lpidos son:
problema es cuando un paciente esta sintomtico, hay Difusa: el lpido est distribuido a lo largo del
sospecha de adenomiomatosis, pero no hay clculos. revestimiento epitelial de la vescula y termina
En esos casos la evaluacin clnica individual a travs abruptamente en el conducto cstico. Este modelo
de los diferentes estudios de imgenes, pueden sugerir corresponde a 80 % de todos los casos.
el beneficio del tratamiento quirrgico. Plipos de colesterol: el exceso de lpidos se limita a
una o ms reas del epitelio que en el futuro forman
Colesterolosis excrecencias dentro el lumen de la vescula. Los
plipos de colesterol aislados en ausencia de coles-
La colesterolosis es una anormalidad histolgica terolosis difusa corresponden aproximadamente a
adquirida del epitelio de la vescula caracterizada 10 % de los casos.
por la acumulacin excesiva de steres de colesterol Colesterolosis difusa combinada y plipos de coles-
y triglicridos dentro de los macrfagos epiteliales. terol: los plipos de colesterol ocurren en un fondo
Generalmente se detecta la lesin como un hallazgo de colesterolosis difusa. Este modelo corresponde
patolgico incidental despus de la reseccin quirrgica aproximadamente a 10 % de casos.
de la vescula, aunque el diagnstico puede sospecharse Colesterolosis focal: el exceso de depsito de lpidos
en ciertos pacientes antes de la ciruga. se limita a un rea pequea de la mucosa.
Esta afeccin, as como la adenomiomatosis de
la vescula, se ha clasificado como una de las cole- Patogenia
cistosis hiperplsticas, trmino introducido en 1960
para describir varias enfermedades de la vescula por La causa de la acumulacin de steres del colesterol
compartir rasgos comunes de hiperplasia mucosal, hi- y triglicridos en la colesterolosis es desconocido. Se
perconcentracin e hiperexcrecin del opacificante en postula que el mecanismo de origen del colesterol es el
la colecistografa, y ausencia de inflamacin. que se deriva de la sangre o que los factores mecnicos
Aunque la colesterolosis se ha reconocido como que impiden el vaciado de la vescula es la que conduce
una enfermedad anatomopatolgica caracterstica por al depsito local de lpidos. Los datos han mostrado in-
ms de un siglo, su actual prevalencia es desconocida. equvocamente que el epitelio de la vescula es capaz de
Dependiendo del criterio microscpico que se usa para absorber el colesterol de la bilis, como puede esperarse
el diagnstico, la frecuencia de colesterolosis en los en un epitelio que es embriolgicamente e histolgi-
resultados de autopsias se ha reportada de 5 % a 40 %. camente similar a las clulas absortivas intestinales.
La epidemiologa de la colesterolosis es similar a la Adems, el colesterol en la bilis de la vescula ya est en
enfermedad por clculos biliares de colesterol, la que se el estado fsico ideal para la absorcin (micela mixta).
origina en grupos de personas con predisposicin a esto, La pregunta permanece acerca de por qu, algu-
sin embargo, las dos lesiones ocurren independiente- nos pacientes, que reabsorben el colesterol biliar es
mente y normalmente no coexisten en la misma persona. esterificado y guardado en los macrfagos como en
Como en la enfermedad por clculos biliares, la co- la colesterolosis. Como los clculos de colesterol, la
lesterolosis es rara en los nios (el paciente ms joven colesterolosis es frecuentemente, pero no siempre se
Captulo 187. Tumores benignos y seudotumores de la vescula biliar y de las vas biliares... 2685
encuentra en vesculas expuestas a bilis que estn so- la apariencia gruesa de la mucosa de la vescula vista a
bresaturadas de colesterol. travs de la superficie translcida de la serosa.
En las dos afecciones (la colesterolosis y enferme- Cuando la vescula se abre, la mucosa tiene caracte-
dad litisica) lo que lleva a la acumulacin ectpica de rsticamente rayas lineales plidas, amarillas que corren
colesterol probablemente sean mecanismos patognicos longitudinalmente, dando lugar a al termino vescula
comunes como la secrecin de bilis anormal, pero que en fresa (aunque la mucosa normalmente es de bilis
progresan independientemente en un paciente dado, manchada en lugar de rojo). Cuando la colesterolosis
dependiendo de otros factores como la presencia de se diagnostica en el momento de la reseccin quirrgica
protenas nucleadoras en la bilis y la proporcin de de la vescula, los clculos biliares pueden tambin
esterificacin mucosal del colesterol. La colesterolosis estar presentes en 50% de los casos. Si el diagnstico
no est asociada con altos niveles de colesterol srico. de colesterolosis est hecho en la autopsia, las piedras
estn presentes en solo 10 %, demostrando que los dos
Diagnstico clnico procesos de la enfermedad son independientes cada
La colesterolosis normalmente no causa sntomas, uno de estos.
como es evidente por qu frecuentemente en piezas La hiperplasia de la mucosa esta invariablemente
de autopsia muestren la lesin en pacientes que nunca presente y se describe como marcada en 50 % de los ca-
tenan sntomas biliares. En ocasiones, los pacientes sos. Normalmente, la hiperplasia es del tipo velloso. El
tienen un malestar vago en cuadrante superior derecho rasgo ms destacado es una abundancia de macrfagos
o dolor epigstrico que se asemeja al dolor biliar y se dentro de un villi largo. Cada macrfago se llena con
encuentra la colesterolosis sin clculos o inflamacin las gotas del lpido y tiene una apariencia caracterstica
de la vescula despus de la colecistectoma. De los de una clula en espuma (foam cell).
pacientes que sufren colecistectoma por clico biliar En los casos ms ligeros, las clulas en espuma se
alitisico, el dolor se resuelve probablemente ms los limitan a las puntas del villi (correspondiendo a las rayas
que se encuentra en el examen anatomopatolgico de lineales vistas en el examen macroscpico), cuando la
la vescula la colesterolosis incidental que en los que infiltracin es ms severa, las clulas en espuma pueden
no se encuentra. llenar el villi entero y pueden difundirse por encima
de la submucosa subyacente. Aunque el depsito ex-
Exmenes complementarios tracelular de lpido es raro, se pueden ver flotando de
vez en cuando en la bilis pequeas partculas amarillas
La colesterolosis difusa (constituye 80 % de los
(corpsculos lipdicos) que representan masas aisladas
casos) solo es raramente perceptible por ultrasonografa
de clulas en espuma (foam cell).
o colecistografa oral.
En la forma polipoidea, sin embargo, los plipos de
Tratamiento
tamao suficiente tienen una apariencia caracterstica
en la ultrasonografa, solos o mltiples, y emiten ecos Como la colesterolosis solo se diagnostica raramen-
fijos que se proyectan en el lumen de la vescula. La te antes de la reseccin de la vescula, el tratamiento
mayora de los plipos son pequeos (2 mm a 10 mm). normalmente no est indicado. En el raro caso de coles-
Los plipos pueden identificarse con precisin como los terolosis polipoidea diagnosticado por ultrasonografa
de colesterolosis por ultrasonografa endoscpica que o colecistografa, la ausencia de sntomas en el tracto
demuestra una agregacin caracterstica de manchas biliar defiende contra cualquier intervencin quirrgica.
hiperecoicas. Si el paciente tiene sntomas consistentes con dolor
En la colecistografa oral, los plipos aparecen ra- biliar o pancreatitis, la colecistectoma est indicada.
dioopalecentes, pequeos, redondos en el lumen de la No hay terapia mdica para colesterolosis.
vescula opacificada y se demuestran mejor, despus
que la vescula ha vaciado parcialmente y se realice Tumores biliares benignos
compresin abdominal.
de las vas biliares
Diagnstico histolgico Los tumores benignos no son muy frecuentes. En
Cuando la vescula se inspecciona visualmente en el general, son pequeos aunque con frecuencia provocan
momento de una laparotoma o laparoscopia, el diag- obstruccin. La localizacin ms habitual es el coldo-
nstico puede hacerse en 20 % de los casos en base a co, sin embargo, 25 % se localizan en el hilio heptico
2686 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
y dificulta su exresis quirrgica, aproximadamente de las vas biliares (quiste del coldoco y la enferme-
75 % son adenomas. dad de Caroli), la hemobilia, la pancreatitis crnica,
algunas parasitosis y la cirrosis biliar primaria, consti-
Adenoma biliar (colangioadenoma, tuyen causas poco comunes de obstruccin coledocal.
An ms raras son las obstrucciones de los conductos
colangioma benigno) biliares mayores causadas por compresin a partir
Es un tumor generalmente solitario, no encapsula- de adenopatas neoplsicas o inflamatorias o por la
do, de pequeo tamao (1 mm a 22 mm de dimetro). localizacin duodenal de la enfermedad de Crohn. Al-
Se forman por proliferacin compacta de estructuras gunas enfermedades poco comunes como la colangitis
ductulares que contienen mucina y con apariencia tor- esclerosante primaria, causan ictericia obstructiva, por
tuosa o tubular. Pueden ser nicos o mltiples, ssiles afeccin de todo el rbol biliar la primera y de las vas
o pediculados, con patrn histolgico tubular, tubulo- biliares intrahepticas la segunda. Por ltimo, la colan-
papilar o papilar. Pueden presentar diferentes grados de giohepatitis oriental es un tipo de colangitis recidivante
displasia como los de la vescula biliar. El 15 % de los comn en pases orientales, donde se asocia a clculos
cistadenomas hepatobiliares se localizan en los conduc- pigmentarios distribuidos en forma difusa por todo el
tos biliares extrahepticos. Pueden ser multicntricos y rbol biliar, relacionado posiblemente con infestacin
afectar tambin al hgado. Se diagnostica generalmente parasitaria de las vas biliares (Clonorchis sinensis).
de forma incidental en mayores de 40 aos.
Anomalas estructurales
Papilomatosis biliar Tanto el quiste del coldoco como la enfermedad
de Caroli, pueden ser anomalas estructurales que dan
Es muy rara. Hay mltiples masas polipoideas que origen a ctero obstructivo.
crecen en el rbol biliar intra y extraheptico. Clnica- El quiste del coldoco puede causar dolor biliar,
mente provoca ctero obstructivo. ictericia o colangitis y suele manifestarse en pacientes
jvenes. Como otras anomalas estructurales de la unin
Hamartoma biliar (complejo coledocoduodenal, el quiste coledocal es un factor de
riesgo de cncer de las vas biliares. El diagnstico
de Meyemburg)
puede sospecharse en la ecografa, la tomografa axial
Malformacin del desarrollo, coleccin anmala computarizada o la gammagrafa hepatobiliar y debe
de conductos biliares rodeados de abundante estroma confirmarse mediante colangiografa instrumental o por
fibroso. Su hallazgo generalmente es incidental. Pueden resonancia magntica.
ser nicos o mltiples, generalmente asintomticos. El tratamiento es quirrgico, con extirpacin del
Pueden asociarse a otras enfermedades poliqusticas quiste, seguida de coledocoyeyunostoma en Y de Roux.
hepticas y pueden experimentar transformacin ma- La enfermedad de Caroli es una enfermedad poco
ligna como colangiocarcinomas. frecuente, pero no excepcional, que puede asociarse al
quiste coledocal y consiste en una dilatacin sacular de
Tumor de clulas granulares los conductos biliares intrahepticos que se manifiesta
con clicos biliares o episodios colangticos debidos
Es la neoplasia benigna no epitelial ms frecuente a obstruccin ductal segmentaria por barro o litiasis
del rbol biliar. intraheptica en jvenes o adultos de ambos sexos entre
Otros tumores no neoplsicos que se pueden obser- los 15 y 50 aos de edad, aunque tambin hay casos
var son los plipos de colesterol, tumor miofibroblstico peditricos. Las pruebas hepticas suelen mostrar un
inflamatorio y heterotopias (pancretica, gstrica y patrn colestsico. Existen dos formas de la enfer-
duodenal). medad, una en la que solo hay dilataciones qusticas
biliares y otra en la que se asocian fibrosis heptica
Otras causas de obstruccin biliar congnita y ectasia pielocalicial renal. En el segundo
tipo las complicaciones de la hipertensin portal suelen
En los pases occidentales, la inmensa mayora de preceder la ictericia o colangitis. El diagnstico puede
los cuadros de ictericia obstructiva extraheptica son sospecharse en la ecografa o la tomografa axial com-
causados por colelitiasis o por oclusin tumoral de las putarizada si se consigue visualizar las dilataciones
vas biliares. Sin embargo, las anomalas estructurales saculares o la litiasis intraheptica. Las fases tardas
Captulo 187. Tumores benignos y seudotumores de la vescula biliar y de las vas biliares... 2687
La hipertensin biliar con colangitis o sin esta deter- proceder a una tcnica de descompresin portal antes
mina, con el tiempo, fibrosis periductal y periportal con de actuar sobre las vas biliares, con lo que se evita el
proliferacin de conductos biliares, en fases avanzadas riesgo de hemorragia y se facilita la ulterior ciruga
la fibrosis se extiende a partir de los espacios porta biliar. El tratamiento mdico en las fases avanzadas
y aparecen ndulos de regeneracin. Existe siempre es el habitual de las complicaciones de la cirrosis de
evidencia histolgica de colestasis. Pueden obliterarse cualquier etiologa. Las principales causas de muerte
y desaparecer los conductos biliares en los estadios fi- son la insuficiencia heptica, la hemorragia por vrices
nales, con lo que el cuadro histolgico es indistinguible y la infeccin intercurrente.
del de la cirrosis biliar primaria.
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Captulo 188
PARASITISMOS BILIARES
Dra. Elizabeth Montes de Oca Megas
Es la infestacin de la va biliar por parsitos en su las ocasiones, dentro de los parsitos propios de la va
forma adulta ya sea por ser su medio habitual o por biliar solamente se ha reportado la Fasciola heptica
migracin errtica, dando origen a manifestaciones (ver Captulo 142. Parasitismo intestinal).
clnicas obstructivas. Hay varios parsitos que son De manera general, el tratamiento oral de estos pa-
los ms frecuentes en la va biliar ya sean propios o rsitos en la va biliar ha demostrado ser costo-efectivo
errticos (Fig. 188.1). y en ocasiones puede prevenir las complicaciones. Este
debe ir combinado con medidas higinico-dietticas.
Epidemiologa Adems debe manejarse la orientacin y el cumpli-
miento de medidas preventivas para evitar la infeccin
Los pases tropicales y subtropicales tienen la inci- por estos, ya sea de forma individual, as como brotes
dencia ms alta de infecciones parasitarias del tracto epidmicos.
biliar y es una causa frecuente de obstruccin en estos
segmentos en reas endmicas, aunque su distribu-
Clasificacin
cin geogrfica pudiera hacerse ms extensa, por el
movimiento de viajeros y el comercio internacional Se clasifican en dos grupos:
de comidas (vegetales y pescados crudos infestados). Parsitos hospederos habituales (propios) de la va
El diagnstico del parasitismo biliar en Cuba es biliar:
poco frecuente, constituye un hallazgo en la mayora de Clonorchis sinensis.
imgenes muestran los conductos perifricos biliares endoscpica de los parsitos del rbol biliar, la insercin
dilatados y engrosados, con ndulos ecognicos con del tubo nasobiliar o prtesis endoscpicas biliares
un centro libre de eco. Existen criterios ultrasonogr- ha proporcionado la descompresin del rbol biliar
ficos para el diagnstico y seguimiento de la fibrosis obstruido. La instilacin de frmacos a travs de tubo
periductal avanzada: nasobiliar puede ser eficaz. La pancreatitis secundaria a
Fibrosis periductal avanzada se define como dos o los parsitos tambin evoluciona hacia la resolutividad
ms ndulos ecognicos en ms de un segmento del despus de la extraccin del gusano.
hgado. Todos los pacientes con clonorchiasis u opisthor-
Fibrosis periductal avanzada no persistente define chiasis deben recibir praziquantel a 75 mg/kg dividido
la no existencia de ndulos ecognicos 12 meses en tres dosis en un da.
despus del tratamiento con praziquantel. Cuando existe un alto grado de infestacin, los par-
Fibrosis periductal avanzada persistente se define sitos muertos pueden causar obstruccin biliar, se hace
como dos o ms ndulos ecognicos en dos o ms necesario el drenaje por va endoscpica o quirrgica.
segmentos del hgado y de nuevo 12 meses despus
del tratamiento con praziquantel.
Fasciolasis
Cuando los parsitos viven en conductos biliares Vase Captulo 146.Trematodos.
perifricos de pequeo y mediano tamao, se traduce
en una obstruccin incompleta de larga data, no son Epidemiologa
visibles en las imgenes porque son muy delgadas, solo En Amrica Latina se reportan alta incidencia de
en los casos de alto grado de infestacin se muestra infestacin en humanos en pases como Cuba, Chile,
imagen de mltiples pequeos defectos de lleno de Per y Bolivia.
baja intensidad en la colangioresonancia o tomografa
La infeccin humana en Cuba se encontr por pri-
axial computarizada.
mera vez en 1931 con un caso autctono reportado por
En casos de infestaciones severas el pncreas puede
Kour. En los ltimos 10 aos no se han reportado brotes
estar afectado, observndose en el pancreatograma tanto
epidmicos, pero s se continan diagnosticando casos
por resonancia magntica o colangiopancreatografa
espordicos anuales, particularmente en el occidente y
retrgrada endoscpica los conductos de ramificacin
centro del pas.
difusamente dilatados en la cola del pncreas, sin es-
tar comprometidos el conducto pancretico principal Ciclo de vida
y sus afluentes en la cabeza y el cuerpo. A veces, los
pequeos defectos de lleno que pueden ser causados Vase Captulo 146. Trematodos.
por tremtodos adultos, se observan en el conducto
pancretico principal. Diagnstico clnico
La colangiografa muestra varios defectos de La sintomatologa que presenta el paciente depende
llenos alargados, lineales, redondos, filamentosos, de la fase o estadio del ciclo evolutivo de los parsi-
como arroz, oval o elpticos, con tamao que varan tos, as como el nmero de estos. El periodo inicial o
desde pocos milmetros hasta 10 mm de longitud, en agudo corresponde con la migracin de los dstomas
correspondencia con la forma adulta del parsito, as inmaduros y la invasin heptica y comienza al cabo
como la dilatacin de los conductos intrahepticos de dos a tres semanas de la comida infestante. El perio-
que alternan con estenosis, simulando a la colangitis do de estado o crnico, despus de unos tres a cuatro
esclerosante, que es ms pronunciada en los afluentes meses posinfeccin, se divide en una fase latente que
de las zonas perifricas. corresponde con el establecimiento de los larvas en los
conductos biliares y que puede durar de meses a aos,
Tratamiento y la fase obstructiva crnica la que es consecuencia de
Antes para el tratamiento de este tipo de parsitos la inflamacin de los conductos biliares intrahepticos
en la va biliar se tena que recurrir a la ciruga. Actual- y extrahepticos, as como la hiperplasia provocada
mente con el desarrollo de la colangiopancreatografa por los parsitos adultos. Las manifestaciones clnicas
retrgrada endoscpica, esta se ha recomendado como y hemoqumicas de cada fase son:
la primera lnea diagnstica y teraputica para estas Fase aguda:
afecciones, la papilotoma endoscpica, la extraccin Fiebre.
Captulo 188. Parasitismos biliares 2693
(con resultados no muy alentadores), en ocasiones se Favennec, L., Ortiz, Jave. J., Gargala, G., Lopez, C. N., Ayoub,
combina esta ltima con azitromicina. A., Rossignol, J. F. (2003). Double-blind randomized placebo
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Pncreas PARTE
XV
Captulo 189
PNCREAS
Dr. C. Juan R. Gonzlez Cansino
Dr. Jordi Alonso Soto
Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla
incluyen el pncreas anular, el pncreas divisum, y la racin no controlada, vista en neoplasias pancreticas
heterotopia pancretica. se ha asociado con el marcador Hedgehog anormal. El
Las protenas Hedgehog (en erizo) son molculas Hedgehog sonic normalmente no es encontrado en el
marcadoras que regulan varios aspectos de la morfo- pncreas adulto, a distincin del Hedgehog indio y del
gnesis, incluyendo la diferenciacin y proliferacin tipo desierto, los que estn normalmente expresados.
celular. Hay tres genes Hedgehog en mamferos: el El cncer pancretico es asociado con la expresin de
sonic, el desierto y el indio, los que codifican pro- genes Hedgehog sonic y la regulacin del gen Hedge-
tenas secretadas que se provocan como respuestas hog indio. Altos niveles de expresin de gen Hedgehog
dependientes en la concentracin de clulas diana. sonic se ve en grados avanzados de atipia. Las lesiones
Las protenas Hedgehog, son protenas extracelulares tipo neoplasia pancretica intraepitelial se ven tam-
que actan como marcador interactuante. Los parches bin en ratones transgnico con sobreexpresin genes
de los receptores transmembrana y smoothened estn Hedgehog sonic. Las lesiones neoplasia pancretica
regulados a travs de esta interaccin. El parche de los intraepitelial estn asociadas con la neoplasia mucinosa
receptores transmembrana es un regulador negativo papilar intraductal) del pncreas y puede progresar al
de la funcin smoothened. Cuando el gen Hedgehog adenocarcinoma.
est unido a parches de los receptores transmembrana,
smoothened es liberado de los efectos inhibitorios. Anatoma
Esto conduce a la activacin de factores transcrip-
cionales. El pncreas es una glndula suave, alargada, aplas-
La protena Hedgehog india estimula el crecimiento tada, con 12 cm a 20 cm de largo. En adultos pesa entre
pancretico. En contraste, la expresin de la protena 70 g y 110 g. Es un rgano retroperitoneal y tiene una
Hedgehog sonic inhibe el desarrollo pancretico y es ex- estructura lobular. Este est cubierto por un tejido con-
cluida del tejido pancretico en desarrollo. Los ratones juntivo fino, pero no tiene una cpsula verdadera. Su ca-
transgnicos que sobreexpresan la protena Hedgehog beza esta hacia el lado derecho y dentro de la curvatura
sonic demuestran reducciones marcadas del tejido exo- del duodeno. El cuello, cuerpo y la cola del pncreas se
crino y endocrino pancretico. La protena Hedgehog dirigen oblicuamente en el abdomen posterior, con la
india est bloqueada en los modelos animales, conduce cola extendindose hasta la superficie gstrica del bazo
a una reduccin en el tamao pancretico y deteriora el (Figs. 189.4 y 189.5). La segunda y tercera curvaturas
desarrollo de la clula endocrina en ratones. Adems, la del duodeno estn alrededor de la cabeza del pncreas.
inactivacin homocigtica de los genes Hedgehog indio La superficie anterior de la cabeza del pncreas est
en ratones dio como resultado el desarrollo de un pn- adyacente al ploro, la primera parte del duodeno y el
creas anular en 42 % de los ratones. La inactivacin de colon transverso. La superficie posterior esta sobre el
la protena Hedgehog sonic tambin se ha asociado con hilio y el borde medial del rin derecho, la vena cava
desarrollo pancretico anular. Un modelo de pncreas inferior y los vasos renales derechos, la vena gonadal
divisum en ratones incluye genotipos heterocigticos derecha y la crura derecha del diafragma.
para los alelos nulos de gen Hedgehog sonic e indio El proceso uncinado es una prolongacin de tejido
y deficiente Smad2. Las mutaciones genes Hedgehog pancretico de forma y tamao variable. Se proyecta
sonic en humanos son asociadas con malrotacin del fuera de la parte inferior de la cabeza del pncreas,
intestino y ano imperforado, y con pncreas anular. extendindose hacia arriba y a la izquierda. El proceso
El gen Hedgehog sonic tambin funciona para inhibir uncinado est anterior a la aorta y la vena cava inferior
formacin de pncreas ectpico en el estmago, duo- y cubierto superiormente por los vasos mesentricos
deno y hgado. La inhibicin del marcador Hedgehog superiores que emergen debajo del cuello del pncreas.
en embriones de pollos conduce al brote ectpico de Hay muchas variaciones del proceso uncinado, que
estructuras pancreticas en estmago y duodeno, esto puede an estar ausente.
ofrece una potencial explicacin de la heterotopia pan- El cuello del pncreas es una parte circunscrita de la
cretica (restos pancreticos). glndula que se extiende de la cabeza del pncreas hacia
La funcin de clulas indiferenciadas y su control izquierda, uniendo esta con el cuerpo del pncreas. Es de
en el desarrollo pancretico se vuelve pertinente en 1,5 cm a 2,0 cm largo y 3,0 cm a 4,0 cm de ancho. En la
adultos cuando estos mismos mecanismos influyen en parte posterior del cuello del pncreas est la confluencia
la reparacin, reemplazo y regeneracin. La prolife- de la vena porta con la mesentrica superior y las venas
2702 Parte XV. Pncreas
esplnicas. En su porcin anterior est cubierta en parte contra la aorta por el peritoneo. La superficie anterior
por el ploro y el peritoneo. El cuello se extiende hacia del cuerpo est cubierta por el peritoneo de la bursa
la derecha hasta la arteria pancreaticoduodenal antero- omental que separa el estmago del pncreas. El cuerpo
superior, rama de la arteria gastroduodenal. en su porcin anterior contacta con el antro, el cuerpo
El cuerpo del pncreas est hacia el lado izquierdo del estmago y el mesocolon transverso. Posterior al
y anterior a la aorta. Es retroperitoneal y es sujetado cuerpo del pncreas est la aorta, el origen de la arteria
Captulo 189. Pncreas 2703
mesentrica superior, la crura izquierda del diafragma, de la glndula. Se distribuye de izquierda a derecha
el rin izquierdo, la glndula adrenal izquierda y la y se amplan por conductos adicionales en el interior
vena esplnica. La lnea media del cuerpo yace encima de la glndula (conductos secundarios). A travs de la
de la columna lumbar, lo que hace esta rea del pncreas cola y el cuerpo, el conducto est situado en el medio,
ms vulnerable al trauma abdominal. entre los mrgenes superior e inferior y ligeramente
El cuerpo pasa lateralmente y se anexa con la cola posterior. El conducto principal se vuelve caudal y
del pncreas sin un punto perceptible de su unin. La posterior al alcanzar la cabeza del pncreas. A nivel de
cola es relativamente mvil y su punta usualmente al- la papila mayor, el conducto se ubica horizontalmente
canza el hilio esplnico. Con la vena y arteria esplnica, para asociarse usualmente con el conducto biliar co-
la cola est contenida entre las dos capas del ligamento mn. Este segmento comn pequeo es el mpula del
esplenorenal. El ligamento esplenoclico adjunta la conducto biliar, la cual termina en la papila duodenal
flexin esplnica del colon al bazo y la coloca cerca o de Vter.
de la cola del pncreas. La relacin del conducto biliar comn y el conducto
La porcin distal final del conducto biliar comn, el de Wirsung en la papila es compleja. Los conductos
duodeno y la cabeza del pncreas forman una unidad. pueden abrirse separadamente en la ampolla y pueden
El conducto biliar comn est ubicado a la derecha tener un septum interpuesto o un canal comn. Un canal
de la arteria gastroduodenal en la pared posterior del comn para la secrecin biliar y pancretica se forma
duodeno. El conducto biliar comn (coldoco) atraviesa ordinariamente por la ausencia de un septum entre los
el tejido de la cabeza pancretica para asociarse con el conductos biliares y pancreticos cuando se acercan al
conducto pancretico principal para en alguna distancia mpula de Vter. En adultos estudiados por colangio-
alcanzar la papila duodenal (Fig. 189.6). pancreatografa retrgrada endoscpica, la longitud
promedio del canal comn es 4,5 mm de dimetro, con
un rango de 1 mm a 12 mm. En varias series publicadas,
ms de dos tercios de los pacientes tuvieron un canal
comn. En una serie grande de autopsias, 74 % de los
pacientes tuvo un canal comn, 19 % mostraron aber-
turas separadas y 7 % tuvieron un septum interpuesto
(Fig. 189.7).
El conducto pancretico accesorio de Santorini est
frecuentemente presente y usualmente se comunica
con el conducto principal de Wirsung (Fig. 189.6).
El conducto accesorio est anterior al conducto biliar
y usualmente drena en la papila menor, la que est
prxima al mpula de Vter en la segunda porcin
del duodeno. El conducto accesorio est presente en
70 % de las muestras de autopsia. Alrededor de 10 %
de los pacientes no tienen conexin entre el conducto
accesorio y el conducto principal. En los dos conductos
pancreticos se pueden encontrar diversas variaciones.
El mximo dimetro del conducto pancretico princi-
pal est en la cabeza del pncreas y este gradualmente
se afina mientras progresa para la cola del pncreas
(Fig. 189.8). El conducto principal mide de 3,1 mm a
Fig. 189.6. Relaciones anatmicas del conducto biliar y 4,8 mm en la cabeza del pncreas y se afina de 0,9 mm a
pancretico. 2,4 mm en la cola. Los lmites de normalidad de di-
metro especficos para el conducto pancretico en la
cabeza (4 mm a 5 mm), el cuerpo (3 mm a 4 mm) y la
Estructuras ductales
cola (2 mm a 3 mm) son generalmente aceptados. Sin
El conducto pancretico principal o de Wirsung, embargo, varios estudios han reportado un aumento
comienza cerca de la cola del pncreas. Se forma de las de dimetro del conducto pancretico con la edad y
anastomosis de los conductos que drenan los lbulos enfermedad pancretica.
2704 Parte XV. Pncreas
en los ganglios del hilio esplnico. Los linfticos del Moldes de silicona del lumen del conducto formado por
cuerpo pasan por los ganglios pancreaticoesplnicos inyeccin retrgrada seala que las porciones tubulares
que se encuentran a lo largo del borde superior, los que de los cinis son extensas y que las celdas exocrinas
drenan en los ganglios celiacos. Los linfticos de la estn organizadas fundamentalmente curvadas, en t-
porcin superior de la cabeza del pncreas pasan a tra- bulos ramificados que se anastomosan y terminan en
vs de los ganglios subpilricos. En su porcin inferior fondo ciego (Fig. 189.9).
los linfticos drenan en los ganglios retropancreticos
y pancreticos anteriores, los que luego drenan en los
ganglios mesentricos superiores.
Inervacin
La inervacin visceral eferente del pncreas es a
travs de los nervios vagos y esplcnicos por va de
los plexos hepticos celiacos. Las fibras eferentes de
los nervios vagos atraviesan estos plexos sin sinapsis
y terminan en los ganglios parasimpticos encontrado
en el septus interlobular del pncreas. Las fibras pos-
ganglionares inervan los cinos, islotes y conductos.
Los cuerpos de las neuronas de los nervios eferentes
simpticos se originan en la substancia gris lateral de
la mdula espinal torcica y lumbar. Los cuerpos de las
neuronas simpticas posganglionares estn ubicados
en los grandes plexos del abdomen. Sus fibras pos-
ganglionares inervan solo vasos sanguneos. Las fibras Fig. 189.9. Esquema de un acini pancretico.
autonmicas, eferentes y aferentes, estn ubicadas en
la proximidad de los vasos sanguneos del pncreas. Se El lumen del acinis es el origen del conducto se-
conoce poco acerca de la distribucin de las fibras efe- cretorio y contiene celdas centroacinares, las que son
rentes viscerales en humanos, probablemente atraviesan nicas para el pncreas. Estas celdas estn plidas
a travs de los nervios esplcnicos hasta los troncos coloreadas en secciones histolgicas y pequeas que
simpticos y ramas comunicantes y a travs de los son las clulas acinares. El lumen del acinis forma los
nervios espinales directos y ganglios. Los nervios va- conductos interlobulares, los que estn cubiertos por
gos tambin llevan algunas fibras aferentes viscerales. bajas clulas epiteliales columnares similares en la
apariencia a las clulas centroacinares. Estos conduc-
Histologa tos son no estriados y se anastomosan para formar los
conductos interlobulares, los que estn cubiertos por un
El pncreas es una glndula compuesta, finamente epitelio columnar. Las clulas Goblet y ocasionalmente
nodular aproximadamente similar a las glndulas sali- las clulas argentafines tambin estn presentes. Los
vales. Est rodeado de un tejido conjuntivo fino, pero conductos interlobulares se anastomosan para formar
no tiene una cpsula de tejido fibrosa. Los lbulos son el conducto pancretico principal. Los conductos ma-
visibles al examen visual y estn conectados por septus yores tienen una pared algo gruesa consistente en fibras
de tejido conectivo que contienen los vasos sanguneos, de tejido conjuntivo y elsticas. Las clulas acinares,
nervios, linfticos, y conductos excretorios (constituye ductales y los islotes pueden ser distinguidos por anti-
acerca de 18 % de este rgano). La glndula es un rgano cuerpos monoclonales reactivos especficamente con
mixto exocrino (cerca de 80 %) y endocrino (cerca de estos tipos de clulas.
2 %). La porcin endocrina consiste en los islotes de Las clulas acinares son altas, piramidales o epite-
Langerhans, los que son grupos esfricos de clulas que liales columnares, con sus bases anchas en una lmina
se tien con la luz esparcidas a todo lo largo del pncreas. basal y sus pices convergiendo en un lumen central
La porcin exocrina consta de numerosos cinis de (Fig. 189.10). En el estado de reposo numerosos gr-
color negro compuestos de masas de clulas tubulares nulos cimgenos eosinfilos llenan la porcin apical
y esfricas, las que son las subunidades del lbulo. de la clula. La porcin basal de las clulas contienen
Captulo 189. Pncreas 2707
uno o dos ncleos esfricos centralmente localizados, y Las clulas adyacentes estn unidas en la superfi-
un citoplasma sumamente basfilo. El complejo Golgi cie apical por uniones intercelulares electrnicamente
est situado entre el ncleo y lo grnulos cimgenos densas. Las uniones apretadas forman una banda como
y puede verse como un claro, en una regin no teida. un cinturn alrededor del final apical de la clula y
son producidos por la aposicin de los fascculos de la
membrana externa de las clulas vecinas. Estas uniones
impiden el reflujo de sustancias secretadas del conducto
en el espacio intercelular. Las aberturas de las uniones
estn distribuidas en las membranas celulares laterales
y se forman por la aposicin de placas de membranas
discoides largas. Estas permiten la comunicacin entre
las clulas. Debajo de las uniones, los bordes laterales
de la clula estn relativamente derechos y tienen unas
pocas interdigitaciones pequeas. Las membranas de
las clulas laterales pancreticas exhiben determinantes
antignicos nicos que no se encuentran en las mem-
branas de las clulas apicales.
El ncleo usualmente es esfrico, mide cerca de
6 m de dimetro, con uno o ms nuclolos en el inte-
rior y parches de heterocromatina densa a lo largo del
interior de la membrana nuclear. Los numerosos poros
nucleares estn localizados en regiones donde est li-
geramente coloreado de eucromatina y hace contacto
con la membrana nuclear. Estos poros probablemente
Fig. 189.10. Representacin esquemtica de una clula son los sitios dnde los cidos ribonucleicos de transfe-
acinar. rencia y mensajeros son transportados fuera del ncleo
hacia el citoplasma. Las clulas binucleadas tambin
Las clulas acinares experimentan cambios cclicos se ven ocasionalmente.
en su morfologa en respuesta a la alimentacin y la Las mitocondrias son estructuras cilndricas elon-
digestin. Despus de una comida grande, el grnulo gadas que pueden dar la apariencia de estar ovales en
cimgeno contenido en las clulas se vaca. Esto apa- seccin transversal y puede contener cristales bien
rentemente ocurre por una disminucin en el tamao y desarrollados y muchos grnulos en su interior. Estas
el nmero de grnulos. Despus de la deplecin de los estn a todo lo largo del citoplasma, entre el retculo
grnulos, el aparato Golgi puede ser observado en el endoplsmico granular o grnulos de cimgenos y
pex de la clula y aparece ms amplio que en el estado adyacente al borde de la clula basolateral. El interior
de reposo. Las reducciones en el tamao y el nmero del citoplasma ocupa acerca de 45 % del volumen de
de grnulos evolucionan con un incremento sustancial la clula.
en la secrecin de la enzima pancretica. El retculo endoplsmico granular ocupa cerca de
La estructura subcelular de las clulas acinares 20 % del volumen de la clula y ocupa ms la regin
puede ser visualizada al microscpico electrnico. La basal de las clulas acinares, aunque tambin pueden
clula acinar tiene varias microvellosidades pequeas, verse en menor cantidad en la regin apical adyacente
delgadas, de alrededor de 0,2 m de longitud que se y entre los grnulos de cimgeno. Este retculo est
extienden en el lumen del acinis. El lumen tpicamente compuesto de numerosas membranas cisternas paralelas
contiene material denso electrnicamente, floculan- y cubiertas con espacios estrechamente sujetos a los
te, lo que probablemente son las enzimas digestivas ribosomas, dando a las estructuras una apariencia gra-
secretadas. Los filamentos delgados forman el eje de nular. En base a estudios con animales de laboratorio,
las microvellosidades, as como una red debajo del en los ribosomas del retculo endoplsmico granular se
plasmalema apical. Estos microfilamentos aparente- ha encontrado el sitio de sntesis de protena.
mente desempean una funcin estructural porque su El complejo de Golgi est localizado entre el n-
interrupcin causa expansin del lumen del acinar y la cleo y la masa de grnulos cimgenos presentes en el
prdida de microvellosidades. resto de la glndula. Consiste en sculos membranosos
2708 Parte XV. Pncreas
aplastados, como tambin vesculas pequeas o vacuo- Las clulas centroacinares y las del conducto tienen
las que contienen material floculante denso electrni- citoplasma electrnico-radiante conteniendo pocos
camente. Los sculos de Golgi se distinguen de otras organelos citoplasmticos o especializaciones. Tpica-
vesculas intracelulares por enzimas citoqumicas y por mente contienen ribosomas libres y pequeos y mito-
inmunohistoqumica usando anticuerpos antienzima y condrias redondas. No contienen virtualmente retculo
antireceptor. El complejo de Golgi se cree desempea endoplsmico granular y por consiguiente no estn en
una funcin importante en el transporte de protenas activos en la sntesis de protenas para la secrecin. Ms
secretorias y en la formacin de grnulos de cimgeno. all debajo de los conductos, las clulas contienen ms
Los mecanismos por los que estos procesos ocurren no mitocondrias, pero nunca asociadas con las invagina-
estn todava resueltos. ciones de la superficie basolateral como ocurren en el
Los grnulos secretorios del pncreas usualmente epitelio ductal transportador de las glndulas salivales.
estn divididos en dos tipos: vacuolas condensadoras Ambas clulas, centroacinar y del conducto, secretan
electrnico-radiantes y grnulos de cimgeno electr- bicarbonato y agua. La anhidrasa carbnica, enzima
nicamente densos. Las vacuolas condensadoras son responsable para la formacin de bicarbonato, se ha
tpicamente vistas en las cercanas del complejo de demostrado en el epitelio.
Golgi y en base a datos radiogrficos se cree es precur- Los islotes de Langerhans se estiman cerca de
sor de los grnulos del cimgeno. Son vesculas unidas 1 milln en el pncreas humano y consiste en cordones
a membranas ligeramente mayores que los grnulos de clulas endocrinas poligonales que se anastomosan.
de cimgeno y mucho menos numerosos, ocupando Cada islote tiene alrededor de 0,2 mm de dimetro,
solo alrededor de 2 % del citoplasma. Los grnulos de mayor que un acinis, y separado del tejido exocrino
cimgeno tambin son vesculas unidas a membranas, circundante por fibras de tejido conectivo fino, los que
esfricas, ligeramente menor que 1 mm de dimetro, son continuos con esa glndula exocrina.
llenado de material electrnicamente denso que aparen- Cada islote est rodeado y penetrado por una rica
temente representa las enzimas digestivas. red de vasos capilares revestidos por un endotelio
Los estudios de la composicin qumica de los fenestrado. Los vasos capilares son ordenados en un
grnulos de cimgeno han demostrado que contienen sistema portal que transporta sangre de los islotes para
acerca de 12 a 15 enzimas digestivas diferentes, lasque clulas acinares. Este sistema portal insular-acinar
hacen cerca de 90 % de la protena granular. Cada gr- contiene arteriolas aferentes que entran en el islote, for-
nulo aparentemente contiene el complemento entero de man un glomrulo capilar y dejan el islote como vasos
las enzimas digestivas secretadas, porque anticuerpos capilares eferentes pasando por el interior del tejido
marcados para varias enzimas diferentes se han ubicado exocrino. Un sistema arterial paralelo suministra sangre
sobre grnulos cimgenos individuales de clulas di- directamente al pncreas exocrino y este sistema portal
ferentes. Los grnulos cimgenos individuales pueden permite la accin local de las hormonas del islote, es-
diferir notablemente en la concentracin de enzimas pecialmente de la insulina en el pncreas exocrino. Las
digestivas especficas contenidas dentro de los grnulos. clulas acinares que rodean los islotes de Langerhans,
Las enzimas digestivas dentro de los grnulos no estn llamados acinis periinsulares, son morfolgicamente y
en solucin o suspensin, pero si en un estado slido bioqumicamente diferentes de los acinis situados ms
conjunto, lo que hace ostensible uniones especficas lejanos (los acinis teleinsulares). Los acinis insulares
entre las enzimas mismas y entre las enzimas de la peri-insulares tienen clulas grandes, ncleos y regiones
membrana del grnulo. Los grnulos de cimgeno con grnulos de cimgeno y diferentes proporciones de
aislados son estables y con pH ligeramente cido, en enzimas digestivas especficas.
pH alcalino sueltan sus enzimas en la solucin. Este Aunque la clula acinar secreta varias enzimas di-
comportamiento puede dar razn de la solubilizacin gestivas diferentes en el pncreas exocrino, cada tipo
de las enzimas digestivas dentro del lumen alcalino de clula en el pncreas endocrino parece secretar una
del conducto. A lo largo de la superficie basal de las hormona sola. Los cuatro tipos principales de clulas
clulas acinares, pero no extendindose entre las clulas encontradas son: clulas B, clulas A, clulas D y clulas
adyacentes, hay una lmina basal delgada, debajo de del polipptido pancretico. Las clulas B (clulas ),
las que hay fibras de colgeno y una rica red capilar. las ms numerosas (50 % a 80 %), secretan insulina.
Las fibras del nervio eferente, derivado de los sistemas Las clulas A o clulas (5 % a 20 %) secretan gluca-
simpticos y parasimpticos, penetran en la lmina gn. Las clulas PP (10 % a 35 %) secretan polipptido
basal y terminan adyacentes a las clulas acinares. pancretico. Las clulas D (5 %) secretan somatostatina.
Captulo 189. Pncreas 2709
Otros tipos raros de clulas existen en los islotes. En Hebrok, M., Kim, S. K., St., Jacques, B., et al. (2000). Regulation
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Captulo 190
MTODOS EXPLORATORIOS
DE LA FUNCIN PANCRETICA
Dr. C. Julin Francisco Ruiz Torres
Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla
A B
Fig. 190.2. Ultraestructura de la clula acinar. A. Clula acinar. B. Clula del conducto.
Otra conexin intercelular entre las clulas acinares claro, incoloro, alcalino e isotnico con el plasma. La
es el espacio entre las uniones. Esta rea especializada tasa de flujo aumenta de un promedio de 0,2 mL/min a
de membrana de plasma entre las clulas adyacentes 0,3 mL/min en estado de ayunas (interdigestivo) a
hace de poro para darle paso a molculas pequeas 4,0 mL/min durante la estimulacin posprandial. El
(peso molecular de 500 Da a 1 000 Da) entre las clulas. volumen diario total de secrecin es de 2,5 L. La osmo-
El espacio entre las uniones permite la comunicacin laridad del jugo pancretico es independiente de la tasa
qumica y elctrica entre las clulas. de flujo. Sin embargo, cuando el pncreas es estimulado
El epitelio del conducto consta de clulas que son de por la secretina (el mediador principal en el pico mayor
cuboidales a piramidales y contiene abundantes mito- de volumen), el bicarbonato y las concentraciones de
condrias, necesarias para producir la energa necesitada cloruros cambian recprocamente.
para el transporte de iones (Fig. 190.2). Las clulas del La secretina estimula la excrecin por medio de su
conducto, as como tambin las clulas centroacinares receptor en la clula acinar activando a la adenilciclasa
contienen anhidrasa carbnica, importante por su ca- y aumentando el monofosfato de adenilciclasa en la
pacidad para secretar bicarbonato. clula ductal. La acetilcolina lo hace igualmente por
medio de su receptor subiendo las concentraciones
intracelulares de calcio. Los eventos iniciales invo-
Composicin de las secreciones lucran la activacin de los canales de cloruros (Cl)
exocrinas dependientes de calcio (Ca2+) y los dependientes del
monofosfato de adenilciclasa en la membrana lumi-
Componentes inorgnicos
nal, as como tambin la activacin de los canales de
Los componentes inorgnicos principales de las potasio (K+) en la membrana basolateral. El canal de
secreciones pancreticas exocrinas son agua, sodio, cloruros dependiente de monofosfato de adenilciclasa
potasio, cloruros y bicarbonato. El objetivo del agua es el regulador de conductancia transmembrana de la
y las secreciones de iones es entregar las enzimas fibrosis qustica.
digestivas al lumen intestinal y ayudar a neutralizar el Se ilustra el transporte del ion responsable para
cido gstrico vertido en el duodeno. El jugo pancre- la secrecin de bicarbonato (NaHCO3) por la clula
tico secretado durante la estimulacin con secretina es pancretica del conducto (Fig. 190.3). El hidrxido de
2712 Parte XV. Pncreas
carbono (HCO3) es liberado en la secrecin final por HCO3 es probablemente la conductancia transmembra-
dos mecanismos: en uno el dixido de carbono difu- na de la fibrosis qustica. En la superficie basolateral
sible en la membrana es catalticamente convertido a de la clula del conducto hay un antiportador de sodio,
HCO3 y hidrgeno (H+) por la accin de la anhidrasa hidrgeno y un cotransportador de HCO3 y sodio, as
carbnica, la que hidrata al dixido de carbono, por como tambin ATPasas (Na+, K+-ATPasa, H+-ATPasa)
consiguiente formando H2CO3, que luego se disocia y canales de potasio. En combinacin, estos transpor-
en del HCO3 y H+. La clula del conducto es rica en tadores facilitan la secrecin de HCO3 en la superficie
anhidrasa carbnica. El otro es el sodio (Na+), y el apical, as como tambin mantienen el pH intracelular.
HCO3 cotransportados por la membrana basolateral. El sodio y el agua son secretados en el sistema del duc-
El HCO3 est luego disponible para la secrecin api- tal para antagonizar las fuerzas elctricas y osmticas
cal por el regulador de conductancia transmembrana resultantes de la secrecin del HCO3 .
de la fibrosis qustica y el cambio del anin cloruro y
HCO3. El sodio y el agua son liberados en el lumen a Componentes orgnicos
travs de las uniones intercelulares. El hidrgeno es El pncreas humano tiene una gran capacidad para
removido de la clula por un antipuerto basolateral de sintetizar protenas (mayormente enzimas digestivas).
sodio, hidrgeno y una ATPasa-H+ para mantener un Estas son las enzimas proteolticas, amilolticas, lipo-
pH intracelular constante. La secrecin es activada por lticas y las proenzimas digestivas:
la permeabilidad aumentada de los canales apicales de Proenzimas:
cloruros y HCO3 y los canales basolaterales de pota- Tripsingeno catinico.
sio a travs de agonistas (secretina y acetilcolina) que Tripsingeno aninico.
incrementan el AMP cclico celulares (monofosfato de Mesotripsingeno.
adenilciclasa) y las concentraciones de calcio. Quimotripsingeno (A, B).
La activacin de ambos canales por el monofosfato Kallireingeno.
de adenilciclasa dirige la secrecin de cloruros en el Proteolticas:
lumen. La concentracin elevada de cloruros en el lu- Procarboxipeptidasa A (1, 2).
men est acoplada al antiportador de cloruros-(HCO3), Procarboxipeptidasa B (1, 2).
resultante de un cambio de cloruros por HCO3 en el Proelastasa.
lumen. Nuevas evidencias tambin sugiere que los cana- DNasa.
les del HCO3 en la superficie apical estn involucrados RNasa.
en la secrecin del HCO3 y que esta conductancia del Amiloltica: amilasa.
Captulo 190. Mtodos exploratorios de la funcin pancretica 2713
que acte en un ambiente ms hidrfilo en la superficie (Fig. 190.2). El mecanismo para traslacin del ARN
hidrfoba de la gota de aceite. mensajero de la clula en protena exportable est
explicado por esta hiptesis: las subunidades ribo-
Fosfolipasa A2 somales se adhieren al ARN mensajero e inician la
sntesis de una secuencia de seal hidrfoba en
La fosfolipasa A2 cataliza la hidrlisis de la unin en
el NH2-terminal de las protenas nacientes. Este
el ster del cido graso en el carbono 2 de la fosfatidil-
complejo luego se adhiere a la superficie exterior del
colina. Esta conduce la formacin de lisofosfatidilcolina
retculo endoplsmico y la secuencia de seal marca la
y cido graso libre.
protena existente sintetizada en el lumen del retculo
endoplasmtico rugoso.
Carboxilesterasa
Las protenas recin sintetizadas pueden experimen-
La carboxilesterasa tiene una especificidad amplia y tar modificaciones en el retculo endoplsmico, inclu-
divide los steres de colesterol, los steres de vitaminas yendo formacin de puentes de disulfuro, la fosforila-
lposolubles, triglicridos, diglicridos, y monoglic- cin, la sulfacin y la glicosilacin. Los cambios con-
ridos. Las sales biliares son tambin importantes para formacionales dan como resultado estructuras terciarias
la actividad completa de esta enzima. y cuaternarias de la protena y tambin toma lugar en el
retculo endoplsmico. Las protenas procesadas en el
Proteasas retculo endoplsmico rugoso son transportadas hacia
el complejo de Golgi donde luego ocurre modifica-
El pncreas secreta una variedad de proteasas
cin postraslacional (glicosilacin) y concentracin.
(proenzimas) que son activadas en el duodeno por
Importantes especificidades conformacionales son
la tripsina. La tripsina, quimotripsina y elastasa son
requeridas para la funcin apropiada y el transporte de
endopeptidasas que dividen uniones de pptidos espe-
protenas entre compartimientos. Estas especificidades
cficos adyacentes a aminocidos especficos. Tambin
conformacionales son facilitadas por protenas llamadas
contenidos en el jugo pancretico estn las carboxipep-
acompaantes y plegadas, entre otras. Cuando hay
tidasas, que son exopeptidasas que dividen las uniones
una demanda aumentada en el retculo endoplsmico
peptdicas en el terminal carboxlico de las protenas.
rugoso para la sntesis de protena o cuando hay un
Las acciones combinadas de las proteasas pancre-
estrs de la clula que da lugar a el despliegue de pro-
ticos y la pepsina del estmago dan como resultado la
tenas, el retculo endoplsmico rugoso responde con
formacin de oligopptidos y aminocidos libres. Los incremento de la sntesis de protenas acompaantes y
oligopptidos son posteriormente digeridos por las de las plegadas, cese de la sntesis de las protenas y de-
enzimas del borde en cepillo. Los aminocidos libres y grada las protenas desplegadas usando los mecanismos
oligopptidos son transportados a travs de la mucosa de respuesta de protena desplegada. Para guardar las
intestinal por un grupo de transportadores acoplado al protenas en su conformacin apropiada, la respuesta
sodio e hidrgeno. Es interesante que solo ciertos ami- de protena desplegada mantiene el transporte normal
nocidos (en su mayor parte los aminocidos esenciales) de protenas entre compartimientos de la celda.
pueden ser medidos en el lumen durante la digestin, El complejo de Golgi tambin sirve para la impor-
sealando que la accin combinada de las proteasas no tante funcin de ordenar y marcar las protenas recin
es aleatoria y que los productos resultan de las espe- sintetizadas en diversos compartimientos celulares.
cificidades combinadas de las proteasas individuales. Las enzimas digestivas son transportadas en los gr-
Estos aminocidos tienen mayores efectos en la secre- nulos de cimgeno. Las hidrolasas lisosomales son
cin pancretica estimulada, inhibiendo el vaciamiento ordenados por el lisosoma. Para esta va lisosomal, los
gstrico, regulando la motilidad del intestino delgado y grupos mannose-6-fosfato son adicionados a cadenas
causando saciedad. As, el patrn especfico de la accin de oligosacridos en la protena durante su presencia
de las proteasas est dirigido a la regulacin fisiolgica en el complejo de Golgi. Los grupos mannose-6-fos-
de varios rganos en el tracto gastrointestinal. fato sirven como un sitio de reconocimiento para un
receptor especfico. La interaccin de la enzima liso-
Sntesis de la enzima digestiva somal mannose 6-fosfato con su receptor conduce a la
formacin de vesculas que transportan este complejo
y el transporte por el lisosoma, entregando la enzima. En el lisosoma la
La sntesis de enzimas digestivas tiene lugar en enzima se desvincula del receptor, que a su vez recicla
el espacio interno del retculo endoplsmico rugoso de regreso al complejo de Golgi.
