devi wulandari

sgd 18
012106120
Eritrosit dismorfik

Proses pembentukan urin

MEKANISME BERKEMIH

Dalam keadaan normal kandung kemih dan uretra berhubungan secara simultan
dalam penyimpanan dan pengeluaran urin.Selam penyimpanan, leher kandung kemih dan
uretra proksimal menutup, dan tekanan intra uretra berkisar antara 20-50 cmH2O.Sementara itu
ototdetrusor berelaksasisehingga tekanan kandung kemih tetap rendah.

Mekanisme berkemih terdiri dari 2 fase, yaitu fase pengisian dan fase pengosongan
kandungkemih

Fase pengisian (filling phase)

Untuk mempertahankan kontinensia urin, tekanan intra uretra selamanya harus melebihi
tekananintra vesikal kecuali pada saat miksi.Selama masa pengisian, ternyata hanya terjadi
sedikit peningkatan tekanan intra vesika, hal ini disebabkan oleh kelenturan dinding vesikal
danmekanisme neural yang diaktifkan pada saat pengisian vesika urinaria.Mekanisme neural
initermasuk refelk simpatis spinal yang mengatifkan reseptor
pada vesika urinaria danmenghambat aktifitas parasimpatis. Selama masa pengisian vesika
urinaria tidak ada aktivitaskontraktil involunter pada detrusor.

Tekanan normal intra vesika maksimal adalah 50 cm H2O sedangkan tekanan intrauretra
dalamkeadaan istirahat antar 50-100 cm H2O.

Selama pengisian vesika urinaria,tekanan uretra perlahan meningkat. Peningkatan pada

saat pengisian vesika urinaria cenderung kerah peningkatan aktifitas otot lurik
spinchter.Refelek simpatis juga meningkatkan stimulasi reseptor a pada otot polos uretra dan
meningkatkankontraksi uretra pada saat pengisian vesika urinaria.2

Fase miksi(Voidingphase)

Selama fase miksi terjadi penurunan tekanan uretra yang mendahului kontraksi otot
detrusor.Terjadi peningkatan intravesika selama peningkatan sensasi distensi untuk miksi.Pusat
miksiterletak pada batang otak.Reflek simpatis dihambat, aktifitas efferent somatic pada oto
lurik spinchter dihambat dan aktifitas parasimpatis pada otot detrusor ditingkatkan.Semua
inimenghasilkan kontraksi yang terkoordinasi dari otot detrusor bersamaan dengan
penurunanresistensi yang melibatkan otot lurik dan polos uretra.Terjadi penurunan leher vesika
urinaria danterjadi aliran urin. Ketika miksi secara volunter, dasar panggul berkontraksi untuk
meninggikanleher vesika urinaria kearah simfisis pubis,leher vesika tertutup dan tekanan
detrusor menurun.

Pengeluaran urin secara volunter biasanya dimulai dengan cara sebagai berikut : Mula-
mula,orang tersebut secara volunter mengkontraksikan otot perutnya, yang akan
meningkatkantekanan di dalam kandung kemih dan memunkinkan urin tambahan memasuki
leher kandungkemih dan uretra posterior dalam keadaan di bawah tekanan, sehingga
meregangkan dindingnya.Hal ini memicu reseptor regang, yang mencetuskan reflex mikturisi
dan secara bersamaan

menghambat sfingter uretra eksterna. Biasanya, seluruh urin akan dikeluarkan, dan
menyisakantidak lebih dari 5-10 milimeter urin di dalam kandung kemih.

Sudoyo , Aru W. dkk. 2006. Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan
Fakultas Ilmu Penyakit Dalam FKUI

Reflek

Terdapat beberapa macam tes untuk memeriksa aktifitas refleks pada segmensakral medula spinalis. Bila ada
aktifitas sakral, mungkin lesi jenis supranuklear:
 Refleks anus
: kulit di dekat anus dirangsang dengan sebuah jarum. Kontraksipada sfingter anus bagian luar membuktikan
bahwa refleks ini ada. Jari yangdimasukan di dalam rektum merasakan bahwa sfinger anus menegang.-

Refleks bulbokavernosus
: sewaktu klitoris dipijit pada pemeriksaan rektal terjadikontraksi otot bulbo dan iskiokavernosus.-

Refleks ketok abdomen

: ketokan pada dinding perut diatas simfisis menyebabkantegangnya sfingter ani. Ini dapat diraba dengan jari
didalam rektrum.-

Tes air es
: kandung kemih dikosongkan dengan kateter, lalu diisi 60-90 ml aires. Jika dalam waktu satu menit kateter
beserta air es tertekan keluar lagi,terbukti adanya gangguan fungi kandung kemih jenis supranuklear.

