Algunas consideraciones actuales en

la fisiopatologa y tratamiento de la
ascitis en el paciente con cirrosis
heptica.

Dra. Esther Lidia Gonzlez Gonzlez.

La ascitis es la complicacin ms frecuente del
paciente con CH y aparece a consecuencia de
una alteracin grave de la funcin heptica,
acompaada de hipertensin portal (HTP) y se
asocia a mal pronstico.
La causa ms frecuente de ascitis en el ser
humano es la CH, seguida de la insuficiencia
cardaca congestiva, la ascitis de origen maligno
y la peritonitis tuberculosa, entre otras.
 Fisiopatologa
Se propusieron cuatro teoras:
1-Teora del llenado insuficiente: se refiere a que el trastorno
inicial es la retencin inadecuada del lquido dentro del
lecho vascular esplcnico debido a la HTP, con un descenso
subsiguiente del volumen sanguneo circulante eficaz.
2-Teora del flujo aumentado: sugera que el trastorno
primario era una retencin inadecuada de sal y agua por el
rin en ausencia de reduccin de volumen
3-Teora de la vasodilatacin arterial perifrica: se propuso
con el objetivo de compaginar la coincidencia de
hipotensin arterial y aumento del gasto cardaco con las
elevadas concentraciones de sustancias vasoconstrictoras
que se detectan sistemticamente y pacientes con cirrosis y
ascitis.
4-La hipoalbuminemia con la consiguiente disminucin de la
presin onctica del plasma.
 Actualmente:

Es evidente que la ascitis en la cirrosis ya no se

puede considerar como la consecuencia de
una transmisin retrgrada del aumento de la
presin hidrosttica intraheptica hacia la
microcirculacin heptica y esplcnica, ni
como la consecuencia de una disminucin de
la presin onctica intravascular por
alteracin en la sntesis heptica de albmina.
 Fisiopatologa

El concepto de la formacin de
ascitis est pasando desde el
sistema venoso portal hasta el
compartimento vascular arterial
esplcnico.
Cul es la teora ms aceptada?

Que el acontecimiento central en la

ascitis cirrtica es la vasodilatacin
arterial esplcnica secundaria a
hipertensin portal.
 La HTP da lugar a dos tipos diferentes
de procesos:
1. Un incremento antergrado de la presin
capilar debido a la llegada de una gran
cantidad de sangre con presin elevada hacia
la microcirculacin esplcnica, lo que facilita
salida de lquido hacia la cavidad peritoneal.
2. Una alteracin de la hemodinmica sistmica
y de la funcin renal con retencin de agua y
sodio.
 Concepto de Volumen sanguneo
eficaz.
Es la fraccin del volumen sanguneo presente en cada instante
concreto dentro de la circulacin intratorcica que puede influir
en los barorreceptores y por tanto en la actividad del sistema
nervioso simptico, del sistema renina angiotensina y de la
hormona antidiurtica.
El tiempo de trnsito de la sangre en el compatimiento
intratorcico es muy breve en los pacientes con CH y ascitis,
debido a la extrema rapidez de la circulacin a consecuencia de
la vasodilatacin arterial (circulacin hiperdinmica)
Por tanto en la CH descompensada la circulacin esplcnica se
comporta como una fstula arteriovenosa.
Aunque en la CH con ascitis est
incrementado el volumen sanguneo
circulante, el volumen sanguneo eficaz
muestra realmente una disminucin.
 Hiptesis de la vasodilatacin arterial perifrica

Cirrosis xido ntrico, pptido

relacionado con el gen de
calcitonina , sustancia P,
HTP adrenomedulina
Aumento de
retorno venoso Vasodilatacin arterial Hipovolemia
y del gasto esplcnica arterial eficaz
cardaco
sistema renina
Aumento antergrado de la angiotensina y nervioso
Vasodilatacin presin capilar esplcnica y de la simptico
pulmonar permeabilidad
Vasoconstriccin renal y
retencin de sodio
Sndrome
hepatopulmonar
Disfuncin
renal
Ascitis
Tratamiento de la ascitis en el cirrtico.