Captulo 190. Mtodos exploratorios de la funcin pancretica 2715
El mecanismo por el que se incrementa la secrecin de la ingestin de una comida (digestivo). El patrn
mediada de calcio libre no est establecido, pero re- interdigestivo de la secrecin comienza cuando el tracto
quiere de las proteinkinasas calmodulin-dependientes gastrointestinal superior es evacuado de comida. En una
e interacciones de actina-miosina, protenas SNARE y persona que come tres comidas al da, el patrn diges-
protenas unidas a trifofato de guanosina. La estimu- tivo comienza despus de desayuno y contina hasta
lacin continuada de secrecin de enzimas por estos fines del da, despus de que la comida de la noche sea
agentes tambin depende de la influencia del calcio evacuada del tracto gastrointestinal superior.
extracelular. Esta es mediada por cambios en xido
ntrico y el monofosfato cclico de guanosina. Los Secrecin interdigestiva
componentes del flujo del canal se han determinado.
El patrn secretorio pancretico interdigestivo es
El mecanismo intracelular de la secrecin de
cclico y sigue el patrn del complejo mioelctrico mi-
enzimas tambin puede estar regulado por el 1,2-dia-
gratorio. Los patrones recurre cada 60 min a 120 min,
cilglicerol y la proteinkinasa C, as como tambin del
la salida rpida de la secrecin las enzimas esta tempo-
cido araquidnico. La fosforilacin especfica y des-
ralmente asociada con los periodos de incremento de la
fosforilacin de protenas celulares tambin ocurren
actividad motora en el estmago y el duodeno (fase II
con agonistas monofosfato de adenilciclasa y agonistas
y III). Adems de la secrecin de enzimas pancreticas
calcium-fosfoinositide. Las funciones exactas de estos
est incrementada la secrecin de bicarbonato y bilis
acontecimientos en la secrecin no estn establecidos.
(secundaria a la contraccin parcial de la vescula biliar)
La respuesta secretoria enzimtica de la clula acinar
en el duodeno durante las fases II y III del complejo
por una combinacin de un agonista que acta a travs
mioelctrico migratorio. El mecanismo subyacente
del monofosfato de adenilciclasa y un agonista que
requiere del sistema nervioso colinrgico. La motilina
acta a travs de los cambios en el calcio es mayor que
y el polipptido pancretico estn tambin involucrados
la suma de las dos respuestas individuales. Un ejemplo
en la regulacin del complejo mioelctrico migratorio.
de esta combinacin es el pptido intestinal vasoactivo
o la secretina con la acetilcolina. El mecanismo exacto La secrecin pancretica durante la fase interdigestiva
de esta respuesta potencializada no es conocido, pero integra la funcin de gobierno del complejo mioelc-
probablemente funciona fisiolgicamente por cantidades trico migratorio.
significativas de secrecin evolucionan con una combina-
cin de pequeos incrementos de agonistas individuales.
Secrecin digestiva
Como la secrecin gstrica, la secrecin pancretica
Fisiologa del pncreas exocrina con la ingestin de una comida est dividida
en tres fases: ceflica, gstrica, e intestinal.
La excrecin pancretica exocrina humana ocurre Los nervios vagos median la fase ceflica de la
durante el estado de ayuna (interdigestivo) y despus secrecin exocrina. La extensin de la estimulacin
Captulo 190. Mtodos exploratorios de la funcin pancretica 2717
ceflica de la secrecin pancretica exocrina en hu- procesos gstricos: la secrecin de cido, pepsina y
manos se ha evaluado a travs de medidas de las se- lipasa; la digestin, y el vaciamiento, estn fuertemente
creciones exocrinas estimuladas por la falsa apariencia acoplados a los mecanismos de la fase intestinal de la
de alimentarse (masticando y escupiendo la comida). secrecin pancretica.
Un estudio seal que la alimentacin falsa estimul La fase intestinal comienza cuando la primera parte
la secrecin pancretica de enzimas en hasta 50 % de del quimo entra en el intestino delgado del estmago.
la tasa secretoria mxima, sin incremento en la secre- Es mediada por hormonas y reflejos vagovagales en-
cin de bicarbonato cuando las secreciones gstricas teropancreticos.
se le imposibilitaron entrar en el duodeno. Cuando las El mediador principal del ion de hidrgeno, estimu-
secreciones gstricas fueron permitidas entrar en el lado por la secrecin de agua y bicarbonato es la secreti-
duodeno, la tasa de secrecin pancretica de enzimas na. La secretina es liberada de la mucosa duodenal por el
aument aproximadamente el 90 % de la tasa mxima cido gstrico, con un umbral de pH de 4,5. La cantidad
y el bicarbonato fue tambin secretado. Estos resultados de secretina as como el volumen de secrecin pancre-
sugieren que la estimulacin ceflica especficamente tica depende de la carga de cido titulable entregado al
estimula la secrecin acinar y que un pH bajo en el duodeno. La immunoneutralizacin de secretina con el
duodeno (por el cido gstrico) aumenta esta secrecin, anticuerpo especfico antisecretina disminuye alrededor
as como tambin causa excrecin de bicarbonato. de 80 % la secrecin de bicarbonato y el volumen de
Los resultados de investigaciones del mecanismo de secrecin pancretica estimulado por el alimento. El
neurotransmisin durante la estimulacin ceflica son anticuerpo antisecretina tambin inhibe la secrecin
controversiales. La acetilcolina es ciertamente el princi- de la enzima estimulada por la comida en 50 %, lo que
pal neurotransmisor requerido porque los antagonistas sugiere que esa secretina tambin tiene una funcin en
colinrgicos reducen grandemente y en algunos casos la secrecin enzimtica, posiblemente potencializando
neutraliza la secrecin pancretica estimulada por la la accin de agonistas como la acetilcolina.
falsa apariencia de alimentacin en humanos. Se han Si la secretina exgena es infundida para reproducir
identificado en el pncreas terminaciones nerviosas que las concentraciones plasmticas de secretina durante
contienen los pptidos intestinal vasoactivo, pptido una comida, la produccin de bicarbonato pancretico
liberado de gastrina, receptores para colecistoquinina, es menor que la de bicarbonato observada con una
y encefalinas. Los datos soportan que la funcin de comida. La respuesta del bicarbonato a la secretina
estos pptidos en la fase ceflica de la secrecin sean tambin depende del aporte colinrgico porque la
ms fuertes para pptido intestinal vasoactivo y pp- atropina inhibe parcialmente la respuesta estimulada
tido liberador de gastrina. Ambos son liberados en la por la secretina exgena. As, la respuesta completa
corriente venosa pancretica con la estimulacin del estimulada por la comida resulta de una combinacin
vago en animales. Adems, las clulas acinares tienen de mediadores.
receptores para pptido liberador de gastrina y ppti- Durante la fase intestinal, la secrecin de enzimas
do intestinal vasoactivo que median la secrecin de digestivas es mediada por cidos grasos intraluminales
las enzimas. El epitelio ductal tambin responde para de ms de ocho carbonos de largo, los monoglicridos
pptido intestinal vasoactivo con la secrecin de agua de estos cidos grasos, pptidos, aminocidos y en
y bicarbonato. una extensin pequea, la glucosa. Los ms potentes
La fase gstrica de secrecin pancretica resulta de aminocidos para la secrecin estimulante en humanos
estmulos de la comida actuando en el estmago. El son la fenilalanina, valina, metionina y triptfano. La
estmulo principal es la distensin gstrica, la que causa respuesta para pptidos y aminocidos estn relaciona-
predominantemente excrecin de enzimas con poca dos con la carga total liberada en el intestino ms que
secrecin de agua y bicarbonato. La distensin de un la concentracin.
baln ya sea en el fundus gstrico o el antro da como Los mediadores de la respuesta secretoria enzimti-
resultado un volumen bajo de una secrecin rica en en- ca del estmulo intestinal son neurales y humorales. La
zimas por va de un reflejo vagovagal gastropancretico. vagotoma troncal y la atropina inhiben notablemente
Cuando el jugo gstrico y los contenidos de una las respuestas enzimticas y del bicarbonato a cargas
comida entran en el duodeno, una variedad de estimu- en el intestino delgado de aminocidos y cidos grasos,
lantes intraluminales pueden actuar sobre la mucosa as como tambin a la infusin de concentraciones
intestinal para estimular la secrecin pancretica a fisiolgicas de receptores para colecistoquinina. Estos
travs de mecanismos neurales y humorales. Tres resultados sealan que los reflejos vagovagales median
2718 Parte XV. Pncreas
Fig. 190.6. Los receptores para colecistoquinina estimulan la secrecin enzimtica pancretica por vas neurales y hormonales.
Captulo 190. Mtodos exploratorios de la funcin pancretica 2719
con la capacidad para medir la secrecin de agua y de y la secrecin enzimtica estn relacionados con la masa
bicarbonato del pncreas. El pH bajo tambin puede funcional del pncreas. Histricamente la prueba de la
alterar la actividad de las enzimas pancreticas. La son- secretina (administracin intravenosa de secretina, con
da duodenal sirve para suministrar un marcador poco medicin de bicarbonato y volumen) primero provey
absorbible y la coleccin de secreciones pancreticas. informacin acerca de la funcin del pncreas en diver-
El uso de un marcador poco absorbible como la cobala- sos eventos clnicos. La administracin de receptores
mina o el polietilenglicol permiten la cuantificacin de para colecistoquinina y la medicin de la secrecin de
las secreciones sin necesidad de la aspiracin completa enzimas digestivas tambin se han usado exitosamente
de secreciones. para demostrar la insuficiencia pancretica. Debido a
Los exmenes de funcin directa estn basados en el que la administracin combinada de secretina y recep-
principio que la secrecin mxima de agua, bicarbonato tores para colecistoquinina provee una estimulacin
Captulo 190. Mtodos exploratorios de la funcin pancretica 2721
de ambas unidades funcionales del pncreas exocrino, As, la medicin de grasa en las heces coleccionadas en
es la ms comnmente usada. Los receptores para co- 72 h en un paciente ingiriendo un rgimen adecuado en
lecistoquinina son mejores administrado por infusin grasa (70 g/da a 100 g/da) es considerado una manera
intravenosa constante. La dosis para el octapptido efectiva de diagnosticar esteatorrea. Normalmente 7 %
sinttico de receptores para colecistoquinina (receptores o menos de la grasa ingerida aparecen en las heces. Un
para colecistoquinina: Squibb, Princeton, Nueva Jersey) simple examen microscpico cualitativo para aceite de
es 40 g/kg/h. La dosis de secretina sinttica (SecroFlo, las heces es casi tan sensible como la medicin cuanti-
Repligen, Needham, Mass) es 0,2 g/kg inyectado tativa para grasa. Porque la esteatorrea evoluciona solo
en 1 min. Las medidas, corregidas para el porcentaje en la enfermedad pancretica avanzada, la medicin de
de recuperacin del marcador no absorbible, son por grasa fecal no es til en el diagnstico de enfermedad
los fluidos y las concentraciones de bicarbonato y de ligera o moderada ni es la esteatorrea especfica para
protena y la actividad de enzimas digestivas durante la enfermedad pancretica.
las colecciones sobre periodos de 15 min hasta 1 h. La Medicin fecal de quimotripsina y elastasa 1
amilasa, tripsina, quimotripsina y lipasa son las enzimas
Las mediciones de quimotripsina en heces se han
digestivas ms comnmente medidas.
usado como pruebas indirectas de funcin pancretica
La prueba tiene 83 % de sensibilidad y 89 % de
durante aos, especialmente para establecer insufi-
especificidad. Los resultados falsos positivos pueden
ciencia pancretica en pacientes con fibrosis qustica.
ocurrir en pacientes con enfermedad celiaca y diabetes
Estas mediciones tienen aproximadamente 85 % de
mellitus.
sensibilidad en la disfuncin pancretica avanzada y
Una adaptacin de prueba secretoria directa por
relativamente insensible en la enfermedad pancretica
endoscopia superior tambin se ha descrito. En el
de ligera a moderada.
tiempo de la endoscopia, ya sea secretina, receptores
La elastasa pancretica-1 puede ser medida en
para colecistoquinina o la combinacin de ambas, es
las heces usando un anticuerpo monoclonal contra la
administrado por va intravenosa y son coleccionadas elastasa humana-1. Esta prueba, como otras pruebas
las secreciones pancreticas a travs del endoscopio indirectas, no es sensible en detectar enfermedad pan-
situado en el duodeno. cretica ligera a moderada.
Exmenes indirectos Otros exmenes
Comida de prueba de Lundh La prueba de la bentiromida es una prueba indi-
El paciente ingiere una comida de prueba lquida de recta sin intubacin en la que el pptido sinttico del
300 mL compuesta de leche descremada, aceite vegetal cido P-aminobenzoico-N-benzoyl-L-tyrosyl es es-
y dextrosa (6 % de grasa, 5 % de protena y 15 % de pecficamente dividido por la quimotripsina en cido
carbohidrato). Despus de la ingestin de esta comida, P-aminobenzoico y N-benzoyl-L-tyrosyl. El cido
las muestras son aspiradas del duodeno intubado a inter- P-aminobenzoico es luego absorbido en el intestino,
valos para la medicin de la concentracin de enzimas conjugado en el hgado y excretado en la orina. El me-
digestivas. Usualmente es medida solo la actividad de tabolito del cido P-aminobenzoico puede ser medido
la tripsina, sin embargo, la determinacin adicional de ya sea en suero u orina. Previo a la ciruga gstrica,
lipasa o la amilasa puede mejorar la sensibilidad del la enfermedad del intestino delgado, la enfermedad
examen. La prueba no es vlida en pacientes con enfer- del hgado y la insuficiencia renal, pueden interferir
con las medidas. Tambin el uso de varias drogas (el
medad de la mucosa intestinal (por ejemplo: la enfer-
acetaminofn, fenacetina, cloranfenicol, benzocana,
medad celiaca) o la anatoma alterada gastroduodenal
lidocana, procana, sulfonamidas, sulfonilureas, y
(por ejemplo: despus de una vagotoma y piloroplastia
tiazidas) y la ingestin previa de ciertas comidas (las
o una gastrectoma Billroth II). Las comparaciones de
ciruelas y los arndanos).
la comida de prueba Lundh con la prueba de secreti-
Un amplio rango de sensibilidades se ha reportado
na-receptores para colecistoquinina demuestran que la
para la prueba N-benzoyl-L-tyrosyl- cido P-amino-
ltima es ms sensible para detectar etapas leves de la
benzoico. En pacientes con insuficiencia pancretica
enfermedad pancretica, mientras que las pruebas son
severa y malabsorcin, la sensibilidad es del 80 %
comparables en etapas ms avanzadas.
al 90 %. En aquellos con dao ligero a moderado,
Medicin de grasa fecal la sensibilidad de la prueba es baja, en el 40 %.
La esteatorrea ocurre cuando la salida de lipasa esti- Para mejorar la especificidad del examen, han sido
mulada desciende menos de 5 % al 10 % de lo normal. ideadas varias modificaciones de la prueba N-benzo-
2722 Parte XV. Pncreas
Diagnstico clnico
Es ms frecuente en varones con una proporcin de Fig. 191.1. Representacin esquemtica de pncreas anular.
2:1. Desde el punto de vista clnico puede ser asinto-
mtico, aunque los sntomas ms frecuentes son dolor
abdominal, vmitos intercurrentes y sangramiento di-
gestivo alto cuando se ulcera la mucosa. Puede ser causa
de invaginacin intestinal y obstruccin del coldoco.
Exmenes complementarios
Desde el punto de vista endoscpico se caracterizan
por ndulos submucosos bien definidos, firmes, amari-
llos de un tamao de 2 mm a 4 cm, depresin central,
por la que en ocasiones logra visualizarse la salida de
secrecin pancretica.
Tratamiento
El tratamiento depende de las manifestaciones clni-
cas que provoquen, puede ser quirrgico con exceresis
del tejido pancretico aberrante
Quistes congnitos
Los quistes congnitos del pncreas son raros y
pueden ser diagnosticados a cualquier edad, pueden ser
solitarios o mltiples y se distinguen del seudoquiste Fig. 191.2. Representacin esquemtica de variantes del
pancretico por la presencia de revestimiento epitelial. pncreas divisum.
2726 Parte XV. Pncreas
A B
Fig. 191.3. Representacin esquemtica de pncreas heterotpico. A. Esquema de la ubicacin de tejido ectpico pancre-
tico en antro gstrico (en azul). B. Estudio baritado gastroduodenal, las flechas pequeas blancas indican relieve de tejido
pancretico ectpico.
de las lneas celulares de la mdula sea. Se debe a tipo necrotizante. El primero suele tener una evolucin
una deleccin del par 4977 del ADN mitocondrial que leve y autolimitado, con una tasa de mortalidad de 2 %,
rodea las porciones de los genes que codifican la NADH mientras que el tipo necrotizante se caracteriza por una
deshidrogenasa, la citocromo oxidasa, y la adenosin evolucin clnica fulminante y rpidamente progresivo,
fosfatasa. Actualmente se identific una variedad de con dolor intenso, fallo renal, colapso circulatorio y
defectos mitocondriales que parecen estar flanqueados posible evolucin fatal en horas o das, con una mor-
por repeticiones de nucletidos. Se hereda de forma au- talidad elevada (50 %).
tosmica dominante. En todos los casos se encuentran Deben identificarse las pancreatitis agudas graves ya
mitocondrias anormales y puede concomitar con daos que requieren una estrecha vigilancia y un tratamiento
importantes a nivel de hgado, rin, piel e intestino. de sostn agresivo.
La insuficiencia pancretica parece ser debido a fibro- Se define la pancreatitis como una enfermedad
sis pancretica y al reemplazo de las clulas acinares inflamatoria del pncreas exocrino, causada por la
por grasa. Con frecuencia es fatal en la infancia y los activacin, liberacin intersticial y autodigestin de
pacientes que sobreviven pueden desarrollar hallazgos la glndula por sus propias enzimas. Clnicamente la
de otras enfermedades mitocondriales.
pancreatitis aguda aparece como un inicio brusco de
dolor abdominal asociado con la elevacin de enzimas
Sndrome de Iverson digestivas en la sangre y orina. Esto ocurre cuando se
Se caracteriza por trastornos del desarrollo del rin activa de forma prematura el tripsingeno que provoca
el hgado y el pncreas. Puede asociarse a rin, hgado en primer lugar un edema intersticial con necrosis de
y pncreas qustico, que le confiere al pncreas aspecto la grasa peripancretica, situacin considerada como
irregular. Los conductos pancreticos estn rodeados leve, y a continuacin desarrollarse la forma grave con
de reas de fibrosis y atrofia del parnquima. la presencia de una intensa necrosis de la grasa intra-
pancretica y peripancretica y necrosis del parnquima
pancretico con posterior aparicin de hemorragia.
Pancreatitis en el nio La forma edematosa suele tener una evolucin leve
Desde el segundo Simposio Internacional celebrado y autolimitada, con una tasa de mortalidad baja, mien-
en Marsella en 1984, la pancreatitis debe clasificarse tras que la forma necrotizante se caracteriza por una
como aguda y crnica, eliminando los trminos de evolucin clnica fulminante y rpidamente progresiva,
pancreatitis aguda recidivante y pancreatitis crnica con dolor intenso, fallo renal, colapso circulatorio y
recidivante. Con posterioridad han salido nuevas cla- posible evolucin fatal en horas o das, con una mor-
sificaciones, la ltima el Consenso de Atlanta de 2013. talidad elevada. Esta forma grave requiere una estrecha
La pancreatitis crnica es una patologa muy poco vigilancia y un tratamiento agresivo, ya que tienen una
frecuente en la edad peditrica. Es un proceso inflama- alta incidencia de sepsis y disfuncin multiorgnica con
torio crnico, como consecuencia de la destruccin del muerte. En general se considera que la prevalencia de
tejido pancretico exocrino, fibrosis y en algunos casos pancreatitis aguda en el nio est aumentando.
prdida de la funcin endocrina.
En este simposio se definieron tres tipos morfol- Etiologa
gicos de pancreatitis:
Aguda ligera (edematoso-intersticial): sin necrosis Las causas son diversas, las ms frecuentes la
grasa peripancretica, sin complicaciones ni fallo traumatismos, que pueden preceder incluso en se-
orgnico y con solo edema interticial. manas la aparicin de los sntomas; enfermedades
Moderadamente severa: donde hay complicaciones multisistmicas como sndrome de Reye, sndrome
locales y fallo orgnico menor de 48 h. hemoltico urmico, lupus eritematoso sistmico; dro-
Severa (necrtico-hemorrgica): existe intensa gas, infecciones, la pancreatitis hereditaria, idiopticas
necrosis grasa intrapancretica y peripancretica, y anomalas congnitas del sistema pancreaticobiliar
necrosis del parnquima pancretico y hemorragias (pncreas divisum). Las causas de pancreatitis pueden
y disfuncin orgnica. ser mecnicas o estructurales (30 %), por enfermedades
sistmicas (20 %), idiopticas (25 %), por frmacos
Desde el punto de vista clnico, el objetivo diagns- (15 %), infecciones (10 %) o hereditarias (5 %):
tico ms importante en los pacientes con pancreatitis Traumticas.
aguda es la diferenciacin entre el tipo intersticial y el Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
2730 Parte XV. Pncreas
La medicin de ambas enzimas aporta una sensibi- esta no aumenta la secrecin pancretica, es bien tole-
lidad y especificidad entre 90 % a 95%. rada y se asocia a una significativa menor incidencia
La tripsina catinica inmunoreactiva, la elastasa de infecciones y menor estada hospitalaria. En general
pancretica I y la fosfolipasa A2 son enzimas sricas se aportan frmulas altas en protenas y bajas en grasa
que tienen mayor sensibilidad que la amilasa y la lipasa hasta que pueda reiniciarse la ingesta oral. La alimen-
y sus valores s se han correlacionado con la severidad tacin enteral no debe utilizarse si se sospecha leo
de la enfermedad. paraltico, lo que obliga al uso de nutricin parenteral.
El ultrasonido abdominal, sin tener una alta sensibi- El dolor es un sntoma importante dentro de esta
lidad por la mala visualizacin del pncreas en 25 % a enfermedad en ocasiones solamente con la utilizacin
50 % de los casos, puede aportar al diagnstico inicial de la sonda nasogstrica, en presencia de retencin
al visualizar edema, litiasis, masas, colecciones lquidas gstrica se reduce este sntoma.
y abscesos. El pncreas puede observarse normal en Los opiceos son altamente eficaces en el control
los casos leves. del dolor pancretico, principalmente la petidina y la
La tomografa axial computarizada tiene mayor metadona ya que no provocan espasmo del esfnter de
valor en la clasificacin de gravedad al permitir evaluar Oddi, a diferencia de la morfina que est contraindicada.
la extensin del proceso inflamatorio y la existencia de No hay evidencia que la profilaxis antibitica tenga
necrosis macroscpica o compromiso vascular. beneficio en el tratamiento de la pancreatitis aguda
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica leve edematosa, por lo que en estos pacientes no se
se hace en forma urgente dentro de los primeros tres recomienda. La reduccin en la mortalidad se limita a
das de iniciado el cuadro cuando se demuestre litiasis los pacientes con pancreatitis aguda grave con necro-
o exista colangitis, ictericia o dilatacin del conducto sis pancretica o en casos de sospecha o confirmacin
biliar comn. En los casos de pancreatitis recurrente de infeccin. El diagnstico de infeccin pancretica
inexplicable o episodios prolongados donde se sos- se debe tener en cuenta frente a un paciente presenta
pecha una malformacin o alteracin del conducto se deterioro marcado de su cuadro clnico.
recomienda realizar colangiopancreatografa retrgrada En general se recomiendan las cefalosporinas de
endoscpica en forma diferida, la que permite realizar segunda y tercera generacin en asociacin con el
en el mismo momento tratamiento ya que se puede metronidazol, est contraindicado el uso de ceftriaxone
realizar remocin de clculos. por la posibilidad de provocar barro biliar. En los casos
La colangiorresonancia es til para buscar litiasis y que no responden a las cefalosporinas se puede utilizar
anomalas ductales. vancomicina o meropenen.
La ecografa endoscpica no es de uso habitual El tratamiento quirrgico est indicado en los casos
y se recomienda en casos complejos para descartar de pancreatitis necrtica infectada y en las pancreatitis
patologa ductal. con patologa biliar concomitante.
El estudio gentico est indicado cuando existen En el tratamiento farmacolgico se han utilizado
evidencias de pancreatitis hereditaria por la presencia drogas como los inhibidores de proteasas pancreticas,
de otros familiares afectos o cuando hay episodios de dentro de estos el ms estudiado es el gabexato mesilato,
pancreatitis aguda a repeticin en la infancia que acta antagonizando la tripsina pancretica activada.
Sin embargo, no existe evidencia suficiente que avale su
Tratamiento uso en la edad peditrica. Los inhibidores de la secrecin
El tratamiento de la pancreatitis aguda es principal- pancretica como la somatostatina o su anlogo sinttico,
mente de soporte: ingreso a una unidad de cuidados in- el octreotide, se han utilizado en el tratamiento de estos
termedios o intensivos segn la gravedad inicial donde pacientes. El octeotride inhibe la motilidad gastrointes-
pueda garantizarse una observacin estricta. tinal, la secrecin de cidos gstricos, pepsina y factor
Desde el punto de vista nutricional en la pancreatitis intrnseco, la secrecin de enzimas pancreticas, el flujo
aguda leve la realimentacin oral ocurre en un plazo sanguneo esplcnico y la contractilidad de la vescula.
mximo de una semana, no se ha demostrado beneficio El octeotride tiene una vida media ms larga cuando se
nutricional parenteral. Se recomienda iniciar rgimen administra en forma subcutnea, comparado con la de
lquido entre 48 h a 72 h de evolucin. En los casos gra- la somatostatina. En la actualidad no hay evidencias
ves el inicio de la alimentacin oral no se recomienda suficientes que avalen su indicacin teraputica o profi-
a corto plazo, se prefiere el uso de alimentacin enteral lctica para pancreatitis aguda y en pediatra no existen
mediante la utilizacin de sonda nasoyeyunal, ya que estudios controlados respecto a su uso.
2732 Parte XV. Pncreas
Existe la posibilidad de que la suplementacin con ya que se ha encontrado una relacin directa entre el
agentes antioxidantes puede ser beneficiosa debido a nmero de ataques de pancreatitis aguda y la fibrosis
la asociacin entre el estrs oxidativo y la activacin pancretica. Finalmente aparecen las manifestaciones
del tripsingeno. Existen estudios en que se ha demos- de insuficiencia pancretica exocrina como resultado
trado dficit de antioxidantes en nios con pancreatitis de la destruccin del rgano.
hereditaria. La destruccin del pncreas determina la aparicin
Las enzimas pancreticas estn indicadas inicial- de diabetes mellitus en estos pacientes, aunque se in-
mente en la pancreatitis crnica, pero no se ha demos- vocan otros factores ambientales y genticos.
trado su beneficio en los brotes de pancreatitis aguda Se ha reportado que estos pacientes tienen un riesgo
En conclusin, los objetivos del tratamiento son incrementado de padecer cncer del pncreas que gene-
controlar el dolor que es prioritario, reposicin hi- ralmente aparece de 30 a 40 aos despus del comienzo
droelectroltica, aspiracin gstrica solo en casos de de la pancreatitis, sin que se conozcan con exactitud las
vmitos o leo, reposo pancretico con ayuno hasta causas de esta incidencia elevada.
que ceda el dolor y se normalice la amilasemia, la El diagnstico de este tipo de pancreatitis es fun-
nutricin enteral es mejor que la parenteral, y est damentalmente clnico, principalmente si se tiene en
indicada cuando el ayuno se prolonga ms de 72 h. No cuenta los antecedentes familiares, independientemente
son tiles los antibiticos profilcticos. Administracin de que el estudio del gen del tripsingeno catinico
de inhibidores de la acidez (anti H2 o inhibidores de (PRSS1) ofrece la posibilidad de establecer el diagns-
la bomba de protones) para prevencin de la lcera tico molecular en la mayora de los casos.
de estrs. La administracin de enzimas pancreticas El tratamiento es similar al de otros tipos de pan-
creatitis.
puede emplearse en casos de pancreatitis crnica con
insuficiencia del pncreas exocrino.
Pancreatitis familiar
Pancreatitis hereditaria El trmino de pancreatitis familiar se refiere a la
pancreatitis de cualquier causa, que ocurre con una inci-
Es un sndrome que evoluciona con cuadros de
dencia superior a la reportada en el resto de la poblacin
hepatitis aguda a repeticin, e incluso como hepatitis
en una familia determinada, de esta manera, este tipo
crnica de carcter familiar y que se hereda de forma
de pancreatitis puede o no ser causada por trastornos
autosmica dominante, la causa es la mutacin del
genticos. Al parecer la etiologa de la pancreatitis fa-
gen del tripsingeno catinico (PRSS1) ubicado en el
miliar tpica incluye una condicin hereditaria de forma
cromosoma 7. Se plantea que los hallazgos clnicos
autosmica recesiva del gen CFTR y del SPINK1, de
son ms severos en los pacientes en los que se han en-
forma homocigtica o heterocigtica, interactuando con
contrado las mutaciones genticas ms frecuentemente otros desordenes genticos y factores ambientales. Se
descritas R122H (un cambio de arginina por histidina en ha asociado con otras alteraciones genticas como son
la posicin 117) y N291, principalmente en la primera. la hipertrigliceridemia o hiperparatiroidismo.
En los pacientes que desarrollan pancreatitis aguda Los sntomas iniciales ocurren antes de los 20 aos
la severidad es variable y pueden aparecer las complica- con una edad media de aparicin de 13 aos y no tiene
ciones descritas en cualquier otra causa de pancreatitis. predileccin el sexo femenino o masculino.
La pancreatitis hereditaria afecta ambos sexos y
se describe que la edad de comienzo de los sntomas,
es menor que en cualquier otra causa de pancreatitis, Pancreatitis tropical
se reporta que en los pacientes que tienen la mutacin Es una forma de pancreatitis crnica idioptica de
R122H los sntomas pueden comenzar antes de los cin- comienzo temprano generalmente caracterizada por
co aos de edad y en los que tienen la mutacin N291 dolor abdominal recurrente clculos pancreticos y dia-
un poco ms tardamente. Al parecer el comienzo de la betes mellitus, que ocurre ms frecuentemente en nios
enfermedad puede estar tambin influenciado por facto- y adultos jvenes que viven en pases en desarrollo,
res ambientales y por la presencia de otras mutaciones. aunque no existe consenso en los criterios diagnsticos
Estos pacientes pueden evolucionar a la pancreatitis que la distingan de otros tipos de pancreatitis.
crnica debido a los episodios a repeticin de pancrea- Se plantea que la edad de comienzo es ms tarda que
titis aguda que provocan destruccin inflamatoria del en los casos reportados inicialmente, tal vez por mejora
parnquima normal del pncreas con fibrosis progresiva de las condiciones ambientales en muchos pases.
Captulo 191. Anomalas congnitas y adquiridas del pncreas en la infancia 2733
gentico est localizado en el brazo largo del cromo- El seudoquiste pancretico se ha descrito en un nio
soma 6. Clnicamente se caracteriza por deposiciones de 14 meses, los autores plantean que una hiptesis sobre
laxas y esteatorrea, cuando los niveles disminuyen la etiologa del seudoquiste en este paciente es que pudo
1 % a 2 % de la produccin de la enzima. ser la consecuencia de una pancreatitis aguda que no fue
diagnosticada, muy probablemente durante su estancia
Dficit aislado de amilasa en la unidad neonatal de cuidados intensivos. La pan-
creatitis puede asociarse a infecciones como la neumona
Es extraordinariamente raro. Se plantea que desde
y a medicamentos como los esteroides, el acetaminofn,
el punto de vista clnico no provoca manifestaciones
la furosemida o los diurticos tiacdicos, que pudieron
severas por la presencia de la amilasa salival, por lo que
ser utilizados en este paciente. Otras posibles etiologas
el diagnstico se hace generalmente despus del primer
pueden ser sepsis, choque, trauma o causas idiopticas.
ao de vida. Las manifestaciones clnicas son diarreas
Los exmenes que pueden ayudar a diagnosticar
espumosas con heces cidas despus de la ingestin de
el seudoquiste pancretico son fundamentalmente la
almidn y su diagnstico se sospecha cuando no hay
ecografa abdominal, la tomografa axial computarizada
aumento de la glucemia despus de la administracin y la resonancia magntica, la que demuestran la lesin
de 50 g de almidn y se realiza demostrando ausencia qustica en el pncreas, se debe realizar el diagnstico
de amilasa en secreciones pancreticas. diferencial con otras enfermedades capaces de causar
lesiones similares en este rgano
Seudoquiste pancretico
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que desde el punto de vista clnico se manifiesta como Mazumder, S., Kumar, A. (2008). A child with upper abdominal
pain and Pancreatitis. Gut, 57, 103-105.
un cuadro de abdomen agudo y en cuyo caso el trata- Velasco-Bentez, C. A. (2011). Pancreatitis en nios. Artculos de
miento es quirrgico. revision. Rev Col Gastroenterol, 26(1), 58-64.
Captulo 192
PANCREATITIS AGUDA
Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla
sin evaluacin tras reexposicin. Esto ha hecho que se aguda leves y entre los agentes con mayor asociacin
clasifiquen los frmacos implicados en tres grupos: etiolgica destacan virus (sarampin, parotiditis epi-
Fuerte asociacin: dmica, Coxsachie B, echo y hepatitis B) y bacterias
cido valproico. (salmonella, Campylobacter y micoplasma), que actan
Azatrioprina. por dao celular directo.
Estrgenos.
Furosemida. Malformaciones congnitas del pncreas
6-mercaptopurina.
El pncreas divisum, malformacin congnita
Penatamidina.
resultado de una ausencia de fusin entre el sistema
Sulfonamidas.
ductal dorsal y ventral del pncreas, desde hasta hace
Tetraciclina.
Asociacin probable: poco tiempo es un factor etiolgico indudable en la
Asparaginasa. pancreatitis aguda aunque en estudios recientes se
Corticoides. cuestiona su funcin etiolgico. Lo que es indudable
Metronidazol. es que el riesgo de pancreatitis aguda es superior que
Salicilato. en la poblacin general. La presencia de dilatacin del
Tiazidas. conducto pancretico ventral por disfuncin de la papila
Rifampicina. menor apoya este diagnstico etiolgico.
Opiceos. Existe un creciente inters en los factores genticos
Asociacin dudosa: implicados en el desarrollo de pancreatitis aguda, fun-
Anfetaminas. damentalmente en formas recurrentes. Se han descrito
Cimetidina. varias mutaciones genticas, pero la que hasta la actua-
Ciproheptadina. lidad se ha involucrado en mayor medida es la del gen
Colestiramina. que codifica el tripsingeno catinico, as como la del
Histamina. gen asociado a fibrosis qustica (CFTR).
Isoniazida. La influencia de defectos genticos, como la mu-
Propoxifena. tacin del tripsingeno catinico, SPINK, o mutacin
CFTR, se ha reconocido progresivamente que puede
Si bien parece claramente establecida para la aza- causar pancreatitis aguda.
tioprina y los estrgenos, y con menor seguridad, con
diversos diurticos (tiacdicos, furosemida y cido Disfuncin de las vas biliares
etacrnico), corticosteroides, sulfonamidas y otros
La disfuncin del esfnter de Oddi suele ser causa
frmacos de uso menos frecuente.
de pancreatitis aguda recidivante y puede expresarse de
dos formas: tipo I (dilatacin y estenosis intrapapilar
Metablicas
del Wirsung) o tipo II (presin basal del esfnter mayor
La hiperlipidemia, fundamentalmente la hipertri- de 40 mm Hg sin dilatacin del Wirsung).
gliceridemia, es una causa relativamente frecuente de
pancreatitis aguda. La importancia clnica de la pan- Traumatismo
creatitis aguda hiperlipidmica se basa en su frecuente
En la edad peditrica la pancreatitis aguda puede
gravedad, de forma que se asocia a necrosis pancretica
en 50 % de los casos. estar asociada a trauma abdominal, fibrosis qustica,
La incidencia de pancreatitis aguda es sensiblemente sndrome hemoltico urmico, enfermedad de Kawasaki,
mayor en los pacientes con hiperlipoproteinemia tipo V paperas, sndrome de Reye, diversas enfermedades
que en la poblacin general, hecho constatado tambin virales y algunos medicamentos
para los tipos I y IV, aunque en menor grado. La hiper-
calcemia, sobre todo la debida a hiperparatiroidismo, Manipulacin quirrgica o instrumental
se reconoce tambin como causa de esta enfermedad. Entre las causas menos frecuentes se destacan las
llamadas pancreatitis secundarias, debidas a la mani-
Infecciosos pulacin quirrgica o instrumental (pancreatografa y
El pncreas se puede ver afectado por diversos esfinterotoma endoscpicas) del rea peripancretica
agentes infecciosos. Suelen tratarse de pancreatitis o la va biliar, que guardan una ntima relacin pato-
2738 Parte XV. Pncreas
gnica con las causadas por traumatismos o heridas La pancreatitis aguda leve est definida por la
abdominales penetrantes. ausencia de fallo orgnico y necrosis pancretica. Por
48 h despus de la admisin, estos pacientes tpicamen-
Tumores pancreticos y divertculos te han mejorado sustancialmente y se comienza a reali-
mentar. Se han identificado dos fases bien definidas de
La obstruccin del conducto pancretico, por
pancreatitis aguda severa: temprana (dentro de primera
ejemplo, secundaria a adenocarcinoma pancretico,
semana), caracterizada por el sndrome de respuesta
divertculo duodenal, infeccin por helmintos, es una
inflamatoria sistmico y fallo orgnico y la tarda (ms
causa poco habitual de pancreatitis aguda, pero que
de una semana), caracterizada por complicaciones
debe ser reconocida para un adecuado tratamiento
locales. Es decisivo reconocer la importancia capital
clnico del paciente.
del fallo orgnico en la determinacin de la severidad
de la enfermedad. Las complicaciones locales estn
Otras causas de pancreatitis
definidas como colecciones fluidas peripancreticas,
Un conjunto de alteraciones yuxtapancreticas necrosis pancretica y peripancretica (estriles o
(divertculos periampulares, plipos, obstruccin del infectadas), seudoquistes y necrosis tabicada (estril
asa aferente, entre otras) se han sealado como con- o infectada).
diciones asociadas a pancreatitis aguda, para las que
se invocan mecanismos similares a los indicados en la Tabla 192.1. Clasificacin de Atlanta revisada 2013
pancreatitis biliar.
Clasificacin de Atlanta Revisin de Atlanta (2013)
(1993)
Pancreatitis aguda idioptica Pancreatitis aguda ligera: Pancreatitis aguda ligera:
Es definida como una pancreatitis sin etiologa esta- Ausencia de fallo Ausencia de fallo orgnico
orgnico Ausencia de complicaciones
blecida despus que las pruebas iniciales de laboratorio Ausencia de locales
(incluyendo niveles de calcio y lpidos) y los exmenes complicaciones locales
de imgenes (ultrasonido abdominal y tomografa axial Pancreatitis aguda severa: Pancreatitis aguda
computarizada) muestran signos de inflamacin pan- Complicaciones locales. moderadamente:
cretica. En algunos pacientes puede ser encontrada una Fallo orgnico: Complicaciones locales
etiologa eventualmente, pero en otros ninguna causa Hemorragia digestiva Fallo orgnico transitorio
(ms de 500 mL en (menos que 48 h)
definitiva queda establecida. Los pacientes con pancrea- 24 h)
titis aguda idioptica deben ser evaluados en centros Choque (presin
de tercer nivel enfocando la atencin en la enferme- sistlica menor que
dad pancretica, mediante servicios de endoscopia de 90 mm Hg)
avanzada y una atencin multidisciplinaria combinada. PaO2 menor que 60 %
Creatinina mayor que
Los pacientes con pancreatitis aguda idioptica y una 2 mg/dL
historia familiar de enfermedades pancreticas deben Pancreatitis aguda severa:
ser referidos para asesoramiento gentico formal. Fallo orgnico persistente
(mayor que 48 h)
Clasificacin
La necrosis extrapancretica aislada est tambin
Han ocurrido importantes cambios en la definicin incluida bajo el trmino de pancreatitis necrotizan-
y la clasificacin de la pancreatitis aguda desde la cla- te, aunque estos resultados unidos al fallo orgnico
sificacin de Atlanta, 1993. Durante las ltimas dcadas persistente, la necrosis infestada y mortalidad de esta
se han reconocido varias limitaciones en cada una de enfermedad es vista ms a menudo en la necrosis
las clasificaciones propuestas, pero sirven como gua a pancretica parenquimatosa cuando es comparado con
un grupo de trabajo, los que hicieron una revisin con la pancreatitis intersticial. Actualmente se describe un
el objetivo de crear el consenso de 2013 (Tabla 192.1). tercer grado intermedio de severidad, la pancreatitis
La mayora de episodios de pancreatitis aguda son aguda moderadamente severa, esto est caracterizado
leves y autolimitados, necesita solo hospitalizacin por complicaciones locales en ausencia de fallo org-
breve. nico persistente. Los pacientes con pancreatitis aguda
La pancreatitis se clasifica en leve, moderada y seve- moderadamente severa pueden tener fallo orgnico
ra segn la revisin en 2013 de los criterios de Atlanta. transitorio, durando menos de 48 h. La pancreatitis
Captulo 192. Pancreatitis aguda 2739
aguda tambin puede exacerbar una enfermedad comr- Eventos en la clula acinar
bida, pero est asociado con una baja mortalidad. La
Las clulas acinares pancreticas forman aproxi-
pancreatitis aguda severa actualmente est definida ab-
madamente 95 % de la masa exocrina. En respuesta
solutamente en presencia de fallo orgnico persistente.
a injuria inicial, la clula acinar desencadena tres res-
puestas patolgicas claves:
Fisiopatologa Activacin del cimgeno intracelular.
La patognesis de la pancreatitis aguda implica Inhibicin de la secrecin pancretica.
discretos acontecimientos intracelulares que prematu- Generacin y liberacin de mediadores proinflama-
ramente activan los grnulos de cimgeno intraacinar torios y proapoptotico (Fig. 192.1).
y generan la liberacin de mediadores proinflamatorios
Activacin del cimgeno y la inhibicin
(interleuquinas) y proapoptticos.
La comprensin de la historia natural y los papeles de la secrecin
especficos de estas interleuquinas pueden ayudar a La mayor parte de las enzimas digestivas pan-
desarrollar terapias que pueden alterar la evolucin de creticas, incluyendo las proteasas, son sintetizadas y
la pancreatitis severa y pueden disminuir sus compli- almacenadas como proenzimas o cimgenos inactivos.
caciones. En los primeros minutos o horas de desarrollada la pan-
El sndrome de pancreatitis aguda representa una creatitis aguda, los cimgenos comienzan a activarse
serie de acontecimientos patolgicos. La patologa dentro de la clula acinar pancretica. Posteriormente,
inicial implica la clula acinar o el flujo sanguneo los cimgenos que se han escapado en el intersticio
reducido. As una vez iniciado el proceso puede invo- tambin pueden ser activados.
lucrar el rgano en su totalidad, tejidos circundantes y Los mecanismos celulares responsables de la acti-
originar una reaccin sistmica que afecta al resto de vacin de los cimgenos contenidos en la clula acinar
los rganos. Debido a que el material patolgico est no se han definido totalmente, sin embargo, existen
raras veces disponible en la pancreatitis aguda precoz, modelos experimentales donde se han podido identificar
mucha de la informacin es obtenida de estudios en varios de estos mecanismos. Uno de los mecanismos
animales experimentales. propuestos viene dado por el incremento del calcio
Fig. 192.1 Eventos en la clula acinar, generacin y liberacin de interleuquinas (citoquinas, quimoquinas y neuroquinas)
implicadas en la disfuncin orgnica en la pancreatitis aguda.
2740 Parte XV. Pncreas
citoplasmtico, el que acta como cofactor o mediador La clula acinar tiene varios mecanismos de segu-
de muchas de las reacciones fisiolgicas en el interior de ridad para evitar los efectos dainos de las enzimas
la clula acinar, para regular los estmulos neurohumo- intracelulares activas. Dentro del grnulo de cimgeno
rales. En tal sentido, se plantea que los niveles altos de est el inhibidor secretorio pancretico de tripsina. Se
calcio citoplasmtico constituye un componente clave estima que la cantidad de inhibidor es suficiente para
de la respuesta inflamatoria de la clula acinar frente bloquear el 15 % de la actividad de la tripsina dentro
a un insulto. Estas se han asociado a la activacin de de la clula acinar. As, los niveles considerables de
cimgenos, pero la base de esta asociacin es descono- activacin pueden saturar el inhibidor de tripsina. El
cida. Una explicacin posible es que el calcio excesivo valor bajo del pH del grnulo de cimgeno y la con-
origina fusin entre las diferentes clases de orgnelos y densacin del contenido de protenas tambin pueden
de esta manera genera nuevos orgnelos que soportan limitar la actividad de la enzima. Cuando estos meca-
las condiciones para la activacin del cimgeno. nismos protectores son saturados las enzimas activas
En estado normal, los cimgenos son activados de se liberan de los orgnelos unidos a la membrana, de-
manera secuencial en la luz del intestino delgado. Las gradan las protenas celulares y causan la muerte de la
enzimas localizadas en el borde en cepillo, como la clula. Este proceso se ha llamado autodigestin, que
enteroquinasa, convierte el tripsingeno en tripsina, y tambin involucra la liberacin de muchas sustancias
luego esta activa al resto de los cimgenos. Como el perjudiciales.
pncreas no contiene enteroquinasa, otro mecanismo Aunque la sangre tiene numerosos inhibidores de
debe ser responsable para la activacin de los cim- proteasas efectivos, algunas enzimas activas pueden
genos en su interior. En tal sentido, se proponen la alcanzar y daar otros tejidos. La liberacin de tripsina
activacin del tripsingeno por la accin de las enzimas en el intersticio puede tener una funcin nica en causar
lisosomales como la catepsina B o la autoactivacin el dolor severo asociado con la pancreatitis aguda. La
del tripsingeno. tripsina puede estimular los receptores de las proteasas
Diversos mecanismos se han propuesto para ex- activadas en los nervios que llevan la sensacin del
plicar la activacin del tripsingeno por la catepsina dolor. Debido a que la activacin del cimgeno parece
B al mezclarse con esta. Primero, aunque las enzimas ser una caracterstica precoz de la enfermedad, el uso
lisosomales son usualmente separadas de los cim- teraputico de inhibidores de proteasa puede ser limi-
genos digestivos en el complejo de Golgi, cuando tado a la profilaxis (por ejemplo, pancreatitis inducida
el pncreas secreta su contenido exocrino a travs por colangiopancreatografa retrgrada endoscpica).
del compartimiento secretor, este siempre lleva en s La importancia de la activacin del cimgeno en la
algunas enzimas lisosomales. En segundo lugar, los patogenia de la pancreatitis est acentuada por la obser-
orgnelos contienen las dos familias de enzima que vacin que algunas formas de pancreatitis hereditaria,
pueden fundirse dentro de estos. la que se origina al existir diversas mutaciones del trip-
Sin embargo, este mecanismo de activacin del singeno catinico que puede prolongar su activacin
tripsingeno por las enzimas lisosomales por s solo o su actividad.
no explica el inicio del dao de la clula acinar, sino
tambin se plantea la existencia de una disminuida Generacin de citoquinas y quimoquinas
secrecin de protenas por las clulas acinares, desde Dos caractersticas claves de la pancreatitis aguda
comienzos de la pancreatitis, lo que tiene una fun- son la inflamacin y la muerte celular. La activacin
cin crtico en la enfermedad. La secrecin reducida y la incorporacin neutroflica son caractersticas
de protenas puede ser resultado de la alteracin del tempranas de la enfermedad y se correlacionan con
citoesqueleto actino apical, lo que se explica porque la severidad de enfermedad. Los factores solubles,
cuando las condiciones que originan la activacin del como el factor de necrosis tumoral alfa y el factor de
cimgeno pero se mantiene la secrecin intacta de activacin plaquetaria, son generados por las clulas
protenas estas no originan lesin de la clula acinar acinares y estimulan la inflamacin. La expresin
o pancreatitis, lo que explica el efecto protector de la endotelial de adhesin intracelular molecular-1 y las
secrecin proteica para mantener la integridad celular. selectinas promueven la adhesin celular inflamato-
As, la activacin de las enzimas y retencin de estas ria. Las neuroquinas, unidas a la sustancia P tambin
en la clula acinar con disminucin de la secrecin tienen una funcin clave en la enfermedad. Aun en la
proteica pueden ser mecanismos necesarios para iniciar enfermedad aguda, las clulas mononucleares pueden
la enfermedad. contribuir a la lesin. Las interleuquinas generadas
Captulo 192. Pancreatitis aguda 2741
por la clula acinar (por ejemplo, factor de necrosis estructuras glandulares conocidas como complejos
tumoral alfa) pueden inducir y acelerar la muerte celular tubulares. Tal respuesta puede proveer un escaln para
programada (apoptosis). La liberacin de estos factores la regeneracin rpida. De modo semejante, los niveles
solubles del pncreas tambin puede ser responsable altos de protena asociada a pancreatitis y la protena
de la lesin pulmonar asociada con la pancreatitis litisica pancretica generada durante los das iniciales
severa. Las mltiples citoquinas liberadas durante el de la pancreatitis aguda pueden tener una funcin en la
proceso inflamatorio originan patrones bien definidos reconstitucin. Generalmente la estructura endocrina y
de lesin, lo que hace improbable que la inhibicin de exocrina y la funcin se recuperan completamente des-
una sola pueda conllevar un tratamiento efectivo de la pus de un episodio de pancreatitis aguda. Sin embargo,
enfermedad (Fig. 192.1). con la enfermedad severa puede ser detectada alguna
deficiencia en la funcin durante un ao.
Eventos pancreticos y peripacreticos
Eventos sistmicos
Edema
Dos procesos principales conducen a la muerte en
La permeabilidad capilar aumentada y la presin la pancreatitis aguda: las muertes tempranas se deben
onctica del tejido potencialmente aumentada conducen al fallo multirgano y las muertes tardas por el fallo
temprano al edema pancretico. Tales cambios pueden orgnico o las necrosis infectadas.
contribuir a disminuir el flujo de sangre pancretico por El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica est
la compresin de estructuras vasculares y el volumen asociado con la pancreatitis severa. Los pulmones son
intravascular decreciente. en particular sensibles a esta lesin y el desarrollo de
Cambios vasculares y generacin sndrome de distress respiratorio del adulto a menudo
de radicales libres indica enfermedad severa. El sndrome de respuesta
inflamatoria sistmico y el fallo orgnico pueden
La lesin endotelial, el vasoespasmo y la trombosis estar presentes en la admisin, pero es a menudo re-
vascular pueden ocurrir en la pancreatitis aguda. Los versible. Aunque la presencia de algn fallo orgnico
cambios en la perfusin pancretica pueden tener dos o sndrome de respuesta inflamatoria sistmica en la
consecuencias fatales. El vasoespasmo a medida que se admisin tiene un peor pronstico, la mortalidad ms
incrementa en la circulacin conduce a la perfusin-le- alta es observada entre los pacientes con deterioro de la
sin reperfusin y a la generacin de radicales libres. funcin orgnica o sndrome de respuesta inflamatoria
La isquemia y la prdida de la perfusin conducen a la sistmica persistente. Estos efectos sistmicos se deben
muerte celular. Aunque hay una base experimental y a la liberacin de citoquinas inflamatorias, quimoquinas
terica fuerte para implicar a los radicales libres en la y neuroquinas.
pancreatitis aguda, esto es un soporte clnico pequeo
para el uso de terapia antioxidante.