Vesica urinaria

ginjal
Traktus urinarius

1. Nyeri tekan supra pubik (+)

Perasaan tidak enak pada daerah abdomen yang terletak di atas sympisis pubic

2. Nyeri ketok CVA (+)

nyeri pada saat perkusi pemeriksaan fisik abdomen pada area costo vertebra.

Mengapa keluhan disertai demam, menggigil?

Demam menandakan telah terjadi ISK atau mekanisme demam

Agen infeksi pada saluran kemih fagosit oleh makrofag pirogen endogen (IL 1) rangsangan
endotel hipothalamus As. Arachidonat pengeluaran PGE2 Set Point Suhu .

Untuk mempertahankan suhu tubuh agar kembali dalam keadaan konstan, diperlukan regulasi
suhu tubuh Apabila pusat temperatur hipotalamus mendeteksi suhu tubuh terlalu panas tubuh
akan melakukan mekanisme umpan balik(feed back) Mekanisme umpan balik ini terjadi bila
suhu tubuh inti telah melewati batas toleransi tubuh untuk mempertahankan suhu, yang disebut
titik tetap (set point) hipotalamus akan terangsang untuk melakukan serangkaian mekanisme
untuk mempertahankan suhu dengan cara menurunkan produksi panas dan meningkatkan
pengeluaran panas selain itu faktor yang mempengaruhi suhu tubuh diantaranya sebagai laju
cadangan metabolisme yang disebabkan aktivitas otot akibat adanya kontraksi otot tersebut yang
dapat menimbulkan menggigil.

Sylvia Anderson Price, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih Bahasa AdiDharma, Edisi
II.P: 329-330.

Apa makna klinis dari protein (+) ?

Jawab :
Proteinuria adalah adanya protein di dalam urin yang melebihi nilai normal yaitu lebih dari 150
mg/24 jam atau pada anak-anak lebih dari 140 mg/m.

Proteinuria dapat meningkat melalui salah satu cara seperti dibawah ini:

1. Perubahan permeabilitas glomerulus yang mengikuti peningkatan filtrasi dari protein

plasma normal teruratama albumin
2. Kegagalan tubulus mereabsobsi sejumlah kecil protein yang normal difiltrasi
3. Filtrasi glomerulus dari sirkulasi abnormal, low molecular Weight Protein (LMWP)
dalam jumlah melebihi kapasisitas reabsorbsi tubulus
4. Sekresi yang meningkat dari makuloprotein uroepitel dan sekresi IgA (Imunoglobulin A)
dalam respons untuk inflamasi

Proteinuria merupakan manifestasi besar penyakit ginjal dan merupakan indikator perburukan
fungsi ginjal.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi IV. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas
Kedokteran UI. 2007.

Mengapa nyeri ketok CVA (+) ?

Jawab :

CVA adalah salah satu dari dua sudut yang menguraikan ruang atas ginjal. Sudut dibentuk oleh
kurva lateral dan ke bawah dari tulang rusuk terendah dan kolom vertikal dari tulang belakang
itu sendiri. Nyeri ketok CVA saat perkusi adalah umum ditemukan pada pielonefritis dan infeksi
lain dari ginjal dan struktur lain yang berdekatan

one of two angles that outline a space over the kidneys. The angle is formed by the lateral
and downward curve of the lowest rib and the vertical column of the spine itself. CVA
tenderness to percussion is a common finding in pyelonephritis and other infections of
the kidney and adjacent structures.

(http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/costovertebral+angle)

Nyeri ketok CVA (+)kemungkinan disebabkan oleh infeksi yang sudah terjadi di parenkim ginjal
yang sebelumnya infeksi tersebut hanya sebatas ISK bagian bawah. Karena mikroorganisme
penyebab ISK akan terus berkembang dan berjalan ke atas (ascending) bila tidak diatasi dengan
baik

Mansjoer, Arif. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jakarta : Media Aesculapius. 2000

Mengapa nyeri tekan supra pubik (+) ?

Jawab :
Nyeri ketok suprapubik (+): nyeri ini terjadi akibat overdistensi buli-buli yang mengalami
retensi urin atau terdapat inflamasi pada buli-buli (sistitis interstisial, tuberculosis atau
sistosomiasis

Faktor-faktor yang dapat menyebabkan nyeri pada saat BAK ?

- Bakteri E. Coli

- Proteus, Staphylococ dan pesudomonas

Faktor-faktor Predisposisi:

- Obstruksi aliran kemih

- Jenis kelamin

- Umur

Prevalensi ISK yang tinggi pada usia lanjut antara lain disebabkan karena:

Sisa urin dalam kandung kemih meningkat akibat pengosongan kandung kemih kurang
efektif.
Mobilitas menurun.
Pada usia lanjut nutrisi sering kurang baik.
Sistem imunitas menurun, baik seluler maupun humoral.
Adanya hambatan pada aliran urin.
Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat.

Infeksi saluran kemih dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu :

1. Infeksi saluran kemih bagian atas : Pyelonefritis

2. Infeksi saluran kemih bagian bawah : Cystitis, Uretritis.

Sistitis, dan Uretritis. Nyeri saat BAK dapat terjadi pada seseorang yang menderita uretritis,
sedangkan nyeri setelah BAK dapat terjadi pada sististis. Untuk itu perlu ditanyakan lebih jelas
lagi kapankah rasa nyeri itu muncul.

Infeksi tractus urinarius adalah merupakan suatu keadaan dimana adanya suatu proses
peradangan yang akut ataupun kronis dari ginjal ataupun saluran kemih yang mengenai pelvis
ginjal, jaringan interstisial dan tubulus ginjal (pielonefritis), atau kandung kemih (Cystitis), dan
urethra (uretritis) (Arief Mansjoer, 2000).
Faktor resiko yang terdapat pada seseorang sehingga ia mudah untuk terkena
infeksi saluran kemih adalah :
1. Wanita cenderung mudah terserang dibandingkan dengan laki-laki. Faktor-faktor tingkat
infeksi yang tinggi terdiri dari urethra dekat kepada rektum dan kurang proteksi
2. Abnormalitas Struktural dan Fungsional, refluks urine dan peningkatan
tekananhidrostatik. Contoh : strikur,anomali ketidak sempurnaan hubungan uretero
vesicalis
3. Obstruksi Contoh : tumor, Hipertofi prostat, calculus, sebab-sebab iatrogenic
4. Gangguan inervasi kandung kemih Contoh : Malformasi sumsum tulang belakang
kongenital, multiple sklerosis
5. Penyakit kronis Contoh : Gout, DM, hipertensi, Penyakit Sickle cell.
6. Instrumentasi

Contoh : prosedur kateterisasi

Pemeriksaan penunjang
1. Biakan air kemih :

Dikatakan infeksi positif apabila :

- Air kemih tampung porsi tengah : biakan kuman positif dengan jumlah kuman 105/ml, 2
kali berturut-turut.

- Air kemih tampung dengan pungsi buli-buli suprapubik : setiap kuman patogen yang
tumbuh pasti infeksi. Pembiakan urin melalui pungsi suprapubik digunakan sebagai gold
standar.

Dugaan infeksi :

- Pemeriksaan air kemih : ada kuman, piuria, torak leukosit

- Uji kimia : TTC, katalase, glukosuria, lekosit esterase test, nitrit test.

Mencari faktor resiko infeksi saluran kemih :

- Pemeriksaan ultrasonografi ginjal untuk mengetahui kelainan struktur ginjal dan

kandung kemih.

- Pemeriksaan Miksio Sisto Uretrografi/MSU untuk mengetahui adanya refluks.

- Pemeriksaan pielografi intra vena (PIV) untuk mencari latar belakang infeksi saluran
kemih dan mengetahui struktur ginjal serta saluran kemih.
Ada 3 prinsip penatalaksanaan infeksi saluran air kemih :

- Memberantas infeksi

- Menghilangkan faktor predisposisi

- Memberantas penyulit

Sumadibrata, Marcellus. Pemeriksaan Abdomen Urogenital dan anorektal,

Medikamentosa

Penyebab tersering ISK ialah Escherichia coli. Sebelum ada hasil biakan urin dan uji kepekaan,
untuk eradikasi infeksi akut diberikan antibiotik secara empirik selama 7-10 hari. Jenis antibiotik
dan dosis dapat dilihat pada lampiran jenis dan dosis antibiotik untuk terapi ISK

Tabel 1: Dosis antibiotika pareneteral (A), Oral (B), Profilaksis (C)

Obat Dosis mg/kgBB/hari Frekuensi/ (umur bayi)

(A) Parenteral
Ampisilin 100 tiap 12 jam (bayi < 1 minggu)

tiap 6-8 jam (bayi > 1 minggu)

Sefotaksim 150 dibagi setiap 6jam.