Diagnstico clnico
Cambios en la permeabilidad de la clula
Los pacientes con pancreatitis aguda presentan
y paracelular
tpicamente dolor epigstrico o del cuadrante superior
La prdida de las estructuras celular que forma sellos izquierdo. El dolor es usualmente descrito como cons-
apretados, conocido como uniones cerradas, puede tante con radiacin para la espalda, el pecho o flancos,
ocurrir en las clulas acinar y del conducto. Este acon- pero esta descripcin es poco especfica. La intensidad
tecimiento temprano (primeros 30 min) est asociado del dolor es usualmente severa, pero puede ser variable.
con la ruptura del citoesqueleto de actina, un ancla para La intensidad y posicin del dolor no se correlacionan
las uniones cerradas. Estas disrupciones permiten el con la severidad. El dolor descrito como sordo, clico
paso del contenido de los conductos pancreticos al o localizado en la regin abdominal inferior no es con-
filtrarse hacia el espacio intersticial. Estos cambios con- sistente de pancreatitis aguda y sugiere una etiologa
tribuyen a un rpido incremento de los niveles sricos alternativa. El estudio de imagen abdominal puede ser
de las enzimas pancreticas y a la disminucin rpida de ayuda para determinar el diagnstico en pacientes
de la secrecin pancretica observada a comienzos con presentaciones atpicas. El dolor se acompaa
de la enfermedad. Adems, los cimgenos que entran de vmitos mucosos o biliosos, nuseas, sudoracin
en el espacio intersticial pueden experimentar activa- profusa e incluso estados de choque hipovolmico en
cin. Estos acinis salen llenos con clulas aplanadas, casos muy severos.
2742 Parte XV. Pncreas
deben considerar la condicin clnica del paciente al Cuando existe duda para el diagnstico de pancreati-
evaluar las elevaciones de amilasa y lipasa. tis aguda, el estudio por imagen abdominal, es recomen-
dado, preferentemente tomografa axial computarizada.
Triglicridos sricos El estudio por imagen abdominal es til para con-
Deben ser determinados cuando la etiologa de pan- firmar el diagnstico de pancreatitis aguda.
creatitis es incierta y se sospecha un suero lipmico.
La hidrlisis de triglicridos por la lipasa pancretica y
Tomografa axial computarizada simple
la formacin de cidos grasos libres inducen cambios Es ms sensible y especfica que el ultrasonido abdo-
inflamatorios que son sealados como premisa para la minal para el diagnstico de pancreatitis aguda y necro-
fisiopatologa de esta forma de pancreatitis. Aunque sis pancretica. No todos los pacientes con pancreatitis
nunca se ha demostrado, los niveles de triglicridos aguda, precisan tomografa axial computarizada, ya que
circulante por encima de 1 000 mg/dL (11,3 mm/L) se la indicacin se hace en funcin de la gravedad.
cree desencadena una pancreatitis.
Tomografa axial computarizada
Protena C reactiva con contraste
Es el mejor marcador disponible de suero para La tomografa computarizada con contraste propor-
evaluar la severidad del cuadro agudo de pancreatitis ciona una sensibilidad y especificidad de 90 % para el
aguda. Mayor que 150 mg/L es aceptado como un diagnstico de pancreatitis aguda (Fig. 192.2). El uso de
pronosticador de severidad. Sin embargo, los niveles rutina de la tomografa computarizada con contraste en
deben ser monitoreados despus de la admisin en el pacientes con pancreatitis aguda es injustificado, cuan-
hospital porque alcanza su valor mximo a las 48 h a do el diagnstico es aparente en muchos pacientes y la
72 h de comenzado el proceso inflamatorio. mayora tienen una evolucin ligera, no complicado.
Sin embargo, cuando en un paciente no mejora despus
Nitrgeno ureico de 48 h a 72 h (por ejemplo, dolor persiste, fiebre,
La urea al ingreso mayor que 60 mmol/L constituye nusea e incapaz para la alimentacin oral), estudios
un indicador de mal pronstico. de imagen como la tomografa computarizada con con-
traste o resonancia magntica son recomendados para
Elastasa polimorfo nuclear evaluar la existencia de complicaciones locales como
la necrosis pancretica o seudoquiste.
Valores elevados en las primeras horas son de mal
pronstico.
Hemograma
La presencia de una leucocitosis de moderada in-
tensidad hasta encontrarse reacciones leucemoides es
indicativo de inflamacin severa.
La hemoglobina y el hematocrito, en los estadios
inciales de la inflamacin son elevados y posteriormen-
te en relacin con la reposicin de lquidos, se puede
encontrar niveles inferiores.
Qumica sangunea
Se determina la presencia de hiperglucemia, hipocal-
cemia (un descenso constituye un marcador e indicador
de mal pronstico), hiperamilasemia e hiperbilirrubi-
nemia (en los casos graves y en obstruccin va biliar).
Fig. 192.2. Tomografa axial computarizada con contraste
Prueba urinaria de aclaramiento de amilasa de pncreas contrastado. Las flechas sealan extensa rea
Para detectar amilasa pancretica en orina ha de- de necrosis evidenciada por el contraste administrado
mostrado una sensibilidad de 97 %. intravenoso.
2744 Parte XV. Pncreas
Balance nitrogenado: mayor que 20 mg/dL o Glasgow modificado: mayor o igual que 3 en las
elevacin. primeras 48 h.
Hematocrito: mayor que 44 % o elevacin. Imrie: mayor o igual que 3 en las primeras 48 h.
Creatinina elevada. Ranson: mayor o igual que 3 en las primeras 48 h.
Hallazgos radiolgicos: Urea en admisin: mayor que 60 mmol/L.
Derrame pleural. Protena C reactiva: mayor que 150 U/L en las pri-
Infiltracin pulmonar. meras 72 h.
Colecciones extrapancreticas extensa o mltiple.
Criterios pronsticos de Ranson
La presencia de fallo orgnico o necrosis pancretica Son los ms utilizado a nivel internacional para la
define la pancreatitis aguda severa. enfermedad biliar y la no biliar durante las 48 h de ad-
Durante la fase precoz de la enfermedad (dentro de misin del paciente con sospecha de pancreatitis aguda
la primera semana), la muerte ocurre como resultado (Tablas 192.1 y 192.2).
del desarrollo, persistencia y naturaleza progresiva de
la disfuncin o fallo orgnico. Tabla 192.1. Criterios de Ranson para la pancrea-
El desarrollo del fallo orgnico parece estar relacio- titis biliar
nado con el desarrollo y la persistencia del sndrome
de respuesta inflamatoria sistmica. El revertir el fallo Biliar al ingreso Biliar a las 48 h
orgnico precoz ha mostrado ser importante impi- Edad mayor que 70 aos Descenso hematocrito
diendo la morbilidad y mortalidad en pacientes con mayor que 10%
pancreatitis aguda. Aunque la presencia de sndrome Leucocitosis menor que Aumento balance
de respuesta inflamatoria sistmica durante las 24 h 18 000/mm3 nitrogenado mayor que
iniciales tiene una alta sensibilidad para predecir fallo 5 mg/dL
orgnico y mortalidad, la presencia de este no tiene Glucemia mayor que Calcio mayor que 8 mg/dL
especificidad para enfermedad severa (41 %). La falta 220 mg/dl
de especificidad se debe al hecho que su presencia no Lipoprotenas de alta PO2 mayor que 60
es tan importante como su persistencia. Por esta razn, densidad mayor que
los pacientes con sndrome de respuesta inflamatoria 400 U/L
sistmica persistente, en particular esos que tienen Tolerancia oral a la glucosa Exceso bases mayor que
taquifigmia o taquicardia, deben ser ingresados en una mayor que 5 mEq/L
unidad de cuidados intensivos o unidad similar para 250 U/L
hidratacin intravenosa agresiva y monitoreo estricto. Secuestro lquidos mayor que
5 mL
Predictores de gravedad
Tabla 192.2. Criterios de Ranson para la pancreatitis
Ante el fallo orgnico persistente en las primeras no biliar
24 h est indicado utilizar predictores clnicos de se-
veridad. No biliar al ingreso No biliar a las 48 h
En la prctica de urgencias los criterios de Ranson y Edad mayor que 55 aos Descenso hematocrito
Apache II, con los criterios radiolgicos de Balthazar, mayor que 10 %
son los ms tiles como predictores de gravedad, en Leucocitosis menor que Aumento balance
relacin a establecer la severidad de las pancreatitis. Se 16 000/mm3 nitrogenado mayor que
mencionan los marcadores ms utilizados en la prctica 5 mg/dL
clnica y los hallazgos asociados con una evolucin se-
Glucemia mayor que Calcio menor que
vera mediante evaluacin inicial de riesgo del paciente
200 mg/dL 8 mg/dL
en la pancreatitis aguda:
Lipoprotenas de alta PO2 menor que 60
APACHE II: mayor o igual que 8 en las primeras 24 h.
densidad mayor que
BISAP (B: niveles de nitrgeno ureico, I: injuria
350 U/L
pulmonar, S: sndrome de respuesta sistmica, A:
Alteracin del estado mental o encefalopata, P: Tolerancia oral a la glucosa Exceso bases mayor que
mayor que 250 U/L 4 mEq/L
niveles sanguneos de plaquetas (la presencia de
Secuestro de lquidos mayor
cada uno de ellos se valora 1 punto y su ausencia
que 6 mL
es 0: mayor o igual que 3 en las primeras 24 h.
2746 Parte XV. Pncreas
Teniendo en cuenta estos criterios se estima un pro- pacientes con necrosis estriles y necrosis infectadas
nstico segn el nmero de criterios presentes a las 48 h: pueden desarrollar fallo orgnico.
Desde cero hasta igual a dos criterios: mortalidad Las necrosis extrapancreticas aisladas estn
menor que 1 %. tambin incluidas bajo el trmino de pancreatitis
Tras a cuatro criterios: mortalidad de 15 %. necrotizante. Esta enfermedad, inicialmente poco es-
Cinco a seis criterios: mortalidad de 40 %. pecfica, se ha vuelto mejor caracterizada y se asocia
Ms de siete criterios: mortalidad de 100 %. con resultados adversos como el fallo orgnico y el
fallo orgnico persistente, pero estos resultados son
Criterios de Balthazar menos frecuentes. La necrosis extrapancreticas es
Ofrece una informacin pronostica y mejor mtodo ms a menudo vista durante la ciruga que identifica-
para detectar necrosis pancretica una vez que se utiliza da en estudios de imagen. Aunque la mayora de los
la tomografa axial computarizada contrastada (Tabla radilogos fcilmente pueden identificar la necrosis
192.3). pancretica parenquimatosa, a falta de la intervencin
Las necrosis pancreticas son definidas como reas quirrgica, las necrosis pancreticas son a menudo
difusas o focales de parnquima pancretico poco viable menos observadas.
mayores que 3 cm en el tamao o mayor que 30 % del
pncreas. Las necrosis pancreticas pueden ser estriles Marcadores serolgicos de severidad
o infectadas. A falta de necrosis pancreticas, en la en- Dos parmetros definen la necrosis:
fermedad leve el pncreas edematoso es definido como Protena C reactiva mayor que 120 mg/L a las
pancreatitis intersticial. Aunque hay algo de correlacin 48 h.
entre la infeccin, necrosis pancreticas, la duracin Elastasa polimorfo nuclear (valores elevados en
de la estada hospitalaria, y el fallo orgnico, ambos las primeras horas).
Tabla 192.3. Marcadores de ndice de severidad de la tomografa axial computarizada para pancreatitis
A Pncreas normal 0
Aumento difuso o focal del pncreas, contornos irregulares, atenuacin heterognea,
B 1
no hay inflamacin peripancretica
C Grado B ms inflamacin peripancretica 2
4a6 35 % 6%
7 a 10 92 % 17 %
Captulo 192. Pancreatitis aguda 2747
grupos de pacientes, como las personas de edad, o los antibiticos puede impedir complicaciones infecciosas
que tienen con una historia de enfermedad cardiaca o en pacientes con necrosis estril, ensayos clnicos
enfermedad renal, para evitar complicaciones como subsiguientes, mejor diseados, han fracasado consis-
recargo de volumen, edema pulmonar y sndrome com- tentemente en confirmar esa ventaja.
partimental abdominal. La medida de la presin venosa Por la consistencia de la necrosis pancretica, pocos
central por catter es comnmente usada para determinar antibiticos penetran cuando son administrados por
el estado del volumen en este contexto. Sin embargo, va intravenosa. Los grupos de antibiticos mostrados
los datos sealan que el ndice de volumen sanguneo para penetrar y usados en ensayos clnicos incluyen
intratorcico puede tener una mejor correlacin con el carbapenmicos (imipenem), quinolonas (lomefloxa-
ndice cardiaco que con la presin venosa central. cino), metronidazol y dosis alta de cefalosporinas de
La medida del ndice de volumen sanguneo intrato- tercera generacin.
rcico, por consiguiente, puede permitir una valoracin La prevencin de infecciones micticas en estos
ms precisa del estado del volumen de los pacientes pacientes no es recomendada. Aunque fue sugerido que
que se tratan en la unidad de cuidados intensivos. Los esta infeccin puede ser una causa comn de mortalidad
pacientes no respondedores a la hidratacin intravenosa en la pancreatitis aguda, estudios posteriores no han
temprana (dentro de 6 h a 12 h) pueden no beneficiarse confirmado este sealamiento y debe reservarse su uso
de la hidratacin agresiva continuada. a los resultados de los cultivos de los distintos fluidos
La nutricin enteral disminuye el crecimiento ex- y colecciones.
cesivo bacteriano en el intestino delgado por un efecto Una de las medidas teraputicas ms importantes es
positivo en la motilidad del intestino, lo que limita el la hidratacin parenteral con correccin de electrolitos
crecimiento excesivo bacteriano intraluminal y por para reponer la volemia. La cantidad de volumen a in-
un efecto positivo en la funcin de la barrera mucosa fundir se evalua en cada caso, si el estado del paciente
intestinal que disminuye la translocacin bacteriana. es grave o tiene alguna enfermedad subyacente se
Esta cascada de acontecimientos puede conducir a debe monitorizar la presin venosa central o colocar
una disminucin en complicaciones infecciosas (la un catter de Swan-Ganz en la arteria pulmonar para
sobreinfeccin por bacterias entricas introducidas controlar la reposicin de volumen. La hidratacin se
en la circulacin sistmica). Como prevencin de realiza con suero salino isotnico y suero glucosado al
pancreatitis severa, se debe iniciar la nutricin enteral 5 % con adicin de cloruro potsico.
por sonda nasoyeyunal si no se espera que el paciente Otra medida importante es la analgesia. El dolor
reanude un rgimen normal de alimentacin dentro de que presentan los pacientes con pancreatitis aguda es
aproximadamente tres das. muy intenso, principalmente durante los primeros das.
La nutricin parenteral total debe ser evitada en Uno de los analgsicos ms utilizados es la pentazocina
pacientes con pancreatitis aguda ligera y severa. La en dosis de 30 mg cada 6 h, a pesar de ser un opiceo,
infusin continua es preferida sobre la administracin casi no causa espasmos en el esfnter de Oddi. Tambin
en bolo o cclica del alimento. deben corregirse las alteraciones metablicas como la
El cambio de paradigma y la controversia sobre hiperglucemia, que se trata con insulina rpida cada
usar antibiticos en la pancreatitis aguda ha girado al- 6 h, cuando la glucemia basal supere los 200 mg/dL, y
rededor de la necrosis pancretica. Cuando se compara la hipocalcemia, que se corrige con la administracin
pacientes con necrosis estril, los pacientes con necrosis de gluconato clcico.
pancretica infectada tienen una tasa de mortalidad Otra medida incorporada al tratamiento es la inhibi-
superior (media 30 %, rango 14 % a 69 %). Por esta cin de la secrecin gstrica mediante un bloqueante de
razn es importante la prevencin de la infeccin en la los receptores H2, como la ranitidina en dosis de 50 mg
necrosis pancretica. cada 4 h en perfusin continua intravenosa. Si bien no
Aunque se concepto previamente que las compli- se ha demostrado su efectividad en la evolucin de la
caciones infecciosas ocurren al final de la evolucin pancreatitis, es til en la prevencin de la hemorragia
de la enfermedad, una revisin reciente encontr que digestiva que a menudo presentan estos pacientes.
27 % de todos los casos de necrosis infectadas ocurren La utilizacin de antibiticos con fines profilcticos
dentro de los primeros 14 das, en otro estudio casi la no es eficaz en los pacientes con pancreatitis aguda
mitad de todas las infecciones parece ocurrir dentro de ligera.
los siete das de admisin. Aunque ensayos clnicos no Existen ya suficientes evidencias de su utilidad en
ciegos tempranos sugirieron que la administracin de la disminucin de la incidencia de infecciones en la
2750 Parte XV. Pncreas
pancreatitis necrotizante. El antibitico de eleccin rbol biliar en pacientes con pancreatitis aguda debe
es el imipenem, 500 mg cada 8 h por va intravenosa. reducir el riesgo de desarrollar estas complicaciones.
En la pancreatitis de origen biliar con sospecha La esfinterotoma endoscpica precoz para la des-
de clculo enclavado, para evitar la sepsis de origen compresin de la va biliar, a travs de la prctica de
biliar, los antibiticos de eleccin son la asociacin una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, es
amoxicilina-cido clavulnico, en dosis de 2 g cada 8 h muy til. La esfinterotoma endoscpica est indicada
por va intravenosa, y la cefoxitin, en dosis de 2 g cada en las pancreatitis de origen biliar con clculo enclavado
4 h tambin por va intravenosa. (ictericia, fiebre y elevacin de tolerancia a la glucosa
oral al ingreso) o en las pancreatitis severa en las que
Tratamientos especficos se sospecha un origen biliar.
La inhibicin de la secrecin pancretica mediante
Tratamiento de las complicaciones sistmicas
glucagn, somatostatina o su anlogo, el octretido,
es el mtodo para conseguir el reposo absoluto de la Insuficiencia respiratoria: de elevada incidencia en
glndula. la pancreatitis severa, debe controlarse mediante
El glucagn es una medicacin ya abandonada, la determinacin frecuente de gases sanguneos y
los estudios realizados no han demostrado un efecto la prctica de la radiografa de trax. El derrame
beneficioso. pleural se trata con toracentesis evacuadora y la
An no se ha definido el efecto de la somatostatina hipoxia con oxigenoterapia. En ocasiones la dificul-
en dosis de 250 mg/h en perfusin continua intrave- tad respiratoria que presentan estos pacientes debe
nosa o del octretido en dosis de 200 mg cada 8 h por tratarse con ventilacin mecnica.
va subcutnea en la pancreatitis severa, se requieren Insuficiencia renal: es consecuencia de una mala
ms estudios controlados antes de incorporarlos en el perfusin renal, se trata con la reposicin de la vo-
tratamiento sistemtico. lemia, mediante hidratacin parenteral. Si en durante
Otra forma especfica de tratamiento es la inhibicin la evolucin de la pancreatitis el paciente presenta
de las enzimas proteolticas mediante la aprotinina o una insuficiencia renal aguda, el tratamiento es la
el mesilato de gabexato. Ambos se han utilizado en hemodilisis.
diferentes dosis y por varias vas, pero no se ha podido Sepsis: es la complicacin ms grave de la pancrea-
demostrar su efecto beneficioso en la pancreatitis titis aguda. Despus de haber detectado su origen
severa. La administracin de plasma fresco para aportar (biliar, pancretico o urinario) se procede a instaurar
el tratamiento antibitico de eleccin. Si la sepsis es
antiproteasas, tampoco ha resultado til en la pancrea-
de origen biliar, los antibiticos de eleccin son la
titis severa.
amoxicilina-cido clavulnico en dosis de 2 g cada
8 h por va intravenosa y la cefoxitin a dosis de 2 g
Funcin teraputica de la colangiopancreatografa
cada 4 h por va intravenosa, adems, se realiza una
retrgrada endoscpica en la pancreatitis
esfinterotoma endoscpica para extraer el clculo.
aguda Si la sepsis es de origen pancretico, el antibitico se
Est relacionado con el tratamientop de la coledo- establece de acuerdo con el germen encontrado (te-
colitiasis. Aunque esta puede ser usada para identificar niendo en cuenta que el imipenem y el metronidazol
la disrupcin pancretica del conducto en pacientes con son los antibiticos que mejor penetran en el tejido
pancreatitis aguda severa, en reuniones de consenso se pancretico) indicndose, adems, el tratamiento
ha estimado que la colangiopancreatografa retrgrada quirrgico.
endoscpica nunca debe ser utilizada rutinariamente
con este propsito. Tratamiento de las complicaciones locales
Afortunadamente, la mayora de los clculos en la Infeccin del tejido pancretico necrosado: en la
vescula que causan pancreatitis aguda pasan fcilmente actualidad se considera la mayor causa de morta-
al duodeno y se pierden en las heces. Sin embargo, lidad en la pancreatitis aguda, requiere tratamiento
en una minora de pacientes la litiasis del coldoco quirrgico, el objetivo es eliminar el tejido necrtico
persistente puede provocar obstruccin del conducto y drenar las reas de infeccin. La tcnica ms em-
pancretico u obstruccin del rbol biliar, lo que con- pleada actualmente es la necrosectoma. La necrosis
duce a una pancreatitis aguda severa o colangitis. La estril del tejido pancretico, por s sola, no tiene
extraccin de la litiasis y solucin de la obstruccin del indicacin quirrgica.
Captulo 192. Pancreatitis aguda 2751
Seudoquiste pancretico: requiere, en principio, tra- Bakker, O. J., Van Santvoort, H., Besselink, M. G., et al. (2012). Ex-
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En los casos de pancreatitis idioptica hay que
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Captulo193
PANCREATITIS CRNICA
Dr. C. Juan Rafael Gonzlez Cansino
Dr. Jordi Alonso Soto
la histologa pancretica, despus de la recuperacin Una forma distinta de la pancreatitis crnica se re-
clnica completa. fiere a la pancreatitis crnica obstructiva caracterizada
Sin embargo, la pancreatitis aguda, la pancreatitis por dilatacin del sistema ductal proximal debido a la
aguda recurrente y la pancreatitis crnica, son con- oclusin del conducto principal por tumor o cicatriz con
sideradas como una enfermedad continua. Existen atrofia difusa del parnquima acinar y fibrosis difusa
varias razones para este cambio: la pancreatitis aguda uniforme, sin calcificaciones.
recurrente puede convertirse en pancreatitis crnica, Una tercera forma de pancreatitis crnica, es la
hay una superposicin de factores causales, tanto llamada pancreatitis inflamatoria que muestra prdida
genticos como ambientales, los protocolos experi- del parnquima y reemplazamiento por fibrosis e infil-
mentales pueden ser modificados para inducir a cada trado difuso de clulas mononucleares que representan
una de estas condiciones y el ataque de pancreatitis es lesiones de diferente origen y necesitan de nuevas
estereotipado, los pacientes tienen dolor abdominal investigaciones.
severo y un aumento creciente de la amilasa, la lipasa Actualmente se utiliza la clasificacin del sistema
y el tripsingeno en sangre. TIGAR-O, que se correlaciona con los factores etiol-
La clasificacin de Marsella revisada en Roma 1984 y gicos asociados al desarrollo de pancreatitis crnica:
1988 defini claramente los trminos de pancreatitis agu- Txico-metablica:
da y pancreatitis crnica desde el punto de vista clnico: Alcohlica.
Pancreatitis aguda: se caracteriza por dolor abdo- Cigarro.
minal, aumento de enzimas pancreticas en sangre Hipercalcemia.
y orina, generalmente tiene una evolucin benigna, Hiperlipemia (poco frecuente y controvertido).
los ataques severos pueden provocar choque, insu- Insuficiencia renal crnica.
ficiencia renal o pulmonar que pueden evolucionar Medicamentos:
hacia la muerte. La pancreatitis aguda puede ser un Fenacetinas.
episodio nico o puede repetirse (ver Captulo 192. Valpoato.
Pancreatitis aguda). Tiazidas.
Pancreatitis crnica: clnicamente se caracteriza por Estrgenos.
dolor abdominal recurrente o persistente aunque a Azatioprina.
veces puede ser indolora, signos de insuficiencia Idioptica (de inicio precoz o tardo).
como esteatorrea o diabetes pueden estar pre- Gentica (dominante, recesiva):
sentes. Morfolgicamente la pancreatitis crnica Mutacin del gen del tripsingeno catinico.
est caracterizada por una esclerosis irregular con Mutacin del gen regulador de la conductancia
destruccin y prdida permanente del parnquima transmembrana en la fibrosis qustica.
exocrino que puede ser focal, segmentario o di- Mutacin del gen SPINK1, PRSS1, quimiotrip-
fuso. Estos cambios se asocian con varios grados sina C.
de dilatacin de segmentos del sistema ductal. La Dficit de -1-antitripsina.
dilatacin del ducto principal (Wirsung) o sus ramas Autoinmune:
pueden ocurrir a la vez o independientemente. La Pancreatitis crnica autoinmune aislada.
causa de la dilatacin no es obvia, pero a menudo Pancreatitis crnica autoinmune asociada a otras
est asociada a estenosis u obstruccin por grumos enfermedades: Sjgren, enfermedad inflamato-
de protenas o calcificaciones. Puede haber todo ria intestinal, cirrosis biliar primaria, colangitis
tipo de clulas inflamatorias en diferentes grados, esclerosante primaria e hiperparatiroidismo.
as como edema o necrosis focal, quistes o seudo- Recurrente y graves: posnecrtica, vascular, radio-
quistes con o sin infeccin, comunicantes o no con terapia y pancreatitis aguda recurrente.
los conductos, son frecuentes. Comparados con la Obstructiva:
destruccin acinar, los islotes de Langerhans estn Disfuncin del esfnter de Oddi.
relativamente conservados. Basados en los cuadros Obstruccin ductal, traumtica y congnita.
estructurales predominantes se puede utilizar estos
trminos descriptivos: Fisiopatologa
Pancreatitis crnica con necrosis focal.
Pancreatitis crnica con fibrosis segmentaria o El conocimiento de la patognesis de la pancreatitis
difusa. crnica ha tenido grandes avances en los ltimos aos,
Pancreatitis crnica con o sin calcificaciones. respecto a la descripcin de los mecanismos fisiopato-
2756 Parte XV. Pncreas
lgicos responsables de la fibrosis (un rasgo constante manera que, por razones inciertas, facilita los depsitos
de la pancreatitis crnica) que sigue a los repetidos de protena que son los precursores de los clculos de
ataques del proceso necroinflamatorio (el concepto carbonato de calcio:
necrosis-fibrosis). Hay un aumento precoz de la secrecin de enzimas
Actualmente se acepta que en las clulas estrelladas y calcio, pero una disminucin del inhibidor de la
radica el inicio de la fibrosis, cuando son activadas proteasa serina tipo Kazal 1 (SPINK 1), bicarbonato
directamente por txicos como el alcohol o sus me- y citrato.
tabolitos o por el estrs oxidativo. Tambin en aos Las concentraciones de los productos de oxidacin
recientes se han realizados investigaciones importantes de los radicales libres aumentan en los fluidos pan-
en anormalidades genticas que pueden predisponer a la creticos, lo que sugiere la progresin del estrs
pancreatitis crnica tanto en la de etiologa alcohlica electroflico y en un aparente intento de compensa-
como en la tropical o la llamada pancreatitis idioptica. cin, aumentan las concentraciones de los antioxi-
La historia natural de la pancreatitis crnica es difcil dantes naturales lactoferrina y mucina.
de caracterizar debido a su variabilidad de presentacin Estn alteradas las concentraciones de dos prote-
y la inaccesibilidad relativa del pncreas para el estudio nas de estrs: aumento de la protena asociada a
histolgico. Sin embargo, varios estudios de grandes la pancreatitis [PAP]/regIII, la que se activa por el
series de casos mdicos y quirrgicos han aportados estrs electroflico, y concentraciones variables de
algunos puntos de vistas importantes. la protena de piedra pancretica [PSP]/reg, antes
Desde la dcada de los 50 del siglo xx, los estu- denominada litoastina, la que tiende a formar un
dios experimentales han demostrado que un ataque de enrejado fibroso a la digestin parcial por la tripsina.
pancreatitis comienza como pancreastasis, es decir, el Hay un aumento de la GP-2, un componente secre-
bloqueo de la exocitosis apical de las clulas acinares tado por la membrana del grnulo de cimgeno.
pancreticas. La clula acinar rpidamente libera una Las concentraciones de enzimas lisosmicas au-
nueva enzima sintetizada por la membrana basolateral mentan en el fluido ductal y aparecen trazas de
en los vasos linfticos a travs del intersticio y pasa tripsina. Por otra parte, la va del metabolismo de
directamente al torrente sanguneo. Algunos grnulos la metionina permanece fracturada.
de cimgeno tambin liberan sus enzimas almacena-
das en la porcin basolateral, estos eventos provocan Desde el punto de vista histolgico, la definicin de
inflamacin. Los resultados de estudios clnicos pros- la trada de enfermedad estable (independientemente de
pectivos coinciden con esta secuencia de pancreasta- las causas principales o la ubicacin) incluye la prdida
sis-pancreatitis. de los acinos, la infiltracin de clulas mononucleares
El trabajo experimental ha identificado una explo- y la fibrosis. Las primeras lesiones se distribuyen en
sin de especies de radicales libre de oxgeno como parches, por lo tanto, el aspecto normal en el material
el disparador de la llamada pancreastasis y como extrado con aguja no es confiable. Se ha identificado
potenciadora de la inflamacin, debido a la activacin una forma inusual de la denominada pancreatitis del
de la cascada de sealizacin que convierte a la clula surco (paraduodenal). Cada ataque inflamatorio puede
acinar daada en una fbrica de quimiocinas y citocinas. causar focos de necrosis grasa que parecen dar lugar
Los radicales libre de oxgeno poseen varias funciones tanto a los seudoquistes como a la fibrosis. Los nervios
fisiolgicas como la seal de traduccin, pero un exceso muestran rupturas del perineuro adyacente a los focos
de radicales libre de oxgeno en comparacin con la inflamatorios, al mismo tiempo que se produce una
capacidad antioxidante (estrs electroflico) es poten- mayor expresin de sustancias qumicas en las termi-
cialmente muy perjudicial. El bloqueo de la exocitosis naciones nerviosas nociceptivas.
parece estar causado por la interrupcin de la va de la La inmunocitoqumica da informacin valiosa
transulfuracin de la metionina que produce residuos sobre el desarrollo de la pancreatitis crnica. Las c-
metilos y tioles esenciales (principalmente el glutatin). lulas acinares, que al principio de la enfermedad estn
Este problema tambin ocurre en la pancreatitis aguda hiperplsicas, expresan una gran cantidad de monooxi-
o en la pancreatitis aguda cronificada. genasas del citocromo P450, al igual que los islotes de
En los pacientes que desarrollan pancreatitis crnica Langerhans proliferados y los hepatocitos. En su origen,
de los conductos grandes (tipo 1), los estudios en la las enzimas del CYP se encuentran principalmente en
fase de reposo de la enfermedad muestran que la com- el hgado. El citocromo P450 metaboliza los productos
posicin de los fluidos del pncreas cambian de una qumicos lipoflicos (xenobiticos) del medio ambiente.
Captulo 193. Pancreatitis crnica 2757
En la primera fase, la enzima utiliza los radicales libres una influencia causal de dos factores: el aumento de los
de oxgeno para hidroxilar el sustrato, el que, en general, productos de peroxidacin de los lpidos causado por
luego se somete a las reacciones de conjugacin de la un exceso de radicales libre de oxgeno en los acinos
segunda fase, a menudo con glutatin, y es catalizado adyacentes y la liberacin de los productos de desgra-
por la glutatin transferasa. La denominada induccin nulacin de los mastocitos, en particular el factor de
enzimtica puede estar acompaada por la expansin crecimiento transformador beta 1. Los dos factores
del retculo endoplsmico, para que, al menos ini- estn vinculados en cuanto a que las radicales libre de
cialmente, la clula segregue ms de sus productos oxgeno y sus productos de oxidacin son activadores
normales. Sin embargo, esta reaccin de defensa falla naturales de los mastocitos. La activacin de las clu-
si el proceso de la primera fase (por ejemplo, CYP2E1, las estrelladas est aumentada por las citocinas de los
CYP1A e isoformas CYP3A1) produce un metabolito leucocitos infiltrantes y las clulas acinares daadas.
xenobitico reactivo. Las lesiones de la clula dependen La etapa final de la pancreatitis crnica se identifica
de si existen o no medios de defensa suficientes para los por la prdida de todo el tejido secretor, la desaparicin
radicales libres de oxgeno y las especies reactivas xe- de las clulas inflamatorias y la intensa fibrosis. Esta
nobiticos: enzimas antioxidantes (incluida la glutatin progresin se asemeja a la de la hepatitis crnica activa
peroxidasa selenio-dependiente), glutatin transferasa, en su transformacin a hgado cirrtico.
glutatin y cido ascrbico (la forma biolgica activa Se resumen las caractersticas histolgicas de la
de la vitamina C, que puede sustituir a la glutamina). pancreatitis crnica comn en comparacin con las
La inmunoqumica muestra que estos mecanismos de caractersticas de tres variantes en las que las lesiones
defensa no son suficientes para satisfacer el aumento de son difusas (Tabla 193.1). En la fibrosis qustica, la
la carga oxidante en las clulas acinares, por lo tanto, lesin pancretica es una forma difusa de la pancreatitis
muestran signos de estrs electroflico como el exceso crnica, donde los signos inflamatorios desaparecen al
de lipofucsina y la microvesiculacin citoplasmtica. nacer, excepto en los pacientes con mutaciones leves
La fibrosis es un signo de que en la pancreatitis en el gen regulador de la inductancia transmembrana
crnica las clulas estrelladas intersticiales estn ac- (regulador de la conductancia transmembrana en la
tivas, estas clulas representan una parte importante fibrosis qustica), que pueden tener ataques recurrentes.
en la progresin de la enfermedad, ya que controlan la Las lesiones uniformes tambin ocurren proximales a
sntesis y la degradacin de las protenas de la matriz la obstruccin ductal y en la pancreatitis autoinmune.
extracelular. Los resultados de la histoqumica sugieren Esto ltimo puede involucrar a la totalidad o parte de
* No incluye la variante de pequeos conductos (como en al menos el 30 % de los casos) en la que lo caracterstico es el dao focal de las
clulas acinares y los complejos tubulares. La pancreatitis del surco es similar a la forma comn, a excepcin del predominio de destruccin
del epitelio ductal y los quistes. Las primeras lesiones ocurren en el tero. Las lesiones difusas ocurren proximales a la obstruccin.
2758 Parte XV. Pncreas
la glndula y tiene dos subtipos. Las caractersticas de los posibles defectos subyacentes. Actualmente se
de la pancreatitis autoinmune tipo 1 ms comn es sugiere que varias mutaciones del tripsingeno cati-
un infiltrado linfoplasmoctico denso con predominio nico estn asociadas con la pancreatitis hereditaria.
de clulas IgG4+, esclerosis periductal en remolino En el tripsingeno aninico PRSS2,debido a activi-
y venulitis obliterante. El tipo 2 se caracteriza por la dad proteoltica aumentada causada por la mutacin del
destruccin ductal, con grupos de neutrfilos infiltrados PRSS1, se pens que las mutaciones del pepsingeno
en la pared del conducto, acompaados por linfocitos aninico pueden influir en la gnesis de la enfermedad,
y clulas plasmticas. contrariamente las mutaciones estudiadas parecen pro-
teger la aparicin de pancreatitis crnica.
Pancreatitis crnica gentica
Serina proteasa inhibidora Kazal tipo 1 SPINK 1
Por primera vez hace 50 aos fue reconocido que
Se piensa que es un potente inhibidor de activacin
la pancreatitis crnica puede agruparse en familias
intrapancretico de la tripsina. La posible patogenia
seleccionadas, sugiriendo una enfermedad hereditaria,
de las mutaciones de SPINK1 fue el resultado del
no obstante, por ms de cuatro dcadas permaneci
conocimiento de que un significativo nmero de pan-
oscuro el defecto gentico subyacente. En ese primer
creatitis hereditarias no mostraba mutacin del PRSS1
reporte se informaba la pancreatitis crnica heredi-
indicando que otros genes pueden estar involucrados en
taria no representa seales distintivas que le permitan
la patogenia como la prdida de la funcin de inhibidor
distinguir de otras pancreatitis crnicas no hereditarias. pancretico de la tripsina. Se encontr mutacin en
Entre 10 % a 30 % de pacientes con pancreatitis crnica SPINK1 en 18 de 96 pancreatitis peditricas no rela-
no aparecen causas subordinadas incluyendo herencia. cionadas, que se han confirmado posteriormente y en
Investigaciones recientes indican que un porcentaje 15 % a 40 % de pacientes con las pancreatitis idiopticas.
significativo de esta llamada pancreatitis idiopticas ltimamente en estudios de ingeniera gentica en
puede tener una base gentica para su aparicin. Se modelos animales, la expresin transgnica de SPINK-
sealan los diferentes genes involucrados en la pato- 1quellevan a un aumento de la capacidad inhibidor en
gnesis de la pancreatitis hereditaria o idiopticas, el un 90 % reducen la severidad de la pancreatitis inducida
impacto de esos descubrimientos genticos sobre otros por alcohol, mientras que la destruccin dirigida de
tipos de pancreatitis crnicas como los relacionados SPINK3, el homlogo murino del SPINK1 humano
con el alcohol, la pancreatitis calcificante tropical y sus resistente en degeneracin autofgica de las clulas
implicaciones en la patognesis. acinares, regeneracin deprimida y muerte dentro de
Tripsingeno catinico (PRSS1) dos semanas de nacido. En el ltimo modelo la acti-
vidad trptica aumentada fue detectada en los acinos
Ya en 1896 se postul que la pancreatitis resulta de pancreticos un da despus del nacimiento.
la autodigestin de la glndula. Se propuso que una En resumen, normalmente, cuando el tripsingeno
conversin inapropiada de los cimgenos pancreticos a se activa antes de tiempo en el pncreas, es inhibido por
enzimas activas dentro del parnquima pancretico ini- la SPINK1 para luego autodestruirse o ser degradado
ciaba el proceso inflamatorio. Una importante funcin por las proteasas activadas por la tripsina, si todo lo
se atribuye a la activacin del tripsingeno a tripsina dems falla, se cuenta con la potente accin inhibidora
convirtiendo todas proenzimas proteolticas en su forma del glutatin. La pancreatitis hereditaria es una enfer-
activa. Se han descrito tres tipos de tripsingenos en el medad rara causada por una mutacin de la funcin
jugo pancretico humano y designados segn su movi- de ganancia (autonmica dominante, penetracin de
lidad electrofortica: tripsingeno catinico (PRSS1), 80 %) en el gen del tripsingeno catinico PRSS1, el
tripsingeno aninico (PRSS2)y mesotripsinogeno que produce una forma resistente a la degradacin de la
(PRSS3) comparado con el aninico el pepsingeno tripsina, esta relacin se ha demostrado en un modelo
catinico se activa ms fcilmente y es ms resistente de ratn transgnico de lesin pancretica crnica. La
a la autolisis. mutacin de PRSS1 no se asocia con la pancreatitis
Por anlisis de enlaces, varios grupos localizaron un crnica alcohlica ni con la pancreatitis tropical. Por
gen para la pancreatitis hereditaria en el brazo largo del el contrario, una mutacin de prdida de funcin de
cromosoma 7 (7q35) subsecuentemente una mutacin SPINK1 se asocia estrechamente con la forma idio-
en el gen del tripsingeno catinico referida tambin mtica de la enfermedad, pero se piensa que es ms
como una serina protesica fue identificada como uno un factor predisponente o modificador que una causa
Captulo 193. Pancreatitis crnica 2759
directa. Tambin se han descrito mutaciones en otros brana en la fibrosis qustica, pero solo algunos fueron
genes que pueden aumentar la amenaza de la tripsina, heterocigtico. Por lo que la pancreatitis crnica idiop-
como puede ser la mutacin de prdida de funcin del tica, actualmente puede representar fibrosis qustica
gen PRSS2 (codifica el tripsingeno aninico), que atpica causada por la combinacin de dos ligeras o
protege contra la pancreatitis. de una ligera y una severa mutacin de regulador de
la conductancia transmembrana en la fibrosis qustica.
Regulador de la conductancia transmembrana Varios pacientes con pancreatitis crnica, no obs-
en la fibrosis qustica tante, fueron transheterocigticos para alteracin del
La regulador de la conductancia transmembrana en regulador de la conductancia transmembrana en la
la fibrosis qustica es un canal de cloruro de la mem- fibrosis qustica y una variante SPROK1 o PRSS1 acla-
brana apical necesario para el fluido y secreciones en rando la importancia de las combinaciones de mutacin
el tracto respiratorio y digestivo. en diferentes genes en patognesis de la enfermedad.
En el pncreas se localizan en centro acinares y En resumen, la pancreatitis idioptica crnica
ductos proximales y regula la secrecin ductal de se asocia con una mutacin del gen regulador de la
bicarbonato. La funcin anormal del regulador de la conductancia transmembrana en la fibrosis qustica.
conductancia transmembrana en la fibrosis qustica Los pacientes pueden tener un alelo recesivo anormal,
como resultado de mutacin del gen est asociada con pero la posesin de dos confiere 40 veces ms riesgo
fibrosis qustica, una enfermedad autosmica recesiva de desarrollar una pancreatitis crnica idioptica, el
caracterizada por disfuncin pulmonar e insuficiencia que se eleva a 500 veces en los pacientes que tambin
pancretica. Una minora de pacientes con fibrosis tienen una mutacin del SPINK1. Algunos pacientes
qustica sufren de pancreatitis recurrente. En 1998 dos con pancreatitis idioptica crnica con mutaciones del
estudios describieron una asociacin entre la pancrea- regulador de la conductancia transmembrana en la fibro-
titis crnica idioptica y mutaciones en el gen del regu- sis qustica tienen una forma atpica de fibrosis qustica.
lador de la conductancia transmembrana en la fibrosis Recientemente se han revisado tres aspectos de la fun-
qustica. Un estudio que investig 134 pacientes con cin del regulador de la conductancia transmembrana
pancreatitis crnica, incluyendo 60 con idioptica y 71 en la fibrosis qustica. El regulador de la conductancia
con pancreatitis alcohlica para 22 mutaciones en 18 transmembrana en la fibrosis qustica est en el polo
pacientes (13,4 %) incluyendo 12 con idioptica (20 %) luminal de las clulas acinares en las que puede facilitar
fueron heterocigticos para mutacin del regulador de el reciclado de membrana y la exocitosis, como lo hace
la conductancia transmembrana en la fibrosis qustica. en otros lugares. El regulador de la conductancia trans-
La frecuencia de mutaciones en pancreatitis crnica membrana en la fibrosis qustica transporta bicarbonato
alcohlica fue dos veces mayor que lo esperado y en y glutatin, lo que facilita la solubilidad de las mucinas
pancreatitis idioptica cuatro veces mayor. En el otro en las secreciones, a travs de la membrana luminal de
estudio 17 mutaciones de regulador de la conductancia las clulas ductales adyacentes al espacio centroacinar.
transmembrana en la fibrosis qustica en 27 pacientes El regulador de la conductancia transmembrana en la
con pancreatitis crnica idioptica fueron estudiados. fibrosis qustica es activado por el estrs electroflico,
Siete pacientes (25,9 %) tuvieron al menos una muta- pero es protegido por los tioles y el cido ascrbico.
cin del regulador de la conductancia transmembrana en Por otra parte, en los pacientes con pancreatitis crnica,
la fibrosis qustica y un paciente fue heterocigtico. La el regulador de la conductancia transmembrana en la
frecuencia de mutacin del regulador de la conductancia fibrosis qustica est mal localizado en el citoplasma de
transmembrana en la fibrosis qustica en pancreatitis las clulas ductales, en la enfermedad autoinmune esta
crnica idioptica fue seis veces mayor de lo espera- mala localizacin se corrige por la accin de los este-
do. Sin embargo, ambos estudios solo investigaron la roides, que tambin reducen la inflamacin, restauran
ms comn de las aproximadamente 1000 mutaciones la secrecin del bicarbonato y las enzimas, y regenera
del regulador de la conductancia transmembrana en la las clulas acinares.
fibrosis qustica que actualmente se describen. Estudios Las mutaciones del regulador de la conductancia
subsecuentes analizando la secuencia codnica com- transmembrana en la fibrosis qustica y SPINK1
pleta de regulador de la conductancia transmembrana tambin se han descrito en los pacientes con hiper-
en la fibrosis qustica, as como la PRSS1 ySPINK1 en trigliceridemia o hiperparatiroidismo que desarrollan
pancreatitis idiopticas encontraron 25 % con al menos pancreatitis. En la actualidad en 10 % de las pancreatitis
una mutacin regulador de la conductancia transmem- crnicas alcohlicas y en casi 50 % de todos los casos
2760 Parte XV. Pncreas
en general, se ha identificado un dficit molecular que es un reto en los aos recientes con una opinin actual
contribuye a la pancreatitis crnica. favorable a la hiptesis necrosis-fibrosis de que en la
pancreatitis alcohlica comienza como un proceso agu-
Pancreatitis alcohlicas do que progresa a dao crnico irreversible al repetirse
El alcohol se ha considerado como la causa principal los ataques agudos (Fig. 193.1).
pancreatitis crnica en Europa, Estados Unidos, Brasil, La pancreatitis crnica inducida por alcohol usual-
Mxico y Sudfrica, pero tambin actualmente se lo mente se desarrolla despus de un periodo prolongado
considera como causa principal en Australia y Corea de consumo fuerte de alcohol y no aparece despus de
del Sur. Sin embargo, en un estudio italiano multicn- una ingesta aislada fuerte. En un estudio realizado en
trico reciente y en una auditora en Estados Unidos, el el 2005 de una serie de 345 pacientes con pancreatitis
exceso de alcohol fue el factor predominante en solo crnica, 265 con pancreatitis alcohlica, 57 idioptica
34 % y 44 % de los casos de pancreatitis crnica, respec- y 11 con pancreatitis hereditaria, la media de comienzo
tivamente. Otro estudio mostr que los afroamericanos de la pancreatitis crnica alcohlica fue de 36 aos,
se encuentran particularmente en algo riesgo. No est la hereditaria tan temprano como a los 10 aos, la
claro si estos datos nuevos reflejan las diferencias en la idioptica mostr dos formas clnicas de presentacin:
definicin de enfermedad por bebidas alcohlicas o un un comienzo temprano (juvenil) con una edad media
cambio genuino en la causa de la pancreatitis crnica. de 23 aos y una tarda con una edad media de co-
Tradicionalmente se ha pensado que la pancreatitis mienzo a los 62 aos (senil). La pancreatitis tropical
crnica alcohlica desde su comienzo se caracteriza se caracteriza por un comienzo temprano (promedio 22
por una evolucin marcada de crisis de exacerbacio- aos), progresin rpida y dao pancretico severo, en
nes agudas. Esta nocin surgi de la observacin de ausencia de consumo alcohlico o patologa biliar. Por
hallazgos histolgicos y radiolgicos en el pncreas de otra parte la pancreatitis autoinmune ocurre a una edad
pacientes con pancreatitis crnica en el tiempo de los tarda con una edad promedio de 59,4 aos.
primeros ataques de pancreatitis, adems las autopsias Los estudios experimentales han demostrado que
mostraron fibrosis pancreticas en pacientes alcohlicos aunque el pncreas procesa el etanol en forma eficiente
sin clnica de pancreatitis. Sin embargo, este concepto (a travs de una va no oxidativa que produce steres
etlicos de los cidos grasos y por la oxidacin por la agotado o quemado, otros no lo confirman. Un factor
va acetaldehdo), in vitro, sus metabolitos daan las tambin importante en la evolucin de dolor y de la in-
clulas acinares y activan las clulas estrelladas. Sin suficiencia es la abstinencia del alcohol, se reporta que
embargo, el consumo prolongado de etanol no induce facilita el tratamiento del dolor y enlentece la aparicin
la pancreatitis crnica, por lo tanto, el hallazgo de un de la insuficiencia comparada con los pacientes que no
intervalo latente de 15 aos o ms en los pacientes que suprimen el alcohol.
consumieron 150 g o ms de etanol por da, como se El riesgo de aparicin de cncer es significativamen-
comprob recientemente en la India, es sorprendente. te ms alto en los pacientes con pancreatitis crnica
Por otra parte, menos de 10 % de las personas que que en la poblacin general. En pancreatitis crnica
beben alcohol en exceso desarrolla la enfermedad. alcohlica se considera hasta 15 veces ms alto y en
En conjunto, estos hallazgos sugieren que hay otros pancreatitis tropical es de una cinco veces mayor que
factores que interactan para aumentar la toxicidad en la poblacin general, mientras que en la pancreatitis
del etanol in vivo. hereditaria puede alcanzar hasta 40 %.