Gentamisin 5 tiap 12 jam (bayi < 1 minggu)

tiap 8 jam (bayi > 1 minggu)
Seftriakson 75 sekali sehari
Seftazidim 150 dibagi setiap 6 jam

Sefazolin 50 dibagi setiap 8 jam

Tobramisin 5 dibagi setiap 8 jam

Ticarsilin 100 dibagi setiap 6 jam

(B) Oral
Rawat jalan antibiotik oral (pengobatan standar)
Amoksisilin 20-40 mg/Kg/hari q8h

Ampisilin 50-100 mg/Kg/hari q6h

Amoksisilin-asam klafulanat 50 mg/Kg/hari q8h

Sefaleksin 50 mg/Kg/hari q6-8h

Sefiksim 4 mg/kg q12h

Nitrofurantoin* 6-7 mg/kg q6h

Sulfisoksazole* 120-150 q6-8h

Trimetoprim* 6-12 mg/kg q6h

Sulfametoksazole 30-60 mg/kg q6-8h

* Tidak direkomendasikan untuk neonatus dan penderita dengan insufisiensi ginja

(C) Terapi profilaksis

Nitrofurantoin* 1 -2 mg/kg (1x malam hari)

Sulfisoksazole* 50 mg/Kg

Trimetoprim* 2mg/Kg

Sulfametoksazole 30-60 mg/kg

DEFINISI
Infeksi saluran kemih adalah suatu keadaan terjadinya peradangan oleh mikroorganisme pada
system perkemihan. Bermacam-macam mikroorganisme dapat menyebabkan ISK. Penyebab
terbanyak adalah Gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni usus yang kemudian
naik ke sistem saluran kemih. Dari gram-negatif Escherichia coli menduduki tempat
teratas.Sedangkan jenis gram-positif lebih jarang sebagai penyebab ISK sedangkan enterococcus
dan staphylococcus aureus sering ditemukan pada pasien dengan batu saluran kemih. Selain itu
terdapat faktor predisposisi yang dapat mempermudah terjadinya ISK:

1) Bendungan aliran urin

Anomali Kongenital
Batu saluran kemih
OKlusi ureter (sebagian atau total)

2) Refluks vesikoureter

3) Urin sisa dalam buli-buli karena

Neurogenic bladder
Struktur uretra
Hipertrofi prostat

4) Gangguan metabolic

Hiperkalsemia
Hipokalemia
Agamaglobulinemia

5) Instrumental

Kateter
Dilatasi uretra
Sistoskopi

6) Kehamilan

Faktor statis dan bendungan

pH urin yang tinggi sehingga mempermudah pertumbuhan kuman

Klasifikasi dari ISK adalah sebagai berikut:

 Infeksi Saluran kemih bawah

Presentasi Klinis ISK bawah tergantung dari gender

Perempuan

- Sistitis. Sistitis adalah presentasi kilnis infeksi kandung kemih disertai bakteriuria bermakna

- Sindroma Uretra Akut (SUA). SUA adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan MO
(steril), sering dinamakan sistitis bakterialis.

Laki-laki

Presentasi klinis ISK bawah pada laki-laki mungkin sistitis, prostatitis, epidimidis, dan uretritis

Infeksi Saluran Kemih atas

Pielonefritis Akut (PNA) adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang

disebabkan oleh infeksi bakteri

Pielonefritis Kronik (PNK) mungkin akibat dari infeksi bakteri

berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan refluks vesikoureter
dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal
yang ditandai PNK yang spesifik.

Sistitis akut adalah inflamasi akut pada mukosa buli-buli yang sering disebabkan oleh proses
infeksi oleh bacteria. Mikroorganisme penyebab infeksi ini terutama adalah E.Coli, Enterococci,
Proteus, dan Stafilococcus aureus yang masuk ke buli-buli terutama melalui uretra. Sistitis akut
akan mudah terjadi jika pertahanan local tubuh menurun, yaitu pada DM atau trauma local minor
seperti senggama.

Wanita lebih sering mengalami serangan sistitis daripada pria karena uretra wanita lebih pendek
daripada pria. Disamping itu getah cairan prostate pada pria mempunyai sifat bakterisidal
sehingga relative tahan terhadap infeksi saluran kemih. Diperkirakan bahwa paling sedikit 10-
20% wanita pernah mengalami serangan sistitis selama hidupnya dan kurang lebih 5% dalam
satu tahun pernah mengalami serangan ini.