En los modelos animales, las dosis pequeas de En cuanto a la mortalidad por pancreatitis crnica
etanol inducen el CYP2E1, lo que aumenta la toxicidad alcohlica en particular es un tercio mayor en relacin
de otras sustancias qumicas a las que a la vez es ex- con edad y sexo que en la poblacin general. No obs-
puesto el animal. Estos resultados pueden racionalizar tante, solamente una quinta parte de esa mortalidad se
la vieja observacin de que no hay un umbral para la debe a la pancreatitis crnica, directamente la mayora
toxicidad pancretica del etanol, pero datos obtenidos muere por el efecto del alcohol o el tabaco sobre el
recientemente sugieren que existe un umbral de 60 g hgado, el pulmn o procesos degenerativos.
por da. Por otra parte, el CYP2E1 es la va principal El concepto de necrosis-fibrosis est sustentado por
que metaboliza el etanol durante la ingestin excesiva datos clnicos y experimentales. Un estudio prospectivo
crnica, pero esta va libera radicales libres de oxgeno. extenso report que las manifestaciones clnicas de la
El tiempo promedio del desarrollo de la insuficiencia pancreatitis crnica (disfuncin exocrina y endocrina)
pancretica despus del inicio de la pancreatitis depende aparecieron ms en alcohlicos con repetidos ataques
del tipo de pancreatitis, bajo esta consideracin se cla- agudos. Adems, en estudios posmorten de pacientes
sifica en alcohlica y en idioptica de comienzo tardo, con pancreatitis fatal en un 53 % no haba evidencia
la insuficiencia se desarrolla antes que en la pancreatitis de cambios crnicos pancreticos.
idioptica de inicio temprano. Estudios experimentales han demostrado que este
En la pancreatitis alcohlica puede aparecer hasta a concepto de necrosis-fibrosis no solo se observa en la
los seis aos de comienzo y la insuficiencia endocrina pancreatitis crnica alcohlica sino que recientemente
a los ochos aos comparados con los 27 aos en la se ha observado en otras no pancreatitis alcohlicas
pancreatitis idioptica de comienzo temprano. como la pancreatitis crnica hereditaria que tambin
En la pancreatitis tropical tanto la insuficiencia se presentan con ataques agudos recurrentes de necro-
exocrina como endocrina aparece muy tempranamente inflamacin, usando modelos animales experimentales
a menudo como forma de presentacin en la mayora inhibiendo la superxido dismutasa o administrando
(70 %) de los pacientes. dosis suprafisiolgicas de ceruleina con o sin otras
Respecto a la progresin de la insuficiencia pan- medidas como administracin de alcohol u obstruyendo
cretica en el tiempo hay datos contradictorios, unos el ducto pancretico.
investigadores no sealan cambios o ligeras mejoras El mecanismo molecular responsable de la fibro-
en el transcurso del tiempo y otras en seguimientos sis pancretica despus de la necroinflamacin se
hasta de 16 aos reportan un deterioro progresivo, las conoce mejor desde que se caracterizaron las clulas
causas de estas diferencias pueden estar relacionadas que desempean una funcin definitoria en el pro-
con los diseos de estudios, la duracin del seguimiento ceso fibrognico, las llamadas clulas pancreticas
o de la sensibilidad de las pruebas usadas en valorar estrelladas.
la funcin pancretica. La evolucin del dolor en la En la injuria pancretica inducida por alcohol, de
pancreatitis crnica es impredecible en un paciente las posibilidades actuales de usar modelos animales
individual, no obstante, se ha reportado que el dolor disponibles, se estudian los efectos txicos del alcohol
mejora o desaparece con la instalacin de la insufi- directamente sobre las clulas acinares que favorece
ciencia de la mayora de los pacientes hasta en 95,6 % la aparicin de procesos necroinflamatorios, se han
en pancreatitis alcohlicas, el sndromes de pncreas derivado dos observaciones importantes:
2762 Parte XV. Pncreas
El dao es proporcional a la dosis de alcohol recibida. Efecto del alcohol sobre la clula acinar
Solo un mnimo de alcohlicos desarrollan pancrea- En las tres dcadas anteriores la investigacin en la
titis, por lo que debe haber factores adicionales o de pancreatitis alcohlica se cambia de los conductos hacia
susceptibilidad para disparar la enfermedad.
la clula acinar. Las clulas producen gran cantidad de
Efecto constante del alcohol sobre el pncreas enzimas (6 g/da a 20 g/da) con el potencial de causar
El efecto del alcohol sobre el conducto principal considerable dao tisular. La clula acinar est protegida
(inspirado en las observaciones de Opie) en relacin normalmente contra su autodigestin por sintetizar la
con los mecanismos responsables de la pancreatitis por mayora de los cimgenos como precursores inactivos
litiasis biliar, expresados hace muchos aos, planteaba almacenando en orgnelos cubiertos de membrana y por
que el efecto de alcohol sobre el Wirsung y el esfnter autoproteasas intracelular la disrupcin de este meca-
favoreca el reflujo biliopancretico, duodenopancre- nismo normal de proteccin resuelta en activacin pre-
tico y la teora de estimulacin obstruccin al alterar matura de las enzimas lleva al dao por autodigestin.
la motilidad del esfnter de Oddy. Ms tarde esta teora El tripsingeno puede ser activado por las enzimas
no ha podido ser mantenida. lisosomales catepsin B. La tripsina activa a su vez puede
Efectos sobre los pequeos conductos activar otras enzimas y disparar una cascada autodi-
gestiva dentro de la clula. La evidencia que sustentan
En la dcada de los 70 del siglo xxla investigacin la funcin de las enzimas digestivas en la pancreatitis
se cambi hacia los conductos pequeos como conse-
proviene de varios estudios in vitro e in vivo, pero hay
cuencia de los trabajos de Sarles, quien plante que
evidencias ms completas que sustentan esta teora
la secrecin de protenas pancreticas dentro de los
aportada por la identificacin de la mutacin del gen
conductos se precipitaba conduciendo a atrofia acinar
del tripsingeno catinico en pacientes con pancreatitis
y fibrosis. Esta teora decay por la falta de evidencia
de que haba precipitacin de protenas dentro de los hereditaria. Tambin se ha invocado una funcin de
conductos que precedan el dao acinar. Sin embargo, mutacin gentica en los pacientes relacionados con
investigaciones recientes reportan asociacin entre la hipercalcemia.
las mutaciones del gen regulador de la conductancia Efectos del alcohol sobre las enzimas pancreticas
transmembrana, gen que afecta la funcin de la clula
Varios estudios han demostrado que la administra-
ductular y el riesgo de desarrollar pancreatitis crnica
cin crnica de alcohol provoca cambios en las clulas
idioptica ha renovado el inters en el posible funcin
de la disfuncin ductular en el dao pancretico. acinares que favorece la activacin prematura de las
Hay algunas evidencias que sugieren que el con- enzimas.
sumo de alcohol facilita la formacin de tapones de Est demostrado que el marcador de ARN mensaje-
protenas dentro de los conductos pancreticos, esto ro y el contenido de protenas de las enzimas digestivas
incluye: tripsingeno, quimotripsingeno y lipasa, as como
Aumento total de concentracin de protenas del la enzima lisosomal catepsin B est aumentada en el
jugo pancretico en alcohlicos. pncreas de ratas alimentadas con alcohol. Esto se
Una capacidad aumentada de sintetizar litostatina acompaa de aumento de la fragilidad de los orgnelos
con la exposicin al alcohol (la litostatina es un que contienen esas enzimas (grnulos de cimgenos
constituyente especie de los tapones de protena con y lisosomas). Este efecto est mediado por los esteres
una propensin a la precipitacin). del colesterol y los cidos grasos ethilesteres que se
Una disminucin del alcohol inducidor de la glico- acumulan en el pncreas despus del consumo de al-
protena GP2, posiblemente debido a un aumento de cohol. En los grnulos la fragilidad es poco clara, pero
secrecin en el jugo pancretico. Esta protena tiene se considera que se debe a la disminucin de la GP2
una propiedad nica de agregacin propia y es un en la membrana de los grnulos, el estrs oxidativo
importante constituyente de los tacos de protenas. desencadenado por el alcohol puede ser otro factor que
influye en la desestabilizacin de la membrana de los
Es posible que el bloqueo de los ductos pequeos lisosomas y de los grnulos de cimgenos.
intralobulares por las protenas precipitadas dae la
secrecin de la clula acinar, bloqueando el destino de Metabolismo del alcohol por la clula acinar
las enzimas digestivas y predisponiendo a la clula a Los estudios sobre toxicidad inducida por alcoholen
la autodigestin. el hgado postulan que el alcohol puede ser metaboliza-
Captulo 193. Pancreatitis crnica 2763
do por las clulas pancreticas para generar metabolitos pancreatitis aguda, indicando que debe haber otros
que median cambios en los orgnelos mencionados factores requeridos para precipitar un ataque crnico
antes. Estudios muestran conscientemente que el de pancreatitis como es el factor/cofactor/susceptibi-
pncreas metaboliza el alcohol por va oxidativa o no lidad ha recibido numerosos candidatos en las ltimas
oxidativa generando los metabolitos acetilaldehido y dos dcadas.
cidos grasos etil ester sintetasa. Se incluye dieta, cantidad y tipos de alcohol consu-
En el pncreas se han identificado las enzimas de midos, el patrn de consumo, hiperlipidemia y hbito
oxidacin, alcohol deshidrogenasa citocromo P4502E de fumar, adems, se han valorado factores genticos,
y catalasa y no oxidativas cidos grasos etil ester a pesar de muchos estudios permanece desconocido el
sintetasa. verdadero factor o los factores que confieren suscepti-
Adems el estrs oxidativo se ha demostrado que bilidad a la pancreatitis.
ocurre en pncreas humano y de ratas, despus de la Experimentalmente se ha investigado la accin de la
exposicin al alcohol debido a la produccin de especies hormona secretina colecistoquinina y las endotoxinas
reactivas de oxgeno (conocidas como productos de bacterianas. Se reporta que altos niveles de colecistoqui-
la oxidacin alcohlica) y disminucin de la defensa nina en roedores sensibilizan al pncreas para el efecto
antioxidante. del alcohol, lo que no se ha demostrado totalmente.
Las endotoxinas representan un factor ms plausible
Efectos de los metabolitos txicos del alcohol
y relevante como disparador de pancreatitis alcohlicas,
El acetilaldehido, los cidos grasos etil ester esto se debe a:
sintetasa y radicales de oxgeno se ha demostrado que Aumento de la permeabilidad con traslocacin de
causan dao sobre las clulas acinares pancreticas. El bacterias gramnegativa como la Escherichia coli,
acetilaldehido ocasiona cambios morfolgicos al pn- a travs de la barrera mucosa tanto en animales de
creas de rata y perros e inhibe la secrecin estimulada experimentacin como en humanos.
de acinos pancreticos aislados. El estrs oxidativo Aumento de los plasmoliposacaridos (lipopolisa-
provoca desestabilizacin de los grnulos decim- caridos una endotoxina que es componentes de las
genos y lisosomas en ratas alimentadas con alcohol clulas de la pared bacteriana) con niveles muy altos
cidos grasos etil ester sintetasa daan el pncreas y tantos en bebedores crnicos como despus de una
los orgnelos. ingesta alcohlica comparados con los no bebedores.
En ratas los cidos grasos etil ester sintetasa en la La endotoxemia es predictiva de la severidad de los
infusin conducen a edema pancretico, vacuolizacin derivados de la pancreatitis aguda (independiente
acinar y activacin del tripsingeno y a incrementar los de la causa). Es interesante las observaciones de
niveles de protenas de la matrix celular, lo que puede algunos autores sobre el importante efecto ne-
tener relacin con el desarrollo de la fibrosis. croinflamatorio del pncreas por la inyeccin de
lipopolisacaridos en ratas alimentadas con alcohol
Efectos del alcohol en la microcirculacin
y ms importante la aparicin de dao progresivo
pancretica
con aparicin de fibrosis en ratas bajo inyecciones
La microcirculacin de la glndula es un aspecto repetidas de lipopolisacaridos.
de la fisiologa pancretica que todava permanece
olvidado respecto a la patognesis de la pancreatitis Progresin de pancreatitis aguda
inducida por alcohol. Estudios recientes demostraron a pancreatitis crnica
que la administracin aguda o crnica de alcohol en
ratas disminuye significativamente la perfusin pan- Actualmente se acepta que el desarrollo de la
cretica. Este efecto estuvo asociado con el aumento de pancreatitis crnica es el resultado de dao progre-
la actividad leucocitaria y de la adhesin de molculas sivo (acumulado) despus de episodios repetidos de
y citoquinas en el pncreas. necroinflamacin pancretica. Hace unos aos Seh-
nider y Whitcomb propusieron el evento centinela
Sensibilidad individual para pancreatitis alcohlicas de pancreatitis aguda como hiptesis para explicar la
El alcohol ejerce efectos directos constantes y t- progresin a pancreatitis crnica. Sealaron que un
xicos sobre el pncreas que predispone a la glndula ataque de injuria pancretica aguda hace a la glndula
a la autodigestin y a la necroinflamacin lo que ma- particularmente vulnerable, en la fase de recuperacin
yormente se observa en los bebedores crnicos. Pero a insultos adicionales como alcohol, estrs metablico
no est claro porque solo una ingestin desarrolla y estrs oxidativo.
2764 Parte XV. Pncreas
Se han realizados esfuerzos de investigacin para crnica y fibrosis en reas de obstruccin ductal y la
aclarar el mecanismo molecular de la pancreatitis aparicin de precipitacin concntrica y lamelar de
crnica, especialmente la fibrosis pancretica tom un protenas en los ductos mayores que tambin se calci-
gran impulso con la identificacin, aislamiento y carac- fican posteriormente.
terizacin de las clulas estrelladas en elpncreas. Las La presencia de estas concreciones conjuntamente
clulas estrelladas pancreticas son morfolgicamente con la formacin de estenosis debido a la fibrosis pe-
similares a las clulas estrelladas hepticas. riductal, eventualmente conduce a la ectasia ductular
Actualmente est establecido que las clulas estre- que se observa en los estudios pancreatogrficos. Por
lladas activadas desempean una funcin importante el contrario, la obstruccin extrnseca del conducto
en el proceso fibrognico en pancreatitis crnica por pancretico principal a nivel o cerca de la papila por
su habilidad de sntesis y degradacin de la matriz un tumor lleva a dilatacin menos pronunciada de
extracelular de protenas que conforman el tejido las ramas sin la presencia de tacos y la fibrosis por
fibroso. Se han encontrado clulas estrelladas acti- detrs de la obstruccin es ms uniforme. Los tacos
vadas en fibrosis pancretica inducida por alcohol en calcificados contienen principalmente carbonato de
humanos. In vitro se demostr activacin de las clulas calcio, mientras que las calcificaciones focales menos
estrelladas directamente por la accin del etanol y del frecuentes del parnquima y del tejido adiposo consis-
acetaldehdo. ten en hidroxiapatita, una mezcla de fosfato de calcio
De todos los experimentos realizados, es aparente y carbonato de calcio.
que durante el consumo prolongado de alcohol, las El proceso inflamatorio puede extenderse a los
clulas estrelladas son activadas por vas operativas in rganos vecinos, causando constriccin del duodeno
vivo: el proceso necroinflamatorio va citoquinas y en proximal, antro, coldoco o colon transverso.
va no necroinflamatoria (efecto directo del etanol y Desde hace varias dcadas la funcin de los repeti-
sus metabolitos y el estrs oxidante). dos de inflamacin aguda y necrosis en el desarrollo de
la pancreatitis crnica es motivo de controversia y se
piensa que puede ser un proceso insidioso de esclerosis
Anatoma patolgica anlogo a la patognesis de la cirrosis heptica. Ac-
Los cambios patolgicos en la pancreatitis crnica tualmente, debido a los adelantos en diferentes ramas,
explican mucho aunque no todos los del cuadro clnico, se plantean respuestas a muchas de las interrogantes.
particularmente lo referido a la de insuficiencia exocrina
y endocrina. Pancreatitis idioptica
La pancreatitis crnica alcohlica sirvi de modelo El 60 % a 70 % de los casos de pancreatitis crnica
para la descripcin de los aspectos patolgicos de la en la India y China se catalogan como idiopticos, as
enfermedad. Los cambios histolgicos consisten fun- como la mitad de los casos en Japn. La pancreatitis
damentalmente en fibrosis de distribucin irregular, tropical es una forma de pancreatitis idioptica que
nmero reducido y disminucin variable de los acinos e afecta a personas jvenes y propende a la diabetes y
islotes de Langerhans y obstruccin variable de ductos la formacin de clculos grandes. La enfermedad es
pancreticos de diferentes grosores. La proliferacin reportada principalmente en los pases en desarrollo
de fibroblastos, fibras colgenos, colecciones de linfo- de Asia, frica y Amrica Central, donde intervienen
citos y clulas plasmticas alrededor de uno o grupo la desnutricin grave y los glucsidos cianognicos de
de acinos (fibrosis intralobular). Los ductos muestran la cassava (yuca o mandioca). La descripcin clsica
estructura fibrtica, metaplasia escamosa de su capa de la pancreatitis tropical proviene de Kerala, al sur de
epitelial y disrupciones pequeas alrededor de reas la India, sin embargo, las estadsticas de ingresos al
de necrosis o espacios qusticos. hospital revelaron que la enfermedad disminuy seis
La reconstruccin tridemensional de los ductos veces desde 1962 hasta 1987 sin cambios en el consumo
pancreticos en la pancreatitis crnica asociada al de yuca. En cambio, la disminucin coincidi con la
alcohol sugieren esta secuencia de eventos: la preci- introduccin en esa provincia de la electricidad, lo que
pitacin en los ductos lobulares e intralobulares como elimina la dependencia de la iluminacin tradicional (a
manifestacin inicial lleva a la formacin de tacos que base de kerosn). Actualmente en la India, la incidencia
se calcifican por agregacin superficial, el desarrollo de pancreatitis tropical corresponde a 3,8 % de los casos
de focos de ectasia acinar, atrofia acinar, inflamacin de pancreatitis crnicas.
Captulo 193. Pancreatitis crnica 2765
Pancreatitis autoinmune dice que hay los acinos son daados en forma repetida.
Esta ltima teora es la ms popular e incorpora la idea
La pancreatitis autoinmune (2 % a 4 % de los ca-
de que la necrosis recurrente conduce a la fibrosis peri-
sos) puede ser parte de una enfermedad multisistmica
ductal. Se considera que el primer ataque de pancreatitis
(tipo 1) o puede afectar solo al pncreas (tipo 2). La
corresponde a la autodigestin causada por la actividad
expresin del antgeno DR-1 de los leucocitos humanos
de la tripsina no regulada en las clulas acinares. Si este
aberrantes en las clulas ductales del pncreas puede
ataque es suficientemente grave como para atraer a los
presentar autoantgenos a los linfocitos. Los antgenos
macrfagos (hiptesis de la pancreatitis aguda centine-
pancreticos especficos propuestos son la lactoferrina,
la), el dao posterior de la glndula (por el alcohol o
la anhidrasa carbnica, la SPINK1 y un pptido pre-
el estrs electroflico) conduce a la fibrosis a travs de
sente en las clulas acinares que tiene homologa con
las clulas estrelladas estimuladas por los macrfagos.
las secuencias de aminocidos de la protena de unin
del plasmingeno de Helicobacter pylori (que puede
Teora del estrs electroflico
representar mimetismo molecular) y tambin de la
protena ubiquitina ligasa, un cofactor de los receptores La teora del estrs electroflico es el equivalente
de hormonas esteroides y un pptido importante para la en el pncreas de la hepatotoxicidad por paracetamol
va de degradacin de la protena intracelular. o tetracloruro de carbono, que resulta de la proteccin
Una vez expuestos los mecanismos que explican la insuficiente del glutatin contra el ataque electroflico
gnesis de los diferentes tipos de pancreatitis crnica, (va CYP) sobre las principales macromolculas, no por
se exponen, a manera de resumen, las diferentes hip- esto menos, las enzimas de las vas de transulfuracin
tesis sobre la patogenia de la enfermedad, las que se de lametionina hacia el glutatin. Sin embargo, el estrs
dividen en cinco categora principales: teora ductal, electroflico de la pancreatitis crnica por metabolitos
acinar, dos del dao, del estrs electroflico y la de txicos y, por lo tanto, la pancreastasis recurrente, se
causas mltiples. desarrolla a lo largo de muchos aos como resultado de
la repeticin de la exposicin a mltiples xenobiticos.
Teora ductal La insuficiencia previa del consumo de micronutrientes,
especialmente metionina y cido ascrbico, facilitan la
Una hiptesis sugiere que el foco principal de la
aparicin del problema. Los diferentes productos de
enfermedad son los conductos: la teora se centra en
oxidacin de los radicales provocan la desgranulacin
la predominancia de la calcificacin de los depsitos
de los mastocitos en el intersticio, causan inflamacin,
de protenas (hiptesis de los tapones proteicos), el
activacin de los reflejos axnicos nociceptivos y fi-
estancamiento de los jugos pancreticos, el reflujo de
brosis. El hecho de saber que en la pancreatitis crnica
los jugos biliares y duodenales nocivos (facilitado por
subyace la alteracin de la disponibilidad de metilos
el pasaje de clculos biliares) y el ataque autoinmune
y tioles (glutatin) ha permitido extender el concepto
primario.
del estrs electroflico a la pancreatitis crnica que se
Teora acinar asocia con mutaciones de los genes. As, se considera
que la exposicin diaria de las clulas acinares a los
Otra hiptesis sugiere que el foco principal son los restos de tripsina en las personas con mutaciones de
acinos: se piensa que el alcohol daa en forma directa PRSS1 o SPINK1 agotan las reservas de glutatin. Cabe
a las clulas acinares (hiptesis del metabolito txico) destacar que los que tienen mutaciones del regulador de
o mediante el aumento de la sensibilidad celular a la conductancia transmembrana en la fibrosis qustica
la colecistoquinina o a travs del CYP2E1, tambin son vulnerables no solo a la pancreastasis sino tambin
se atribuye a la activacin de las clulas estrelladas, a la calcificacin de los tapones proteicos (enfermedad
principalmente en presencia de una endotoxina. Otra de los conductos grandes) cuando la protena residual
sugerencia es que la enfermedad es causada por la del regulador de la conductancia transmembrana en
toxicidad del cianuro en el pncreas. la fibrosis qustica queda inmovilizada por el estrs
electroflico.
Dos teoras del dao
Hay dos teoras del dao que se proponen como Teora de las causas mltiples
causa de la enfermedad: las variaciones incluyen una Esta hiptesis final establece que diferentes factores
secuencia de conducto a acinos y viceversa o, la que causales conducen al dao a travs de diferentes vas:
2766 Parte XV. Pncreas
este concepto incorpora las otras teoras al tiempo que en personas mayores con enfermedad idioptica o en
destaca que la isquemia del pncreas puede agravar la pacientes con pancreatitis autoinmune, que pueden
enfermedad. presentarse con esteatorrea, diabetes o ictericia. Es de
comienzo caprichoso, diferente de un episodio a otro,
Diagnstico clnico relacionndose en ocasiones con trasgresiones dietticas
ricas en grasas y en pacientes que consumen alcohol de
El diagnstico de pancreatitis crnica se realiza manera discontinua o paroxstica (bebedores sociales
bajo la sospecha clnica, la presencia de cambios mor- o de fin de semana) aparecen en un periodo posterior
folgicos de la glndula y por las pruebas funcionales. de 12 h a 36 h. Con menor frecuencia el dolor aparece
La pancreatitis alcohlica crnica se presenta en la poco despus de comenzar a comer semejando un angor
cuarta o quinta dcadas de la vida y afecta principal- abdominal. El dolor es agotador y ocurre en episodios
mente a los hombres. La enfermedad idioptica tiene que duran aproximadamente una semana, pero tambin
una forma de comienzo precoz (segunda dcada) y otra puede ser constante. La ingestin incrementa el dolor
de inicio tardo (sexta dcada), con similar distribucin disminuye el apetito y el consumo de alimentos, lo que
en ambos sexos. La enfermedad hereditaria se manifies- contribuye a la prdida de peso y a la situfobia. El
ta hacia los 10 aos y la pancreatitis tropical entre los dolor a menudo es de aparicin nocturna. Se inicia en el
20 y los 30 aos, mientras que el tipo ms comn, una epigastrio y se irradia hacia la espina dorsal o se localiza
forma de enfermedad autoinmune, afecta a los hombres en el hipocondrio izquierdo, irradindose a la regin
en la sexta dcada de la vida. infraescapular izquierda. Inicialmente comienza como
La pancreatitis crnica suele presentarse de cuatro simple molestia abdominal con sensacin de distencin
maneras diferentes: pancreatitis aguda manifiesta o para progresar en unos minutos o en unas horasa intenso
pancreatitis aguda recurrente (el diagnstico verdadero dolor, profundo y penetrante y en ocasiones se asocia a
de pancreatitis crnica se sospecha cuando los ataques nuseas y vmitos. El dolor puede ser tan intenso que
de pancreatitis se repiten despus de la colecistectoma); los pacientes temen ingerir alimentos y bajan de peso
dolor constante, sntomas y signos de complicaciones y los obliga a recurrir con frecuencia a la administra-
locales de la enfermedad (por ejemplo, seudoquis- cin de analgsicos mayores, lo que reduce la calidad
tes, compresin de los rganos vecinos o trombosis de vida, prdida de la sensibilidad y posibilidad de
vascular), o trastornos que sugieren una insuficiencia adiccin a los narcticos. Es de larga duracin (12 h a
pancretica exocrina o endocrina o ambas, en la que es 24 h) lo que lo diferencia del clico biliar. Su irradiacin
frecuente la presencia de clculos pancreticos. Estas transfixiva posterior induce al paciente al cambio de
caractersticas constituyen la base para la clasificacin posicin para su alivio sentndose inclinado hacia ade-
ms reciente. lante o apoyndose hacia adelante, al asumir la posicin
En la enfermedad alcohlica, el intervalo entre el genupectoral sobre un lado o al sentarse en cuclillas y
primer ataque y la esteatorrea (que significa la prdida apretar las rodillas contra el trax o al aplicarse calor
de 95 % de los acinos) es de alrededor de 13 aos, un local o revulsivos, sobre todo en la espina dorsal o el
lapso considerablemente ms corto que en la enferme- epigastrio. Su evolucin se caracteriza en los estadios
dad idioptica de reciente comienzo o la pancreatitis iniciales por un carcter agudo recurrente en el 75 % de
hereditaria (mayor que 26 aos). Los clculos pancre- los pacientes con pancreatitis alcohlica, en 50 % de las
ticos aparecen ms temprano en las pancreatitis de las pancreatitis crnicas idiopticas de presentacin tarda
zonas tropicales y antes en la enfermedad alcohlica que y en todas de presentacin precoz, con intervalos libres
en la idioptica. La diabetes puede comenzar antes que de dolor. Con la progresin de la enfermedad el dolor
la enfermedad, al mismo tiempo o despus de iniciada puede hacerse casi constante para desaparecer en 85 %
la esteatorrea. de los casos en un tiempo medio de 17 aos. El dolor
Se resumen los cuatros sntomas clnicos que hacen crnico y permanente se asocia en ms de la mitad de
sospechar una pancreatitis crnica: dolor abdominal, los casos con complicaciones locales.
esteatorrea, `prdida de peso y diabetes mellitus. Aunque los mecanismos patognicos del dolor no
estn totalmente esclarecidos se han postulados unas
Dolor abdominal series de teoras que pueden estar inducidos por infla-
Es el sntoma fundamental de la enfermedad macin pancretica aguda, presin intrapancretica
(10 % a 15 %) y es el problema clnico ms grave en aumentada, alteraciones de los nervios pancreticos,
los pacientes con pancreatitis crnica. Suele presentarse adems de otras causas de dolor.
Captulo 193. Pancreatitis crnica 2767
pancreticas, donde la excrecin de lipasa pancretica creatitis crnica de largo tiempo de evolucin. Cuando
disminuye antes y en forma ms marcada a medida aparece la diabetes en los pacientes con pancreatitis
que progresa la pancreatitis crnica respecto a otras crnica es provocada por una destruccin de la clulas
enzimas propiamente segregadas por el pncreas. La productora de insulina, as como de las clulas alfas
lipasa es mucho ms sensible a la destruccin cida productoras de glucagn, mecanismo patognico dife-
que otras enzimas pancreticas y ocurre tambin que rente al de la diabetes mellitus tipo 1, donde ocurre una
queda inactivada cuando el pH duodenal disminuye destruccin selectiva de la clulas . La deficiencia de
secundario a la disminucin de la produccin de bicar- insulina y glucagn en la pancreatitis crnica lleva a un
bonato que se observa en los pacientes con pancreatitis tipo inestable de diabetes. Esta enfermedad y la estea-
crnica; adems las sales biliares precipitan e impiden la torrea son frecuentes en las personas con pancreatitis
formacin de micelas mezcladas e interfieren an ms crnica avanzada.
con la digestin y absorcin de los lpidos. La lipasa Se resumen las manifestaciones clnicas de la pan-
pancretica es ms sensible a la digestin y degradacin creatitis crnica, donde se incluyen las consecuencias
que otras enzimas digestivas por las proteasas pancre- de la insuficiencia pancretica endocrina y exocrina
ticas. Adems, la lipasa gstrica es capaz de hidrolizar (Fig. 193.2).
menos de 20 % de la grasa alimentaria.
Todos estos mecanismos explican la importancia
clnica que predomina la esteatorrea en estos pacientes.
Se considera que el tiempo promedio en que puede
aparecer la insuficiencia exocrina es prolongado.
Las deficiencias vitamnicas liposolubles que pue-
den ser secundario a la esteatorrea en estos pacientes
es raro, al igual que las deficiencias de vitaminas hi-
drosolubles y otros micronutrientes y de forma general
cuando ocurre se debe a consecuencias propias de la
ingestin inadecuada de alcohol.
Prdida de peso
La prdida de peso puede o no estar presente o
suele ser mnima a pesar de la mala digestin en los
pacientes afectados de pancreatitis crnica. En general
los pacientes como mecanismo compensatorio por
las prdidas ocasionadas por las heces aumentan la
ingestin calrica. El peso se mantiene a pesar de que
el consumo de energa en reposo est aumentado en los
pacientes con pancreatitis crnica. La prdida de peso
se observa en la evolucin de los episodios dolorosos
que impide una alimentacin adecuada provocada por
el mismo dolor, las nuseas y los vmitos. El desarrollo
de una enfermedad simultanea justifica una prdida de
peso en los pacientes con pancreatitis crnica como un
Fig. 193.2. Manifestaciones clnicas de la pancreatitis
sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado o crnica.
lo ms complicado, la presencia de un tumor maligno
ya sea de origen pancretico o extrapancretico por lo
que ante una perdida excesiva deben realizarse explo- Hallazgos al examen fsico
raciones en bsqueda de esta enfermedad. No es muy manifiesto y carece de elementos que
sean diagnstico o especficos de pancreatitis crni-
Diabetes mellitus ca. En las personas que son alcohlicas crnicas con
La insuficiencia endocrina con diabetes secundaria enfermedad avanzada pueden observarse signos de
ocurre tanto como la exocrina en los pacientes con pan- desnutricin y prdida de peso o signos de hepatopa-
Captulo 193. Pancreatitis crnica 2769
tas alcohlicas crnicas coexistentes. Al igual puede una elevacin crnica de amilasa srica en pacientes
aparecer en las personas alcohlicas crnicas con asintomticos o con sntomas inespecficos es habitual-
pancreatitis crnica ictericia que puede ser provocada mente no atribuible a la presencia de una enfermedad
por la hepatopata avanzada o por una compresin del pancretica. La determinacin de niveles de isoenzimas
coldoco dentro de la cabeza del pncreas. Se puede de amilasa en estos pacientes, incluyendo en algunas
palpar menos frecuentemente el bazo en los casos de series de pacientes con alcoholismo, han demostrado
trombosis de la vena esplnica como consecuencia de que el aumento en la amilasa srica es usualmente el re-
la pancreatitis crnica. Las manifestaciones pueden sultado de un exceso de amilasa salival tipo isoenzima.
aparecer secundarias a las complicaciones que desa- Algunos pacientes con pancreatitis crnica muestran
rrollan la enfermedad. niveles deprimidos circulantes de isoenzimas de ami-
Ocasionalmente estn presentes necrosis subcutnea lasa pancreticas, as como otras enzimas pancreticas
distante, ascitis pancretica o ctero. Una masa epigs- como la tripsina. En un estudio en el que la concentra-
trica palpable puede ser un seudoquiste pancretico. En cin de las enzimas sricas fueron comparadas en una
contraste con la malabsorcin debido a enfermedad de prueba de funcin secretora, las enzimas deprimidas
intestino delgado usualmente estn presentes signos estuvieron asociadas con prdida de la funcin pan-
de deficiencias de vitaminas liposolubles en la piel y cretica exocrina a menos de 20 % de lo normal, no
el esqueleto o sistema neuromuscular. obstante, no todos los pacientes con disminucin de la
funcin exocrina a ese grado tuvieron una disminucin
Exmenes complementarios de la concentracin de enzimas sricas. A pesar del fcil
tratamiento y el costo relativamente bajo de la medicin
Los estudios complementarios por lo general expre- de las enzimas sricas, esto no tiene un grado de sensi-
san los cambios morfolgicos pancreticos que ayudan bilidad o especificidad especialmente en la pancreatitis
a confirmar la sospecha clnica. crnica temprana o discreta para ser de utilidad en el
Actualmente las pruebas directas de funcionamiento sentido diagnstico.
pancretico y la imaginologa son los indicadores ms
positivos de pancreatitis crnica Bilirrubina srica y fosfatasa alcalina
Pueden estar elevados debido a un dao heptico
Pruebas hematolgicas y uroanlisis
concomitante, no obstante una elevacin de la fosfatasa
El examen hematolgico rutinario que incluye el alcalina por encima de cinco veces su lmite normal,
conteo sanguneo completo es usualmente normal a aun sin hiperbilirrubinemia, que persiste por ms de
menos que la paciente presente diabetes y glucosuria. Si cuatro semanas es una fuerte indicacin de estenosis
el paciente se ha diabetizado la glucemia en ayunas est del coldoco causada por la fibrosis que circunda el
elevada y la tolerancia a los carbohidratos es anormal. coldoco distal. Este tipo de ctero obstructivo afecta
La protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina de 5 % a 10 % de los pacientes con pancreatitis crnica.
son normales a menos que el paciente tenga un dao Los niveles de bilirrubina srica son usualmente ligeros
heptico importante. o moderadamente elevados de 3 mg/dL a 10 mg/dL.
Mayores evidencias de obstruccin se obtienen por el
Medicin de enzimas pancreticas en sangre ultrasonido o tomografa computarizada y la confirma-
y orina cin requiere colangiografa retrgrada endoscpica
La amilasa y lipasa srica pueden ser normales o colangiopancreatografa por resonancia magntica.
entre los ataques de dolor, esto se explica por varios
factores: la inflamacin aguda puede ser leve y por esto Estimulacin exgena
la destruccin acinar puede ser mnima, la entrada de La prueba de secretina ms colecistoquinina o su
hidrolasas extracelulares en el torrente sanguneo o anlogo cerulena es sustancialmente mejor para la
linftico puede estar restringida por fibrosis periacinar deteccin de la enfermedad de los pequeos conductos:
y periductal y la masa de clulas acinares puede dis- Constituye el prueba de oro.
minuir a medida que el proceso progrese (inflamacin Sensibilidad y especificidad elevada mayor que
latente en una glndula quemada). Aunque los niveles 90 %.
elevados de enzimas estn ocasionalmente sostenidos Invasivo y molesto para el paciente.
por la presencia de seudoquistes o ascitis pancretica, Largo tiempo de realizacin.
2770 Parte XV. Pncreas
una alternativa no invasiva como la colangiopancrea- Un criterio mayor o tres o ms criterios menores son
tografa por resonancia magntica para el diagnstico considerados diagnsticos.
de la pancreatitis crnica. No hay ningn algoritmo de investigacin adecuado
en todo el mundo para el diagnstico de pancreatitis
Ultrasonido endoscpico crnica, porque en gran parte depende de los recursos
Su funcin en el diagnstico temprano de la pancrea- disponibles y de la experiencia, pero no se recomien-
titis crnica no est totalmente definido. La tcnica est da utilizar una batera de pruebas para el diagnstico
considerada como el procedimiento ms sensible para presuntivo de pancreatitis crnica porque puede dar
detectar la enfermedad. Hay tres criterios que permiten muchos resultados falsos positivos y generar gran an-
definir la pancreatitis crnica por este medio: siedad en el paciente.
Engrosamiento aumentado o reducido del pncreas.
Aumento de las lobulaciones pancreticas. Complicaciones
Alteraciones de conductos pequeos y gruesos.
Entre las complicaciones de la pancreatitis crnica,
Se acepta que la ausencia de estos criterios descarta las ms importantes son:
una pancreatitis crnica, mientras que si estn presentes Seudoquiste pancretico.
indican fuertemente el diagnstico. El valor de menos Hemorragia.
de dos criterios es poco confiable. Independiente de Seudoaneurisma.
la variabilidad de los observadores hay que tener en Trombosis de la vena porta o esplnica.
cuenta que el hecho de la ecoestructura no homognea Obstruccin del coldoco.
no es un signo especfico de pancreatitis crnica y puede Obstruccin duodenal.
Fistulas pancreticas.
verse tambin en un pncreas normal especialmente en
Cncer pancretico.
la edad avanzada.
Dismotilidad.
Diagnstico de cncer pancretico
Seudoquiste pancretico
en la pancreatitis crnica
Los seudoquistes son consecuencia de la digestin
Los pacientes con pancreatitis crnica tienen un
enzimtica y ocurren en alrededor de 25 % de pacien-
riesgo aumentado de desarrollar cncer pancretico. tes con pancreatitis crnica. Son muy frecuentes en la
Concretamente ningn procedimiento de imagen pancreatitis crnica alcohlica.
puede detectar un cncer en pacientes con pancreatitis El seudoquiste tiene como sntoma principal la
crnica. Un estudio reciente reporta que 2-(18)F fluo- presencia de dolor abdominal, presente en 70 % a
ro-desaxy-D-glucosa positiva puede diferenciar cncer 90 % de los pacientes. Con frecuencia hay presentacin
pancretico de proceso inflamatorio con una sensibili- de una masa palpable acompaada de nuseas y vmitos
dad de 91 % y especificidad de 87 %. por compresin del estmago y el duodeno, ctero por
Se resumen los criterios mayores y menores para el compresin del coldoco.
diagnstico de pancreatitis crnica: En la mitad aproximada de estos pacientes se apre-
Criterios mayores: cian elevaciones de los niveles sricos de amilasa, cerca
Calcificaciones. de 50 % de los casos y una elevacin persistente de
Cambios histolgicos tpicos (fibrosis en biopsia la amilasa puede ser un indicio de la presencia de un
quirrgica). seudoquiste. El diagnstico se estable, por lo general,
Criterios menores: con el uso de las imgenes como ecografa, tomografa
Dolor abdominal tpico en paciente enolista. axial computarizada o resonancia magntica, e incluso
Ultrasonido endoscpico/tomografa axial com- como endoscopia. Con la tomografa axial computa-
putarizada compatible. rizada puede verse claramente la cpsula que orienta
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica sobre la madurez del seudoquiste y su relacin con el
/colangioresonancia magntica nuclear compa- estmago o con el duodeno, informacin que puede ser
tible. til para elegir el tratamiento.
Insuficiencia exocrina. No es necesario el uso de la colangiopancreatografa
Insuficiencia endcrina. retrgrada endoscpica para fines diagnsticos aunque
Respuesta al reemplazo enzimtico. un alto porcentaje de los seudoquistes tienen comuni-
Captulo 193. Pancreatitis crnica 2773
Algunos pacientes se tratan con paracetamol o los escape a su desnaturalizacin y estos resulten en mayor
antiinflamatorios no esteroideos o ambos, aunque la liberacin de niveles ms altos de colecistoquinina en
mayora requiere agentes ms potentes incluso opi- plasma, lo que estimula fuertemente la secrecin pan-
ceos, alrededor de 10 % a 30 % hacen adiccin, pero cretica, lo que provoca dolor por aumento de la presin
no deben evitarse estos riesgos. Si el dolor es intenso y o por penetracin de las enzimas en el intersticio si hay
ser est obligados a calmarlo, esto debe controlarse por una obstruccin del conducto. Administrando enzimas
tratamiento mdico especfico que controle las recetas, por va oral, puede restablecerse la supresin normal
la dosis y con consultas peridicas. por retroalimentacin de la secrecin pancretica al
A veces es necesario utilizar opiceos menos proporcionar proteasas de serina activadas al duodeno
potentes como propoxifeno o el tramadol que tienen que provocan desnaturalizacin del pptido liberador
buenos resultados como analgsicos y menos efectos de colecistoquinina.
colaterales con menos probabilidad de crear abuso y Numerosos trabajos apoyan o le restan valor a estos
dependencia. Cuando es necesario usar agentes ms conceptos, y algunos consideran que la magnitud del
potentes como la morfina o el buprenorfina debe aumen- efecto sobre la secrecin puede variar de una perso-
tarse la dosis de forma gradual para lograr un control na a otra. Tambin hay ensayos a dobles ciego para
aceptable del dolor, en lugar de obtener alivio completo. determinar la efectividad de las enzimas por va oral
Es de notar que estos pacientes con frecuencia estn para aliviar el dolor. Se observ mejor resultado con
deprimidos con un umbral del dolor muy bajo y el uso enzimas sin cubierta entrica, posiblemente porque la
de antidepresivos tricclicos tiene efectos beneficiosos porcin sensible a la retroalimentacin del intestino
directos sobre el dolor y aumentan la potencia de los
delgado sea la porcin proximal y las preparaciones
opiceos. Se reporta tambin que estos frmacos pueden
con cubierta entrica se adhieren fundamentalmente en
empeorar el dolor mediante la induccin de la desgra-
la porcin distal del intestino delgado. Una forma para
nulacin de los mastocitos y por otra parte, causar una
tener mejores resultados es administrar la supresin de
paresia gstrica con constipacin.
cido para evitar la degradacin de los preparados sin
Se han hecho varios estudios para precisar la dosis
cubierta entrica, por el cido gstrico.
ms efectivas y valorando su eficacia contra placebo.
Se ha planteado que con una dosis de 200 g por va Octetrido
subcutnea tres veces al da, se logr un alivio del dolor
de 60 % a 65 % como promedio comparado con 40 % Los anlogos sintticos de la hormona somatostati-
de promedio obtenido con placebo. na disminuyen la secrecin pancretica y reducen los
niveles de colecistoquinina en plasma.
Supresin de la secrecin pancretica Se piensa en que en los pacientes con enfermedad
La supresin de la secrecin pancretica como un de los conductos pequeos, las clulas acinares del
mtodo para reducir el dolor presupone que hay un pncreas estn bajo el estmulo constante de la cole-
aumento de la secrecin o de una secrecin normal o cistoquinina, debido a que la liberacin de proteasas
subnormal en algn grado de obstculo al flujo lo que pancreticas en el duodeno permite mejorar la super-
provoca un aumento de la presin intraductal o del vivencia de un pptido liberador de colecistoquinina en
parnquima, hay evidencia en modelos animales y en la mucosa duodenal. Sobre esta base, se han probado
humanos que el aumento de la presin del conducto o tratamientos con enzimas pancreticas orales (sin cu-
de esos tejidos se asocia con dolor y tambin de que bierta entrica), octreotide subcutnea y, un antagonista
la reduccin de la presin provoca disminucin del del receptor de colecistoquinina-A, la loxiglumida. Sin
dolor. Hay varios tratamientos incluida la supresin de embargo, este tema se presta al debate, la explicacin
la secrecin que tienen como objetivo la reduccin de de que estas medidas permiten el reposo del pn-
la presin pancretica. creas se contradice con el hallazgo de que el aparato
de exocitosis est casi paralizado en los ataques. Otras
Enzimas pancreticas explicaciones pueden ser que tales tratamientos actan
Hay estudios que demostraron que las proteasas atenuando el efecto de la colecistoquinina sobre las vas
pancreticas presentes en el duodeno pueden suprimir del dolor en el sistema nervioso central o aminorando
la secrecin pancretica. La falta de liberacin de pro- el estrs electroflico.
teasas de serina en el duodeno permite que una mayor Estas personas pueden lograr los mismos efectos que
cantidad de pptidos liberador de colecistoquinina el uso de las enzimas para el alivio del dolor.
Captulo 193. Pancreatitis crnica 2777
Los ensayos con enzimas pancreticas para alivio ricos en antioxidantes, teniendo la precaucin de
del dolor son escasos. Se usan dosis altas de enzimas, no desnaturalizarlos con cocciones a temperaturas
sin cubierta entrica equivalentes a 30 000 U de lipasa elevadas. Es esencial el monitoreo sanguneo para
en las comidas y por la noche lo que representa cuatro a asegurar que la concentracin de glutatin plasmtico
nueve pldoras cuatro veces al da. En los estudios con y eritrocticos no aumente y las concentraciones de
mayor efectividad en el alivio del dolor se comprob micronutrientes prescritos no sean excesivas, porque
que los efectos fueron ms beneficiosos en los pacientes pueden comprometer la funcin fisiolgica de los
con pancreatitis crnica menos avanzada (pancreatitis radicales libres de oxgeno. Las concentraciones de
crnica de conducto pequeo sin esteatorrea), las mu- homocistena y de vitaminas B6, B12 y cido flico,
jeres y en los que tienen pancreatitis crnica idioptica. que sirven como cofactores enzimticos reguladores
En las pancreatitis crnicas avanzadas de conducto de la eliminacin de homocistena, ya que facilitan su
ancho, en especial la pancreatitis alcohlica avanzada, transmetilacin posterior a metionina o aseguran su
no se han reportado xitos en el tratamiento con enzimas transulfuracin con retorno a la metionina. Se destaca
para alivio del dolor. el aumento de homocistena hallado en personas de
Soweto (Sudfrica) bebedores de 100 g de alcohol por
Supresin de alcohol da durante muchos aos, un grupo tradicionalmente
No est demostrado firmemente que el abandono del considerado como de alto riesgo de pancreatitis crnica.
alcohol mejore el dolor. El uso continuado del alcohol Se recomienda hacer el tratamiento durante 10 semanas
acelera la disfuncin pancretica, pero ni la abstinencia antes de optar por cualquier procedimiento invasivo
completa evita la progresin. En algunos estudios se para atenuar el proceso patolgico. Suele ser necesa-
reportan mejoras, en otros no se confirman. Algunos rio un tratamiento completo de seis meses, seguido
hablan de mejora y disminucin de las recidivas. de una reduccin gradual de la dosis, basado en los
datos bioqumicos y la sintomatologa del paciente.
Antioxidantes El 10 % de los pacientes no responde al tratamiento,
El dao provocado por los radicales libres de generalmente debido al incumplimiento (por ejemplo,
oxgeno se piensa que puede ocasionar dolor en la pacientes alcohlicos) o a la presencia de un quiste o
pancreatitis crnica y muchos pacientes como los al- seudoquiste de gran tamao, por lo dems, se logr el
cohlicos pueden tener deficiencias de micronutrientes control de los sntomas mediante el suplemento con co-
y oligoelementos considerados como antioxidantes. Se lina para aumentar el aporte de metilo. Por otra parte, el
ha reportado beneficio en el uso de selenio, caroteno, tratamiento con micronutrientes no tiene efectos sobre
vitaminas C y E, y metionina, pero estos ensayos nece- otras condiciones dolorosas que puedan dar lugar a un
sitan ms confirmacin. diagnstico errneo de pancreatitis crnica (indito),
Este tratamiento est destinado a aportar los me- una vez validados estos hallazgos, pueden ser la base de
tilos y tioles esenciales para la exocitosis y al mismo un ensayo teraputico con pacientes cuyo diagnstico
tiempo protegerla contra el ataque electroflico, como todava es dudoso despus de completar los estudios.
los radicales libres de oxgeno derivadas del CYP o Por ltimo, cada vez hay ms pruebas que apoyan la
las especies de xenobiticos activos. Seis trabajos han idea de que el suplemento diario de micronutrientes
demostrado que los micronutrientes controlan el dolor puede abortar el desarrollo de una pancreatitis crnica
y los ataques en los pacientes con pancreatitis crnica. en grupos o an en poblaciones en situacin de riesgo
Los estudios de Manchester, en Reino Unido, de contraer la enfermedad.
comprobaron que las formulaciones con microonu- El tratamiento con micronutrientes es mejor para
trientes deben incluir metionina, vitamina C y selenio controlar el dolor y mejorar la calidad de vida que los
(evaluado segn las concentraciones en sangre). La tratamientos convencionales. Por otra parte, a largo
vitamina E (necesaria hasta la detencin de la estea- plazo, este tratamiento puede frenar la progresin de
torrea) y el betacaroteno fueron estudiados, pero no la enfermedad. Excluyendo a la pancreatitis autoin-
estn disponibles en preparaciones comerciales. La mune tpica, que puede ser tratada con esteroides, el
combinacin de todos estos factores ha mejorado el tratamiento con micronutrientes es efectivo, indepen-
nmero de ataques, las internaciones y periodicidad dientemente de la causa (incluyendo las mutaciones en
del dolor. Este tratamiento no tiene efectos secundarios PRSS1, regulador de la conductancia transmembrana
importantes pero el betacaroteno tiende a suspenderse en la fibrosis qustica y SPINK), la duracin de la
por razones estticas. Se recomiendan los alimentos enfermedad o la anatoma crnica (calcificacin de
2778 Parte XV. Pncreas
los conductos grandes o enfermedad de los conductos requieren una operacin, en comparacin con casi
pequeos) y tambin cuando existe una masa inflama- 25 % de los pacientes seguidos a largo plazo por
toria calcificada. Por el contrario, los estudios clnicos el mdico especialista clnico. El tratamiento con
han comprobado que los antioxidantes alopurinol y micronutrientes parece reducir sustancialmente la
curcumina no son efectivos en la pancreatitis crnica. necesidad de ciruga. Los objetivos de la ciruga son
Estn en vas de ejecucin dos ensayos multicntricos la descompresin de los conductos obstruidos (para
de una formulacin del Reino Unido que contiene los aliviar el dolor) y la preservacin del tejido pancretico
micronutrientes mencionados. y los rganos adyacentes (para preservar la funcin),
al mismo tiempo que se reconoce que la cabeza del
Dieta en el tratamiento del dolor pncreas es el marcapasos de la pancreatitis crnica.
El dolor en la pancreatitis crnica es fundamental- En muchos pacientes, la operacin ms simple, la
mente inducido por una dieta grasa y el abuso alcoh- pancreaticoyeyunostoma lateral, proporciona un ali-
lico. Muchos pacientes con dolores recurrentes tienen vio inmediato del dolor, pero este tiende a reaparecer
afectaciones sociales y disminucin de calidad de vida. con el paso del tiempo. La pancreatectoma distal, al
Las guas de la Asociacin Americana de Gastroentero- igual que la pancreaticoyeyunostoma, aborda el pro-
loga recomiendan una dieta baja en grasa, analgsica blema de la enfermedad en la cabeza del pncreas, la
y narctica, y supresin del alcohol para el tratamiento que puede continuar deteriorndose. Por otra parte, la
del dolor. Los japoneses informan de mejora en dos pancreatectoma distal puede provocar la eliminacin
casos de pacientes con pancreatitis crnica calcificante de la parte funcionalmente ms activa de la glndula.
alcohlica que tuvieron dolor considerados como intra- La pancreaticoduodenectoma brinda un buen alivio
tables que requirieron tratamiento quirrgico debido a del dolor, pero es una operacin de gran envergadu-
seudoquiste y calcificaciones, que requirieron bloqueo ra. Se indica en la pancreatitis del surco, cuando hay
del plexo celiaco y gastroyeyunostoma en un caso, y obstruccin duodenal o cuando no se puede excluir la
recepcin de la cola en otro y al recidivar el dolor y los neoplasia antes de la operacin.
clculos, los que tuvieron alivio del dolor con una dieta La reseccin de la cabeza del pncreas con preserva-
oral ambulatoria basada en una frmula comercial die- cin del duodeno, combinada cuando es apropiado con
ttica elemental de aminocidos, muy escasa cantidad la pancreaticoyeyunostoma lateral ha hecho grandes
de grasa, vitaminas, oligoelementos y dextrina como progresos: solo 8,7 % de los pacientes continu con
fuente de energa. Al cabo de una semana de tratamiento dolor de pncreas a una mediana de seguimiento de 5,7
desapareci el dolor. aos, 93 % de estos pacientes tena dolor pancretico
antes de la operacin. La operacin se ha simplificado
Tratamiento de la esteatorrea y la diabetes por el tallado de un cono invertido de la cabeza del
El tratamiento de la esteatorrea de la pancreatitis pncreas, lo que permite que la cavidad y el conducto
comienza con 30000 U de lipasa por comida en una pre- distal drenen en un asa yeyunal, se elimina as la masa
paracin enzimtica cido resistente. En los pacientes compleja de conductos obstruidos y de tejido infla-
que no responden, estn indicados una dieta hipograsa matoria que suelen hallarse dentro de la cabeza de la
(50 g/da a 75 g/da) con aumentos paulatinos del con- glndula. Posteriormente se agreg otra simplificacin,
tenido graso, inhibidores de la bomba de protones o adecuada para los pacientes en los que hay poco para
una combinacin de estos. Es conveniente constatar el hacer en relacin con la dilatacin del conducto: se
estado de las vitaminas liposolubles. El objetivo prin- extrae una porcin de la cabeza del pncreas con un
cipal en el tratamiento de la diabetes en pacientes con instrumento semejante a una cuchara de helado, para
pancreatitis crnica es evitar la hipoglucemia causada dejar un borde delgado de pncreas, lateral y posterior.
por la deficiencia de glucagn, se prefieren los regme- El dolor mejor en 55 % de los pacientes despus de
nes con insulina corriente. 41 meses de seguimiento.
La evaluacin precisa de los mritos de estas opera-
Tratamiento quirrgico ciones para la pancreatitis crnica con dolor es entorpe-
cida por la ausencia de consenso sobre las indicaciones
El tratamiento de la pancreatitis crnica fue exclu- quirrgicas, los detalles de las tcnicas operatorias
sivamente quirrgico durante largo tiempo. y los mtodos utilizados para medir los resultados.
Histricamente, casi 50 % de los pacientes con Sin embargo, no hay duda de que la seguridad de las
pancreatitis crnica referidos a las clnicas de ciruga operaciones conservadoras (por ejemplo, la pancreati-
Captulo 193. Pancreatitis crnica 2779
hipertensin ductal o intersticial, infiltracin inflama- tcnica inicial. En tres casos hubo recurrencia que se
toria perineural (neuritis pancretica) o seudoquistes. resolvieron con tratamiento endoscpico.
Otras complicaciones de la pancreatitis crnica pueden Los resultados con la tcnica transpapilar en la serie
estar asociadas con dolor como la estenosis duodenal, desde 1991 a 1995 incluyendo 125 quistes mostraron
estenosis biliar o lcera duodenal, adems en mtodos ausencia de sntomas en un 87 % y curacin del quistes
endoscpicos, asociacin de esfinterotoma biliar y en 84 %. Se observ recurrencia en 9,2 % y mortalidad
tiempo de permanencia de la prtesis (dos meses o ms) de 10,8 %.
nmero de prtesis, de hecho hay numerosos mtodos
de tratamiento para obtener un drenaje satisfactorio de Tratamiento endoscpico de la estenosis biliar
conducto pancretico o biliar. El resultado a largo plazo de la insercin de prtesis
para el compromiso biliar de la pancreatitis crnica ha
Tratamiento del dolor pancretico tenido resultados variables en distintas series. En tres
El drenaje del conducto pancretico se reporta en series que incluyeron 102 pacientes, aunque se report
muchos artculos. Se reportan xitos en 85 % de los mejora inicial en el 100 % de los casos, el promedio
casos (58 % a 96 %). El retiro de la prtesis es varia- de pacientes libres de sntomas disminuy a 17,5 % al
ble en el tiempo (dos meses o indefinido). El alivio cabo de 10 meses de seguimiento. Ms aun el 68 % de
del dolor se reporta en periodos cortos en 81 % de los los pacientes requirieron derivacin quirrgica. Las
casos. Al cabo de 30 meses el xito decrece a 61 %. prtesis plsticas mejoran temporalmente la colestasis,
Sorpresivamente la atenuacin del alcohol no parece pero no son tiles para la dilatacin del conducto. En
modificar los resultados del tratamiento endoscpico. contraste con lo anterior cuando se dilata con baln
De todas formas debe suprimirse el alcohol porque la antes de situar la prtesis se obtienen mejores resultados
morbilidad en la pancreatitis crnica es ms atribuible a hasta 83 % de los casos en seguimiento de 13 meses.
los hbitos txicos (alcohol y tabaco) que la pancreatitis
crnica por s misma. Tratamiento endoscpico de las fistulas
pancreticas
Tratamiento de los quistes y seudoquistes Varias series incluyeron 39 pacientes que presenta-
Debe hacerse una evaluacin previa con el uso de las ron fistulas pancreticas despus de pancreatitis aguda
imgenes: ultrasonido, tomografa axial computarizada, n = 19 y asociada con pancreatitis crnica n = 12, fueron
resonancia magntica o ultrasonografa endoscpica, analizadas en 1991 y 1995. El tratamiento consisti
para valorar los dos riesgos mayores del tratamiento en drenaje transpapilar del ducto pancretico en 31
endoscpico que son la hemorragia y la perforacin. La casos asociados con un drenaje transmural de un quiste
hemorragia depende de la presencia de vasos periqus- en cuatro casos. El ndice de xito fue de 92 %, con
ticos o peridigestivos, hipertensin portal segmentaria complicaciones en siete casos. Las complicaciones
y del contenido hemorrgico del quiste. La perforacin incluyeron principalmente pancreatitis aguda y sepsis.
depende de la distancia entre la pared digestiva y los Siete pacientes recibieron tratamiento 11 a 16 meses
quistes que no debe exceder de 10 mm. Hay reportes despus del tratamiento endoscpico. Pocos casos ais-
de drenajes transmural en varias series entre 1989 y lados de fistula pancretico-pleural se han reportado
1992 incluyendo 191 quistes, el promedio de curacin, como exitosos con drenaje endoscpico. Tambin se
fallo y recurrencia fue respectivamente 78 %, 5,5 % y ha reportado drenaje transpapilar como exitosos para
6,5 %, se necesit ciruga en el 14,9 %, la morbilidad fistula pancretico-peritoneales.
fue de 15,5 % con ndice de frecuencia de hemorragia,
perforacin o infeccin, hubo ms hemorragia en la Tratamiento de la funcin pancretica
derivacin gstrica que en la duodenal, solo hubo una exocrina y endocrina
muerte en un paciente que presentaba cirrosis con Aunque la mayora de la funcin exocrina y endo-
hipertensin portal asociada con ascitis hemorrgica y crina se descarta en serie quirrgica, esto es a veces
el seguimiento en tiempo vario mucho hasta unos 30 reportado en serie endoscpica. Probablemente debido
meses lo que hace difcil evaluar los resultados. a la dificultad de una exploracin correcta de la funcin
Otros reportes informan buenos resultados en exocrina y tambin el aspecto tiempo del seguimiento
34 pacientes seguidos 46 meses con 62 % de casos evolutivo en series endoscpicas comparadas con series
(reintento de tratamiento) con solo 71 % de xito en la quirrgicas. Se ha reportado una mejora temporal de
2782 Parte XV. Pncreas
Tanto la ecografa como la tomografa computariza- posteriores demostraron que es caracterstico pero no
da multidetector normalmente muestran agrandamiento diagnstico de pancreatitis autoinmune (sensibilidad
de la glndula, con forma de salchicha. 75 % y especificidad 93 %). En la clnica se han reportado
Las imgenes caractersticas del tipo 1 de pancrea- 7 % a 10 % de pacientes con cncer pancretico y colan-
titis autoinmuneen tomografa axial computarizada o giocarcinoma mayor de 10 % no debe usarse solo para
resonancia magntica incluyen un aumento difuso del hacer diagnstico. Los niveles de IgG4 srico mayor
pncreas de forma de salchicha con prdida de las que dos veces lo normal son altamente especficos de
lobulaciones y ensanchamiento irregular del borde. En pancreatitis autoinmune. Estos marcadores serolgicos
la pancreatografa una estenosis difusamente irregular, vistos en pancreatitis autoinmune tipo I no encuentran
estreches del conducto pancretico o mltiples estreche- en pancreatitis autoinmune tipo II. No se ha identi-
ces sin presencia de dilatacin es altamente sugestiva ficado ningn marcador especfico para pancreatitis
de pancreatitis autoinmune. Este cuadro tpico est autoinmune tipo II.
presente en casi la mitad de los pacientes. Puede verse
tambin masas o estrecheces y muestran evidencias de Pancreatitis esclerosante
pancreatitis agudas o calcificaciones, raramente una
masa de baja densidad con conducto dilatado o atrofia
linfoplasmocitaria
pancretica retrgrada es inusual en la presentacin Es el tipo ajustado a descripcin clsica de la en-
aguda de pancreatitis autoinmune (aunque esto puede fermedad reportada en Japn y asociada con un patrn
ocurrir en recadas de presentacin tarda) y pueden histolgico caracterizado por tres cuadros dominantes:
tratarse como cncer pancretico mientras no se de- Denso infiltrado periductal linfoplasmocitario.
muestre lo contrario. Fibrosis en remolino.
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica Flebitis obliterante.
muestra las estrecheces largas o mltiples de los con-
ductos pancreticos y a veces una estrechez larga en Su sello serolgico es la elevacin de niveles sricos
el conducto biliar distal o una colangitis esclerosante. de inmunoglobulinas G4 (IgG4) positiva y el infiltrado
Si todava existe la duda diagnstica (como en un linfoplasmocitario es rico en clulas IgG4 positivas.
paciente con enfermedad de tipo II, para la que no exis-
ten marcadores sricos) pueden requerirse una prueba Fisiopatologa
teraputica con esteroides o la histologa de una muestra Es enteramente evidente que la pancreatitis au-
de biopsia o quirrgica o ambas. toinmune es una forma de pancreatitis crnica distinta
En el ultrasonido endoscpico los aspectos tpicos clnica, morfolgica, serolgica e histolgica que la
durante la presentacin aguda incluye un aumento di- distingue de la forma usual de pancreatitis crnica.
fuso hipoecoicolobular glandular con bordes suavesy El hallazgo histolgico de abundante infiltrado histo-
un ducto pancretico pequeo, puede verse una cp- plasmocitario y la respuesta dramtica al tratamiento
sula como un aro alrededor de la glndula. Los ductos esteroideo sugieren una etiologa autoinmune para la
biliares muestran un engrosamiento difuso, suave, enfermedad. Hay informacin limitada en este sentido
concntrico que se extiende bien en los ductos biliares (Tablas 193.3).
extrapancreticos. Cuando es posible en la glndula
engrosada se puede realizar biopsia guiada por ultra- Factores genticos en pancreatitis autoinmune
sonido endoscpico. La susceptibilidad humana en pancreatitis autoin-
mune puede asociarse al sistema de histocompatibilidad
Estudios serolgicos mayor. Esto vara en diferentes etnias y regiones geogr-
El tipo I de pancreatitis autoinmune est asociado ficas, lo que orienta que la susceptibilidad es selectiva
a una variedad de anomalas serolgicas que incluyen en antgenos endgenos que favorecen la adquisicin.
ttulo elevados de gammaglobulinas IgG y su subtipo En Japn se reporta la asociacin de pancreatitis autoin-
IgG4, as como factor reumatoideo, de antianhidrasa mune con haplotipo (HLA) DRB1*0405-DQB1*0401,
carbnica, antilactoferrina y anticuerpos antinucleares pero no se encuentran en pacientes coreanos.
en forma variable. Recientemente se reportan antgenos citotxicos
Sin embargo, el marcador ms singular es la ele- asociados a linfocitos (CTLA 4) actuando como regu-
vacin de niveles de IgG4. Algunos autores inicial- lador negativo de la respuesta Tcell originando HLA
mente lo daban como patognomnico, pero estudios como un factor susceptible de pancreatitis autoinmune
2784 Parte XV. Pncreas
en la poblacin taiwandesa. Se cree que genes adicio- clulas IgG4 positivas puede representar una respuesta
nales no HLA relacionado intervienen en el desarrollo secundaria a un no identificando blanco primario del
de la enfermedad autoinmune. proceso inflamatorio en la pancreatitis autoinmune.
Inmunidad humoral y antgenos blancos Inmunidad celular y clulas efectoras
Aunque el autoantgeno definitivo para la pancrea- Las clulas efectoras de la pancreatitis autoinmune
titis autoinmune todava no est totalmente definido, la todava no estn establecidas. Las CD4 y CD8 clulas
coexistencia de pancreatitis con toma de otros rganos activadas existen en HLA DR y CD45RO estn aumen-
en la pancreatitis autoinmune tipo I sugieren blancos tadas en los linfocitos de sangre perifrica, as como
comunes en el pncreas y otros rganos exocrinos, en el pncreas de pancreatitis autoinmune, comparadas
glndulas salivares, tracto biliar y tbulos renales. con pancreatitis alcohlicas o litiasis relacionadas. Las
La antilactoferrina y anticarbonica anhidrasa II o IV clulas CD4 se dividen en clulas auxiliadoras T (Th1
son los anticuerpos ms detectados en la pancreatitis y Th2) en la poblacin sobre la base de la produccin
autoinmune. de citoquinas: la poblacin de clulas T se regulan
Tambin se han encontrado niveles elevados de mutuamente la Th1 produce interleuquina 2, factor de
otros autoantgenos como el -fodrin en pancreatitis necrosis tumoral e interfern. Estas clulas intervienen
autoinmune como se encontr en un gran nmero de en la inmunidad celular activando los macrfagos, cito-
sndromes de Sjgren y pancreatitis autoinmune. toxicidad y producen clulas B de opsoninas y fijacin
Recientemente se informa de la presencia de autoan- de anticuerpo del complemento. Una desviacin hacia
ticuerpo contra el inhibidor pancretico de tripsisna en una lnea u otra de Th1 y Th2 es significativa en la pa-
30 % a 40 % de pacientes con pancreatitis autoinmune. togenia de los desrdenes autoinmunes. Las citoquinas
Aunque la elevacin srica de la IgG4 es una ca- Th1 son esenciales en la produccin y mantenimiento
racterstica tpica de la pancreatitis autoinmune tipo 1 del sndrome de Sjgren mientras la citoquina Th2
actualmente se discute si la constante elevacin de las est envuelta en la progresin de la enfermedad en
Captulo 193. Pancreatitis crnica 2785
reciente brinda evidencia valiosa. La prueba de la junto con la desnutricin, predispone a la enfermedad,
mutacin del gen PRSS1 es aceptable en los pacientes tambin se ha valorado el consumo de la dieta a base
jvenes sintomticos o en los que tienen antecedentes de yuca (mandioca) ya que su incidencia se observa
familiares de pancreatitis, si el resultado es positivo se con mayor importancia en zonas de alto consumo.
requiere el consejo y el seguimiento mdico. No existen La yuca contiene ciangenos que pueden provocar
pruebas para la mutacin del gen SPINK ni tampoco reaccin oxidativa en el contexto de una deficiencia de
hay pruebas confiables para la mutacin del regulador micronutrientes. Pero tambin la pancreatitis crnica
de la conductancia transmembrana en la fibrosis qustica tropical en zonas donde no se consume este tubrculo
en el contexto de la pancreatitis aislada. En su lugar, y poblaciones con consumo alto como en frica Occi-
cuando se sospecha la fibrosis qustica atpica se puede dental no desarrolla la enfermedad.
utilizar la prueba del sudor. Cuando la concentracin de
cloruro es borderline (40 mmol/L a 59 mmol/L) o anor- Diagnstico clnico
mal (mayor que 60 mmol/L), los pacientes deben ser Propio de la juventud y madurez temprana, ms
derivados al especialista. Sin embargo, la vulnerabilidad de 90 % de los casos se desarrollan antes de los 40
del regulador de la conductancia transmembrana en la aos. En algunos estudios se habla de prevalencia de
fibrosis qustica al estrs electroflico puede explicar 0,12 % (1 en 830) con edad promedio de inicio de 24
tanto los resultados positivos falsos de la prueba del aos. Se presenta con dolor abdominal, desnutricin
sudor como las diferencias en los resultados de los po- grave e insuficiencia exocrina y endocrina. La es-
tenciales nasales en diversas condiciones, por ejemplo, teatorrea es rara debido a que ingresa poca grasa. La
malnutricin grave. insuficiencia endocrina es una consecuencia inevitable
de la pancreatitis tropical y se clasifica con frecuencia
Tratamiento como una causa especfica de la llamada diabetes fibro-
calculosa pancretica. En ms de 90 % de los pacientes
En la pancreatitis autoinmune, el tratamiento con se observan clculos pancreticos. En la anatoma
esteroides se asocia con un alivio rpido de los sn- patolgica lo caracterstico es la presencia de clculos
tomas. La dosis inicial es de 30mg/da a 40 mg/da intraductales de gran tamao, marcada dilatacin del
de prednisolona, la que se debe ir disminuyendo a lo conducto principal y atrofia de la glndula.
largo de tres meses mientras se monitorea la concen-
tracin de IgG srica y los signos en las imgenes. Para Bibliografa
prevenir las recadas se recomienda el tratamiento de
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Captulo 194
INSUFICIENCIA PANCRETICA EXOCRINA
Dr. C. Jos ngel Gonzlez Valds
Investigar historia de enfermedades como fibrosis mtodos tambin utilizados. La toma de muestra por va
qustica y pancreatitis, alcoholismo, intervenciones qui- endoscpica permite el estudio del fluido pancretico
rrgicas del tracto gastrointestinal, tumores o quistes. y estudios bipsicos.
El cncer de pncreas es una afeccin en la que las cular y se conocen en forma bastante precisa muchos de
clulas malignas se forman en los tejidos del pncreas. los eventos moleculares que se presentan en el epitelio
El 95 % de los tumores malignos procede de su parte ductal normal hacia su transformacin a hiperplasia,
exocrina y el adenocarcinoma ductal es el tipo histol- displasia y carcinoma in situ e invasivo.
gico ms diagnosticado. El 5 % restante tiene su origen En 1999, se unific la nomenclatura para clasificar
en el pncreas endocrino (insulinoma, glucagonoma, las lesiones precursoras del cncer pancretico denomi-
gastrinoma, entre otros). nadas como neoplasias pancreticas intraepiteliales.
Actualmente no hay pruebas que ayuden a detectar Estas se presentan dentro del pncreas en forma paralela
con precisin los casos de cncer en las etapas iniciales, a la del carcinoma invasivo, as tambin se encuentran
puesto que este tipo de neoplasia no suele dar sntomas adyacentes a la neoplasia infiltrante. Se han demostrado
hasta alcanzar estadios avanzados. alteraciones genticas en las neoplasias pancreticas
El adenocarcinoma de pncreas es el tumor ms intraepiteliales que son parecidas a la del carcinoma
frecuente que asienta en esta glndula. A pesar de los invasor.
avances de la medicina actual, su pronstico es sombro La clasificacin considera cuatro grupos que reflejan
debido al diagnstico tardo, que hace que solo entre los cambios histolgicos progresivos desde el epitelio
10 % y 25 % de estos tumores sean subsidiarios de normal hasta terminar en carcinoma.
tratamiento quirrgico y que la tasa de supervivencia El primer grado neoplasias pancreticas intraepite-
a los cinco aos sea inferior al 10 %. Segn un estudio liales 1, se divide en 1A lesin plana, y 1B lesin pa-
realizado en 2008, su coeficiente muerte/incidencia se pilar, en este estadio hay ausencia de atipia o polaridad
acerca al 0,98 y se considera la cuarta causa de muerte nuclear. Las neoplasias pancreticas intraepiteliales
relacionada con el cncer y la segunda de cncer di- 2, adems de elementos papilares, tiene evidencia de
gestivo. atipias nucleares con infrecuentes mitosis y las neopla-
En la Unin Europea el cncer de pncreas supone sias pancreticas intraepiteliales 3 tienen prdida de la
la sexta causa de muerte por cncer, tanto en mujeres polaridad, atipias nucleares y mitosis frecuentes, esta
como en varones, la incidencia en Espaa se sita apro- lesin tambin se ha denominado carcinoma in situ.
ximadamente en ocho casos por 100 000 habitantes/ao. Desde el punto de vista gentico est ampliamente
El pico de incidencia se sita en las ltimas dcadas aceptado que las neoplasias pancreticas intraepiteliales
de la vida, as 80 % de los pacientes tienen ms de 60 es la lesin precursora inicial del cncer de pncreas,
aos. Afecta predominantemente al sexo masculino y la cada estadio de neoplasias pancreticas intraepiteliales
proporcin varn:mujer es de 1,7:1, aunque esta razn est asociado a modificaciones progresivas en onc-
disminuye conforme se incrementa la edad. genes y genes supresores tumorales tales como K-ras
(90 % a 100 %), p16 (90 % a 95 %), p53 (50 % a 85 %),
Lesiones precursoras del cncer DPC4/SMAD4 (50 %) y BRCA2 (10 %). Se ha encontra-
do que la progresin del tumor requiere que est alterado
pancretico el K-ras en combinacin con el Ink4, debido a que el Ink4
El cncer de pncreas es actualmente uno de los y p53 frenan la progresin de neoplasias pancreticas
tumores mejor estudiados desde el punto de vista mole- intraepiteliales a cncer de pncreas (Fig. 195.1).
2794 Parte XV. Pncreas
Fig. 195.1.Lesiones pancreticas precursoras y eventos genticos involucrados en la progresin del adenocarcinoma de
pncreas.
ocurrir por la estimulacin de las clulas beta de los La tomografa axial computarizada multicorte se
islotes pancreticos por las clulas tumorales para que est convirtiendo en la modalidad de imagen de elec-
secreten la amilina o polipptido amiloide, lo que inhibe cin para el tamizaje de pacientes de alto riesgo. Los
a la extraccin de glucosa por el hgado y el msculo hallazgos que deben de hacernos sospechar una lesin
esqueltico. Este polipptido se encuentra aumentado neoplsica son cambio en la densidad del parnquima
en pacientes con cncer de pncreas y diabetes, pero o masa focal, con o sin dilatacin ductal o la presencia
no en diabticos sin cncer, ni en canceres sin diabetes. de dilatacin ductal aislada con transicin abrupta.
La depresin es un sndrome que aparece en 50 %
de los casos en el momento del diagnstico del tumor. Marcadores tumorales
Probablemente sea reactiva ante el retraso del diagns-
Los marcadores tumorales pueden clasificarse en
tico y en el empeoramiento progresivo del paciente.
especficos del tumor o asociados al tumor. En la
Digestin incompleta de grasa, si el cncer bloquea
actualidad no se conocen marcadores tumorales espec-
el paso del jugo pancretico al intestino, el paciente
ficos para el cncer de pncreas, los estudios informados
puede tener problemas para digerir alimentos ricos
en la literatura corresponden a marcadores asociados
en grasas, lo que puede dar lugar a heces de color
al tumor y pueden agruparse en varias categoras.
plido, gruesas, grasosas y que flotan en el excusado
(esteatorrea). Antgenos asociados a clulas tumorales
Aparecen nuseas y vmitos si el tumor comprime la
La mayor parte corresponden a glucoprotenas
parte distal del estmago o infiltra el duodeno, causando
complejas detectadas por anticuerpos monoclonales que
un bloqueo parcial, estos sntomas empeoran tras las
reaccionan con la mucina de las clulas pancreticas
comidas.
malignas, entre estos se encuentran: CA 19-9, Ca 125,
Ca 242, TAG-72 (Ca 72-4), Ca 494, Ca 50, Span-1 y
Exploracin fsica DUPAN-2. El CA 19-9 se considera el estndar de oro
Al inicio de la enfermedad la exploracin del pacien- de los marcadores tumorales del cncer de pncreas y
te suele ser normal y no se encuentran datos sugestivos su utilidad se ha evaluado en varios estudios de diag-
de la dolencia, la exploracin debe centrarse en el ab- nstico y vigilancia de la evolucin de esta neoplasia.
domen, en busca de masas o de acumulacin de signos. Otras protenas incluidas en esta categora de antgenos
En ocasiones la obstruccin de la va biliar hace que la vinculados a tumores son las denominadas oncofetales,
vescula aumente de tamao, y esta distensin puede como el antgeno carcinoembrionario que se ha usado
palparse. En otras ocasiones las sustancias secretadas ampliamente para identificar neoplasias digestivas y el
por las clulas cancergenas pueden hacer que se formen antgeno pancretico oncofetal.
cogulos de sangre en las venas o anormalidades del El antgeno Ca19-9 es un monosialoganglisido,
tejido graso subcutneo. Cuando el cncer se propaga al se expresa en las membranas de clulas epiteliales
territorio ganglionar, los ganglios aumentan de tamao tumorales e incluso en las normales del pncreas,
y se pueden palpar a travs de la piel. vescula, vas biliares y estmago, por tanto, aunque
se encuentran niveles elevados en la mayor parte de
los adenocarcinomas pancreticos, tambin se pueden
Exmenes complementarios elevar en otras neoplasias, como las originadas en vas
Puede plantearse en los grupos asociados a mayor biliares, estmago y colon, lo mismo ocurre en algu-
riesgo de cncer de pncreas. De estos la asociacin nas patologas benignas como pancreatitis, hepatitis
ms elevada es con la pancreatitis crnica, sobre todo la y obstruccin de la vas biliares, principalmente en la
de origen hereditario. Un grupo especial lo constituyen colangitis aguda y cirrosis heptica, aunque la elevacin
las personas con antecedentes familiares de cncer de ocurre con menor frecuencia y magnitud.
pncreas. No est establecida cual es la pauta de detec- La sensibilidad y especificidad de este antgeno sri-
cin ms recomendable, pero la determinacin anual co para establecer el diagnstico de adenocarcinoma de
de CA 19-9 junto a una tcnica de imagen (ecografa, pncreas dependen del valor de corte utilizado y de la
tomografa axial computarizada o ecoendoscopia) es extensin de la neoplasia, as como de las poblaciones
una actitud razonable. En caso de cncer de pncreas controles que se estudian.
familiar, parece prudente iniciar el cribado entre los 45 El antgeno CA 19-9 puede ser til para evaluar la
y 50 aos o 15 aos antes de la edad del familiar afec- respuesta al tratamiento neoadyuvante, para detectar en
tado ms joven, con periodicidad no bien establecida. forma temprana las recurrencias posoperatorias, incluso
Captulo 195. Tumores del pncreas 2797
mucho tiempo antes que los mtodos de imagen, para de pacientes con cncer de pncreas, tiene amplios
predecir la respuesta a quimioterapia y para establecer el lmites, que van desde 50 % hasta alcanzar 100 % en
pronstico posoperatorio, pues se ha informado que hay algunas series publicadas, en tanto que en los casos de
mejor sobrevida en pacientes en quienes se normalizan pancreatitis crnica se encuentra baja frecuencia de
los niveles de CA 19-9 despus de la ciruga. mutacin de K-ras.
Adems de detectar mutaciones en jugo pancre-
Antgeno carcinoembrionario tico, sangre perifrica y bilis, tambin pueden encon-
Es una protena que puede encontrarse en el lado trarse en heces mediante la tcnica de la reaccin en
apical de la mucosa intestinal de tejido normal adul- cadena de la polimerasa en pacientes con pancreatitis
to, cuya polaridad se pierde en las clulas malignas, crnica o carcinoma pancretico, colangiocarcinoma
secretndose antgeno carcinoembrionario al espacio y neoplasias colnicas. Desde el punto de vista clnico
extracelular y se puede detectar como un elevado mar- esta mutacin se ha relacionado con disminucin en
cador tumoral en la sangre perifrica. Este marcador la sobrevida.
tumoral se ha utilizado en diferentes neoplasias gas-
trointestinales, en especial en el carcinoma colorrectal, Familia de genes Erb
sin embargo, se ha encontrado en otros carcinomas Esta familia es conocida como HER o Erb B tiene
como el pancretico y el gstrico, incluso en canceres cuatro receptores. El tipo 2 (HER-2/neu), tambin
extradigestivos como mama y pulmn, y puede haber conocido como ErbB2 se ha encontrado en lesiones
niveles altos en enfermedades inflamatorias benignas precancerosas y tumores bien diferenciados. El factor
como pancreatitis crnica. de crecimiento epidrmico, tambin pertenece a esta
Este antgeno tiene sensibilidad y especificidad limi- familia.
tadas (58 % y 75 %, respectivamente) en el diagnstico Los factores de crecimiento unidos a estos recepto-
de adenocarcinoma del pncreas, por lo que se ha dejado res promueven y activan el crecimiento y la diferencia-
de usar en forma sistemtica y solo se propone cuando cin celular. La amplificacin de estos protoncgenes
se determina en el jugo pancretico. En caso de tumo- lidera una proliferacin incontrolada de las clulas. Se
res pequeos tiene una exactitud diagnostica mayor de encuentran presentes entre 16 % a 65 % de cncer de
80 %, que aumenta ms de 90 % cuando se usa en com- pncreas, no se ha encontrado relacin con el pronstico
binacin con estudio citolgico del jugo pancretico. y la sobrevida.
Otro factor descrito en el cncer de pncreas es el
Genes factor de crecimiento endotelial que facilita el creci-
El avance reciente en el estudio de la oncognesis miento vascular en la progresin tumoral.
ha permitido identificar varios marcadores moleculares El factor de crecimiento transformante beta gene-
de neoplasias pancreticas asociados a mutaciones que ralmente es considerado como un supresor normal de
pueden aparecer desde que existen lesiones precursoras. la proliferacin celular, sin embargo, sus vas de seal
dan ventaja al crecimiento tumoral mediante sus efectos
K-ras sobre el depsito de matriz extracelular, la promocin
Abreviacin Kirsten Rat Sarcoma virus oncogen, es de marcadores mesenquimales, alteraciones del siste-
un protoncgeno localizado en el cromosoma 12p12.1, ma inmune y la angiognesis. El factor de crecimiento
pertenece a la familia ras que tiene tres protoncgenes transformante beta se ha encontrado sobreexpresado
H-ras, K-ras, N-ras. Estn localizadas en la membrana en cncer de pncreas al igual que su receptor. Adicio-
plasmtica. nalmente se ha documentado una cooperacin directa
La mutacin de este gen de la familia ras de onco- e indirecta con las vas de seal del ras.
genes ocurre hasta en 95 % de los adenocarcinomas
Notch 1 y Hedgehog
pancreticos, pero no en otro tipo de tumor humano.
Se ha demostrado que en presencia de alteraciones Se ha encontrado activacin de algunas vas que
ductales, tal vez precursoras del cncer pancretico, se normalmente participan en el desarrollo del cncer
observan mutaciones de K-ras con frecuencia mayor pancretico. En los mamferos existe una familia de
que 50 %, por lo que se ha supuesto que esta mutacin protenas de seal secretora denominada Hedgehog,
representa un factor fundamental y temprano en el que agrupa tres clases denominadas Sonic, Indian y
desarrollo de la neoplasia. Desert (Shh, Ihy, Dhh), tienen como funcin regular el
La frecuencia en la literatura, en cuanto a la detec- crecimiento y el desarrollo durante la vida embrionaria
cin de mutaciones de K-ras en el jugo pancretico de muchos rganos incluyendo el pncreas. La va
2798 Parte XV. Pncreas
Hedgehog posteriormente se mantiene inhibida por una es un evento temprano y una de las principales causas
protena supresora de tumor denominada Patched (PTC). de prdida de la funcin de genes supresores de tumor y
Otra va es el Notch1, que es un protoncgeno lo- oncgenes. En la mayora de los casos esta inestabilidad
calizado en 9q34.3. Esta va es importante en dirigir el genmica es eliminada por la activacin de la protena
destino y la proliferacin celular durante el desarrollo p53, pero cuando hay mutaciones que afectan la p53
embrionario. En etapas posteriores esta va mantiene estos dos defectos cooperan en la gnesis del cncer
un balance entre la proliferacin, la diferenciacin y en mltiples tejidos incluyendo el cncer de pncreas.
la apoptosis.
Metaloproteinasas de matriz extracelular
Estudios recientes han demostrado que la desregula-
cin de una o ms de estas vas y sus genes relacionados Las metaloproteinasas de matriz extracelular, per-
pueden iniciar cncer en las clulas madre y la gnesis tenecen a una familia de por lo menos 20 miembros,
tumoral. Tanto el Notch como el Hedgehog se han actan como enzimas dependientes de zinc. Las ms
encontrado relacionados con el cncer de pncreas por conocidas son las colagenasas, estromelisinas y gela-
induccin de actividad de clulas asesinas (NF-KB) que tinasas. Su principal funcin es la degradacin de los
est presente en la mayora de los tumores de pncreas. componentes de la matriz extracelular, participan en la
Algunos investigadores han encontrado activacin remodelacin y la cicatrizacin de los tejidos as como
de estas vas tanto en fases tempranas como avanzadas del desarrollo embrionario.
y metstasis de este tumor, adicionalmente la va del Varias citoquinas, factores de crecimiento y factores
Notch regula la neovascularizacin en el cncer de de estrs mecnico pueden inducir la estimulacin de la
pncreas. Es probable que exista una comunicacin produccin de metaloproteinasas de matriz extracelular.
entre las vas del K-ras activado y las vas de seal Shh Estas sustancias son de crucial importancia en la
cooperando para preservar la apariencia de la lesiones carcinognesis porque adems degradan la membrana
de neoplasias pancreticas intraepiteliales; las fallas en basal y los componentes de la matriz extracelular lo
esta asociacin conducen a la formacin de un tumor que favorece los procesos de invasin tumoral y de
indiferenciado de caractersticas mesenquimales. metstasis. Favorecen tambin la expresin de facto-
res proangiognicostales como factor de crecimiento
Genes supresores de tumores endotelial y bFGF, que contrarrestan los inhibidores
P16/ink4 angiognicos tales como las trombospondinas, angios-
tatinas e interferones.
El gen p16, tambin conocido como INK4, CDKN-
Debido a estas propiedades la inhibicin de las
2MTS1, gen supresor de tumor tipo 1 se encuentra loca-
metaloproteinasas de matriz extracelular es un blanco
lizado en el cromosoma 9p21, inhibe la interaccin de
importante en el desarrollo de quimioterpicos contra
la cclica D con la CDK4 y la CDK6, frena la divisin
el cncer de pncreas.
celular en la fase G1; las mutaciones en este gen pro-
mueven la proliferacin celular y se encuentran en 27 % Enzimas y hormonas
a 96 % del cncer de pncreas. Desde el punto de vista
Algunos autores has propuesto la determinacin de
clnico su relacin con la sobrevida no es consistente.
diversas enzimas (elastasa, ribonucleasa, amilasa, lipa-
DPC 4 o Smad4 sa, telomerasa eisoenzima II de galactosil transferasa)
Este gen supresor se encuentra en el cromosoma como los marcadores ms tiles de tumor pancretico,
18q. Es uno de los genes con ms frecuencia mutados sin embargo, los resultados son controvertidos y su baja
en el cncer de pncreas hasta en 55 %. La inactivacin especificidad ha limitado su uso.
de este gen es relativamente especfica del cncer de Las hormonas producidas por el pncreas como
pncreas, es de baja incidencia en otros tumores pan- insulina, gastrina y glucagn, tienen utilidad para de-
creticos y extrapancreticos. Se han utilizado inmuno- tectar las neoplasias endocrinas pancreticas, pero no
marcadores que muestran la prdida de este gen por su los tumores exocrinos.
especificidad como diagnstico incluyendo el estudio Recientemente se postul que la amilina, polipptido
de metstasis con sospecha de origen pancretico. amiloide producido en las clulas beta de los islotes,
puede ser un marcador de adenocarcinoma de pncreas,
Acortamiento de los telmeros ya que esta aumentado en pacientes diabticos.
Esta alteracin puede ser la mayor causa de inestabi- La alteracin del metabolismo de los andrgenos
lidad cromosomal en los tumores de pncreas, al parecer en pacientes con neoplasias pancreticas exocrinas ha
Captulo 195. Tumores del pncreas 2799
A B
Fig. 195.3. Ecografa del pncreas, adenocarcinoma ductal. A. Dilatacin del coldoco desde la porcin intrapancretica hasta
las ramas intrahepticas. B. Corte transversal a nivel del epigastrio, donde se ve una masa tumoral slida en la regin de la
cabeza (flechas naranjas), de contornos mal definidos por infiltracin de los tejidos vecinos, engrosamiento difuso de todo el
rgano y dilatacin del conducto pancretico.
Captulo 195. Tumores del pncreas 2801
tados y muchas veces reproducen el patrn del tumor ciones como el hecho de no estar disponible en todos los
de origen. Conocer la existencia de un tumor primario centros, su carcter discretamente invasivo que requiere
ayuda en el diagnstico. sedacin y monitorizacin del paciente, el elevado costo
La ecografa es til y debe emplearse siempre que y el ser dependiente del operador. Las complicaciones no
existan masas cuya etiologa no pueda determinarse en son frecuentes (1 % a 2 %), pero potencialmente graves,
la tomografa computarizada, ya que la demostracin de como la perforacin duodenal y la pancreatitis aguda.
ecogenicidad en el rea de una masa en la tomografa Desde un punto de vista prctico, se utiliza en pa-
axial computarizada evita biopsias innecesarias. cientes con sospecha de neoplasia de pncreas resecable
no diagnosticada por tomografa axial computarizada o
para confirmar la resecabilidad del tumor previamente
a indicar una ciruga con intencin curativa.
Ultrasonografa endoscpica
La ultrasonografa endoscpica proporciona una
imagen de alta resolucin por la proximidad del trans-
ductor a la glndula pancretica, por lo que permite Fig. 195.5. Adenocarcinoma de cabeza de pncreas. Ultra-
detectar lesiones de muy pequeo tamao (hasta de sonido endoscpico que muestra masa hipoecognica de
2 mm a 3 mm). Esta tcnica ha demostrado un alto valor mrgenes irregulares y contornos multilobulados en cabeza
de pncreas.
predictivo negativo, de forma que si no detecta masa en el
pncreas el diagnstico queda prcticamente descartado.
Tiene una sensibilidad y especificidad para el diagnstico Ultrasonido intraductal
de este tumor cercano al 95 %, que disminuye sensible- Con esta tcnica el transductor se coloca dentro de
mente si el tumor asienta sobre una pancreatitis crnica. los conductillos pancreticos, se emplea un transductor
Adems, permite una correcta estimacin de resecabili- de alta frecuencia, con gran resolucin espacial, su
dad en 80 % de los casos, con una eficacia diagnostica funcin est limitada a pequeos carcinomas.
de invasin ganglionar de 73 % y vascular de 90 %,
por lo que desde el punto de vista terico, es la mejor Ecografa tridimensional
tcnica para el correcto diagnstico y estadificacin del La ecografa tridimensional tiene gran valor para el
adenocarcinoma de pncreas (Fig. 195.5). estudio de las caractersticas de los tabiques y la pared.
De todas formas, la ventaja ms importante de la
ultrasonografa endoscpica es la posibilidad de realizar Tomografa axial computarizada
puncin-aspiracin con aguja fina guiada en tiempo real, La tomografa axial computarizada permite el diag-
es decir, visualizando la aguja por ecografa durante todo nstico de tumores superiores a 2 cm de dimetro, as
el procedimiento. Tanto la sensibilidad como la especifi- como el estado de la va biliar y pancretica, retrope-
cidad de esta tcnica para esta indicacin son muy altas ritoneo, grasa peripancretica, adenopatas, metstasis
(mayor que 95 %). No obstante, existen algunas limita- hepticas, peritoneales y ascitis (Fig. 195.6).
2802 Parte XV. Pncreas
A B
Fig. 195.6. Tomografa computarizada. A. Fase arterial. Muestra lesin en cabeza de pncreas (flecha). B. Fase venosa portal.
Muestra ausencia de infiltracin del plano graso alrededor de la vena porta (flecha).
A B
Fig. 195.7. Paciente con adenocarcinoma de pncreas, en el que se realiz estudio de tomografa por emisin de positrones
18F-fluorodeoxiglucosa con tomografa axial computarizada para descartar la presencia de lesiones heptica. A. Presencia
de lesin neoplsica hipercaptante en la cabeza del pncreas (flecha). B. Lesin focal en el segmento IVA del hgado, con
incremento de la captacin de la fluorodeoxiglucosa (flecha), la que se corresponde a metstasis heptica.
A B
Fig. 195.13. Laparoscopia. A. Presencia de pequeas metstasis en la superficie del peritoneo. B. Placas blanquecinas en
peritoneo.
Tumor resecable: tumor limitado al pncreas, sin 3. Encamado ms de 50 % del tiempo diurno.
evidencia de afectacin vascular, extensin linftica 4. Permanentemente encamado.
ni metstasis a distancia.
Tumor localmente avanzado: extensin tumoral a ndice de Karnofsky
duodeno, conducto biliar, tejido retropancretico o a 1. Capacidad para realizar una actividad normal y no
ganglios linfticos (pilricos, pancreatoduodenales, son necesarios cuidados especiales:
adyacentes a arteria heptica comn, cuerpo pan- a) Actividad normal:100
cretico o al hilio esplnico), pero sin otra extensin b) Actividad normal, signos mnimos de evidencia
linftica ni metstasis a distancia. de enfermedad: 90.
Tumor metastsico: extensin del tumor a estma- c) Actividad normal con esfuerzo y algunos signos
go, colon, bazo, epipln, mesocolon, grandes vasos de evidencia de enfermedad: 80.
arteriales o venosos, otros territorios ganglionares 2. Incapacidad para el trabajo, permanece en su domi-
o metstasis a distancia. cilio y requiere una diversa variedad de asistencia:
a) Se cuida por s mismo, pero no puede llevar a
Estadificacin del cncer pancretico: cabo actividad normal otrabajo: 70.
Tumor primario (T): b) Requiere asistencia ocasional y es capaz de cui-
Tx: tumor primario de tamao indeterminado. dar de sus propiasnecesidades: 60.
T0: sin evidencia de tumor primario. c) Precisa considerable asistencia y frecuente asis-
T1: tumor menor que 2 cm. tencia mdica: 50.
T2: tumor mayor que 2 cm confinado al pncreas. 3. Incapacidad para cuidar de s mismo, requiere
T3: tumor con extensin local ms all del pn- cuidados del hospital y la enfermedad puede ser
creas. rpidamente progresiva:
T4: tumor que involucra las arterias celiaca o a) Incapacidad importante, precisa cuidados espe-
mesentrica superior. ciales: 40.
Ndulos linfticos (N): b) Incapacidad importante, se precisa hospitaliza-
Nx: ndulos linfticos regionales indeterminados. cin: 30.
N0: sin metstasis linfticas regionales. c) Gravemente enfermo: 20.
N1: metstasis en linfticos regionales. d) Moribundo: 10.
Metstasis (M):
Mx: presencia de metstasis indeterminada. Tratamiento
M0: sin metstasis distantes. Sin dudas el tratamiento actual del cncer de pn-
M1: metstasis distantes. creas es responsabilidad de un equipo multidiscipli-
nario, interesado en un punto en comn,el paciente
Al igual que en todas las neoplasias digestivas, el enfermo. Por eso intervienen todos los mdicos y
estudio de extensin a distancia (bsicamente para paramdicos necesarios para evaluar y tratar mejor, es
metstasis hepticas) suele llevarse a cabo mediante los decir en forma ms experta, este problema. El endosco-
estudios imaginolgicos, sin embargo, la deteccin de pista es parte indispensable del equipo, al igual que el
carcinomatosis peritoneal es una limitacin importante cirujano, los que deciden en conjunto el diagnstico y
para la estadificacin tumoral. tratamiento oportuno. El onclogo es otro especialista
Por otra parte, es necesario valorar el grado de ac- extraordinario en esta patologa, y puede mejorar la
tividad fsica del paciente, ya que influye en la actitud extensin y calidad de vida de los pacientes. Tambin se
a tomar en determinadas situaciones clnicas. Esta se requieren estudios de imagen por parte del radilogo, y
cuantifica mediante el performance status o en el ndice en ocasiones para realizar teraputica intervencionista.
de Karnofsky. El alglogo o experto en medicina del dolor, representa
el coordinador del equipo que se ocupa de controlar el
Niveles de performance status
dolor y solicitar las interconsultas necesarias con otros
Los niveles se clasifican de 0 a 4: miembros del equipo interdisciplinario como enferme-
0. Actividad normal. ra, sicologa o siquiatra, trabajo social y nutricionista,
1. Presencia de sntomas relacionados con la enferme- as como la asistencia al domicilio del paciente para
dad, pero que no limitan la actividad habitual. atender los cuidados paliativos en general y en especial
2. Encamado menos de 50 % del tiempo diurno. los de fase terminal por el mdico de la comunidad.
2808 Parte XV. Pncreas
La experiencia, habilidad y tratamiento en equipo El tratamiento del cncer de pncreas est claramen-
son de gran utilidad para determinar la conducta y te diferenciado segn el estadio en que se encuentre
seguimiento a corto, mediano y largo plazo en estos la enfermedad, ya sea un tumor resecable, localmente
pacientes (Fig. 195.14). avanzado o metastsico.
Tratamiento preventivo Preparacin prequirrgica
Los factores de riesgo del cncer de pncreas Es necesario evaluar las funciones cardiacas, pul-
no estn bien delimitados todava, por lo que las monares y renales aplicando el tratamiento adecuado
posibilidades de prevencin primaria de este tumor cuando sea necesario. Si el estado nutricional es defici-
son escasas. De los factores ambientales asociados, tario, especialmente si la tasa de albmina es inferior a
el consumo de tabaco (hbito de fumar) es el nico 3 g/dL o la ciruga se difiere varias semanas, debe in-
claramente definido. dicarse nutricin enteral suplementaria.
La nica posibilidad de curacin que tiene un pa- En caso de que el tumor provoque insuficiencia
ciente con adenocarcinoma ductal de pncreas es la exocrina por obstruir el conducto pancretico principal,
reseccin quirrgica completa, eventualmente acompa- hay que administrar tratamiento enzimtico sustitutivo.
ada de radioterapia o quimioterapia. Por este motivo La ictericia obstructiva puede causar alteracin en
debe insistirse en la necesidad de un diagnstico precoz la funcin heptica, renal y en el sistema inmune, sin
que permita aplicar el tratamiento en una fase en que embargo, los estudios sobre el beneficio de las prtesis
el tumor este todava localizado. biliares preoperatorios no muestran una reduccin de
duodeno, entre otros, leve o moderado, se recomienda bloqueo esplcnico o celiaco para controlar mejor el
utilizar metamisol ya que este antiinflamatorio no este- dolor y disminuir la frecuencia y potencia de los anal-
roideo, tiene propiedades de relajacin del msculo liso gsicos, tratando de obtener una mejor calidad de vida.
(antiespasmdico), la va oral siempre es preferible y las Para la seleccin del tipo de bloqueo, esplcnico o
dosis recomendadas son de 500 mg cada 6 h o el doble celiaco, se considera importante el estado general del
si el caso lo amerita y el frmaco es bien tolerado, en paciente, sus condiciones hemodinmicas, respiratorias
casos selectos con poca o nula toleranciaoral, se puede y nutricionales, as como la presencia de ascitis. Ade-
emplearla va intramuscular, endovenosa o rectal. ms del anlisis clnico, son importantes los estudios de
Si la intensidad del dolor es mayor, est indicado imagen, pues ayudan a conocer la presencia o ausencia
el uso de opiceos dbiles como dextropropoxifeno, de actividad ganglionar retroperitoneal, periartica y las
tramadol y codena, a las dosis recomendadas de 65 mg, modificaciones de la anatoma. Por esto ante la presen-
50 mg y 30 mg, cada 6 h, respectivamente, ms rescate: cia de ganglios periarticos se decide el bloqueo de los
dosis intercaladas entre cada horario, con una toma nervios esplcnicos y si no hay condiciones adversas se
extra en caso de dolor fuerte. aplica bloqueo del plexo celiaco con diversas tcnicas.
Si empeora se recomienda seguir combinando me- Los bloqueos tienen duracin variable, entre uno y
tamizol, solo que se incrementan las dosis de opioides tres meses, y pueden repetirse, aunque es raro que esto
por va subcutnea, usando tramadol 50 mg (1 mL) ocurra por el rpido avance de este tipo de neoplasia
cada 6 h, ms rescate, hasta la dosis tope de 400 mg/da. maligna.
En este momento es posible controlar el dolor por un
tiempo, pero si no es posible hay que iniciar con otros Tratamiento de la obstruccin biliar
opiceos ms potentes (Tabla 195.2). Luego de realizar las tcnicas de diagnstico, la
Si predomina el dolor somtico o se asocia a otro obstruccin biliar (ictericia y sus complicaciones)
tipo de dolor, se recomienda usar antiinflamatorios no y que no son candidatos a reseccin curativa puede
esteroideos, en especial indometacina a dosis oral de resolverse de manera eficaz con poca morbimortali-
50 mg cada 8 h o por va rectal 100 mg cada 12 h y dad y estancia hospitalaria de corta duracin. Aunque
si la intensidad del dolor empeora, entonces se asocia primero se desarrollaron las tcnicas de drenaje por
con alguno de los analgsicos opiceos dbiles antes radiologa (va transheptica), en la mayor parte de los
mencionados. centros hospitalarios el mtodo endoscpico mediante
Si el paciente mejora y est bien controlado, debe colangiopancreatografa retrgrada endoscpica es el de
continuar con la vigilancia necesaria en consulta exter- primera eleccin. En cuanto al tratamiento quirrgico
na, pero si empeora debe recurrir al uso concomitante con anastomosis bilioentrica, se prefiere el mtodo
de opiceos intermedios o ms potentes e indicar el endoscpico.
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Captulo 196
TUMORES QUSTICOS DEL PNCREAS
Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla
Un quiste es una cavidad cerrada y rellena de l- qusticas del pncreas son hallazgos frecuentes, con una
quido, habitualmente rodeada por una membrana o incidencia dependiente de la edad y se puede observar
cpsula. Los quistes del pncreas pueden ser benignos, de hasta 25 % en las personas de edad avanzada segn
potencialmente malignos o malignos. El ms frecuente la estimacin de resultados de autopsia y de las tcnicas
es el seudoquiste pancretico (90 %), una acumulacin actuales de imagen. Este espectro de lesiones neopl-
localizada de lquido segregado por el pncreas, rodeada sicas benignas y malignas o potencialmente malignas
de una pared fibrosa, sin revestimiento, generalmente debe diferenciarse de los seudoquistes pancreticos que
como complicacin de una pancreatitis aguda o cr- son un hallazgo residual despus de una pancreatitis
nica, o tras un traumatismo. Menos frecuentes son los crnica o aguda recurrente.
verdaderos tumores qusticos pancreticos (10 %), Los quistes pancreticos se pueden clasificar en
los principales son el cistoadenoma seroso (siempre seudoquistes y quistes verdaderos. Los seudoquistes
benigno), el cistoadenoma mucinoso (potencialmente pancreticos estn rodeados de tejido fibroso y de
maligno), el cistoadenocarcinoma mucinoso (maligno) tejidos de granulacin y se asocian con la pancreatitis
y la neoplasia mucinosa papilar intraductal (con distinta aguda o crnica. Los quistes pancreticos verdaderos
capacidad de malignizacin segn su localizacin). estn revestidos por epitelio y se subdividen en quistes
no neoplsicos y neoplsicos.
Epidemiologa
Clasificacin
Los quistes pancreticos no son una enfermedad
mdica rara. Se observa en cerca de 2,6 % de adultos Las neoplasias qusticas del pncreas se clasifican
asintomticos y en ms de 8 % de las personas de edad segn la Organizacin Mundial de la Salud en: tumo-
por encima de 80 aos a los que se les realiza una to- res serosos qusticos, neoplasias qusticas mucinosas,
mografa axial computarizada. La prevalencia de los neoplasia mucinosa papilar intraductal y neoplasias
quistes pancreticos se ha informado en alrededor de seudopapilares slidas. Adems, los tumores slidos
25 % en series de autopsias. de pncreas, por ejemplo, los tumores neuroendocrinos
Los quistes pancreticos son muy variables en pancreticos y los adenocarcinomas de pncreas, pue-
trminos de su potencial maligno. Algunos de estos den sufrir degeneracin qustica y se presentan como
son lesiones benignas y pueden ser tratados de manera una masa slido-qustica.
segura con expectacin y seguimiento por tcnicas de La clasificacin de Atlanta de 1993 y 2013 para el
imagen y algunos otros son lesiones premalignas o diagnstico de los seudoquistes distingue los agudos
malignas y por lo general requieren la reseccin quirr- de los crnicos, la definicin de cronicidad se basa, en
gica en el diagnstico o seguimiento estrecho. Por otro la enfermedad causal.
lado, la reseccin quirrgica de los quistes pancreticos Colecciones lquidas agudas: son las que ocurren
(particularmente de los situados en la cabeza del pn- pospancreatitis aguda y an no tienen pared de quiste.
creas) se asocia con una morbilidad significativa, por Seudoquistes agudos pancreticos: secuelas de la
lo tanto, atender a un paciente con quiste pancretico pancreatitis aguda o un trauma, pared compuesta
plantea un gran desafo para los mdicos. Las lesiones de tejido de granulacin y matriz extracelular.
Captulo 196. Tumores qusticos del pncreas 2815
van desde 40 a 60 %. La resonancia magntica puede La citologa del lquido del quiste proporciona una
funcionar mejor que la tomografa axial computarizada alta especificidad, pero es de moderada a baja sensi-
multicorte en la prediccin de la comunicacin ductal en bilidad para diferenciar quistes mucinosos de quistes
los quistes pancreticos y para diferenciar la neoplasia no mucinosos o para el diagnstico de lesin qustica
mucinosa papilar intraductal de otras lesiones. maligna.