Beberapa DD dari sistitis akut:

 SUA (Sindroma Uretra Akut)
PNA (Pielonefritis Akut)

Berikut gambaran klinis dari sistitis akut:

Nyeri tekan supra pubik

Disuria (rasa sukar kencing serta perasaan terbakar atau panas pada saluran
kencing/urethra atau di mulut luar uretra)
Frekuensi akibat reaksi inflamasi pada mukosa buli-buli menyebabkan jkia buli-buli terisi
urine akan mudah terangsang untuk mengeluarkan isinya
Hematuria
Urgensi
Stranguria (perasaan susah kencing atau kencing disertai kejang otot panggul)
o Jarang disertai demam, mual, muntah, badan lemah, dan kondisi umum yang
menurun. Jika disertai dengan demam dan nyeri pinggang perlu difikirkan adanya
penjalaran infeksi ke saluran kemih bagian atas.

Patogenesis

Infeksi saluran kemih terjadi pada saat MO masuk ke dalam saluran kemih dan berbiak di
dalam media urine dengan cara:

Ascending
Hematogen
Lymfogen
Eksogen

ISK adalah ketidakseimbangan MO penyebab infeksi (agen) dan epitel saluran kemih (host)
pertahanan tubuh me / virulensi agen me
Patogenesis ISK Ascending

Flora usus

Kolonisasi di perirenal & uretra akut

Muncul tipe uropatogenik

Sistitis

Virulensi bakteri (factor agen)

Barier pertahanan mukosa normal

Kerusakan membrane mukosa:

- kateter

- batu ginjal

- BPH

- struktur uretra

- neoplasma
Stagnasi urinemikroorganisme
Kuman
Uretra
Erosi

(integritas mukosa terganggu):

- Nyeri
- Disuria (perubahan pola eliminasi urin)

- Hematuria(perubahan pola eliminasi urin)

- Spasme ureter

Pintu masuk patogen

infeksi

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah sbb:

- Pemeriksaa urine rutin: urine berwarna keruh, berbau, dan pada urinalisis terdapat piuria,
hematuria, dan bakteriuria

- Kultur urine sangat penting untuk mengetahui jenis kuman penyebab infeksi

- Jika sistitis sering mengalami kekambuhan prlu difikirkan adanya kelainan lain pada buli-
buli(keganasan, urolitiasis) sehingga diperlukan pemeriksaan pencitraan (PIV, USG) atau
sistoskopi

Pengobatan

3 prinsip:

- Memberantas infeksi

- Menghilangkan factor predisposisi

- Memberantas penyulit

Reinfeksi berulang

- Asupan cairan yang banyak

- Cuci setelah melakukan senggama

- Terapi antibiotic tunggal:

Nitrofurantoin 100 mg 2X sehari selama 7 hari

Trimetropin 160 mg/ sulfamethoxazole 800 mg 2X sehari selama 3 hari

- Analgetik

- Antikolinergik

Propantheline berfungsi untuk mencegah hiperiritabilitas dari buli-buli

- Antiseptic

Fenazopiridin hidroklorida

Tujuan Pengobatan:

Mencegah dan menghilangkan gejala

Mencegah dan mengobati bakterimia
Mencegah dan mengurangi resiko kerusakan jaringan ginjal yang mungkin timbul dengan
pemberian obat-obatan yang sensitive, murah, aman dengan efek samping yang minimal

Pencegahan

Minumlah yang cukup, hal ini untuk mengencerkan konsentrasi bakteri di dalam kandung
kemih
Jangan menahan kencing karena dapat meningkatkan perkembangan bakteri
Pakailah celana dalam dari bahan koton untuk menjaga area tersebut kering
Hindari memakai celana yang terlalu ketat yang akan membuat panas &
basah/berkeringat, membuat area tersebut mudah ditumbuhi bakteri
Untuk wanita cara membersihkan kemaluan mulai dari depan ke belakang, untuk
mengurangi masuknya bakteri dari anus ke saluran kemih
Jika masalahnya adalah diafragma kontraseps coba ganti yang lain

Komplikasi

Komplikasi ISK tergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana (uncomplicated) dan tipe
berkomplikasi (complicated)

1. ISK sederhana (uncomplicated). ISK akut tipe sederhana (sistitis) yaitu non-obstruksi dan
bukan perempuan hamil merupakan penyakit ringan (self limited disease) dan tidak
menyebabkan akibat lanjut jangka lama
 2. ISK berkomplikasi (complicated)

Komplikasi yang sering muncul adalah pielonefritis, hipertensi, abortus premature, hambatan
pertumbuhan janin dalam kandungan, kematian janin dalm kandungan, dan anemia

Purnomo B. Basuki. Sistitis Akut. Dalam Buku Dasar-Dasar Urologi. Jakarta : Sagung Seto. 2011

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi IV. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas
Kedokteran UI. 2007.