Adems, la identificacin de los detritus celulares Asimismo, la realizacin de puncin aspirativa con
internos mediante resonancia magntica puede ayudar aguja fina de la pared del fondo del quiste guiado por
a distinguir los seudoquistes de quistes pancreticos ultrasonido abdominal o tomografa axial computariza-
neoplsicos. Tanto la resonancia magntica y la tomo- da (llamado puncin pared del quiste) puede aumentar
grafa axial computarizada multicorte se desempean el rendimiento del ultrasonido endoscpico-puncin
mejor en la clasificacin de quistes mucinosos o no aspirativa con aguja fina guiada por ultrasonido endos-
mucinosos que en la determinacin de un diagnstico cpico para el diagnstico del quiste mucinoso.
especfico. La precisin de la resonancia magntica y El antgeno carcinoembrionario del lquido del
la tomografa axial computarizada multicorte tiene un quiste es la prueba ms precisa para determinar el
rango de 70 % a 85 % en la diferenciacin mucinosa quiste como mucinoso. Utilizando el valor de corte de
de las lesiones qusticas no mucinosos. Adems, de 192 ng/mL. El antgeno carcinoembrionario tiene una
una buena precisin de 70 % a 80 % se ha informado sensibilidad de 73 % y una especificidad de 84 % para
que la tomografa axial computarizada multicorte y la diferenciacin mucinosa de las lesiones qusticas
la resonancia magntica pueden diferenciar lesiones no mucinosas. Cabe sealar que la determinacin del
benignas de malignas. Una tomografa axial computari- antgeno carcinoembrionario en el lquido del quiste
zada o resonancia magntica sugestivos de malignidad, no es lo suficientemente precisa para diferenciar los
incluyen tamao de las lesiones de ms de 30 mm, la quistes mucinosos malignos de los quistes mucinosos
dilatacin del conducto pancretico principal de ms no malignos. Adems, el antgeno carcinoembrionario
de 8 mm, la dilatacin del conducto biliar comn, la no puede diferenciar cistoadenoma mucinoso del neo-
presencia de ndulo mural, la presencia de componente plasia mucinosa papilar intraductal, ya que es elevada
slido, la pared irregularmente engrosada del quiste y en todos los quistes mucinosos.
se presencia de linfadenopatas. La amilasa del lquido del quiste es elevada cuando
El ultrasonido endoscpico proporciona excelentes el quiste tiene una comunicacin con el conducto pan-
imgenes de los quistes pancreticos. Sin embargo, la cretico. La amilasa del lquido del quiste de menos
morfologa por s sola tiene una capacidad limitada de 250 U/L excluye prcticamente al seudoquiste.
para la diferenciacin mucinosa de lesin qustica no Sin embargo, hay que sealar que los altos niveles de
mucinosa. El ultrasonido endoscpico tiene una tasa amilasa del lquido del quiste no pueden confirmar el
de precisin de 40 % a 93 % para el diagnstico de diagnstico de seudoquiste o excluir lesin qustica
neoplasias frente a las lesiones qusticas no neoplsicas. mucinosa. Los altos niveles de amilasa del lquido del
quiste tambin se observan en pacientes con neoplasia
Anlisis del lquido del quiste mucinosa papilar intraductal cuando el quiste tiene
El lquido del quiste puede ser aspirado a travs de la comunicacin con el conducto pancretico.
puncin aspirativa con aguja fina guiada por ultrasonido
endoscpico. Existen numerosos estudios que evalan
Marcadores moleculares
el valor del anlisis de fluido qustico para diagnosticar Los marcadores moleculares en el lquido del quiste
el tipo de quiste pancretico. El lquido del quiste pue- se estn estudiando cada vez ms en los ltimos aos.
de ser evaluado para citologa, marcadores tumorales El potencial diagnstico de los patrones de expresin
(antgeno carcinoembrionario, entre otros), enzimas de la protena en el lquido del quiste se ha investigado
(amilasa) y los marcadores moleculares. extensamente. Los marcadores del tumor ms alenta-
La citologa puede ayudar para la diferenciacin dores incluyen al antgeno carcinoembrionario (CA
mucinosa de quistes no mucinosos a travs de la iden- 19-9) y al antgeno del carbohidrato 125 (CA125). De
tificacin de clulas productoras de mucina. Tambin estos, el antgeno carcinoembrionario de 200 ng/mL,
la citologa puede diagnosticar lesiones qusticas ma- es el ms frecuentemente usado para distinguir entre
lignas (cistoadenocarcinoma) mediante la demostracin quistes que producen mucina (neoplasia mucinosa
de clulas malignas o clulas con atipia de alto grado papilar intraductals y neoplasias qusticas mucinosas)
(displasia) en el lquido del quiste. y los no mucinosos.
Captulo 196. Tumores qusticos del pncreas 2817
Los marcadores tumorales antgeno carcinoem- aumento concentracin de lactato srico o demos-
brionario y CA 19-9 pueden ser tiles en la evaluacin tracin radiolgica de compresin vascular.
clnica de las neoplasia mucinosa papilar intraductal. La presencia de compresin del estmago o del
Un aumento en suero del CA 19-9 muestra un nivel duodeno con presencia de sntomas clnicos.
razonable bueno de correlacin con carcinomas in situ La estenosis del conducto biliar comn o el deterioro
e invasivos de neoplasia mucinosa papilar intraductal. del flujo biliar con colestasis.
Adems del tratamiento de las neoplasia mucinosa papi- Infeccin del quiste o hemorragia dentro del quiste.
lar intraductal en si, deben ser consideradas las neopla- Una fstula pancretico-pleural.
sias extrapancreticas y buscadas en los pacientes con
neoplasia mucinosa papilar intraductal. Segn estudios
recientes, los pacientes con neoplasia mucinosa papilar
intraductal no solo pueden desarrollar adenocarcinomas
pancreticos sincrnicos (aproximadamente 10 % de
todos los pacientes), sino tambin tumores malignos
extrapancreticos, como el de mama, gstrico, colo-
rrectal, pulmn y cncer de prstata, a una tasa mayor
(hasta 30 %) que en la poblacin general. Estos rganos
en riesgo deben ser evaluados en la vigilancia global de
pacientes con neoplasia mucinosa papilar intraductal.
Fig. 196.1. Seudoquiste de la cabeza del pncreas, imagen
Diagnstico clnico por ultrasonido endoscpico.
mayor que las lesiones ms pequeas. Por lo tanto, se ultrasonido endoscpico se puede detectar con 75 % de
recomienda que los pacientes con lesin sintomtica o sensibilidad y 83 % de especificidad y por tomografa
con lesiones mayores que 4 cm se sometan a reseccin axial computarizada con valores aproximados de 24 %
quirrgica. de sensibilidad y 100 % de especificidad.
Los pacientes asintomticos con cistoadenoma La presencia de flujo Doppler a color o la falta
seroso pequeos (por ejemplo, menos que 4 cm de de movilidad con el cambio de posicin favorecen la
tamao) se pueden tratar con un seguimiento peridico deteccin de un ndulo mural. Estas caractersticas
por ultrasonido abdominal o ultrasonido endoscpico. favorecen la diferenciacin por imgenes mediante
ultrasonido endoscpico de la presencia de mucina en
lugar de ndulo mural: ser hipoecoica con un borde
hiperecoico, tener un borde liso, movimiento con la
posicin o el lavado de solucin salina, se mueve con
la punta de la aguja durante la aspiracin con aguja fina.
La puncin aspirativa por aguja fina guiada por
ecoendoscopia es til para hacer el diagnstico preope-
ratorio de las neoplasias qusticas mucinosas. Normal-
mente, el lquido del quiste es incoloro y transparente,
tiene una alta viscosidad y contiene alta niveles de
antgeno carcinoembrionario y bajos niveles de amilasa.
El 10 % aproximadamente de las neoplasias qusticas
Fig. 196.2 Lesiones microqusticas a nivel de la cabeza del mucinosas tienen cncer invasivo en el momento de
pncreas con aspecto en panal de abeja. la reseccin
Como son lesiones premalignas o en lmites de
malignidad, deben ser resecados en los pacientes aptos
Neoplasias qusticas mucinosos quirrgicamente. Las neoplasias qusticas mucinosas
Las neoplasias qusticas mucinosas se clasifican en benignas no vuelven a ocurrir generalmente despus
cistoadenoma mucinoso y cistoadenocarcinoma muci- de la reseccin quirrgica.
noso. Estas neoplasias estn caracterizadas patolgica- En los ltimos aos se han ensayado diversos mto-
mente por tener produccin de mucina, revestimiento dos no invasivos para la ablacin de lesiones qusticas
epitelial y estroma de tipo ovrico. El cistoadenoma mucinosas del pncreas, el lavado de etanol guiado
mucinoso es una lesin premaligna y puede progresar por ultrasonido endoscpico se reporta disminuye el
a carcinoma in situ o cistoadenocarcinoma mucinoso tamao del quiste pancretico en comparacin con una
invasivo. Son vistos casi exclusivamente en mujeres. solucin salina de lavado en un tercio de los pacientes,
Ms de 90 % de las lesiones se localizan en el cuerpo o comprobado por tomografa axial computarizada.
la cola del pncreas. Representa un precursor potencial El lavado de etanol guiado por ultrasonido endos-
de cncer de pncreas y muestran una transformacin cpico seguido de la inyeccin de paclitaxel se reporta
maligna a travs de una secuencia adenoma-carcinoma una resolucin completa de los quistes en 62 % de los
en hasta 30 % a 50 % de todos los casos. Debido a que pacientes. Cabe sealar que la ablacin de quistes guia-
estn asociados con una estimulacin hormonal que an da por ultrasonido endoscpico, es todava un enfoque
no se comprende bien, se observan casi exclusivamente de investigacin y no se puede considerar fuera de los
en las mujeres de 50 a 70 aos de edad (99 %). ensayos clnicos o su realizacin en centros especiali-
En el ultrasonido endoscpico, la lesin suele ser zados con experiencia en estos procedimientos.
unilocular o oligolocular, contiene seis o menos lculos
cada uno de los que es superior a los 2 cm. Puede haber
Neoplasia mucinosa papilar intraductal
calcificacin perifrica en menos de un cuarto de los Descrita por primera vez en 1982, cada vez se
pacientes. No tienen comunicacin con el conducto incrementa ms su diagnstico, de modo que es el
pancretico. La presencia de paredes gruesas, ndulo tipo ms comn de quistes pancreticos resecados
mural o lesin de masa asociada plantea la sospecha en los ltimos aos. Los pacientes con esta afeccin
de cncer invasor superpuesta. son generalmente mayores que los que padecen de
Diferenciar un ndulo mural de mucina puede ser neoplasia qustica mucinosa (69 aos vs. 51 aos, res-
difcil en una lesin qustica mucinosa. Mediante el pectivamente). Patolgicamente se caracteriza por la
Captulo 196. Tumores qusticos del pncreas 2819
proliferacin de las clulas mucinosas derivadas de los papilar intraductal sea ms difcil. Esta tiene su evolu-
conductos principales o ramas secundarias del conducto cin natural ms indolente que la neoplasia mucinosa
pancretico. As que se clasifica en neoplasia mucinosa papilar intraductal del conducto principal, existe el ries-
papilar intraductal del conducto principal, neoplasia go de recurrencia despus de la reseccin quirrgica de
mucinosa papilar intraductal de conductos o ramas la neoplasia mucinosa papilar intraductal de conductos
secundarias y mezcla de ambas. Este ltimo implica o ramas secundarias, y los pacientes con este tipo de
tanto el conducto principal y las ramas secundarias. La lesin de las ramas secundarias que involucran todo el
neoplasia mucinosa papilar intraductal puede progresar pncreas puede requerir pancreatectoma total que se
de adenoma a carcinoma in situ y finalmente a carcino- asocia con significativa morbilidad a largo plazo.
ma invasor. El neoplasia mucinosa papilar intraductal
del conducto principal afecta a ambos sexos por igual,
mientras que la neoplasia mucinosa papilar intraductal
de conductos o ramas secundarias es ms comn en las
mujeres. Alrededor de 70 % de la neoplasia mucinosa
papilar intraductal del conducto principal y 60 % de la
neoplasia mucinosa papilar intraductal de conductos o
ramas secundarias se encuentran en la cabeza, cuello o
proceso uncinado del pncreas. Un tercio de los neopla-
sia mucinosa papilar intraductal del conducto principal
albergan cncer invasor en el momento de la reseccin.
Aunque la evolucin natural de la pequea neoplasia
mucinosa papilar intraductal de conductos o ramas se-
cundarias en personas asintomticas no est bien claro,
alrededor de 14 % de los neoplasia mucinosa papilar
intraductal de conductos o ramas secundarias tienen un
cncer invasivo en el momento de la reseccin.
En el ultrasonido endoscpico, la neoplasia muci-
nosa papilar intraductal del conducto principal presenta
dilatacin difusa del conducto pancretico principal con Fig. 196.3. Neoplasia mucinosa papilar intraductal del con-
ndulos ductales murales y defectos de lleno intralumi- ducto pancretico principal.
nal (Fig. 196.3). La neoplasia mucinosa papilar intra-
ductal de conductos o ramas secundarias se presentan Por lo tanto, una pequea neoplasia mucinosa papi-
con mltiples (menos probables individuales) lesiones lar intraductal de conductos o ramas secundarias en una
qusticas en el pncreas que tienen comunicacin con persona asintomtico puede ser tratada con la estrategia
el conducto pancretico. El conducto pancretico prin- de vigilancia mediante resonancia magntica peridica
cipal es de tamao normal o ligeramente dilatado en o ultrasonido endoscpico. Sin embargo, la presencia de
la neoplasia mucinosa papilar intraductal de conductos cualquiera de las caractersticas de alto riesgo mencio-
o ramas secundarias. El lquido del quiste es general- nados antes exige la reseccin quirrgica de la lesin.
mente incoloro y transparente y contiene altos niveles En pacientes con neoplasia mucinosa papilar intra-
de antgeno carcinoembrionario y amilasa. ductal tipo mixto, el tratamiento es idntico al neoplasia
Caractersticas de alto riesgo en las neoplasia muci- mucinosa papilar intraductal del conducto principal
nosa papilar intraductal incluyen la presencia de ndulo como determinante principal de la transformacin
mural o lesin de masa, el tamao del quiste ms de 3 maligna. El diagnstico y la vigilancia de las lesiones
cm de dimetro, conducto pancretico principal mayor qusticas del pncreas generalmente se hacen ya sea por
que 5 mm, la citologa del lquido del quiste sospechoso ultrasonido endoscpico, con tomografa computarizada
o positivo para malignidad, y la presencia de ictericia con contraste o la resonancia magntica. Debido a que
obstructiva. el ultrasonido endoscpico requiere experiencia y es
La conducta principal a tomar con la neoplasia mu- altamente dependiente del investigador, esta tcnica no
cinosa papilar intraductal del conducto principal incluye se puede realizar en todas partes con una calidad repro-
la reseccin quirrgica, sin embargo, hay varios puntos ducible, sin embargo, ofrece la oportunidad de adquirir
que hacen que el tratamiento de la neoplasia mucinosa el lquido del quiste, citologa, e incluso las biopsias para
2820 Parte XV. Pncreas
ayudar a determinar el tipo de lesin qustica cuando se trata puede invadir rganos adyacentes y los grandes
hay cualquier duda del tipo de lesin qustica; en manos vasos. El tratamiento incluye la reseccin quirrgica.
experimentadas, aunque un examen ms invasivo para
el paciente, ofrece la ventaja de una imagen detallada Tumores neuroendocrinos qusticos
local sin ninguna exposicin a la radiacin. Los tumores neuroendocrinos pancreticos suelen
Adems de todas las modalidades de imagen, los presentarse como una slida y homognea lesin de
marcadores tumorales antgeno carcinoembrionario y masa con un margen bien definido en ultrasonido en-
CA 19-9 pueden ser tiles en la evaluacin clnica de doscpico. Sin embargo, aproximadamente 10 % de los
las neoplasia mucinosa papilar intraductal. Un aumento tumores neuroendocrinos son qusticos. Las lesiones
en suero del CA 19-9 muestra un nivel razonable bue- pueden presentarse de forma mezclada qustica-slida y
no de correlacin con carcinomas in situ e invasivos qustica pura. El lquido qustico tiene tpicamente bajos
de neoplasia mucinosa papilar intraductal. Adems niveles de antgeno carcinoembrionario y amilasa. La
del tratamiento de las neoplasias mucinosas papilares citologa del lquido del quiste o el componente slido,
intraductal en s, deben ser consideradas las neopla- muestra grupos cohesivos de clulas plasmocitoides con
sias extrapancreticas y buscadas en los pacientes con ncleos redondos a ovalados, ligeramente agrandados.
neoplasia mucinosa papilar intraductal. Segn estudios La tincin con inmunohistoqumica es positiva para
recientes, los pacientes con neoplasia mucinosa papilar sinaptofisina y cromogranina (Fig. 196.4)
intraductal no solo pueden desarrollar adenocarcinomas
pancreticos sincrnicos (aproximadamente 10 % de
todos los pacientes), sino tambin tumores malignos ex-
trapancreticos como el de mama, gstrico, colorrectal,
pulmn y cncer de prstata, a una tasa mayor (hasta
30 %) que en la poblacin general. Estos rganos en
riesgo deben ser evaluados en la vigilancia global de
pacientes con neoplasia mucinosa papilar intraductal.
Aunque las guas basadas en la evidencia no estn
actualmente disponibles, varios grupos recomiendan la
colonoscopia, rayos X de trax, cuidado ginecolgico
y evaluaciones urolgicas durante el estudio inicial del
paciente con neoplasia mucinosa papilar intraductal y
tambin de forma regular durante la vigilancia futura.
A
Neoplasia slida seudopapilar
La neoplasia slida seudopapilar generalmente
ocurre en mujeres jvenes. Alrededor de 70 % de las
lesiones se localizan en la regin del cuerpo/cola del
pncreas. Se presenta como una masa slida qustica
con mrgenes bien definidos en las imgenes. El tumor
puede ser slido en aproximadamente 50 %, mezcla
slido-qustica en 39 %, y qustico en 11 % vista en
las imgenes de ultrasonido endoscpico. La puncin
aspirativa por aguja fina guiada por ecoendoscopia es
diagnstica aproximadamente en 75 %, tpicamente
muestra grupos cohesivos de clulas pequeas unifor-
mes en ramificacin y estructuras papilares. La tincin
con inmunohistoqumica en las clulas tumorales es B
positiva para vimentina y CD 10. Fig. 196.4. A. Imagen por tomografa axial computarizada de
Las neoplasias seudopapilares slidas se diagnosti- un tumor neuroendocrino qustico en una mujer de mediana
can con frecuencia en personas asintomticas. Sin em- edad. B. Ultrasonido endoscpico de un tumor neuroendocri-
bargo, las lesiones ms grandes pueden presentar dolor no qustico, se muestra la lesin como una masa slida que
abdominal. Tienen una evolucin indolente, aunque si no contiene componente qustico en su parte central.
Captulo 196. Tumores qusticos del pncreas 2821
Quistes pancreticos no neoplsicas raros requieren resecciones oncolgicas formales, que inclu-
ye linfadenectoma, son adecuados enfoques locales
El quiste linfoepitelial, es un quiste raro no neo-
menos extensos para las lesiones qusticas benignas
plsico, benigno del pncreas. Es ms comn en los
seleccionadas.
hombres y se distribuye uniformemente por todo el
pncreas. La mayora de las lesiones se descubren de
Cistoadenoma seroso
manera incidental en las imgenes abdominales. Como
est lleno de gran cantidad de detritus celular, la lesin Generalmente no se asocian con un riesgo sig-
aparece como una masa slida bien definida que aparece nificativo de malignidad, aunque se han descrito
hipoecoica y heterognea en ultrasonido endoscpico. variantes malignas de tumores qusticos serosos, son
El lquido del quiste es de color lechoso y la citologa extremadamente raros. La mayora de los pacientes
muestra clulas escamosas, detritus queratinosos y c- con cistoadenoma seroso no requieren la reseccin a
lulas linfoides. Las lesiones asintomticas son tratadas menos que cause complicaciones mecnicas debido
de manera conservadora, sin embargo, la reseccin al tamao (generalmente mayor que 4 cm) o mues-
quirrgica est indicada si el paciente esta sintomtico tra una tendencia de crecimiento de ms de 2 mm a
o si el diagnstico es dudoso. 10 mm por ao, por lo tanto, la mayora de los pacientes
El quiste epitelial benigno, tambin llamado quiste solo requieren de vigilancia por estudio de imgenes,
simple es un quiste no neoplsico poco frecuente. Los a menudo a intervalos de dos a tres aos.
estudios de imgenes suele mostrar un quiste unilocular
con una pared delgada y sin ndulo mural. Est aso- Neoplasia qustica mucinosa
ciada con la enfermedad renal poliqustica autosmica De acuerdo con las directrices de consenso interna-
dominante. La lesin puede someterse a una reseccin cionales de 2006, la mayora de las neoplasias qusticas
quirrgica si no puede excluirse un quiste neoplsico. mucinosas deben ser tratadas como unas neoplasias
En el quiste hidatdico del pncreas, la hidatidosis potencialmente malignas. Este enfoque implica una re-
es causada por la fase larvaria de la Taenia echinococ- seccin oncolgica, incluyendo pancreatoduodenectoma
cus granulosus. El hgado es el sitio ms comn de parcial o pancreatectoma distal y linfadenectoma como
infeccin. En raras ocasiones el pncreas es el nico se describe en el cncer de pncreas. Un estudio ms
rgano afectado El quiste hidatdico tiene caractersticas reciente, publicado en 2008, sin embargo, ha redefinido
variables en ultrasonido abdominal o ultrasonido endos- esta recomendacin, y a pesar de que la reseccin se sigue
cpico dependiendo de la etapa de la enfermedad. En recomendando, este informe sugiere la ciruga resectiva
las primeras etapas aparece como un quiste unilocular. local (por ejemplo, enucleacin, pancreatectoma central
Pueden ser vistos en el interior del quiste varios focos o pancreatectoma distal con preservacin del bazo), que
ecognicos debido a la arena hidatdica. La pared del puede ser apropiada en una pequea neoplasias qusticas
quiste generalmente aparece como lneas ecognicas mucinosas sin sospecha de malignidad.
dobles separados por una capa hipoecoica. En etapas
tardas de la enfermedad, la lesin se manifiesta como Neoplasia mucinosa papilar intraductal
quistes multivesiculares y multiseptados. Los septos Las neoplasias mucinosas papilares intraductales
representan las paredes de quistes hijos. En las etapas del conducto principal suelen ser lesiones extensas
finales del quiste se desarrolla una pared de espesor cal- que pueden involucrar la cabeza, el cuerpo o la cola
cificada. Esta rara enfermedad debe ser considerado en del pncreas, pero de vez en cuando (15 % a 20 %)
pacientes con lesiones qusticas pancreticas que tienen implican gran parte de toda la glndula. Despus de
condiciones tales como vivir en o haber emigrado de que se hace el diagnstico, la reseccin quirrgica
las zonas endmicas, serologa positiva para el quiste debe ser realizada en la mayora de los pacientes En
hidatdico y la presencia de caractersticas ecogrficas una neoplasia mucinosa papilar intraductal del con-
correspondientes. El tratamiento incluye la teraputica ducto principal, bien localizado, los procedimientos
mdica con albendazol y la reseccin quirrgica. adecuados son una pancreatoduodenectoma parcial
oncolgica o una pancreatectoma distal formal; para
Tratamiento quirrgico de las la pancreatectoma distal se realiza esplenectoma, as
como asegurar la separacin adecuada de la cadena
neoplasias qusticas pancreticas ganglionar peripancretica. En todas las situaciones, el
Las tcnicas quirrgicas para las neoplasias qusticas estudio por congelacin de la seccin intraoperatoria
son diferentes para los tumores con bajo y alto riesgo debe ser rutinario para confirmar la limpieza de los
potencial de malignidad. Mientras que estos ltimos mrgenes de reseccin. Es esencial para incluir el borde
2822 Parte XV. Pncreas
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Captulo 197
TUMORES NEUROENDOCRINOS DEL PNCREAS
Dr. Guillermo Noa Pedroso
Los tumores neuroendocrinos comprenden un grupo Existencia de diferentes tipos celulares dentro de un
mltiple de tumoraciones que aparecen en diferentes mismo tumor.
reas del organismo derivadas de clulas neurohor- Presencia de distintos tumores funcionantes en el
monales que comparten caractersticas estructurales y marco de una neoplasia endocrina mltiple tipo 1 o
funcionales similares. tipo 2.
Pueden aparecer en pulmn, timo, diferentes gln-
dulas del sistema endocrino y especialmente en el Una vez determinado al carcter funcionante de la
aparato gastrointestinal. Los tumores neuroendocrinos tumoracin, esta se clasifica de acuerdo con el predo-
de esta zona se generan a partir de clulas neuroendo- minio de la sustancia producida por la neoplasia y que
crinas localizadas en el pncreas y la mucosa del tracto es la responsable de los sntomas clnicos del paciente.
gastrointestinal. Son tumores poco frecuentes, pero no Este aspecto es esencial, pues es imposible diagnosticar
raros y que han aumentando en incidencia en las lti- un tumor neuroendocrino del pncreas funcionante sin
mas dcadas, probablemente en relacin al desarrollo que ocurran manifestaciones clnicas tpicas en relacin
vertiginoso en el diagnstico de estas neoplasias. con una actividad hormonal especfica.
Este complejo tema que concierne a diferentes En los tumores neuroendocrinos del pncreas no
especialidades mdicas se divide clsicamente para su funcionantes, una parte importante de estos producen
estudio en: alguna sustancia, como el polipptido pancretico,
Tumor y sndrome carcinoide. por lo que en realidad el trmino no funcionante no es
Sndrome de Zollinger-Ellison. totalmente correcto, la diferencia con el grupo funcio-
Los tumores endocrinos del pncreas. nante est en que estas sustancias no generan sntomas
Los sndromes de neoplasia endocrina mltiple. clnicos por s mismas y las manifestaciones de este
grupo de tumores dependen del crecimiento intrnseco
No se abordan los tumores carcinoides ni el sndro- de la masa o de sus metstasis.
me de Zollinger-Ellison, temas ya tratados.
Los tumores neuroendocrinos del pncreas com- Epidemiologa
prenden una serie de tumores poco comunes que crecen
de manera exclusiva o predominantemente en este Los tumores neuroendocrinos del pncreas son
rgano, derivados fundamentalmente de las clulas de neoplasias poco frecuentes, pero la incidencia exacta
los islotes de Langhergans, aunque el origen celular de no es conocida, se estima que representan menos de
estos tumores es actualmente motivo de controversias 3 % del total de los tumores pancreticos. Su incidencia
e investigaciones. Se clasifican en funcionantes cuando anual en la poblacin de Asia, Europa y Norteamrica
generan sntomas derivados de la produccin de sus- es menor que 1 por cada 100 000 habitantes por ao, los
tancias con actividad hormonal y sndromes clnicos no funcionantes son los ms frecuentes y los que con
especficos. Esta categora de funcionante puede ser mayor frecuencia se encuentran en la prctica clnica.
por la produccin deuna sola hormona o menos fre- Los insulinomas y los gastrinomas que son los tumores
cuentemente por la produccin y liberacin de varias neuroendocrinos del pncreas funcionantes ms frecuen-
sustancias activas, lo cual ocurre en dos situaciones: tes tienen una incidencia de 1 por milln de habitantes,
Captulo 197. Tumores neuroendocrinos del pncreas 2825
en cambio los glucagonomas y somatostatinomas, que Por ltimo, otros resultados y propiedades de los
son ms raros tienen una incidencia de 1 por cada 20 tumores neuroendocrinos del pncreas sugieren que
millones y 1 por cada 40 millones de habitantes, res- sus precursores son clulas que conforman el sistema
pectivamente. En piezas necrpsicas se ha informado su endocrino difuso, llamado tambin sistema entero-
presencia hasta en 10 % del total de fallecidos, adems cromafn. Este sistema comprende una red de clulas
que cerca de 19 % del total de las lesiones pancreticas neuroendocrinas distribuidas por todo el organismo y
de este tipo se diagnostican accidentalmente durante la especialmente en el aparato gastrointestinal. Se han
realizacin de una tomografa axial computarizada, da- reconocido al menos 14 tipos de clulas que producen
tos que sugieren la naturaleza benigna y comportamiento diferentes hormonas peptdicas, aminas biognicas y
silente de muchas de estas lesiones. otras sustancias bioactivas, incluyendo los factores de
Suele tener un ligero predominio en hombres sobre crecimiento, cada una de estas se desarrolla y diferencia
las mujeres y aunque puede aparecer a cualquier edad, a partir de clulas pluripotenciales de acuerdo con el
su mayor frecuencia de aparicin es entre la quinta y rgano o sistema donde est localizada desarrollando
sexta dcada de vida. Curiosamente los pacientes con una funcin especfica.
tumores neuroendocrinos del pncreas, especialmente Se ha demostrado que este tipo de clulas comparten
los no funcionantes y los gastrinomas, tienen una mayor determinadas caractersticas histolgicas y funcionales
incidencia de otras neoplasias malignas que la poblacin comunes con las clulas de los tumores neuroendo-
general, asocindose fundamentalmente a cncer de crinos del pncreas, por lo que se postula el origen de
ovario, endometrio, mama, vescula, prstata y esfago. estos tumores a partir de clulas inmaduras del sistema
endocrino difuso y que sufren cambios genticos que
Etiopatogenia conllevan a la gnesis del tumor como son:
Captan y descarboxilan a los precursores de aminas,
En etapas iniciales se planteaba que los tumores por lo que se llaman clulas APUD (Amine Precur-
neuroendocrinos del pncreas se derivaban de las c- sors Uptake and Descarboxilation).
lulas de los islotes de Langhergans, dado que en este Producen hormonas peptdicas y aminas bioactivas.
se concentra la produccin de diferentes hormonas Presentan receptores para somatostatina.
relacionadas con estos tumores como la insulina, el Comparten marcadores de clulas neuroendocrinas:
glucagn y la somatostatina; sin embargo, en este grupo Cromograninas.
se encierran otras neoplasias que producen diferentes Enolasa neuroespecfica.
sustancias que normalmente son liberadas en otras reas Sinaptofisina.
del organismo, como el pptido intestinal vasoactivo, la
hormona adrenocorticotrpica (ACTH) y la hormona
Gentica
del crecimiento (GH), adems de una serie de pptidos
sin una funcin determinada. Esto sugiere que el origen Los cambios genticos que promueven el desarro-
de los tumores neuroendocrinos del pncreas es de llo de los tumores neuroendocrinos del pncreas son
algn tipo de clula madre pluripotencial. poco conocidos y difieren de los trastornos asociados
Esta clula inmadura con la capacidad para diferen- a otros tumores en el hombre. La activacin de los
ciarse pudiera tener dos orgenes: oncogenes clsicos no ocurre frecuentemente en los
Epitelio ductular del pncreas. tumores neuroendocrinos del pncreas, por lo que la
Sistema endocrino difuso. implicacin en la patognesis de este tumor es pobre,
como tambin la actividad de los genes supresores
Diferentes hechos han proporcionado datos que tumorales habituales.
hacen pensar la posibilidad que los tumores neuroendo- Se ha determinado un trastorno gentico en el gen
crinos del pncreas deriven de una clula pluripotencial supresor MEN1 localizado en cromosoma 11q13. Este
inmadura proveniente de los ductus pancreticos: el ne- gen sintetiza una protena denominada MENIN, que
sidioblasto que en su diferenciacin puede evolucionar interacta con el factor nuclear kB regulando la acti-
hacia una clula de los conductos pancreticos o hacia vacin transcripcional.
una clula endocrina parte del islote de Langhergans. La prdida de la heterocigosidad de este alelo est
Avalan esta teora la estructura a veces en cordones involucrada en la aparicin de tumores neuroendocri-
tubulares y la produccin de otras hormonas que no se nos del pncreas de trasmisin familiar y espordica,
sintetizan habitualmente en el pncreas. reportados en ms de un tercio de estos ltimos.
2826 Parte XV. Pncreas
La enfermedad de Von Hippel Lindau se origina La Organizacin Mundial de la Salud propone una
por una alteracin del gen supresor localizado en el clasificacin de estos tumores neuroendocrinos del
cromosoma 3p. La prdida de la heterocigocidad del pncreas segn el grado de diferenciacin y el com-
cromosoma 3p se ha descrito tambin en casos de tu- portamiento de estos:
mores neuroendocrinos del pncreas espordico, an Tumor endocrino bien diferenciado:
en ausencia de este sndrome. Comportamiento benigno: confinado al pncreas,
La deleccin homocigtica o la hipermetilacin dimetro menor que 2 cm, dos o menos mitosis
del extremo 5 de los genes supresores p16/MTS1 por campo de mayor aumento, Ki-67 positivo
o p16INK4a del cromosoma 9p21 se ha demostra- en menos de 2 % de las clulas y no invasin
do fundamentalmente en gastrinomas, no as en los vascular o perineural.
insulinomas u otros tipos celulares de tumores neu- Comportamiento incierto: confinado al pncreas
roendocrinos del pncreas, a pesar de que en los casos ms uno o ms de estos siguientes hallazgos:
investigados se ha reportado hasta 30 % de prdida de dimetro mayor que 2 cm, ms de dos mitosis
heterocigocidad del cromosoma 9p. Esto sugiere que por campo de mayor aumento, Ki-67 positivo en
otro gen supresor ubicado en este mismo cromosoma ms de 2 % de las clulas e invasin vascular o
participa en la gnesis de los tumores neuroendocrinos perineural.
del pncreas y que la mutacin del p16/MTS1 o p16 Carcinoma endocrino bien diferenciado:
INK4aes poco frecuente y exclusivamente relacionada Bajo grado de malignidad invasin local o me-
con los gastrinomas. tstasis o ambas.
La regin promotora CpG, la metilacin de 12 Carcinoma endocrino pobremente diferenciado:
genes potencialmente implicados en la gnesis de los Alto grado de malignidad.
tumores neuroendocrinos del pncreas, que incluyen Ms de 10 mitosis por cada campo de mayor
el p14, p16, el receptor de estrgenos, el receptor -2 aumento.
del cido retinoico, O6-metil-guanunemetiltransferasa,
MEN1 y la ciclooxigenasa. Tambin se han reportado Insulinoma
una alta frecuencia de metilacin de la familia de genes
1A asociados al Ras: RASSF1A, p16, O6-metil-guanu- Los insulinomas son tumores neuroendocrinos
nemetiltransferasa, el receptor -2 del cido retinoico que causan un aumento de la secrecin de la insulina
y hHMLH1. y por consiguiente manifestaciones clnicas debido
Los tumores neuroendocrinos del pncreas bien a la hipoglucemia. Estos se originan mayormente en
diferenciado muy raramente expresan mutaciones del las clulas betas de los islotes de Lagerhans, aunque
gen TP53. La prdida de heterocigocidad del TP53 en se han descritos localizaciones raras como duodeno,
el cromosoma 17p13 se ha reportado en menos de 25 % leon y pulmn.
de los casos y siempre asociado a signos de malignidad, Estos son los tumores neuroendocrinos del pncreas
por lo que la sobreexpresin de la mutacin de este ms frecuentes, por lo general son de pequeo tamao
gen se observa en tumores pobremente diferenciados, con una media entre 0,5 cm a 1 cm, se distribuyen in-
agresivos y en estadios avanzados de la enfermedad. distintamente en la glndula pancretica y suelen ser
En este sentido tambin se reconoce que el nmero nicos; cuando son mltiples se asocian a la neoplasia
total de cambios genmicos aparecen relacionados con endocrina mltiple tipo 1 o sndrome de Wermer.
el tamao del tumor y el estadio de la enfermedad, por Alrededor de 10 % de estos son malignos, diagnosti-
ejemplo, la mayor cantidad de alteraciones genticas cndose en su mayora cuando han hecho metstasis,
ocurren en pacientes con metstasis. principalmente en hgado y ganglios linfticos y suelen
ser entonces de mayor tamao.
Los sntomas clnicos son dependientes de la hipo- el tratamiento con glucosa. Luego de la administracin
glucemia, aparecen en episodios de crisis, relacionados de glucosa la sintomatologa y la bioqumica deben ser
con el ayuno, cuando se prolonga o se omite alguna normales. Algunas escuelas exigen para el diagnstico
comida, durante la noche o con el ejercicio fsico. de insulinoma niveles elevados del pptido C y de
Estas manifestaciones desaparecen con la ingestin de proinsulina en suero o un cociente insulina/glucosa
alimentos, lo que explica el incremento de peso en los mayor que 0,3.
pacientes. Durante periodos de intercrisis los pacientes El diagnstico morfolgico del tumor puede
no aquejan sintomatologa alguna, por lo que son raros realizarse en el preoperatorio mediante ultrasonido
sntomas crnicos como el deterioro del estado mental, abdominal o ultrasonido endoscpico, tambin puede
la memoria y los cambios de personalidad. Los snto- llevarse a cabo con la tomografa axial computarizada
mas neuroglucopnicos son los fundamentales, estos o resonancia magntica nuclear, de preferencia con
estn relacionados con la insuficiente concentracin de contraste, que brinda mayor precisin. La tomografa
glucosa en el cerebro: trastornos visuales, somnolencia, axial computarizada con emisin de positrones y el
irritabilidad, amnesia, desorientacin, confusin, hasta ultrasonido de alta resolucin han mostrado buenos
formas ms graves como convulsiones y coma. Tambin resultados no solo en la localizacin topogrfica del
pueden aparecer sntomas adrenrgicos secundarios a tumor, sino tambin en el diagnstico diferencial con
la liberacin de catecolaminas en respuesta a la hipo- otros tumores neuroendocrinos del pncreas. La cente-
glucemia como son sudoracin, temblor, palpitaciones, llografa con somatostatina es positiva en 46 % de los
ansiedad, debilidad y fatiga. insulinomas benignos y los malignos muestran una so-
bre expresin para los receptores de somatostanina tipo
Exmenes complementarios 2/5. Otro mtodo diagnstico es la estimulacin arterial
Antiguamente se utilizaba la triada de Whipple, esta selectiva percutnea con calcio y cateterizacin de la
inclua los sntomas de hipoglucemia, la determinacin vena porta. El diagnstico tambin puede realizarse en
de esta en suero y el alivio de los sntomas luego de la el transoperatorio mediante ultrasonido intraoperatorio
administracin de dextrosa, pero estas condiciones no con 100 % de sensibilidad.
eran especficas para esta enfermedad.
El diagnstico se basa en la demostracin de hipo-
Tratamiento
glucemia en ayunas (menor que 2,2 mmol/L), acompa- La teraputica para los insulinomas se basa en dos
ada de hiperinsulinemia relativa (insulinemia mayor pilares:
que 6 mU/L), lo que cobra mayor valor en el diagnstico Medicamentos para el control de los sntomas de la
si estos parmetros pueden ser demostrados durante el hipoglucemia.
episodio de crisis. Tratamiento quirrgico para la extirpacin del tumor.
Existen algunas condiciones que constituyen falsos
positivos como son el uso inadvertido o subrepticio Tambin existen modalidades de tratamiento para
de insulina o agentes hipoglucemiantes orales, en la la enfermedad metastsica utilizando quimioterapia y
primera situacin se puede determinarlos niveles de otras alternativas de tratamiento.
pptido C en suero donde es negativo el resultado, Los sntomas de hipoglucemia en ocasiones pueden
pues el preparado comercial no lo contiene y para controlarse solo con tratamiento diettico, se reco-
el insulinoma se detectan niveles paralelos en suero mienda la ingestin de alimentos varias veces al da,
a la insulinemia; en el segundo caso solo se realiza no se aconseja consumir solamente alimentos ricos en
el diagnstico diferencial con la determinacin del carbohidratos pues pueden causar la estimulacin a la
frmaco en sangre, pues en ambos casos se detecta el liberacin de insulina por el tumor. Debe mantenerse
pptido C en plasma. Tambin las hepatopatas graves, un rgimen diettico con carbohidratos que se absor-
el alcoholismo, la nutricin deficiente y otros tumores ban lentamente como el almidn, la papa, pan y arroz
extrapancreticos pueden dar falsos positivos. y en los episodios de crisis, carbohidratos de rpida
En ocasiones se hace necesario la realizacin de una absorcin como jugos de frutas con glucosa o sacaro-
prueba de estimulacin del ayuno para objetivizar los sa, aunque en crisis severas el paciente puede llegar a
sntomas y signos bioqumicos. Se realiza una ayuna necesitar la administracin parenteral de glucosa.
de hasta 72 h y determinar glucosa, insulina, pptido C El medicamento ms efectivo para el control de los
cada 4 h a 8 h y cuando se desencadenen los sntomas, sntomas de hipoglucemia es el diazoxide, con 50 % a
realizar estas mismas determinaciones antes de imponer 60 % de respuesta beneficiosa. Este es un anlogo no
2828 Parte XV. Pncreas
diurtico benzotiazdico, que acta inhibiendo directa- En tumores mayores de ms de 2 cm que se sospe-
mente la liberacin de insulina por las clulas betas del cha malignidad se sugiere igualmente su enucleacin,
pncreas, estimula a los receptores alfa adrenrgicos, esplenectoma, as como linfoadenectoma y reseccin
logra un efecto hiperglucemiante potente; este mismo de las metstasis hepticas en caso de existir y de ser
efecto lo consigue tambin por un mecanismo extra- posible. En la enfermedad sistmica, incluso cuando
pancretico que estimula la glucogenlisis, controlando las metstasis hepticas no son resecables, est justi-
mediante todo este andamiaje la hiperinsulinemia. El ficada la extirpacin del tumor para el control de los
diazoxide se utiliza entre 150 mg/da a 200 mg/da di- sntomas, tambin cuando estos son de gran volumen
vidido en dos o tres dosis, pero puede utilizarse hasta y para incrementar la sobrevida del paciente.
600 mg a 800 mg diarios en dependencia de los efectos Otras alternativas teraputicas a utilizar en la en-
adversos. Entre estos se encuentra la retencin sdica fermedad metastsica avanzada para el tumor es la
por lo que debe asociarse a un diurtico tiazdico que utilizacin de procedimientos como la ablacin con
potencie a su vez el efecto hiperglucemiante, tambin radiofrecuencia, la crioterapia y la quimioembolizacin
se describen trastornos gastrointestinales como las transarterial.
nuseas, se sugiere ingerir con alimentos, y otro efecto
adverso es el hisurtismo. Otros medicamentos que pue-
Glucagonoma
den utilizarse son el verapamilo, la difenilhidantona y
los glucocorticoides. Los glucagonomas son tumores neuroendocrinos
Los anlogos de la somatostatina de accin prolon- del pncreas que pueden presentarse a cualquier edad y
gada como el octretido y lantretido tienen eficacia sexo, que causan liberacin incrementada de glucagn,
en 40 % a 50% de los pacientes con insulinomas no cuya expresin clnica se traduce en la aparicin de un
metastsicos, pero deben utilizarse con mucho cuidado, rash cutneo patognomnico, intolerancia a la glucosa,
pues inhiben la secrecin de la hormona de crecimiento, prdida de peso y anemia.
alteran los niveles de glucagn en plasma y empeoran La enfermedad fue descrita por primera vez en la
la hipoglucemia de forma paradjica. dcada de los 40 del siglo xx por Becker y colabora-
En la enfermedad metastsica avanzada otra opcin dores, asociando la existencia de un tumor pancretico
es la quimioterapia sistmica con estreptozotocin solo o endocrino con rash cutneo; luego en 1966 McGarvany
combinado con doxorubicin. Tambin se reporta el uso colaboradores reportaron un caso con niveles elevados
de temozolomide administrado solo o en combinacin de glucagn en ayunas, dermatitis, diabetes y tumor
con capecitabine, son aceptados cualquiera de los dos pancretico endocrino; posteriormente en 1973 Wilson
esquemas, pues no existen estudios de eficacia que den describe el exantema como eritema necroltico y en
ms fortaleza a uno u otro indistintamente. 1974 Mallison y colaboradores establecen la verdadera
Investigaciones ms recientes en pequeos grupos asociacin entre el exantema y tumores pancreticos
de pacientes con isulinomas metastsicos han mostrado productores de glucagn.
un control de la hipoglucemia con el uso de los mTOR Estos tumores son en su mayora intrapancreticos,
(mammalian target of rapamycin inhibitors), en este ocupan en mayor porcentaje la parte caudal de la gln-
caso el everolimus. De la misma forma se estn desa- dula, aunque de forma poco frecuente pueden aparecer
rrollando otras lneas investigativas de medicamentos en el duodeno proximal. Cuando se diagnostican tienen
con actividad antitumoral con el uso de vascular como un tamao promedio entre 5 cm a 10 cm, con un rango
son: bevacizumab, sunitinib y sorafenib. de 0,4 cm a 35 cm, suelen ser nicos, aunque 10 % de
El otro pilar es la ciruga, que es curativa cuando estos se asocian al neoplasia endocrina mltiple tipo 1.
se logra la extirpacin del tumor localizable, principal- Alrededor de 50 % a 80 % de estas neoplasias tienen
mente en los que tienen menos de 2 cm, para los que diseminacin metastsica y los sitios ms frecuentes
se recomienda la enucleacin por la va convencional son hgado, ganglios linfticos, huesos y en menor
o laparoscpica. La pancreatectoma central o distal medida mesenterio.
parcial puede requerirse en algunas situaciones anat- La fisiopatologa del sndrome del glucagonoma
micas como en tumores que estn muy cercanos o en se relaciona con las acciones conocidas del glucagn.
contacto con el conducto pancretico o cuando estos El glucagn estimula la glucogenlisis, la gluconeo-
estn asociados a la neoplasia endocrina mltiple tipo gnesis, la cetognesis, la liplisis y la secrecin de
1, donde se recomienda adems de forma profilctica insulina, as como tiene efectos sobre la secrecin in-
la esplenectoma. testinal e inhibe la secrecin pancretica, gstrica y la
Captulo 197. Tumores neuroendocrinos del pncreas 2829
motilidad gstrica. La hiperglucemia es consecuencia dizas. La histopatologa suele ser tan variada como la
del aumento de la glucogenlisis y la gluconeognesis presentacin clnica, las lesiones tempranas muestran
heptica. Dado que el glucagn tambin aumenta la edema intercelular e intracelular de la epidermis con
secrecin de insulina, que evita la liplisis y mantiene hiperacantosis y para queratosis en su superficie.
las concentraciones normales de cidos grasos libres, La hipoaminoacidemia est presente en 26 % a 100 %
en general no se desarrollan cetonema y cetoacidosis. de los pacientes y se piensa est en estrecha relacin con
La prdida de peso se ha atribuido a los efectos cata- las afecciones dermatolgicas, los aminocidos gluco-
blicos del glucagn. No est clara la fisiopatologa gnicos como alanina y glicina son los ms afectados.
del exantema, se piensa que est en relacin con la La intolerancia a la glucosa aparece en 40 % a
hipoaminoacidemia inducida por el glucagn ya que 90 % de los pacientes y puede estar acompaada o no
est presente en la mayora de los pacientes y adems de diabetes mellitus manifiesta, la que se controla en
el trastorno dermatolgico evoluciona hacia la resolu- la mayora de los casos con rgimen diettico e hipo-
cin, sin variar los niveles plasmticos de glucagn, glucemiantes, aunque en un pequeo porcentaje de
con la correccin del dficit de aminocidos. Tambin pacientes es necesaria la utilizacin de insulinoterapia.
se postula que su desarrollo es de origen multifactorial, Otra manifestacin clnica es la prdida de peso, que
pues lesiones similares se han observado en pacientes en ocasiones puede ser pronunciada y estar relacionada
con dficit de cinc y tambin en algunos pacientes el o no con anorexia. Los fenmenos tromboemblicos
exantema se ha resuelto con la rehidratacin y la ad- pueden ocurrir en 11 % a 24 % de los casos, aparece
ministracin de glucosa. trombosis venosas, incluso embolismos pulmonares,
En cuanto a los fenmenos hematolgicos que ocu- letales en su mayora. As mismo la anemia se reporta
rren en este sndrome, se sabe el glucagn interfiere en en 33 % a 85 % de los pacientes, la que es normoctica
el proceso de la eritropoyesis lo que explica la anemia con valores de hierro, folatos y vitamina B12 normales.
y tambin afecta los parmetros de la coagulacin, pero Otros sntomas descritos son los trastornos siquitri-
no se conoce a ciencias ciertas su relacin directa con cos, pero en realidad son poco frecuentes, la depresin
los eventos tromboemblicos. es la ms comn. Tambin se ha informado la presencia
de dolor abdominal inespecfico, as como diarreas con
Diagnstico clnico esteatorrea severa con biopsia yeyunal normal o dis-
Las manifestaciones dermatolgicas estn presentes creta hipertrofia de los pliegues, esta ltima es la ms
en casi la totalidad de los pacientes y en la mayora de frecuente cuando existe metstasis y est acompaada
estos suelen preceder con un promedio entre ocho a de hepatomegalia y prdida de peso, aunque la diarrea
10 aos al diagnstico. Las lesiones en la piel suelen tambin puede ser consecuencia de la liberacin de
ser polimorfas, comienzan como una zona eritematosa otras hormonas por el tumor. Tambin han descritos la
en reas periorificiales y de intertrigos como la ingle, hipercolesterolemia y la glucosuria renal como signos
nalgas, muslos o perineo y despus se diseminan late- del efecto directo del glucagn sobre el rin.
ralmente ocupando abdomen, extremidades, incluso la
cara en dependencia de la localizacin; luego estas se
Exmenes complementarios
elevan y despus se forma una ampolla central super- El diagnstico del glucagonoma requiere de la
ficial, la que suele despegarse o romperse, se erosiona demostracin de niveles plasmticos de glucagn ele-
y en ocasiones llega a la necrosis, formando posterior- vados (valores normales menores que 150 pg/mL) en
mente costra. Las lesiones tienden ir hacia la resolucin presencia de las manifestaciones clnicas de la enfer-
curando en el centro, mientras los bordes continan medad. Los niveles de glucagn en plasma son mayores
diseminndose con un lmite costroso, dejando cica- que 1 000 g/mL en 90 %, de entre 500 g/mL y 1 000 g/mL
trices pigmentadas. Estas evolucionan por brotes, con en 7 % y menor que 500 g/mL en 3 % de los casos. Un
duracin de aproximadamente de dos semanas y en nivel plasmtico de glucagn mayor que 1 000 g/L se
ocasiones, mientras unas curan, aparecen otras nuevas, considera diagnstico de glucagonoma.
mostrando un patrn mixto con alteraciones cutneas Existen otras enfermedades que provocan un in-
y piel sana. Tambin se presenta con pulpitis digital cremento del glucagn plasmtico, pero nunca ms de
fisurara y de intertrigo peribucal duro, doloroso y a 500 g/L (excepto en la cirrosis), estas son la hipergluca-
menudo infectado. En ocasiones tambin puede apa- gonemia familiar, la insuficiencia renal, la pancreatitis
recer glositis, estomatitis y queilitis angular. Adems, aguda, el hipercortisolismo, la insuficiencia heptica,
algunos desarrollan distrofia ungular con uas quebra- acromegalia, cetoacidosis diabtica, el ayuno prolon-
2830 Parte XV. Pncreas
gado, septicemia, quemaduras graves y estrs severo el riesgo quirrgico, igualmente es oportuno realizar
(traumatismo y ejercicio fsico). la profilaxis de los eventos tromboemblicos. Tambin
Las pruebas de provocacin con el uso de secretina la restauracin de aminocidos a altos niveles tiene un
para causar un aumento paradjico de liberacin de efecto sobre la mejora de las lesiones dermatolgicas,
glucagn o una comida mixta o rica en hidratos de car- as como la administracin de las sales de cinc para
bonos no han demostrado confiabilidad para discernir evitar el empeoramiento de estas.
del incremento de niveles plasmticos de glucagn por Los anlogos de la somatostatina de accin pro-
glucagonoma o por otras enfermedades. longada, como el octretido o el lanretido, tienen un
Los exantemas del glucagonoma junto al resto efecto sobre la disminucin de los niveles plasmticos
de las manifestaciones clnicas hacen sospechar el de glucagn, mejoran el exantema cutneo y con fre-
diagnstico, no obstante las lesiones cutneas suelen cuencia pueden mejorar la prdida de peso, el dolor y
confundirse con pnfigo foliceo, adems, se descri- la diarrea, pero no tienen accin alguna sobre la into-
ben otras enfermedades que pueden evolucionar con lerancia a la glucosa, ni la diabetes mellitus.
eritema necroltico migratorio como son la celiaqua, En la enfermedad sistmica avanzada la quimiotera-
enfermedades hepticas, otras causas de malabsorcin, pia es una opcin a utilizar con estreptozotocin y 5-fluo-
enfermedades malignas y pancreatitis. Tambin alrede- racilo solo o combinado con doxorubicin. La terapia
dor de 20 % de los glucagonomas tienen un sndrome con receptores de radionclidos polipptidos tambin
de Zollinger-Ellison y 13 % a 17% se asocian a una puede ser usada si el tumor muestra alta captacin en
neoplasia endocrina mltiple tipo 1. la centelleografa con somatostatina.
El diagnstico imaginolgico del tumor se realiza La ciruga curativa es el tratamiento ideal, esta se
mediante ultrasonido abdominal o ultrasonido endosc- realiza cuando el tumor est confinado primariamente
pico, tambin puede ser por tomografa axial computari- en el pncreas o cuando las metstasis hepticas tienen
zada o resonancia magntica nuclear, as como la tomo- posibilidades de ser resecadas, sin existir invasin lin-
grafa axial computarizada con emisin de positrones fovascular y a distancia. La linfoadenectoma se lleva
y el ultrasonido de alta resolucin. La centelleografa a cabo en caso de sospechar malignidad. Es importante
con somatostatina tambin es til para el diagnstico. lograr el control de la hipersecrecin hormonal previo
Otro mtodo diagnstico es la estimulacin arterial al tratamiento quirrgico.
selectiva percutnea con calcio y cateterizacin de la La ciruga paliativa con la extirpacin del tumor
vena porta. El diagnstico tambin puede realizarse en para el control de los sntomas tambin est justificada,
el transoperatorio mediante ultrasonido intraoperatorio. adems, existen otras modalidades teraputicas locales
citoreductivas sobre el tumor como la ablacin con
Tratamiento radiofrecuencia, la crioterapia y la quimioembolizacin
La teraputica ideal para los glucagonomas es la transarterial. El trasplante heptico puede ser indicado
ciruga curativa con la extirpacin del tumor, pero la en casos selectos como cuando se ha excluido enferme-
mayora de estos tumores ya se han diseminado en el dad extraheptica o refractariedad de los sntomas tras
momento del diagnstico, por lo que la reseccin del agotar todas las posibilidades de tratamiento.
tumor y de las metstasis hepticas tienen una finalidad
paliativa, a lo que se le suman otras modalidades tera- Somatostatinoma
puticas para el control de la enfermedad metastsica
y tratamiento del tumor. Otro aspecto importante en Los somatostinomas son tumores neuroendocrinos
el tratamiento de la enfermedad es el control de los raros, descritos por primera vez en 1977, que se originan
sntomas, de la hiperglucemia y la restauracin del mayormente en el pncreas, fundamentalmente en la
estado nutricional. cabeza y los extrapancreticos, denominados carcinoi-
El efecto catablico del glucagn, la intolerancia a la des no enterocromafines, que se localizan en el intestino
glucosa y la diabetes afectan el estado nutricional de los siguiendo en orden de frecuencia ampolla de Vter,
pacientes, adems, muchos de estos presentan anemia, duodeno, yeyuno y cstico. Estos pueden asociarse a la
por lo que es de suma importancia la administracin enfermedad de Von Recklighausen o a una neoplasia
de transfusiones y suplementos de hierro, as como endocrina mltiple tipo 2, que tienen la caracterstica
una dieta hiperproteica y administracin de amino- de ser no secretantes. Estos tumores contienen cuerpos
cidos para mejorar el balance nutricional y lograr un de psammoma y se presentan mayormente en mujeres
control de los sntomas preoperatorios y as disminuir entre los 40 y 60 aos de edad, con un tamao promedio
Captulo 197. Tumores neuroendocrinos del pncreas 2831
de 4,9 cm y un rango entre 1,5 cm a 10 cm de longitud Los sntomas de hipoglucemias tambin se hacen
y el 89 % de estos, son solitarios y hacen metstasis, manifiestos, aunque son leves y pueden llegar a es-
fundamentalmente en hgado, ganglios linfticos y tablecerse falsos diagnsticos de la presencia de un
huesos. Se caracterizan por ser grandes productores insulinoma. Estos sntomas se controlan con tratamiento
de somatostatina (producida por las clulas D) y sus diettico e hipoglucemiantes orales y pequeas dosis
efectos fisiolgicos traen por consecuencia la aparicin de insulina.
de un sndrome humoral caracterizado por diabetes La enfermedad vesicular se hace evidente con la
mellitus, enfermedad vesicular, diarreas con esteatorrea presencia de litiasis a cualquier nivel de la va biliar,
y prdida de peso. pero en ocasiones estas no se hacen manifiestas y solo se
La definicin del sndrome del somatostinoma no observa dilatacin de la va biliar e ictrica obstructiva,
es uniforme, pues algunos prefieren utilizan el trmino debido a la invasin local del tumor.
de somatostinoma para el tumor endocrino que tiene Las diarreas con esteatorrea predominan en los
inmunorreactividad para la somatostatina solamente y pacientes con tumores de localizacin pancretica, son
usan el trmino de sndrome para los que tienen el tumor abundantes, malolientes y en nmero de tres a 10 en el
y el sndrome funcional acompaante como resultado da y estn en correspondencia con la evolucin de la
de la liberacin ectpica de somatostatina. enfermedad, por lo que son peores en la enfermedad
La fisiopatologa del sndrome del somatostinoma avanzada y mejoran con la reseccin del tumor.
est en relacin con las acciones de la somatostatina, La hipoclorhidria es otra de las manifestaciones
donde tiene un efecto inhibidor potente sobre la libe- del sndrome funcional, tambin se describe la prdida
racin de mltiples hormonas gastrointestinales, la de peso que vara segn el paciente y la presencia en
secrecin cida, la secrecin intestinal y pancretica, as algunos casos de anemia ligera. Alrededor de 50 % de
como la absorcin intestinal de aminocidos, azcares las somatostinomas se asocian a la neoplasia endocrina
y calcio. Tambin se describen efectos tanto inhibito- mltiple tipo 1 y neoplasia endocrina mltiple tipo 2.
rios como estimuladores de la motilidad intestinal e
inhibitoria sobre la contraccin vesicular. Los efectos Diagnstico clnico
inhibitorios sobre la liberacin de insulina y la sustitu- Los sntomas clnicos ms el hallazgo en plasma
cin de tejido pancretico por el tumoral pueden expli- de altas concentraciones de somatostatina revelan el
car el desarrollo de diabetes mellitus y la enfermedad somatostatinoma, sin embargo, en ocasiones los niveles
vesicular tiene relacin por el efecto inhibitorio de la incrementados en plasma de esta hormona no ocurre
hormona sobre la contractilidad vesicular, que predis- hasta etapas avanzadas y la gama de sntomas que tam-
pone a la aparicin de litus y barro biliar. La diarrea y bin es similar a las de otros tumores neuroendocrinos
la estetorrea son consecuencia de la accin inhibitoria del pncreas hacen difcil su diagnstico. Muchas veces
de la somatostatina sobre la secrecin pancretica de el diagnstico suele realizarse durante una colecistec-
enzimas y bicarbonato, la motilidad vesicular y la ab- toma o exmenes radiolgicos como estudio de un
sorcin de lpidos. La hipoclorhidria es el resultado de sndrome diarreico o dolor abdominal. Existen otros
la accin inhibitoria de la secrecin gstrica cida basal procesos que pueden evolucionar con niveles elevados
y la prdida de peso por la malabsorcin. de somatostatina en plasma como el carcinoma medular
del tiroides, cncer de pulmn de clulas pequeas,
Manifestaciones clnicas feocromocitomas y otras catecolaminas que provocan
Son dependientes del tumor, as como de la libera- para gangliomas extrasuprarrenales. Tambin en los so-
cin de la somatostatina. Las manifestaciones funda- matostinomas intestinales pueden ser normales o pocos
mentales son litiasis vesicular, diarrea con esteatorrea, elevados los niveles de somatostinoma, lo que obliga
diabetes mellitus, dolores abdominales, prdida de a realizar pruebas de provocacin con tolbutamida y
peso e ictericia por obstruccin tumoral. En algunas pentagastrina combinada con perfusin intravenosa de
ocasiones se diagnstica el tumor en la evolucin de calcio, pero estas pruebas son inespecficas.
una colecistectoma o una laparotoma exploratoria en El diagnstico suele establecerse con la extirpacin
un pacientes con dolor abdominal crnico inexplica- del tumor e identificarlas caractersticas histolgicas
ble, al que se le suma diarreas y diabetes mellitus. Al con aumento de clulas D en los exmenes de inmu-
examen fsico puede palparse una tumoracin o una histoqumica.
hepatomegalia, en relacin directa con el tumor o su Algunas pruebas complementarias pueden orientar
metstasis. hacia el diagnstico cuando informan normoclorhidria
2832 Parte XV. Pncreas
con aumento de la secrecin de cloro, que estimula la una diabetes manifiesta o intolerancia a la glucosa, as
corriente del circuito corto y activa el sistema de la ade- como hipercalcemia e hipomagnesemia secundaria a
nilciclasa y el monofosfato cclico de adenosina en las la diarrea, esta ltima es responsable de algunos casos
clulas intestinales que aumenta la secrecin intestinal, raros con tetania.
lo que trae consigo la aparicin de la diarrea secretora.
La hipopotasemia se debe a las prdidas fecales, as Exmenes complementarios
como al hiperaldosteronismo secundario, consecuente
La demostracin de niveles elevados en plasma
a la liberacin de renina, estimulado por la accin del
del pptido intestinal vasoactivo ante una diarrea
pptido intestinal vasoactivo. Por su parte el mecanis-
secretora profusa de gran volumen (siempre ms de
mo de la hipercalcemia no est bien establecido, pero
700 mL/da), que no cede con el ayuno hace el diagns-
se piensa sea consecuencia de la accin del pptido
tico de vipomas. Mediante el ayuno se pueden excluir
intestinal vasoactivo sobre la actividad osteoltica. La
otras enfermedades que producen una diarrea secretora
hiperglucemia es consecuencia de la accin glucog-
de gran volumen con caractersticas clnicas similares
nica del pptido intestinal vasoactivo en el hgado y
a las del vipoma y por lo que se les ha denominado
el flushing que aparecen en ocasiones debido al efecto
sndrome del seudovipoma, entre estas se encuentran el
vasodilatador, y la hipoclorhidria y aclorhidria al efecto
gastrinoma, el abuso crnico de laxantes, el sndrome
inhibitorio de la secrecin cida gstrica.
carcinoide, la mastocitosis generalizada, menos certero
el cncer medular del tiroides, la diarrea del diabtico
Diagnstico clnico
y el sida, por lo que se hace necesario la medicin
La caracterstica fundamental de este sndrome confiable del pptido intestinal vasoactivo en plasma
es una diarrea secretora profusa episdica, es decir, mientras el paciente tenga diarrea. Tampoco debe ser
que evoluciona por brotes, con remisiones parciales o considerado como diagnstico elevaciones aisladas del
completas, con un volumen de ms de 1 L/da, incluso pptido intestinal vasoactivo, porque otras afecciones
puede llegar a 3 L/da, es un criterio de exclusin de la como el ayuno, la enfermedad inflamatoria intestinal,
enfermedad que estas sean de menos de 700 mL/da, la reseccin del intestino delgado, la enteritis actnica
no ceden con el ayuno, son heces acuosas, describin- o insuficiencia renal crnica pueden provocar incre-
dose la apariencia del lquido como un t diluido, mentos ocasionales del pptido intestinal vasoactivo
contienen una gran carga de electrolitos (potasio, sodio, en plasma. En ocasiones se hace necesario la objeti-
cloro y bicarbonato), lo que le confiere la osmolaridad vizacin de una secrecin hidroelectroltica yeyunal,
caracterstica (la suma de las concentraciones de sodio principalmente cuando tampoco se ha confirmado el
y potasio multiplicada por dos), no es frecuente la tumor, realizndose la perfusin electroltica de una
esteatorrea. solucin parecida a la del plasma, observndose la
La deshidratacin con desequilibrio hidroelectrol- alteracin del transporte hidroinico yeyunal, lo que
tico, es otra de las manifestaciones clnicas que surge no se comprueba en ninguna otra afeccin que no sea
como consecuencia de la diarrea secretora severa con el vipomas.
la prdida de electrolitos, lo que tambin puede estar Los estudios del laboratorio clnico, adems, reve-
favorecido por la ocurrencia de una nefropata hipo- laran hipopotasemia, hipocloremia,hipercalcemia y de
potasmica, que explica tambin la insuficiencia renal una forma ms leve hiperglucemia, incluso ha llegado
funcional, la hipopotasemia y la acidosis metablica. a reportarse hipomagnesemia.
Tambin son resultado de los trastornos hidroelectrol- Es necesaria tambin la confirmacin del tumor, la
ticos los vmitos, las manifestaciones neurosiquitricas que se facilitad por su tamao e hipervascularizacin. El
y la prdida de peso. diagnstico morfolgico del tumor se realiza mediante
El flushing, fundamentalmente a nivel de la cabeza, las tcnicas ya descritas en las generalidades y tumores
cara y trax, as como el dolor abdominal, la presencia ya referidos.
de una masa epigstrica palpable y hepatomegalia debi-
do a las metstasis heptica, forman parte de la gama de Tratamiento
manifestaciones clnicas de este sndrome. Tambin se
reporta hipoclorhidria y aclorhidria a pesar de existir un La terapia inicial debe basarse en la correccin del
examen histolgico normal de las glndulas fndicas, desequilibrio hidroelectroltico y cido-bsico, con una
condicin que desaparece con la extirpacin tumoral. reposicin adecuada de lquidos y electrolitos. Muchas
Los pacientes pueden evolucionar con sntomas de veces se hace necesario hasta la reposicin de 5 L/da
2834 Parte XV. Pncreas
de lquidos y ms de 350 meq/L de potasio, por lo que Asintomtico: el diagnstico ocurre de manera in-
la reposicin debe ser monitorizada ya que se han re- cidental cuando aparece el hallazgo de una lesin
portado eventos de insuficiencia cardiaca congestiva. tumoral en un estudio de rutina o realizado por otra
El otro paso importante es el control de la diarrea y afeccin no relacionada con el tumor.
el resto de los sntomas, se han descrito algunos medi- Sntomas inespecficos: los elementos clnicos de-
camentos de utilidad para lograr este objetivo, basados penden ms del crecimiento del tumor o la progre-
en el principio de que estos aumentaban la absorcin sin de la enfermedad maligna y no a la produccin
de sodio a nivel del intestino delgado proximal o in- de una sustancia especfica. Puede presentarse como
hiban su secrecin como la prednisona (60 mg/da a
un sndrome general con astenia, anorexia y prdi-
100 mg/da), la clonidina, la indometacina, las fenotia-
da de peso, es frecuente la referencia de dolor en
zinas, la loperamida, la lidamidina, el litio, el propanolol
hemiabdomen superior irradiado en forma de barra,
y la metoclopramida, angotensina II y norepinefrina.
Sin embargo, el tratamiento de eleccin actualmente son que incrementa gradualmente su intensidad, man-
los anlogos de la somatostatina de accin prolongada tenido, con resistencia creciente a los analgsicos
como el octretido o lantretido logrando una mejora habituales, que suele asociarse a trastornos dispp-
del cuadro cercano a 90 % de los casos y pueden ser ticos importantes como saciedad precoz, digestiones
utilizados antes de la intervencin quirrgica o a largo lentas, nuseas y vmitos, estos ltimos son ms
plazo cuando la reseccin es imposible o incompleta, frecuentes si hay compresin del marco duodenal
con dosis manejables desde 50 g por va subcutnea por parte del tumor. Puede tambin presentarse como
cada 12 h hasta 500 g cada 8 h. un ctero colestsico por compresin de la va biliar
El tratamiento ideal es la reseccin quirrgica del con prurito, hipocolia o acolia, coluria y elevacin de
tumor, logrando la curacin de la enfermedad, pero en las enzimas de colestasis. Tambin suele detectarse
la mayora de los casos la enfermedad se encuentra en una masa epigstrica palpable cuando el tumor al-
una etapa avanzada en el momento del diagnstico. canza grandes dimensiones o como una hemorragia
En la enfermedad metastsica avanzada otra opcin digestiva de manera ms infrecuente.
es la quimioterapia sistmica con estreptozotocin y Sntomas especficos: estos sntomas se deben a la
5-fluoracilo o adriamicin, as como interfern alfa en produccin de hormonas especficas que generan
combinacin con el uso de anlogos de somatostatina. sntomas tpicos que se han detallados al describir
Tambin se utilizan terapias locales para el tumor como
los diferentes tumores neuroendocrinos del pncreas
la ablacin con radiofrecuencia, la crioterapia y la qui-
funcionantes. Para su mejor integracin y compre-
mioembolizacin transarterial. Tambin son aplicables
sin se describen las caractersticas esenciales de
la utilizacin de las terapias biolgicas referidas en los
otros tumores endocrinos pancreticos, que al igual- cada uno de estos tumores (Tabla 197.1).
mente son lneas investigativas an en ensayos clnicos. En el marco de una neoplasia endocrina mltiple
tipo 1: los tumores neuroendocrinos del pncreas
se asocian a la neoplasia endocrina mltiple tipo 1,
Grfoma por lo que en pacientes con este tipo de alteracin
Los grfomas son tumores endocrinos que secretan gentica debe estudiarse el pncreas por la alta fre-
hormona liberadora del factor de crecimiento, los que cuencia con que aparecen estos tumores.
fueron descritos por primera vez en 1982. Estos se
asientan en el pncreas en 30 % de los casos, aunque Exmenes complementarios
en realidad se encuentran con mayor frecuencia a nivel
Marcadores tumorales
de los bronquios pulmonares, (alrededor de 50 % de
los casos,) y tambin se han descrito algunos casos Los tumores neuroendocrinos producen determina-
con menor porcentaje (aproximadamente 8 % de los das sustancias, las que medidas en sangre o localizadas
pacientes) a nivel del intestino delgado, con un caso en tejido a travs de tcnicas de inmunohistoqumica
raro reportado en la literatura de localizacin en la son tiles para diagnosticar el carcter de estas lesiones.
glndula suprarrenal. Cuando producen una sustancia especfica con activi-
dad hormonal determinada, la sola deteccin de altos
Diagnstico clnico niveles en sangre son suficientes para el diagnstico,
Los tumores neuroendocrinos del pncreas pueden tal es caso de los tumores neuroendocrinos del pncreas
tener cuatro formas de presentacin (Tabla 197.1): funcionantes.
Tabla 197.1. Caractersticas generales de los tumores neuroendocrinos pancreticos
Asociacin al
Localizacin
Tumor Hormona Incidencia* Manifestaciones clnicas neoplasia endocrina Malignidad
pancretica
mltiple 1
Vipoma Pptido intestinal 0,05 a 0,2 Sndrome de Verner-Morrison (diarrea secretora > 90 % 6% 40 % a 70 %
vasoactivo profusa, hipocalemia y aclorhidria)
Ppoma Polipptido pancretico 1a2 Efecto de masa: ictericia, hemorragia y dolor 100 % 8% 60 %
factores pronsticos en tumores neuroendocrinos del las caractersticas histolgicas. El ndice de prolifera-
pncreas, los tumores con pobre grado de diferencia- cin celular (Ki 67) es una tcnica inmunohistoqumica
cin y metstasis a distancia fueron los factores pro- prcticamente obligada en el diagnstico completo de
nsticos ms negativos. Algunos autores describen las los tumores neuroendocrinos del pncreas. Cuando este
metstasis hepticas como el peor ndice pronstico en marcador es positivo en menos de 2 % de las clulas tu-
estos pacientes, principalmente la extensin de estas, morales y se asocia a un tumor bien diferenciado, gene-
cuando abarcan ambos lbulos hepticos y cuando son ralmente tiene un comportamiento benigno, lo contrario
mltiples. ocurre cuando las clulas se tien positivamente en ms
La supervivencia de los tumores neuroendocrinos de 2 % del volumen tumoral. A medida que este valor
del pncreas sin metstasis hepticas es de 95 % a los se hace mayor indica un rpido crecimiento del tumor y
cinco aos, 90 % a los 10 aos y 83 % a los 15 aos, mayor agresividad, estos valores tiene peor pronstico
pero incluso con enfermedad maligna, la supervivencia cuando superan 15 % de las clulas tumorales.
a cinco aos puede ser alta de 77 % a 95 %, cuando se Los factores pronstico identificados en pacientes
efecta un tratamiento agresivo con reseccin primaria con tumores neuroendocrinos del pncreas son:
del tumor y terapia adyuvante. Factores que inciden en un peor pronstico:
Un aspecto importante al evaluar el pronstico de los Tamao del tumor primario mayor que 2 cm.
pacientes con tumores neuroendocrinos del pncreas son Localizacin tumoral.
2840 Parte XV. Pncreas
Fig. 197.1. Estrategia teraputica general y especfica ante los tumores neuroendocrinos del pncreas. Unidad Funcional de
Tumores, Hospital Hermanos Ameijeiras.
a) Estabilizar con dieta y anticoagulante periope- a) Estabilizar glucosa y tratamiento con octreotide
ratorio. (considerar nutricin parenteral total) y corregir
b) Opcin 1: exresis del tumor ms diseccin desbalance electroltico (potasio, magnesio y
ganglionar peripancretica. bicarbonato).
c) Opcin 2: pancreatectoma distal ms diseccin b) Exresis del tumor ms diseccin ganglionar
ms esplenectoma. peripancretica o procedimiento de Whipple ms
Nota: Si el tumor es irresecable y se considera diseccin ganglionar peripancretica.
tratamiento con octreotide y debe realizarse cole- 5. Ppoma: reseccin ms diseccin ganglionar.
cistectoma profilctica. 6. Somatostatinoma: reseccin ms diseccin gan-
4. Vipoma: glionar.
2842 Parte XV. Pncreas
Tratamiento de las metstasis hepticas Los criterios de seleccin de pacientes para tras-
plante heptico son:
Las metstasis hepticas representan uno de los
Tumores de baja malignidad, tumor carcinoide con
factores de peor pronstico en la evolucin de estos
Ki-67 bajo (en lo posible menor que 2 %).
pacientes, sin embargo, existen condiciones que permi-
Tumor primario resecado en forma completa y que
ten realizar una ciruga heptica con intencin curativa
pertenezca al drenaje venoso portal.
siempre y cuando cumpla con estos criterios:
Enfermedad estable durante por lo menos seis me-
Enfermedad heptica resecable de tumor bien dife-
ses.
renciado.
Compromiso del parnquima heptico menor o igual
Ausencia de metstasis extraabdominales. que 50 %.
Ausencia de carcinomatosis peritoneal difusa. Pacientes menores de 55 aos.
Ausencia de insuficiencia cardiaca derecha. Ausencia de enfermedad extraheptica.
Se realiza ciruga con intencin paliativa en los que Embolizacin de la arteria heptica:
cumplan con el criterio de reseccin quirrgica mayor quimioembolizacin
que 90 % de la enfermedad metastsica. Esta es una modalidad de tratamiento paliativo, pue-
Con esta ciruga se logra disminuir la sintomatologa de utilizarse sola, combinada con otra tcnica paliativa
asociada al tumor as como mejora la supervivencia a asociada a la ciruga. En algunos pacientes puede ser
Si el paciente tiene estas condiciones descritas puede utilizada para disminuir el tamao de las metstasis con
realizarse la intervencin, si cumple los criterios de vistas a una ciruga.
resecabilidad. El principio para su uso se basa en que las mets-
Criterios de resecabilidad: tasis hepticas de los tumores neuroendocrinos del
Tumor completamente extirpable. pncreas son muy vascularizadas y dependen de ramas
Dos segmentos adyacentes. de la arteria heptica. Si se logra comprometer el riego
Adecuado flujo portal y arterial, adems de con- sanguneo a la zona tumoral este sufre una necrosis y
veniente drenaje supraheptico y biliar. disminuye su tamao. Su principal indicacin es lograr
Criterios absolutos de irresecabilidad: una citorreduccin para disminuir la sintomatologa o
Afectacin extensa del hgado mayor que seis para hacer operable una metstasis inoperable, puede
segmentos y menor que 30 % de volumen hep- ser utilizada como mtodo conjunto a la ciruga.
tico residual. La embolizacin se realiza con bloqueo del flujo
Tres venas suprahepticas. arterial heptico utilizando partculas como espongos-
Adenopatas positivas del tronco celiaco si no se tan,o microesferas o embosphere (BioSphere), mientras
pueden extirpar. que en la quimioembolizacin se pueden utilizar agen-
Insuficiencia heptica: cirrosis grado B-C Child. tes quimioterpicos como: 5-fluracilo, doxorrubicina,
estreptozotocina (bajo anestesia general), mezclados
En casos de enfermedad limitada o unilobar (algo con una sustancia oleosa tipo lipiodol. Es recomendable
poco frecuente), el tratamiento es la reseccin heptica. tratar solo un lbulo de inicio, y realizar a las cuatro
Las lesiones bilobares o metstasis complejas deben a seis semanas el tratamiento del lbulo contralateral.
ser evaluadas por cirujanos experimentados para de- Se pueden presentar efectos adversos con frecuen-
terminar la mejor opcin teraputica. Habitualmente cia como dolor abdominal intenso, nuseas, vmitos,
se utiliza combinacin de tratamientos como reseccin/ fiebre e hipertransaminasemia, lo que se conoce como
radiofrecuencia, pero tambin se puede recurrir a la sndrome posembolizacin.
embolizacin arterial preoperatoria para reducir tamao
y luego resecar. En otros casos se recurre a la emboliza- Ablacin con radiofrecuencia y crioablacin
cin portal y ciruga en dos tiempos. Si las metstasis Estas son modalidades paliativas de tratamiento de
son irresecables, se recomienda buscar el tumor prima- las metstasis hepticas que tiene un principio similar
rio. Luego se procede a transformar las metstasis no a la embolizacin y quimiembolizacin, pero aplicando
resecables en resecables mediante tratamiento mdico otros mtodos fsicos, ms novedosos y menos cruentos.
multimodal, embolizacin o radiofrecuencia. En ltima Sin embargo, no se han ensayado lo suficiente como
instancia se puede realizar un trasplante heptico, solo para ser indicados formalmente en el tratamiento de
en pacientes cuidadosamente seleccionados. las metstasis de los tumores neuroendocrinos del
2844 Parte XV. Pncreas
pncreas. Deben ser reservados para ensayos clnicos Cepero, V. M., Hernndez, R. H., Ugarte, M. D., Chao, G. L.,
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Captulo 198
FIBROSIS QUSTICA
Dra. C. Gladys Abreu Surez
La fibrosis qustica es una afeccin crnica multi- En cualquiera de los tres tipos pueden aparecer otras
sistmica, de origen gentico, la primera descripcin manifestaciones clnicas.
data de 1936 por Dorothy Andersen. Aunque provoca
considerable morbilidad y reduccin de la expectativa Etiologa
de vida, en la actualidad ha dejado de ser una enfer-
medad exclusiva de la infancia, con una supervivencia Es una enfermedad autosmica recesiva, con muta-
entre 30 a 40 aos en pases desarrollados. cin en el gen CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane
Afecta fundamentalmente a la poblacin cauc- Conductance Regulator) que se identific en 1989, en
sica, con una incidencia en Estados Unidos y norte el brazo largo del cromosoma 7. La protena codificada
de Europa de 1 por cada 2 500 a 4 000 nacimientos. por el gen CFTR es designada como el regulador de
En poblaciones negras se reporta 1 por cada 10 000 a transmembrana de la fibrosis qustica.
17 000 nacimientos. Las mutaciones del CFTR afectan a los rganos
En Cuba, realizando pesquisa neonatal con BM-Test con tejido epitelial, con modificacin en la cantidad
de meconio, se report en la dcada de los 70 una in- y composicin de los fluidos epiteliales. La mutacin
cidencia aproximada de 1 por cada 5 000 nacimientos. ms frecuente se debe a la prdida del aminocido
En un estudio ms reciente, del periodo 2001 a 2007, fenilalanina en el codon 508 (F508del).
solo se diagnosticaron 90 pacientes, para una incidencia Se describen ms de 1400 mutaciones, adems de
de 1 por cada 9862 nacidos vivos, lo que parece ser existir genes modificadores, factores ambientales y
expresin de la mezcla tnica de la poblacin cubana. relacionados con los cuidados de salud, que influyen en
la evolucin y caractersticas de cada paciente, por lo
Clasificacin que no existe una correlacin directa genotipo-fenotipo.
Las mutaciones ms severas se asocian generalmente a
De acuerdo con sus principales manifestaciones insuficiencia pancretica. El estudio de las mutaciones
clnicas, la International Cystic Fibrosis Medical en pacientes fibroqusticos cubanos en 2007, tambin
Association propone esta clasificacin, aprobada por la describe una mayor frecuencia de F508 (37 %), seguida
Organizacin Mundial de la Salud: por la G542X (5,8 %).
Fibrosis qustica tpica:
Enfermedad sinobroncopulmonar tpica, con Patogenia
insuficiencia pancretica.
Enfermedad sinobroncopulmonar tpica, sin La protena CFTR es un canal de cloro regulado por
insuficiencia pancretica. AMPc, que requiere, para su funcionamiento, adeno-
Fibrosis qustica no tpica: sntrifosfato y la fosforilacin del dominio regulador.
Bronquitis crnica y sibilancias recurrentes, con Se localiza en la membrana de las clulas epiteliales
o sin insuficiencia pancretica. regulando el flujo de electrolitos y agua.
Fibrosis qustica otros tipos: En las glndulas sudorparas no se produce reab-
Poca o ninguna afectacin respiratoria, con o sin sorcin de cloro ni de sodio travs de la membrana
insuficiencia pancretica. apical de las clulas del conducto glandular, por lo
2848 Parte XV. Pncreas
que aumenta la concentracin de cloro y sodio en el Debido a la comunicacin que existe entre los con-
sudor. Esta anomala es la base del diagnstico de la ductos biliares intrahepticos, el bloqueo de algunos
fibrosis qustica, a travs de la cuantificacin de estos de estos no provoca un cuadro de colestasis completa,
electrolitos en el sudor. por lo que ocurre una fibrosis portal, sin signos cl-
En el epitelio respiratorio la ausencia de CFTR nicos ni bioqumicos de alteracin heptica, que en
disminuye el volumen lquido periciliar, lo que afecta algunos pacientes progresa y llega a ocurrir la atrofia
el movimiento ciliar y la aclaracin de partculas; tam- del parnquima heptico con una cirrosis multilobular.
bin disminuye la actividad antimicrobiana de algunas La retencin de los cidos biliares hidrfobos tambin
protenas (lisozima y lactoferrina). La aparicin de contribuye al dao heptico.
macrfagos y neutrfilos para combatir las bacterias Se ha sugerido que la alteracin del canal CFTR es
conduce a un proceso inflamatorio endobronquial la causa de la esterilidad masculina debido al tapona-
crnico, con predominio de polimorfonucleares. Las miento de los conductos deferentes.
proteasas liberadas por los polimorfonucleares con-
ducen a dao tisular, fibrosis y empeoran el transporte Diagnstico clnico
mucociliar. Su muerte libera ADN en cantidades que
incrementan an ms la viscosidad de las secreciones El diagnstico se basa en las manifestaciones clni-
y los fenmenos obstructivos. cas de enfermedad tpica, u otras manifestaciones que
En la membrana apical de los conductos pancreti- sugieran la sospecha de fibrosis qustica, en los ante-
cos, los canales de cloro y cloro-HCO3 funcionan en cedentes familiares y en la realizacin de electrolitos
paralelo. El HCO3 es liberado en el lumen produciendo en el sudor.
una secrecin alcalina que hidrata y solubiliza las secre- Existe un espectro muy amplio de manifestaciones
ciones acinares de enzimas (amilasa, proteasa y lipasa). clnicas, que varan de un paciente a otro y en depen-
En la fibrosis qustica las secreciones inadecuadamente dencia de la edad:
alcalinizadas y espesas obstruyen los conductos, ocurre 1. Manifestaciones respiratrias:
una insuficiencia pancretica por no llegar las enzimas a) Lactantes o prescolares:
al intestino, con mala digestin y malabsorcin intes- Polipnea.
tinal caracterizada por esteatorrea. La lipolisis de los Tos crnica.
triglicridos se afecta por la menor tasa de lipasa, as Sndrome tos ferinoso.
como por el medio cido intraduodenal que la inactiva. Bronquiolitis prolongada.
Hay afectacin de la formacin de micelas, en parte por Bronquitis recurrente.
la disminucin de colipasa, pero en gran medida por las Sibilancias recurrentes y atelectasias.
alteraciones del pool de las sales biliares. A largo plazo Neumonas.
ocurre destruccin de la arquitectura pancretica, con Otitis media.
cambios qusticos y fibrticos, que son patognomnicos Clubbing.
de la enfermedad. En etapas posteriores, generalmente b) Escolares y adolescentes:
la adolescencia o la adultez, puede presentarse dao Polipnea y tos crnica.
secundario de las clulas de los islotes, con diabetes Atelectasias recurrentes.
relacionada con la fibrosis qustica. Bronquitis recurrente, colonizacin por Pseu-
De forma similar, la alteracin de los canales de domonas aeruginosa.
cloro, sodio y potasio en el intestino, son la causa de la Neumonas.
deshidratacin y compactacin de las heces, que pueden Pansinusitis, poliposis nasal y mucoceles en
ocasionar leo meconial al nacimiento y sndrome de senos maxilares.
obstruccin intestinal distal en etapas posteriores de Clubbing.
la vida. Hemoptisis yneumotrax.
A nivel del hgado, el gen CFTR anmalo se en- Corpulmonale crnico.
cuentra fundamentalmente en la membrana apical de 2. Manifestaciones digestivas y nutricionales:
las clulas epiteliales de los conductos biliares intrahe- a) Recin nacido:
pticos y en los hepatocitos. Se acumula bilis espesa en leo meconial.
los conductillos, lo que origina altas concentraciones ctero prolongado.
de cidos lipoflicos que pueden lesionar las clulas de b) Lactantes y prescolares:
los conductillos, lo que conduce a la fibrosis. Edema nutricional con anemia severa.
Captulo 198. Fibrosis qustica 2849
Fig. 198.1. A. Paciente con enfermedad bronquial leve, Alteraciones de las glndulas sudorparas
episodios de deshidratacin hipotnica y dolor abdominal
recurrente con gastroduodenitis. No presentaba esteatorrea La prdida masiva de sal por la sudoracin, duran-
caracterstica, pero se observa abdomen prominente, con te el verano, puede producir postracin por el calor:
aspecto de malabsorcin intestinal. Dos electrolitos en sudor deshidratacin hiponatrmica aguda con hipotensin
elevados, se diagnostica fibrosis qustica y se inician enzimas. o alcalosis metablica hiponatrmica crnica carac-
B. Paciente dos aos despus con el reemplazo enzimtico terizada por apata, irritabilidad, vmitos, rechazo al
desaparece el dolor y la postura de malabsorcin. Se con-
alimento y no ganancia de peso.
cluye como una fibrosis qustica atpica con Insuficiencia
pancretica.
Manifestaciones gnitourinarias
Los hombres presentan azoospermia obstructiva con
La esteatosis tambin se ha descrito con frecuencia ausencia congnita de vasos deferentes. En las mujeres
en pacientes con fibrosis qustica, generalmente asocia- hay fertilidad reducida por mucus cervical espeso y
do a desnutricin severa o a dficit nutricionales espe- pueden presentar incontinencia urinaria.
cficos de cidos grasos esenciales, carnitina o colina.
La vescula no es funcionante en 25 % de los pa- Otras manifestaciones
cientes y pueden observarse anomalas anatmicas.
Aunque se describen casos de colecistitis y clculos La intolerancia a los hidratos de carbono o la
radiolucentes, principalmente en insuficiencia pancre- diabetes se asocia a IP, con reduccin del nmero de
tica, la mayora son asintomticos. clulas beta y resistencia perifrica a la insulina. El
El reflujo gastroesofgico es frecuente, de causa riesgo de aparicin aumenta con la edad. Debuta de
multifactorial, favorecido por las posiciones de la modo insidioso, precedida por empeoramiento de la
fisioterapia respiratoria, la insuficiencia del esfnter funcin pulmonar. A largo plazo hay complicaciones
esofgico inferior por el atrapamiento de aire y el microvasculares.
aplanamiento de los diafragmas, as como el uso de En estudios retrospectivos en Europa se describe
algunos medicamentos. incidencia superior a la esperada de cncer de tracto
El ulcus pptico, favorecido por la hipersecrecin biliar extraheptico, intestino delgado, colon, hgado
cida, es ms frecuente que en la poblacin general, al y pncreas.
Captulo 198. Fibrosis qustica 2851
A B
Fig. 198.2. A. Radiologa torcica de paciente con fibrosis qustica que muestra atrapamiento de aire, fibrosis y dilataciones
bronquiales. Paciente fibrosis qustica de 21 aos, en etapa avanzada de la enfermedad con marcada. B. Hiperinsuflacin,
lesiones fibrosas, qusticas y dilataciones bronquiales y bilaterales con predominio derecho.
2852 Parte XV. Pncreas
nales, incluyendo determinacin de albmina y pro- cal es la prueba de eleccin. La endoscopia digestiva
tenas totales, vitaminas liposolubles, cidos grasos est indicada ante la sospecha de ulcus pptico, en
esenciales, hierro srico, entre otras. Las pruebas de pacientes con reflujo gastroesofgico y en general en
funcin heptica deben realizarse sistemticamente. los cuadros dolorosos abdominales recurrentes.
Las amino transferasas pueden elevarse de forma
intermitente entre 1 y 2,5 veces los rangos normales, Otras alteraciones
pueden ser normales en la enfermedad heptica dada El desarrollo de intolerancia a los hidratos de carbo-
la naturaleza focal del proceso. La determinacin de no (de 5,6 mmol a 6,9 mmol en la glucemia en ayunas
amilasa es til cuando se sospecha pancreatitis. o de 7,8 mmol a 11 mmol en la posprandial) o diabetes
(mayor que 7 mmol en la glucemia en ayunas o mayor
Estudios de funcin pancretica que 11 mmol en la posprandial) es insidioso, por lo que
Mtodos directos debe seguirse sistemticamente el estado glucmico de
los pacientes, por lo menos una vez al ao y en episodios
La prueba de colecistoqinina-secretina tiene alta de exacerbacin. Puede realizarse, adems, hemoglo-
sensibilidad y especificidad. Es una prueba invasiva, bina glucosilada y respuesta a la insulina.
incmoda de realizar y no est estandarizada en nios. El ionograma y la gasometra son importantes en
Mtodos indirectos los desequilibrios hidroelectrolticos.
apendicitis/ 2637, 2730, 2742, 2850. total/ 2554, 2567, 2592, 2613, 2673.
apetito/ 2766. bilirrubinato clcico/ 2600, 2603.
apoptosis/ 2631, 2632, 2633, 2673, 2741, 2788, 2798. bilis/ 2539, 2540, 2541, 2542, 2543, 2545, 2550, 2551,
aporte calrico/ 2728, 2791, 2792. 2556, 2558, 2559, 2563, 2564, 2565, 2566, 2567, 2570,
ardor/ 2590, 2629. 2571, 2572, 2574, 2575, 2576, 2580, 2582, 2583, 2584,
anal/ 2590. 2585, 2586, 2587, 2589, 2590, 2591, 2592, 2598, 2599,
ARN mensajero/ 2714, 2762. 2600, 2601, 2602, 2611, 2614, 2616, 2626, 2627, 2628,
arteria mesentrica/ 2702, 2705, 2800, 2806, 2810, 2839. 2635, 2636, 2637, 2640, 2650, 2659, 2668, 2669, 2679,
superior/ 2702, 2705, 2800, 2806, 2810, 2839. 2684, 2685, 2690, 2691, 2693, 2695, 2696, 2699, 2716,
artritis/ 2626, 2642, 2785. 2726, 2736, 2797, 2804, 2812, 2848, 2849.
reumatoide/ 2642, 2785. biologa molecular/ 2664.
ascitis/ 2551, 2558, 2560, 2595, 2637, 2645, 2647, 2648, biopsia/ 2552, 2553, 2556, 2560, 2563, 2565, 2567, 2572,
2652, 2665, 2688, 2730, 2734, 2769, 2774, 2779, 2781, 2576, 2592, 2595, 2596, 2597, 2647, 2651, 2675, 2687,
2800, 2801, 2811, 2849, 2850. 2728, 2772, 2774, 2783, 2786, 2809, 2829, 2851.
quilosa/ 2734, 2850. heptica/ 2556, 2560, 2567, 2592, 2596, 2597, 2647,
aspartato amino transferasa/ 2551, 2554, 2557, 2592, 2613, 2687, 2851.
2630, 2660. bitionol/ 2694.
atresia/ 2548, 2550, 2551, 2552, 2553, 2554, 2555, 2556, bloqueo/ 2588, 2590, 2736, 2756, 2762, 2767, 2775, 2778,
2557, 2558, 2559, 2560, 2563, 2565, 2572, 2573, 2590, 2779, 2780, 2796, 2811, 2843, 2848.
2663, 2687, 2688, 2724. de la exocitosis/ 2756.
biliar/ 2548, 2550, 2551, 2552, 2553, 2554, 2555, 2556, del plexo celiaco/ 2775, 2778, 2811.
2558, 2559, 2560, 2563, 2565, 2590, 2663. bulimia/ 2742.
congnita/ 2687, 2688.
de las vas biliares/ 2687, 2688. C
del conducto/ 2555. canalculo biliar/ 2541, 2585, 2586.
del esfago/ 2724. cncer/ 2599, 2605, 2607, 2612, 2617, 2618, 2626, 2627,
de los conductos/ 2555. 2628, 2631, 2632, 2642, 2647, 2654, 2664, 2665, 2666,
biliares extrahepticos/ 2555. 2667, 2670, 2671, 2672, 2675, 2676, 2677, 2679, 2681,
de vas biliares/ 2553, 2554, 2555, 2572. 2686, 2687, 2690, 2700, 2701, 2719, 2725, 2726, 2732,
duodenal/ 2548. 2761, 2767, 2770, 2771, 2772, 2774, 2775, 2783, 2785,
atrofia/ 2729, 2733, 2755, 2762, 2764, 2783, 2787, 2789, 2786, 2793, 2794, 2795, 2796, 2797, 2798, 2799, 2800,
2805, 2848, 2852. 2802, 2803, 2804, 2806, 2807, 2808, 2809, 2810, 2812,
acinar/ 2762, 2764. 2817, 2818, 2819, 2820, 2821, 2825, 2831, 2833, 2839,
de las vellosidades/ 2852. 2849, 2850.
pancretica/ 2733, 2783. de cabeza de pncreas/ 2666, 2687.
ayuno/ 2555, 2559, 2570, 2574, 2585, 2586, 2590, 2601, de colon/ 2632, 2642.
2618, 2635, 2636, 2732, 2748, 2827, 2829, 2833. de las vas biliares/ 2672, 2686.
B del conducto biliar/ 2675.
de pncreas/ 2626, 2677, 2770, 2775, 2793, 2794, 2795,
bacteriemia/ 2644, 2659, 2660, 2661, 2662. 2796, 2797, 2798, 2799, 2800, 2802, 2803, 2804,
bacteroides/ 2636, 2659. 2806, 2807, 2808, 2809, 2810, 2812, 2818, 2821.
barrera/ 2574, 2710, 2749, 2763. de vescula biliar/ 2665, 2679, 2681, 2726.
mucosa/ 2749, 2763. cndica. VaseCandida albicans.
bicarbonato/ 2539, 2582, 2583, 2585, 2708, 2711, 2716, Candida albicans/ 2571.
2717, 2718, 2720, 2721, 2756, 2759, 2768, 2770, 2789, cpsula/ 2545, 2547, 2630, 2693, 2699, 2701, 2706, 2772,
2790, 2831, 2833, 2841, 2853. 2773, 2783, 2811, 2814, 2840.
bilirrubina/ 2551, 2552, 2554, 2558, 2559, 2561, 2564, de Glisson/ 2547.
2567, 2570, 2571, 2578, 2579, 2582, 2583, 2587, 2590, endoscpica/ 2630.
2591, 2592, 2600, 2601, 2603, 2608, 2613, 2614, 2627, heptica/ 2693.
2630, 2636, 2638, 2639, 2652, 2654, 2660, 2673, 2691, carcinoma/ 2666, 2675, 2677, 2805, 2826, 2838.
2769. adenoescamoso/ 2675.
conjugada/ 2554, 2571, 2578, 2582, 2590, 2591, 2600, ampular/ 2666, 2667, 2668.
2601. de clulas
libre/ 2600, 2601. acinares/ 2806.
no conjugada/ 2603. escamosas/ 2675.
srica/ 2551, 2561, 2564, 2567, 2570, 2769. pequeas/ 2675.
ndice de materias 2857
aguda/ 2550, 2570, 2571, 2603, 2605, 2606, 2609, colitis/ 2560, 2593, 2600, 2625, 2627, 2630, 2642, 2644,
2612, 2618, 2619, 2620, 2635, 2636, 2637, 2638, 2645, 2647, 2654, 2670, 2695.
2639, 2660, 2665, 2666, 2736, 2742. biliar/ 2625, 2627.
alitisica/ 2635, 2636, 2637, 2638, 2639, 2640, 2680, ulcerosa/ 2560, 2593, 2600, 2642, 2644, 2645, 2647,
2696. 2670, 2695.
calculosa/ 2570, 2635, 2654. colon/ 2546, 2584, 2585, 2586, 2587, 2589, 2590, 2615,
crnica/ 2550, 2570, 2571, 2603, 2605, 2621, 2665. 2626, 2627, 2629, 2630, 2631, 2632, 2633, 2634, 2642,
enfisematosa/ 2606, 2607, 2636, 2640, 2660. 2644, 2665, 2666, 2667, 2679, 2701, 2703, 2764, 2792,
folicular/ 2679. 2796, 2799, 2806, 2807, 2839, 2840, 2849, 2850.
gangrenosa/ 2606, 2636. colonoscopia/ 2647, 2820.
glandular/ 2682. colon por enema con bario/ 2630.
litisica/ 2569, 2570, 2742. coluria/ 2554, 2558, 2590, 2591, 2604, 2608, 2795, 2834.
colecistogammagrafa/ 2575, 2580. conducto/ 2539, 2540, 2541, 2542, 2543, 2544, 2545, 2546,
colecistografa/ 2560, 2595, 2611, 2616, 2625, 2640, 2681, 2547, 2548, 2549, 2550, 2552, 2553, 2554, 2555, 2558,
2683, 2684, 2685. 2560, 2562, 2563, 2564, 2565, 2566, 2567, 2570, 2571,
oral/ 2595, 2611, 2616, 2625, 2683, 2685. 2576, 2577, 2579, 2580, 2594, 2595, 2600, 2603, 2604,
percutnea/ 2560. 2605, 2608, 2611, 2612, 2613, 2620, 2621, 2626, 2628,
colecistoquinina/ 2574, 2575, 2635, 2636, 2715, 2717, 2630, 2637, 2651, 2664, 2666, 2667, 2668, 2670, 2671,
2718, 2719, 2720, 2721, 2722, 2763, 2765, 2767, 2769, 2672, 2673, 2674, 2675, 2676, 2684, 2690, 2691, 2692,
2770, 2774, 2776. 2693, 2695, 2696, 2697, 2699, 2703, 2704, 2705, 2706,
coldoco/ 2539, 2541, 2542, 2543, 2544, 2545, 2546, 2548, 2707, 2708, 2710, 2711, 2712, 2713, 2724, 2725, 2726,
2549, 2550, 2555, 2558, 2561, 2562, 2563, 2564, 2573, 2731, 2733, 2734, 2736, 2737, 2738, 2741, 2744, 2750,
2574, 2576, 2578, 2579, 2591, 2593, 2594, 2598, 2600, 2751, 2754, 2755, 2757, 2758, 2762, 2764, 2765, 2767,
2603, 2604, 2605, 2608, 2609, 2610, 2611, 2612, 2615, 2770, 2771, 2773, 2775, 2776, 2777, 2778, 2779, 2780,
2619, 2620, 2622, 2626, 2628, 2637, 2651, 2654, 2655, 2781, 2782, 2783, 2786, 2787, 2789, 2800, 2803, 2804,
2659, 2660, 2662, 2664, 2670, 2671, 2672, 2673, 2674, 2805, 2807, 2808, 2815, 2816, 2817, 2818, 2819, 2821,
2685, 2686, 2687, 2703, 2724, 2725, 2726, 2735, 2750, 2822, 2828, 2839, 2847.
2764, 2767, 2769, 2771, 2772, 2773, 2774, 2775, 2795, biliar/ 2539, 2540, 2541, 2542, 2543, 2545, 2546, 2549,
2800, 2803, 2804, 2805. 2550, 2551, 2552, 2553, 2554, 2555, 2556, 2558,
coldocolitiasis/ 2598, 2603, 2605, 2607, 2608, 2609, 2610, 2559, 2560, 2561, 2564, 2565, 2566, 2567, 2569,
2611, 2612, 2614, 2618, 2619, 2620, 2623, 2624, 2650, 2571, 2577, 2585, 2589, 2591, 2594, 2595, 2598,
2652, 2654. 2600, 2609, 2611, 2613, 2621, 2624, 2628, 2630,
coledocoyeyunostoma/ 2563, 2656, 2676, 2686. 2640, 2643, 2644, 2645, 2646, 2659, 2664, 2666,
clera pancretico/ 2832. 2667, 2668, 2670, 2671, 2675, 2676, 2686, 2688,
colerticos/ 2543, 2557, 2583. 2690, 2691, 2692, 2693, 2694, 2695, 2697, 2699,
colestasis/ 2550, 2551, 2552, 2553, 2554, 2555, 2556, 2703, 2705, 2726, 2731, 2770, 2783, 2804, 2807,
2557, 2559, 2561, 2564, 2565, 2566, 2567, 2568, 2569, 2816, 2817, 2839, 2848.
2578, 2587, 2588, 2589, 2590, 2591, 2592, 2593, 2594, cstico/ 2539, 2541, 2542, 2543, 2545, 2546, 2547,
2595, 2596, 2597, 2608, 2614, 2643, 2645, 2647, 2648, 2548, 2549, 2550, 2552, 2555, 2570, 2571, 2603,
2660, 2665, 2668, 2670, 2672, 2673, 2676, 2687, 2688, 2604, 2605, 2608, 2611, 2612, 2613, 2620, 2621,
2781, 2805, 2809, 2817, 2834, 2848. 2626, 2628, 2664, 2684.
crnica/ 2559, 2566, 2567, 2591, 2593, 2596, 2645. coldoco/ 2541, 2543, 2544, 2545, 2548, 2804.
de la edad peditrica/ 2550. de Santorini/ 2725.
en el recin nacido/ 2550. de Wirsung/ 2620, 2703, 2736, 2751, 2754, 2800.
en el tercer trimestre del embarazo/ 2589. heptico/ 2539, 2540, 2541, 2542, 2546, 2549, 2550,
extraheptica/ 2587, 2591, 2592, 2593. 2555, 2594, 2612, 2613, 2620, 2621, 2664, 2670,
intraheptica/ 2552, 2555, 2566, 2569, 2588, 2589, 2671, 2672, 2673, 2674, 2675.
2590, 2592, 2596, 2597, 2673. pancretico/ 2543, 2544, 2545, 2576, 2577, 2579, 2580,
neonatal/ 2551, 2554. 2651, 2667, 2668, 2690, 2692, 2699, 2703, 2704,
colesterol/ 2551, 2567, 2569, 2570, 2582, 2583, 2584, 2706, 2710, 2712, 2713, 2725, 2733, 2734, 2736,
2585, 2586, 2587, 2588, 2589, 2590, 2593, 2598, 2599, 2737, 2738, 2744, 2750, 2764, 2767, 2770, 2773,
2600, 2601, 2602, 2603, 2607, 2609, 2616, 2627, 2678, 2779, 2780, 2781, 2782, 2783, 2786, 2789, 2800,
2679, 2684, 2685, 2686, 2687, 2714, 2722, 2762, 2770. 2803, 2804, 2805, 2808, 2815, 2816, 2818, 2819,
colesterolosis/ 2605, 2607, 2679, 2680, 2683, 2684, 2685. 2822, 2828.
colestipol/ 2557. constipacin/ 2629, 2630, 2776.
colestiramina/ 2557, 2569, 2737. crnica/ 2629.
2860 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo VIII
2640, 2645, 2651, 2652, 2653, 2654, 2659, 2665, 2672, endoscopia/ 2558, 2565, 2575, 2577, 2630, 2655, 2656,
2673, 2680, 2681, 2685, 2686, 2687, 2691, 2693, 2694, 2668, 2677, 2719, 2721, 2738, 2751, 2772, 2774, 2780,
2718, 2724, 2725, 2729, 2730, 2731, 2732, 2733, 2734, 2817, 2852.
2740, 2741, 2743, 2747, 2748, 2749, 2754, 2755, 2761, digestiva/ 2575, 2630, 2852.
2766, 2767, 2768, 2769, 2771, 2772, 2773, 2774, 2775, enema/ 2630, 2849.
2776, 2777, 2778, 2779, 2780, 2781, 2782, 2786, 2787, energa/ 2635, 2711, 2718, 2768, 2778.
2790, 2792, 2795, 2799, 2807, 2810, 2811, 2817, 2820, enfermedad/ 2550, 2551, 2552, 2553, 2554, 2555, 2556,
2829, 2830, 2831, 2833, 2834, 2835, 2842, 2843, 2850, 2557, 2559, 2560, 2561, 2562, 2563, 2564, 2565, 2566,
2853. 2567, 2568, 2569, 2571, 2572, 2574, 2575, 2576, 2577,
abdominal/ 2560, 2563, 2564, 2565, 2572, 2574, 2604, 2578, 2584, 2588, 2591, 2592, 2593, 2594, 2596, 2598,
2608, 2613, 2615, 2629, 2636, 2654, 2691, 2693, 2599, 2600, 2601, 2603, 2604, 2605, 2606, 2608, 2613,
2694, 2724, 2725, 2729, 2730, 2732, 2733, 2734, 2614, 2615, 2618, 2620, 2621, 2626, 2630, 2635, 2638,
2747, 2755, 2766, 2772, 2773, 2774, 2775, 2780, 2639, 2642, 2643, 2644, 2645, 2646, 2647, 2648, 2651,
2653, 2654, 2659, 2660, 2662, 2663, 2665, 2666, 2670,
2786, 2787, 2790, 2792, 2795, 2799, 2820, 2829,
2672, 2675, 2676, 2681, 2684, 2685, 2686, 2687, 2690,
2831, 2833, 2835, 2843, 2850, 2853.
2695, 2696, 2703, 2718, 2719, 2720, 2721, 2722, 2723,
biliar/ 2604, 2605, 2680, 2681, 2685, 2686, 2687, 2773.
2724, 2726, 2727, 2729, 2730, 2731, 2732, 2733, 2736,
en hipocondrio derecho/ 2604, 2614, 2630, 2637, 2652,
2737, 2738, 2739, 2740, 2741, 2742, 2744, 2745, 2746,
2653, 2659, 2673.
2747, 2749, 2754, 2755, 2756, 2757, 2758, 2759, 2760,
epigstrico/ 2685, 2741. 2761, 2762, 2764, 2765, 2766, 2767, 2768, 2769, 2770,
pancretico/ 2731, 2771, 2778, 2781. 2771, 2772, 2775, 2776, 2777, 2778, 2782, 2783, 2784,
visceral/ 2547, 2810. 2785, 2786, 2787, 2789, 2790, 2791, 2795, 2796, 2807,
Doppler/ 2555, 2558, 2612, 2673, 2799, 2800, 2818. 2808, 2809, 2810, 2814, 2821, 2826, 2827, 2828, 2829,
drenaje biliar/ 2662, 2804. 2830, 2831, 2832, 2833, 2834, 2836, 2839, 2841, 2842,
duodenitis/ 2579, 2654. 2843, 2844, 2847, 2848, 2849, 2850, 2851, 2852, 2853.
aguda/ 2579. de Byler/ 2591.
duodeno/ 2539, 2540, 2542, 2543, 2545, 2546, 2549, 2574, de Caroli/ 2562, 2564, 2565, 2591, 2594, 2596, 2603,
2576, 2580, 2582, 2585, 2586, 2590, 2608, 2609, 2610, 2659, 2662, 2663, 2672, 2686, 2687.
2611, 2615, 2619, 2620, 2626, 2631, 2632, 2637, 2650, de Crohn/ 2736.
2651, 2654, 2659, 2660, 2665, 2666, 2668, 2673, 2687, de Gilbert/ 2626.
2690, 2699, 2701, 2703, 2705, 2711, 2714, 2716, 2717, de glndulas salivares/ 2742.
2718, 2719, 2720, 2721, 2724, 2725, 2750, 2764, 2767, de Hodgkin/ 2591.
2772, 2773, 2774, 2775, 2776, 2778, 2780, 2789, 2790, de Kawasaki/ 2571, 2572, 2730, 2737.
2796, 2799, 2803, 2806, 2807, 2809, 2811, 2817, 2826, de Moya/ 2567.
2828, 2830, 2839. de Paget/ 2592.
duplicacin/ 2548, 2549, 2815. de reflujo gastroesofgico/ 2615.
de la vescula biliar/ 2548. de Von Hippel Lindau/ 2826.
del coldoco/ 2549. enfermedades/ 2550, 2626, 2730, 2742, 2744, 2789.
del conducto cstico/ 2549. biliares/ 2550.
colestsicas/ 2592, 2593, 2595, 2596, 2642, 2648.
E del hgado/ 2550.
enteritis actnica/ 2833.
ecoendoscopia/ 2594, 2610. enterocolitis/ 2569.
edema/ 2556, 2565, 2572, 2576, 2637, 2639, 2651, 2654, enteroquinasa/ 2713, 2733, 2740.
2729, 2731, 2736, 2741, 2748, 2749, 2755, 2763, 2791, enteroscopia/ 2630.
2829, 2848, 2849. enzimas/ 2554, 2576, 2578, 2579, 2584, 2591, 2608, 2609,
ejercicio fsico/ 2827, 2830. 2614, 2643, 2645, 2647, 2651, 2652, 2660, 2693, 2699,
elastasa fecal/ 2771, 2852. 2707, 2708, 2710, 2711, 2712, 2713, 2714, 2715, 2716,
elastografa/ 2837. 2717, 2718, 2719, 2720, 2721, 2724, 2728, 2729, 2730,
electrolitos/ 2551, 2582, 2583, 2585, 2590, 2600, 2635, 2731, 2732, 2733, 2736, 2739, 2740, 2741, 2747, 2748,
2726, 2728, 2733, 2749, 2832, 2833, 2847, 2848, 2850, 2750, 2755, 2756, 2757, 2758, 2759, 2760, 2762, 2763,
2851, 2852. 2765, 2768, 2769, 2770, 2771, 2774, 2775, 2776, 2777,
embarazo/ 2551, 2563, 2569, 2589, 2591, 2592, 2599, 2786, 2789, 2790, 2791, 2792, 2798, 2802, 2816, 2831,
2601, 2603, 2617, 2618, 2623, 2694, 2723, 2736, 2742. 2834, 2848, 2850, 2852, 2853.
embolizacin/ 2558, 2841, 2843. de colestasis/ 2554, 2578, 2608, 2614, 2643, 2660,
encefalopata heptica/ 2647, 2648. 2834.
2862 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo VIII
fiebre/ 2556, 2563, 2564, 2571, 2572, 2604, 2605, 2607, p16/ 2794, 2798.
2608, 2613, 2614, 2636, 2637, 2638, 2639, 2640, 2645, p53/ 2668, 2673, 2793, 2798, 2840.
2650, 2652, 2653, 2654, 2660, 2661, 2662, 2670, 2672, PRSS1/ 2732, 2755, 2758, 2759, 2765, 2777, 2787,
2691, 2692, 2693, 2694, 2696, 2730, 2743, 2747, 2750, 2788, 2789, 2794.
2842, 2843. PRSS2/ 2759.
escarlata/ 2571, 2572. SPINK1/ 2755.
tifoidea/ 2650, 2730. TP53/ 2826.
fstula/ 2603, 2613, 2614, 2615, 2621, 2623, 2638, 2652, genes/ 2566, 2588, 2597, 2599, 2628, 2672, 2691, 2701,
2699, 2724, 2728, 2809, 2817. 2715, 2724, 2729, 2758, 2759, 2765, 2784, 2787, 2793,
biliar/ 2615, 2623, 2652. 2794, 2795, 2797, 2798, 2812, 2813, 2825, 2826, 2840,
biliobiliar/ 2603. 2845, 2847.
biliocolnicas/ 2638. BRCA1/ 2795.
bilioentrica/ 2615. BRCA2/ 2793, 2794, 2795.
colecistoentrica/ 2613. Erb/ 2797.
pancretica/ 2699, 2809. Hedgehog/ 2701.
rectovaginal/ 2728. modificadores/ 2847.
traqueoesofgica/ 2724. supresores/ 2628, 2672, 2793, 2798, 2825, 2826.
fluoroscopia/ 2611, 2617, 2779. ghrelina/ 2836, 2838.
fosfolipasa/ 2714. Giardia lamblia/ 2571.
A2/ 2580, 2713, 2714, 2731, 2747. glndulas/ 2545, 2546, 2563, 2668, 2672, 2678, 2679,
C/ 2715. 2680, 2695, 2706, 2708, 2713, 2742, 2782, 2784, 2806,
fototerapia con rayos ultravioletas A y B/ 2557. 2824, 2833, 2847, 2849, 2850, 2852.
furosemida/ 2730, 2734, 2737, 2742. de Brunner/ 2668.
salivales/ 2706, 2708, 2713, 2742, 2782, 2784.
G sudorparas/ 2847, 2849, 2850, 2852.
gadolinio/ 2744. glucagn/ 2700, 2708, 2723, 2750, 2768, 2778, 2798, 2825,
galactosa/ 2551. 2828, 2829, 2830, 2832, 2835, 2841.
galactosemia/ 2550. glucagonoma/ 2793, 2828, 2829, 2830, 2832, 2835, 2840.
gammaglobulinas/ 2593, 2783. glucgeno/ 2713.
gamma glutamil transpeptidasa/ 2551, 2554, 2567, 2587, granulomas/ 2691, 2693, 2694.
2588, 2589, 2590, 2592, 2593, 2608, 2630, 2665, 2673. grasa diettica/ 2587.
gammagrafa/ 2551, 2555, 2564, 2579, 2625, 2637, 2686, H
2687.
heptica/ 2551, 2564, 2637. hbito/ 2754, 2763, 2800, 2808.
hepatobiliar/ 2555, 2625, 2686, 2687. de fumar/ 2754, 2763, 2808.
ganglioneuroma/ 2832. hbitos/ 2599, 2781.
gas intestinal/ 2800. alimentarios/ 2599.
gastrectoma/ 2610, 2721, 2770, 2789, 2809, 2841. dietticos/ 2599.
gastrina/ 2715, 2717, 2798, 2832, 2835, 2837. txicos/ 2781.
gastrinoma/ 2793, 2833, 2835, 2837, 2840, 2841. halitosis/ 2604.
gastritis/ 2579, 2625, 2626, 2627, 2629, 2632, 2633, 2836, hamartoma/ 2686, 2815.
2837. biliar (complejo de Meyemburg)/ 2686.
aguda/ 2579. qustico/ 2815.
alcalina/ 2625, 2626, 2629, 2632. Helicobacter pylori/ 2644, 2765, 2785.
atrfica/ 2836, 2837. helmintos/ 2694, 2695, 2738.
gastroenterostoma/ 2669. hematemesis/ 2687.
gastroyeyunostoma/ 2774, 2778. hemobilia/ 2591, 2680, 2686, 2687, 2688, 2693.
gemcitabine/ 2676, 2677. hemocromatosis/ 2588.
gen/ 2545, 2564, 2566, 2586, 2589, 2673, 2701, 2723, hemodilisis/ 2750.
2726, 2727, 2728, 2732, 2737, 2755, 2757, 2758, 2759, hemorragia/ 2565, 2567, 2568, 2580, 2592, 2595, 2611,
2762, 2767, 2787, 2789, 2794, 2797, 2798, 2825, 2826, 2612, 2617, 2645, 2647, 2648, 2668, 2687, 2688, 2729,
2847, 2848, 2852. 2730, 2734, 2738, 2747, 2749, 2772, 2773, 2780, 2781,
CFTR/ 2732, 2847, 2848, 2852. 2817, 2834, 2835.
Jagged 1/ 2566. digestiva/ 2592, 2645, 2687, 2730, 2738, 2747, 2749,
MLH1/ 2794. 2834.
MSH2/ 2794. alta/ 2687.
2864 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo VIII
masiva/ 2730. 2637, 2641, 2650, 2651, 2653, 2659, 2664, 2665, 2666,
por vrices esofgicas/ 2645. 2667, 2675, 2676, 2686, 2687, 2690, 2691, 2692, 2693,
gastrointestinal/ 2747. 2695, 2699, 2701, 2721, 2722, 2729, 2756, 2757, 2761,
intraqustica/ 2773. 2762, 2770, 2796, 2802, 2803, 2804, 2806, 2821, 2826,
hepatectoma/ 2666, 2676. 2828, 2831, 2832, 2833, 2840, 2841, 2843, 2848, 2849,
hepaticoyeyunostoma/ 2621, 2656, 2669, 2676, 2726. 2850, 2853.
hepatitis/ 2550, 2551, 2552, 2555, 2556, 2560, 2561, 2567, hiperamilasemia/ 2637, 2743.
2568, 2588, 2590, 2591, 2592, 2593, 2595, 2597, 2626, hiperbilirrubinemia/ 2551, 2554, 2558, 2560, 2589, 2665,
2637, 2643, 2647, 2648, 2650, 2672, 2696, 2730, 2732, 2673, 2743, 2769.
2735, 2737, 2742, 2757, 2782, 2785, 2796. conjugada/ 2551, 2558, 2589, 2665.
A/ 2555, 2592, 2593, 2730. hipercalcemia/ 2730, 2735, 2737, 2754, 2755, 2762, 2770,
aguda/ 2637, 2732. 2833.
autoinmune/ 2560, 2561, 2593, 2595, 2643, 2647, 2782, hiperesplenismo/ 2555, 2853.
2785. hipergammaglobulinemia/ 2643, 2782.
B/ 2555, 2593, 2737. hipergastrinemia/ 2837.
C/ 2551, 2555, 2593, 2672. hiperglucemia/ 2743, 2749, 2829, 2830, 2833, 2842.
colestsica/ 2595. hiperinsulinemia/ 2827, 2828.
crnica/ 2732, 2757. hiperlipemia/ 2755.
neonatal/ 2551, 2556, 2567, 2568, 2588. hiperlipidemia/ 2737, 2763, 2770.
txica/ 2590, 2591, 2592. hiperpigmentacin/ 2557, 2591.
hepatocarcinoma/ 2568, 2592. hiperplasia/ 2549, 2679, 2682, 2684, 2685, 2690, 2692,
hepatocitos/ 2539, 2540, 2545, 2551, 2556, 2567, 2582, 2693, 2793.
2583, 2585, 2587, 2601, 2627, 2756, 2848. adenomatosa/ 2690.
hepatomegalia/ 2554, 2555, 2556, 2559, 2560, 2563, 2564, adenomiomatosa/ 2549, 2682.
2592, 2643, 2654, 2673, 2690, 2691, 2693, 2727, 2829, del conducto biliar/ 2693.
2831, 2833, 2849. mucosal/ 2684.
hepatopata/ 2551, 2592, 2645, 2769. papilar focal/ 2679.
avanzada/ 2769. hipersecrecin/ 2601, 2602, 2736, 2830, 2832, 2850.
crnica/ 2592, 2645. cida/ 2850.
hepatopatas biliar/ 2601, 2602.
alcohlicas crnicas/ 2768. hidroelectroltica/ 2832.
difusas/ 2590. hormonal/ 2830.
graves/ 2827. pancretica/ 2736.
hepatotoxicidad/ 2765. hipersensibilidad/ 2576, 2609, 2636, 2638, 2639.
hernia/ 2626, 2629, 2635. hipertensin portal/ 2554, 2555, 2556, 2558, 2565, 2591,
diafragmtica/ 2626. 2612, 2642, 2645, 2647, 2648, 2686, 2688, 2734, 2781,
encarcelada/ 2635. 2849, 2853.
hiatal/ 2626, 2629. hipertrigliceridemia/ 2730, 2735.
incisional/ 2626. hipoalbuminemia/ 2555, 2637.
hernias/ 2558, 2615. hipocalcemia/ 2743, 2749.
externas/ 2615. hipoclorhidria/ 2831, 2832, 2833.
umbilicales/ 2558. hipocolia/ 2554, 2590, 2834.
herpes/ 2550, 2551, 2554, 2637, 2730. hipoglucemia/ 2778, 2826, 2827, 2828, 2835, 2842.
simple/ 2550. hipoglucemiantes orales/ 2827, 2831, 2832.
virus/ 2551, 2554, 2730. hipomagnesemia/ 2833.
zster/ 2637. hiponatremia/ 2853.
hidatidosis/ 2659, 2660, 2821. hipopituitarismo/ 2551.
hidropesa aguda/ 2550, 2571, 2572. hipoplasia/ 2548, 2555, 2565, 2567, 2723, 2724, 2728.
hidrxido de carbono/ 2711. biliar/ 2565.
hidroxizina/ 2569. biliar intraheptica/ 2565.
hierro/ 2551, 2552, 2588, 2829, 2830, 2852. del ala nasal/ 2728.
hgado/ 2539, 2540, 2541, 2542, 2545, 2548, 2549, 2550, de la vescula biliar/ 2548, 2555.
2551, 2552, 2553, 2554, 2555, 2556, 2558, 2560, 2561, pancretica/ 2723, 2724.
2564, 2565, 2566, 2567, 2568, 2569, 2570, 2571, 2572, hipopotasemia/ 2833.
2574, 2582, 2583, 2584, 2585, 2586, 2587, 2590, 2591, hipoproteinemia/ 2733, 2849.
2593, 2600, 2601, 2617, 2626, 2627, 2630, 2631, 2632, hipotiroidismo/ 2550, 2567, 2568, 2728.
ndice de materias 2865
vesicular/ 2589, 2598, 2599, 2604, 2605, 2606, 2608, de la bilirrubina/ 2600.
2611, 2615, 2617, 2621, 2624, 2628, 2654, 2683, del alcohol/ 2762.
2736, 2831, 2849. de la metionina/ 2756.
litiasis coledociana/ 2570, 2594, 2595, 2598, 2605, 2607, del calcio y el fsforo/ 2557.
2608, 2609, 2617, 2654, 2697. de los cidos/ XXI, 2565, 2583, 2584, 2589, 2627, 2632.
litotricia/ 2565, 2595, 2610, 2611, 2615, 2617, 2623, 2687, biliares/ 2565, 2584, 2589, 2627, 2632.
2779, 2780. de los andrgenos/ 2798.
loperamida/ 2834, 2841. de los lpidos/ 2598.
lupus eritematoso/ 2571, 2635, 2642, 2729, 2730, 2736. heptico/ 2587, 2598.
metamizol/ 2638, 2811.
M metaplasia de Barrett/ 2631.
macroamilasemia/ 2742. metstasis/ 2660, 2665, 2666, 2667, 2668, 2669, 2670,
macronutrientes/ 2790. 2673, 2674, 2675, 2676, 2680, 2770, 2795, 2798, 2799,
magnificacin/ 2779. 2800, 2801, 2802, 2803, 2804, 2805, 2806, 2807, 2809,
malabsorcin intestinal/ 2569, 2586, 2591, 2629, 2638, 2824, 2826, 2828, 2829, 2830, 2831, 2832, 2833, 2836,
2648, 2789, 2791, 2848, 2849, 2850, 2852. 2837, 2838, 2839, 2840, 2841, 2842, 2843, 2844.
malnutricin/ 2557, 2567, 2568, 2730, 2775, 2787, 2790, a distancia/ 2666, 2669, 2675, 2802, 2807, 2837, 2838,
2791, 2792. 2839.
malposicin de la vescula biliar/ 2549. a la vescula/ 2666.
malrotacin/ 2701. de hgado/ 2841.
maltosa/ 2713. ganglionar/ 2669, 2670.
manifestaciones/ 2554, 2567, 2568, 2588, 2591, 2605, heptica/ 2665.
2648, 2651, 2665, 2666, 2687, 2689, 2690, 2691, 2692, hepticas/ 2674, 2795, 2801, 2807, 2828, 2830, 2836,
2694, 2695, 2696, 2697, 2723, 2725, 2727, 2732, 2733, 2837, 2839, 2840, 2842, 2843, 2844.
2734, 2761, 2768, 2769, 2786, 2790, 2817, 2824, 2826, linfticas/ 2807, 2840.
2827, 2829, 2830, 2831, 2832, 2833, 2835, 2847, 2848, seas/ 2799, 2840.
2849, 2850, 2851, 2852, 2853. peritoneales/ 2676.
clnicas/ 2554, 2588, 2651, 2666, 2687, 2689, 2690, metildopa/ 2730.
2692, 2694, 2695, 2696, 2725, 2727, 2733, 2734, metoclopramida/ 2834.
2761, 2768, 2817, 2824, 2826, 2829, 2830, 2831, mtodo/ 2560, 2578, 2594, 2610, 2611, 2616, 2617, 2622,
2832, 2833, 2835, 2847, 2848, 2851. 2625, 2629, 2652, 2666, 2673, 2681, 2691, 2693, 2746,
de insuficiencia/ 2732, 2733. 2750, 2775, 2776, 2791, 2800, 2811, 2827, 2830, 2843,
pancretica exocrina/ 2732, 2733. 2851.
secundarias/ 2648, 2723. de iontoforesis/ 2851.
severas/ 2734. de Ritchie/ 2693.
maniobra/ 2597, 2604, 2615, 2619, 2621, 2623. mtodos/ 2593, 2610, 2616, 2617, 2621, 2623, 2625, 2651,
de Kocher/ 2619. 2663, 2676, 2691, 2693, 2695, 2696, 2710, 2771, 2778,
de Murphy/ 2604. 2781, 2791, 2797, 2799, 2818, 2832, 2836, 2837, 2840,
teraputica/ 2597. 2843, 2852.
maniobras/ 2623, 2630, 2662, 2842. alternativos/ 2616.
manometra/ 2577, 2578, 2579, 2580, 2611, 2630. de aglutinacin/ 2696.
del esfnter de Oddi/ 2577, 2578. de concentracin/ 2693, 2695, 2696.
mebendazol/ 2694, 2695. de cultivo/ 2695.
medicin/ 2543, 2719, 2720, 2721, 2731, 2769, 2770, 2771, de drenaje/ 2663.
2833, 2837. de imagen/ 2593.
cuantitativa/ 2721. de imgenes/ 2693.
de enzimas pancreticas/ 2719. de radiologa/ 2799.
de grasa fecal/ 2721. directos/ 2852.
fecal de quimotripsina y elastasa 1/ 2721. endoscpicos/ 2781.
megacolon/ 2724. exploratorios/ 2710.
melanoma/ 2666, 2667, 2794, 2795. fsicos/ 2843.
melenas/ 2687. indirectos/ 2852.
meperidina/ 2638, 2811. no invasivos/ 2818.
metabolismo/ 2551, 2557, 2565, 2583, 2584, 2587, 2589, por imgenes/ 2836.
2598, 2600, 2627, 2632, 2715, 2756, 2762, 2798. preoperatorios/ 2610.
celular/ 2715. quirrgicos/ 2625.
2868 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo VIII
duodenal/ 2669, 2772, 2774, 2775, 2778, 2812. 2696, 2697, 2700, 2709, 2713, 2718, 2719, 2722, 2725,
extraheptica/ 2552, 2595, 2688. 2726, 2729, 2730, 2731, 2732, 2733, 2734, 2735, 2736,
intestinal/ 2569, 2603, 2636, 2637, 2639, 2730, 2742, 2737, 2738, 2739, 2740, 2741, 2742, 2743, 2744, 2745,
2799, 2848, 2849, 2850, 2851, 2852. 2746, 2747, 2748, 2749, 2750, 2751, 2752, 2753, 2754,
maligna/ 2662. 2755, 2756, 2757, 2758, 2759, 2760, 2761, 2762, 2763,
tumoral/ 2665, 2673, 2831. 2764, 2765, 2766, 2767, 2768, 2769, 2770, 2771, 2772,
odditis/ 2626, 2628, 2650, 2654. 2773, 2774, 2775, 2777, 2778, 2779, 2780, 2781, 2782,
oligoelementos/ 2754, 2777, 2778, 2787, 2853. 2783, 2784, 2785, 2786, 2787, 2788, 2789, 2790, 2791,
omeprazol/ 2841. 2794, 2795, 2796, 2797, 2801, 2802, 2803, 2805, 2806,
oncogenes/ 2628, 2631, 2797, 2825. 2809, 2812, 2814, 2815, 2817, 2829, 2830, 2849, 2852,
oncognesis/ 2664, 2797. 2853.
ondansetron/ 2557, 2841. aguda/ 2574, 2575, 2579, 2605, 2608, 2615, 2620,
opiceos/ 2557, 2569, 2618, 2636, 2731, 2737, 2767, 2776, 2694, 2695, 2718, 2726, 2729, 2730, 2731, 2732,
2810, 2811. 2734, 2735, 2736, 2737, 2738, 2739, 2740, 2741,
Opistorchis/ 2690. 2742, 2743, 2744, 2745, 2747, 2748, 2749, 2750,
felineus/ 2690. 2754, 2755, 2756, 2763, 2765, 2766, 2767, 2779,
viverrini/ 2690. 2780, 2781, 2786, 2801, 2814, 2815, 2817, 2829,
osteomalacia/ 2591, 2592, 2688.
2849, 2853.
osteopenia/ 2648.
autoinmune/ 2593, 2757, 2758, 2760, 2765, 2766, 2770,
osteoporosis/ 2591, 2648.
2775, 2777, 2782, 2783, 2784, 2785, 2786, 2787,
orpura
2806.
de Shnlein-Henoch/ 2730.
biliar/ 2738, 2745.
xido ntrico/ 2580, 2672, 2716.
crnica/ 2579, 2616, 2630, 2650, 2654, 2657, 2686,
P 2687, 2697, 2700, 2718, 2719, 2729, 2730, 2732,
2734, 2736, 2754, 2755, 2756, 2757, 2758, 2759,
p53/ 2668, 2673, 2793, 2798, 2840. 2760, 2761, 2762, 2763, 2764, 2765, 2766, 2767,
pamoato de pirantel/ 2695. 2768, 2769, 2770, 2771, 2772, 2773, 2774, 2775,
pncreas/ 2542, 2543, 2545, 2548, 2577, 2578, 2591, 2594, 2777, 2778, 2779, 2781, 2782, 2783, 2786, 2787,
2609, 2610, 2612, 2626, 2629, 2630, 2631, 2632, 2650, 2789, 2790, 2795, 2796, 2797, 2801, 2802, 2803,
2651, 2653, 2654, 2664, 2666, 2669, 2673, 2676, 2677, 2805, 2806, 2809, 2814, 2815, 2849, 2852.
2687, 2692, 2695, 2697, 2699, 2700, 2701, 2702, 2703, del surco/ 2756, 2757, 2778.
2705, 2706, 2708, 2710, 2711, 2712, 2713, 2714, 2715, en el nio/ 2729.
2716, 2717, 2718, 2719, 2720, 2721, 2723, 2724, 2725, familiar/ 2732.
2726, 2728, 2729, 2730, 2731, 2732, 2733, 2734, 2735,
hereditaria/ 2729, 2731, 2732, 2735, 2740, 2758, 2760,
2736, 2737, 2740, 2741, 2743, 2744, 2746, 2747, 2748,
2761, 2762, 2766, 2774, 2775, 2789, 2794, 2795.
2751, 2754, 2756, 2758, 2759, 2760, 2761, 2762, 2763,
idioptica/ 2742, 2751, 2756, 2759, 2761, 2764, 2782.
2765, 2766, 2767, 2768, 2769, 2770, 2771, 2772, 2773,
necrotizante/ 2735, 2738, 2746, 2750.
2774, 2775, 2776, 2778, 2779, 2782, 2783, 2784, 2786,
tropical/ 2732, 2733, 2758, 2760, 2761, 2764, 2766,
2789, 2790, 2791, 2793, 2794, 2795, 2796, 2797, 2798,
2771, 2787.
2799, 2800, 2801, 2802, 2803, 2804, 2805, 2806, 2807,
papilitis/ 2626, 2628.
2808, 2809, 2810, 2812, 2814, 2815, 2817, 2818, 2819,
2820, 2821, 2822, 2824, 2825, 2826, 2827, 2828, 2830, papiloma/ 2554, 2626, 2680.
2831, 2832, 2834, 2836, 2837, 2838, 2839, 2840, 2841, virus/ 2554.
2842, 2843, 2844, 2849, 2850, 2853. papilomas/ 2664, 2678, 2679.
aberrante/ 2723, 2725. de la vescula/ 2679.
anular/ 2701, 2723, 2724, 2725. papilomatosis/ 2678, 2686.
divisum/ 2701, 2723, 2724, 2725, 2729, 2730, 2737. biliar/ 2686.
ectpico/ 2701. multicntrica/ 2678.
endocrino/ 2700, 2708, 2793. paracentesis/ 2551, 2558, 2774.
exocrino/ 2708, 2710, 2715, 2719, 2721, 2729, 2732, abdominal/ 2558.
2733, 2791, 2795, 2806. paracetamol/ 2765, 2775, 2776.
pancreatitis/ 2563, 2564, 2574, 2575, 2577, 2578, 2579, parotiditis/ 2730, 2735, 2737, 2742.
2580, 2581, 2591, 2593, 2595, 2603, 2605, 2608, 2609, pnfigo/ 2830.
2610, 2614, 2615, 2616, 2617, 2618, 2619, 2620, 2622, pepsina/ 2714, 2717, 2731.
2626, 2628, 2630, 2637, 2643, 2645, 2647, 2649, 2650, pepsingeno/ 2758.
2654, 2657, 2658, 2685, 2686, 2687, 2692, 2694, 2695, pptidos/ 2545, 2583, 2714, 2717, 2776, 2825.
2870 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo VIII
perforacin/ 2546, 2550, 2558, 2563, 2570, 2580, 2605, protena/ 2566, 2668, 2701, 2707, 2708, 2710, 2714, 2715,
2606, 2607, 2610, 2635, 2636, 2637, 2638, 2639, 2640, 2719, 2721, 2741, 2743, 2744, 2745, 2746, 2756, 2762,
2660, 2736, 2742, 2744, 2781, 2801. 2765, 2797, 2798, 2816, 2825, 2847.
de la vescula biliar/ 2546, 2637. C/ 2743, 2744, 2745, 2746.
de vsceras huecas/ 2636. CFTR/ 2847.
duodenal/ 2580, 2801. C reactiva/ 2743, 2744, 2745, 2746.
intestinal/ 2742. prtesis/ 2569, 2580, 2596, 2623, 2640, 2648, 2652, 2655,
libre/ 2605, 2607. 2656, 2657, 2658, 2660, 2669, 2670, 2676, 2692, 2779,
vesicular/ 2606. 2780, 2781, 2802, 2808, 2809, 2812.
periarteritis/ 2571. autoexpandibles/ 2658.
peritonitis/ 2605, 2606, 2607, 2638, 2639, 2730, 2742, biliares/ 2670, 2779, 2808.
2849. biodegradables/ 2657.
biliar/ 2605, 2606, 2607. endobiliar/ 2596.
generalizada/ 2639. metlicas/ 2657, 2670, 2780, 2812.
meconial/ 2849. pancretica/ 2779.
pesquisaje neonatal/ 2851, 2852. plsticas/ 2656, 2657, 2658, 2780, 2781, 2812.
placas/ 2612, 2695, 2707, 2727, 2728, 2805. transhepticas/ 2670.
blanquecinas/ 2805. prueba/ 2552, 2560, 2564, 2574, 2575, 2579, 2593, 2594,
de agar/ 2695. 2604, 2610, 2611, 2628, 2630, 2637, 2674, 2691, 2719,
de crecimiento/ 2727, 2728. 2720, 2721, 2722, 2726, 2743, 2744, 2748, 2769, 2770,
de membranas/ 2707. 2771, 2782, 2783, 2786, 2787, 2791, 2799, 2816, 2827,
radiogrficas/ 2612. 2837, 2851, 2852.
plexo/ 2542, 2545, 2775, 2778, 2810, 2811. de bentiromida/ 2770.
biliar/ 2542. de elastasa fecal/ 2852.
celiaco/ 2775, 2778, 2810, 2811. de estimulacin de secretina/ 2770.
de la bentiromida/ 2721.
de capilares/ 2545.
de la secretina/ 2720.
peribiliar/ 2545.
del sudor/ 2787, 2851.
plexos/ 2706.
de Lundh/ 2720, 2721.
hepticos celiacos/ 2706.
de Schilling/ 2770.
poliarteritis nodosa/ 2635.
de van de Kamer/ 2852.
polipptidos/ 2700, 2830.
urinaria de aclaramiento de amilasa/ 2743.
plipos/ 2618, 2631, 2632, 2667, 2678, 2679, 2680, 2681,
prurito/ 2556, 2557, 2558, 2566, 2568, 2569, 2587, 2588,
2682, 2684, 2685, 2686, 2738, 2794, 2851.
2589, 2590, 2591, 2592, 2643, 2645, 2647, 2648, 2651,
colnicos/ 2631, 2632.
2652, 2657, 2669, 2672, 2688, 2691, 2795, 2834.
de colesterol/ 2678, 2679, 2684, 2686.
colesttico/ 2557.
de la vescula biliar/ 2678, 2679, 2680, 2681. generalizado/ 2557.
de vescula/ 2678. intenso/ 2557, 2566.
inflamatorios/ 2678, 2680. intratable/ 2569.
miscelneos/ 2680. refractario/ 2557, 2648.
mucosos/ 2678. severo/ 2569.
neoplsicos/ 2680. prpura/ 2571, 2730, 2736.
vesiculares/ 2678, 2680, 2681, 2682. de Shnlein-Henoch/ 2571.
poliposis/ 2631, 2632, 2667, 2794, 2795, 2848, 2849. trombocitopnica/ 2736.
adenomatosa familiar/ 2667, 2794.
de Peutz-Jeghers/ 2795. Q
duodenal/ 2667.
nasal/ 2848, 2849. queilitis/ 2829.
potasio/ 2582, 2711, 2712, 2833, 2834, 2841, 2848. quimioterapia/ 2664, 2666, 2670, 2676, 2797, 2806, 2808,
ppoma/ 2835, 2841. 2810, 2827, 2828, 2830, 2832, 2834, 2837.
quimotripsina/ 2714, 2715, 2720, 2721, 2770, 2790, 2791,
praziquantel/ 2692, 2694.
2852.
prednisona/ 2561, 2648, 2834.
quiste/ 2551, 2552, 2553, 2555, 2562, 2563, 2573, 2591,
procinticos/ 2601, 2616, 2632.
2592, 2626, 2650, 2662, 2686, 2687, 2734, 2742, 2777,
prolapso/ 2849.
2780, 2781, 2814, 2815, 2816, 2817, 2818, 2819, 2820,
rectal/ 2849.
2821.
prostaglandinas/ 2832.
coledocal/ 2551, 2552, 2562, 2650, 2686.
ndice de materias 2871
carcinoide/ 2824, 2833. 2626, 2627, 2628, 2681, 2697, 2705, 2708, 2712, 2716,
de Alagille/ 2566. 2723, 2726, 2728, 2729, 2735, 2737, 2744, 2747, 2755,
de bilis espesa/ 2559. 2757, 2769, 2776, 2780, 2783, 2797, 2808, 2810, 2824,
de Bouveret/ 2615, 2623. 2825, 2832, 2833, 2838.
de Caroli/ 2550, 2564. de estadificacin/ 2838.
de Cumming/ 2724. de histocompatibilidad/ 2554, 2783.
de Cushing/ 2835. digestivo/ 2626, 2832.
de distress respiratorio/ 2730, 2741. hepatobiliar/ 2625.
de Down/ 2724. inmune/ 2628, 2797, 2808.
de Dubin-Johnson/ 2588, 2589, 2626. inmunolgico/ 2627.
de escasez de conductos biliares/ 2566. nervioso/ 2545, 2557, 2716, 2776.
de Fitz-Hugh-Curtis/ 2637. autnomo/ 2545.
de Gardner/ 2667, 2794. central/ 2557, 2776.
de inmunodeficiencia adquirida/ 2698. colinrgico/ 2716.
de intestino irritable/ 2626. portal/ 2708.
de Iverson/ 2729. renina-angiotensina/ 2810.
de Jeune/ 2728. TNM/ 2838.
de Johanson-Blizzard/ 2728, 2789. venoso portal/ 2705.
del ngulo heptico/ 2629. sistemas/ 2575, 2578, 2587, 2610, 2705, 2708, 2735, 2744.
del intestino corto/ 2589, 2600. sodio/ 2582, 2583, 2586, 2589, 2711, 2712, 2713, 2714,
de Lynch/ 2794. 2833, 2834, 2847, 2848, 2853.
de malabsorcin/ 2629, 2723, 2790, 2791, 2849. somatostatina/ 2545, 2601, 2700, 2708, 2731, 2748, 2750,
de melanoma familiar/ 2794. 2776, 2825, 2827, 2828, 2830, 2831, 2832, 2834, 2835,
de Mirizzi/ 2546, 2603, 2605, 2612, 2613, 2614, 2615, 2836, 2837, 2841, 2842, 2844.
2621, 2622. somatostatinoma/ XXIII, 2830, 2831, 2841.
de Muir-Torre/ 2667. sondas/ 2610, 2612.
de Peutz-Jeghers/ 2794. de ecografa/ 2610.
de respuesta inflamatoria/ 2738, 2741, 2744, 2745, laparoscpicas/ 2612.
2748. Streptococcus/ 2606.
de Reye/ 2729, 2730, 2737. sustancia P/ 2715, 2740, 2767.
de Shwachman-Diamond/ 2726, 2727, 2734.
de Sjgren/ 2560, 2782, 2784, 2785. T
de sobrecrecimiento bacteriano/ 2589. taurina/ 2584, 2627.
de solapamiento/ 2643, 2647. tcnica/ 2552, 2553, 2555, 2556, 2570, 2571, 2579, 2592,
de superposicin/ 2561. 2593, 2594, 2595, 2609, 2610, 2611, 2612, 2613, 2617,
de taponamiento biliar/ 2550, 2559. 2619, 2620, 2621, 2628, 2630, 2640, 2645, 2655, 2660,
de Verner-Morrison/ 2832, 2835. 2661, 2662, 2669, 2688, 2691, 2693, 2724, 2744, 2750,
de Von Hippel-Lindau/ 2794, 2815. 2771, 2772, 2775, 2781, 2791, 2796, 2797, 2800, 2801,
de Wermer/ 2826. 2802, 2806, 2809, 2819, 2837, 2839, 2843, 2852.
de Williams/ 2565. de Frei/ 2775.
de Zellweger/ 2588. de imagen/ 2570, 2796.
de Zollinger-Ellison/ 2824, 2830. de Kasai/ 2556.
diarreico/ 2831. de Whipple/ 2809.
dispptico/ 2629. tcnicas/ 2548, 2558, 2559, 2580, 2595, 2610, 2614, 2619,
hemoltico urmico/ 2729, 2737. 2620, 2621, 2623, 2625, 2628, 2640, 2650, 2652, 2653,
mdula-pncreas de Pearson/ 2728. 2668, 2669, 2676, 2691, 2693, 2696, 2719, 2724, 2730,
obstructivo biliar/ 2694. 2747, 2751, 2770, 2778, 2799, 2800, 2804, 2809, 2811,
poscolecistectoma/ 2575, 2586, 2625, 2626, 2627, 2814, 2821, 2822, 2832, 2833, 2834, 2838, 2853.
2628, 2629, 2630, 2632, 2742. anestsicas/ 2623.
WDHA/ 2832. de ELISA/ 2691, 2693, 2696.
sndromes/ 2550, 2565, 2590, 2593, 2665, 2761, 2784, de inmunohistoqumica/ 2834, 2838.
2795, 2824, 2841. tejido ectpico/ 2725, 2726.
colestsicos/ 2590. tejido heterotpico/ 2548.
sinusoides hepticos/ 2547. teratoma/ 2805.
sistema/ 2539, 2540, 2545, 2554, 2555, 2557, 2558, 2560, tiempo de protrombina/ 2551, 2561, 2593, 2645, 2673.
2561, 2569, 2575, 2577, 2578, 2579, 2603, 2604, 2625, tiroides/ 2647, 2695, 2831, 2833.
ndice de materias 2873
tiroiditis/ 2560. 2828, 2829, 2830, 2831, 2832, 2833, 2834, 2835, 2836,
de Riedel/ 2560. 2837, 2838, 2839, 2840, 2841, 2842, 2843, 2844, 2845,
tirotoxicosis/ 2626. 2846.
tomografa axial computarizada/ 2558, 2579, 2594, 2609, de clulas/ 2679, 2686, 2805.
2617, 2630, 2636, 2637, 2639, 2653, 2660, 2665, 2668, gigantes/ 2805.
2683, 2686, 2687, 2691, 2692, 2693, 2696, 2730, 2731, granulares/ 2679, 2686.
2734, 2738, 2743, 2744, 2746, 2747, 2751, 2772, 2773, de Klatskin/ 2664, 2671, 2673, 2674.
2774, 2775, 2781, 2783, 2791, 2796, 2799, 2801, 2802, de la ampolla de Vter/ 2592.
2803, 2804, 2812, 2814, 2815, 2816, 2817, 2818, 2820, de la vescula biliar/ 2665.
2825, 2827, 2830, 2832, 2836. del conducto heptico derecho/ 2674.
toxina botulnica/ 2580. de pncreas/ 2751, 2789.
tramadol/ 2775, 2776, 2811. en la cabeza del pncreas/ 2803.
trnsito intestinal/ 2586, 2601. intraductal/ 2805.
traslocacin bacteriana/ 2659. mucinoso/ 2786, 2795, 2806.
trasplante heptico/ 2550, 2558, 2561, 2565, 2568, 2576, qustico/ 2805, 2806.
2648, 2650, 2652, 2653, 2656, 2657, 2687, 2830, 2843. seudopapilar slido/ 2805, 2806, 2815.
trastorno/ 2552, 2564, 2566, 2574, 2576, 2584, 2587, 2592, tumores/ 2550, 2559, 2577, 2593, 2610, 2631, 2632, 2637,
2629, 2636, 2724, 2727, 2733, 2794, 2795, 2825, 2829. 2659, 2660, 2662, 2664, 2666, 2668, 2669, 2670, 2672,
de la circulacin enteroheptica/ 2587. 2673, 2674, 2675, 2676, 2677, 2678, 2685, 2686, 2697,
en la secrecin biliar/ 2552. 2735, 2738, 2791, 2793, 2794, 2795, 2796, 2797, 2798,
trastornos/ 2553, 2560, 2565, 2567, 2574, 2578, 2587, 2799, 2800, 2801, 2802, 2803, 2805, 2806, 2809, 2810,
2588, 2589, 2591, 2595, 2615, 2616, 2625, 2626, 2628, 2814, 2815, 2817, 2820, 2821, 2824, 2825, 2826, 2827,
2629, 2630, 2632, 2651, 2695, 2723, 2729, 2730, 2732, 2828, 2830, 2831, 2832, 2833, 2834, 2835, 2836, 2837,
2733, 2736, 2742, 2747, 2766, 2825, 2827, 2828, 2829, 2838, 2839, 2840, 2841, 2842, 2843, 2846.
2833, 2834, 2851. benignos/ 2664, 2675, 2678, 2685.
colestsicos/ 2567. biliares/ 2662, 2664, 2670, 2685.
de la circulacin enteroheptica/ 2587. carcinoides/ 2824, 2836.
de la coagulacin/ 2595, 2747. de la va biliar/ 2664, 2670, 2697.
de la motilidad del esfnter de Oddi/ 2578. endocrinos/ 2824, 2832, 2834.
del metabolismo/ 2632. exocrinos/ 2798.
de los cidos biliares/ 2632. intraductales/ 2610.
del pncreas/ 2723. malignos/ 2664, 2670, 2675, 2677, 2793, 2803, 2817,
enzimticos de la sntesis de cidos biliares/ 2588. 2820.
gastrointestinales/ 2828. metastsicos/ 2664.
motores de la vescula biliar/ 2574. neuroendocrinos/ 2668, 2814, 2820, 2824, 2825, 2826,
nutricionales/ 2742, 2851. 2827, 2828, 2830, 2831, 2832, 2834, 2835, 2836,
trematodos/ 2692. 2837, 2838, 2839, 2840, 2841, 2842, 2843, 2846.
triada/ 2563, 2827, 2835. pancreticos/ 2735, 2738, 2798, 2824, 2828, 2832.
clsica/ 2563.
de Whipple/ 2827, 2835. U
triplicacin de la vescula biliar/ 2548. lcera/ 2579, 2615, 2626, 2730, 2732, 2742, 2767, 2781,
tripsina/ 2713, 2714, 2719, 2720, 2721, 2728, 2731, 2733, 2785.
2740, 2756, 2758, 2759, 2762, 2765, 2769, 2770, 2789, duodenal/ 2579, 2626, 2781.
2790, 2851, 2852. pptica/ 2615, 2742, 2767, 2785.
trombosis/ 2653, 2741, 2766, 2769, 2772, 2773, 2803, pptica gastroduodenal/ 2615.
2806, 2829. lceras/ 2628, 2637.
de la arteria heptica/ 2653. ultrasonido/ 2551, 2555, 2570, 2571, 2572, 2579, 2606,
de la vena esplnica/ 2769, 2773, 2803. 2608, 2623, 2625, 2628, 2630, 2636, 2647, 2651, 2673,
de la vena porta/ 2772, 2773, 2806. 2674, 2675, 2681, 2683, 2691, 2694, 2724, 2731, 2738,
vascular/ 2741, 2766. 2743, 2744, 2747, 2769, 2772, 2774, 2781, 2783, 2791,
tumor/ 2592, 2607, 2628, 2632, 2660, 2664, 2665, 2666, 2799, 2800, 2801, 2816, 2817, 2818, 2819, 2820, 2821,
2667, 2668, 2669, 2670, 2671, 2672, 2673, 2674, 2675, 2822, 2827, 2830, 2832, 2836, 2837, 2840.
2676, 2679, 2680, 2682, 2686, 2751, 2755, 2764, 2768, abdominal/ 2571, 2572, 2579, 2625, 2636, 2673, 2724,
2786, 2789, 2793, 2795, 2796, 2797, 2798, 2799, 2800, 2731, 2738, 2743, 2744, 2747, 2816, 2818, 2821,
2801, 2802, 2803, 2804, 2805, 2806, 2807, 2808, 2809, 2827, 2830, 2832, 2836.
2810, 2815, 2816, 2820, 2823, 2824, 2825, 2826, 2827, de alta resolucin/ 2827, 2830, 2832.
2874 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo VIII
de la va biliar/ 2694. 2680, 2681, 2682, 2683, 2684, 2685, 2686, 2690, 2691,
endoscpico/ 2675, 2683, 2772, 2774, 2783, 2801, 2693, 2694, 2695, 2716, 2718, 2723, 2726, 2731, 2735,
2816, 2817, 2818, 2819, 2820, 2821, 2822, 2827, 2744, 2750, 2796, 2800, 2804, 2825, 2850, 2851.
2830, 2832. biliar/ 2539, 2545, 2546, 2547, 2548, 2549, 2550, 2552,
intraductal/ 2801. 2555, 2570, 2571, 2572, 2574, 2575, 2576, 2577,
intraoperatorio/ 2827, 2830, 2832, 2837, 2840. 2578, 2582, 2585, 2586, 2590, 2593, 2598, 2599,
transabdominal/ 2800. 2600, 2601, 2602, 2603, 2604, 2605, 2607, 2616,
ultrasonografa/ 2552, 2558, 2574, 2579, 2609, 2637, 2681, 2617, 2625, 2626, 2628, 2629, 2632, 2635, 2637,
2685, 2691, 2693, 2696, 2771, 2780, 2781, 2791, 2801, 2664, 2665, 2666, 2667, 2670, 2673, 2678, 2679,
2806, 2837, 2851. 2680, 2681, 2682, 2686, 2690, 2691, 2693, 2716,
endoscpica/ 2681, 2685, 2780, 2781, 2791, 2801, 2718, 2723, 2726, 2800.
2806, 2837. bilobulada/ 2548.
laparoscpica/ 2801. doble/ 2683.
transabdominal/ 2771. en porcelana/ 2605, 2607.
uas/ 2829, 2849. flotante/ 2549.
en vidrio de reloj/ 2849. plegada/ 2549.
quebradizas/ 2829. va/ 2542, 2543, 2553, 2554, 2556, 2557, 2558, 2559, 2561,
urticaria/ 2592, 2693. 2562, 2564, 2565, 2568, 2574, 2577, 2578, 2579, 2580,
2584, 2585, 2586, 2587, 2588, 2592, 2593, 2594, 2595,
V 2596, 2601, 2603, 2607, 2608, 2609, 2610, 2611, 2612,
vaciamiento/ 2574, 2575, 2580, 2585, 2602, 2617, 2635, 2615, 2617, 2618, 2619, 2620, 2623, 2624, 2635, 2638,
2714, 2717, 2790. 2639, 2640, 2642, 2647, 2648, 2650, 2651, 2652, 2654,
de la vescula biliar/ 2585, 2635. 2655, 2656, 2657, 2658, 2659, 2660, 2661, 2662, 2663,
gstrico/ 2714, 2790. 2664, 2666, 2670, 2672, 2673, 2675, 2676, 2684, 2687,
vesicular/ 2580, 2585, 2602, 2617. 2689, 2690, 2691, 2692, 2694, 2695, 2696, 2697, 2700,
vagotoma/ 2600, 2717, 2721. 2705, 2706, 2714, 2715, 2717, 2720, 2721, 2726, 2736,
vrices/ 2558, 2564, 2565, 2612, 2645, 2647, 2652, 2688, 2737, 2743, 2748, 2749, 2750, 2756, 2760, 2761, 2763,
2705, 2773, 2803, 2849, 2853. 2764, 2765, 2767, 2770, 2774, 2776, 2779, 2780, 2785,
esofgicas/ 2564, 2612, 2645, 2647, 2652, 2773, 2849. 2790, 2791, 2792, 2796, 2797, 2798, 2801, 2802, 2804,
gstricas/ 2705, 2803. 2806, 2809, 2811, 2812, 2828, 2831, 2834, 2840, 2842,
peristomales/ 2647. 2852, 2853.
vasculitis/ 2571, 2635, 2736. cida/ 2584.
vena/ 2540, 2541, 2543, 2545, 2547, 2552, 2553, 2555, alternativa/ 2588.
2585, 2586, 2673, 2675, 2701, 2703, 2705, 2734, 2769, biliar/ 2542, 2543, 2554, 2556, 2557, 2559, 2561, 2562,
2772, 2773, 2802, 2803, 2806, 2827, 2830, 2840. 2564, 2565, 2574, 2577, 2579, 2585, 2586, 2592,
cava/ 2701, 2705, 2840. 2593, 2594, 2601, 2603, 2607, 2608, 2609, 2610,
inferior/ 2701, 2705. 2611, 2612, 2615, 2617, 2618, 2620, 2623, 2624,
cstica/ 2547. 2639, 2642, 2647, 2648, 2650, 2652, 2654, 2655,
esplnica/ 2703, 2705, 2734, 2769, 2773, 2803. 2656, 2659, 2660, 2661, 2662, 2663, 2664, 2666,
mesentrica/ 2705. 2670, 2672, 2673, 2675, 2684, 2687, 2689, 2690,
porta/ 2541, 2543, 2547, 2553, 2585, 2586, 2673, 2675, 2691, 2692, 2694, 2695, 2696, 2697, 2736, 2737,
2701, 2705, 2772, 2773, 2802, 2806, 2827, 2830. 2743, 2750, 2767, 2779, 2796, 2801, 2802, 2804,
venas/ 2545, 2701, 2705, 2773, 2796, 2837, 2843. 2809, 2831, 2834.
gstricas/ 2705. catablica/ 2587.
hepticas/ 2837. clsica/ 2584, 2587.
intrahepticas/ 2545. endovenosa/ 2595, 2638, 2639, 2661, 2662, 2770.
pancreticas/ 2705. excretora/ 2579.
suprahepticas/ 2843. extraheptica/ 2553.
vescula/ 2539, 2543, 2545, 2546, 2547, 2548, 2549, 2550, intraheptica/ 2553.
2552, 2555, 2570, 2571, 2572, 2574, 2575, 2576, 2577, laparoscpica/ 2580, 2662.
2578, 2582, 2585, 2586, 2587, 2590, 2591, 2592, 2593, neutra/ 2584.
2598, 2599, 2600, 2601, 2602, 2603, 2604, 2605, 2606, oral/ 2557, 2568, 2595, 2662, 2663, 2696, 2748, 2774,
2607, 2608, 2609, 2611, 2612, 2613, 2615, 2616, 2617, 2776, 2792, 2811, 2842, 2852.
2618, 2619, 2621, 2623, 2625, 2626, 2628, 2629, 2632, parenteral/ 2565, 2592, 2748.
2635, 2636, 2637, 2638, 2639, 2640, 2642, 2647, 2660, percutnea/ 2578, 2596, 2655, 2656, 2676.
2664, 2665, 2666, 2667, 2670, 2673, 2676, 2678, 2679, subcutnea/ 2558, 2750, 2776, 2811, 2834, 2842.
ndice de materias 2875