Se conocen dos tipos de ascitis en el paciente

con CH:

1. ascitis no complicada.
2. ascitis refractaria.
1-Ascitis no complicada: ascitis no infectada y
que no se asocia al sndrome hepatorrenal y
se subdivide en tres grados:
Grado I: Ascitis leve solo detectada por
ultrasonido.
Grado II: Ascitis moderada manifestada por
distensin simtrica del abdomen.
Grado III: Ascitis importante con marcada
distensin abdominal.
 Tratamiento de la ascitis no
complicada:

Grado I:

No requiere tratamiento especfico, pero el

paciente debe ser seguido estrictamente en
cuanto a su ingesta de sodio.
 Tratamiento de la ascitis no
complicada:
Grado II:
1. Reposo en cama.
2. Dieta con contenido bajo en sodio.
3. Diurticos.
 Tratamiento de la ascitis no
complicada:
Reposo en cama:
Pacientes con cirrosis y ascitis se justifica la posicin de
decbito en los que existe una mala respuesta frente a los
diurticos.
Debido a que el efecto natriurtico de los diurticos de
asa comienza al poco tiempo de su administracin y
desaparece aproximadamente 3 horas despus, el reposo
en cama se debe ajustar a este horario
El efecto de la espironolactona dura ms de 24 horas y
por tanto, no es importante en la planificacin del reposo
en cama.
Favorece la atrofia muscular y puede prolongar la estada
hospitalaria.
 Tratamiento de la ascitis no
complicada:
Restriccin de sodio y agua:

Un balance negativo de sodio solo puede ser logrado mediante restriccin

de sal en la dieta o por un incremento en la excrecin renal de sodio.
Con la restriccin de sal la prdida de ascitis se logra en un 10 a15% de los
pacientes, la restriccin debe ser moderada a razn de 40-70mEq/da.
Dietas ms estrictas no aportan beneficio alguno y se asocian con un
menor apego y con mayores porcentajes de desnutricin.
La restriccin de sodio en estos pacientes es importante debido a que
reduce los requerimientos de diurticos.
A los pacientes que responden adecuadamente a diurticos se les puede
permitir un consumo de hasta 100mEq/da, si no toleran la dieta
convencional baja en sodio.
Una causa de ascitis aparentemente refractaria es la restriccin
insuficiente de sodio)
Una vez que se movilizado la ascitis es mejor reducir la dosis del diurtico
que incrementar consumo de sodio.
 Tratamiento de la ascitis no
complicada:
Diurticos:
Dentro de la clasificacin de diurticos se usan los
natriurticos, que son aquellos frmacos capaces
de aumentar la tasa de flujo urinario
predominantemente por excrecin renal de sodio
y en consecuencia, de agua.

La Espironolactona y la furosemida son los

diurticos utilizados ms a menudo en el
tratamiento de la ascitis en el paciente con
cirrosis.
 Tratamiento de la ascitis no
complicada:
Natriurticos ahorradores de potasio:
Espironolactona:

Acta a nivel de tbulo colector, bloqueando la

reabsorcin de sodio mediada por aldosterona en clulas
sensibles a la misma.
En adultos se recomienda dosis inicial de 100 mg al da en
una dosis o divididas, y se aumenta en relacin a la
excrecin de sodio urinario, hasta un mximo de 400
mg/da, considerando la posibilidad de terapia combinada.
En nios se recomienda de 1.5 a 3.3 mg/kg/da o
60mg/m2/da en una sola dosis o dividida.
 Tratamiento de la ascitis no
complicada:
Amiloride:
Acta como inhibidor de canales de sodio,
inhiben la reabsorcin de sodio mediada por
el canal epitelial de este in en el tbulo
colector.
Dosis recomendada :5 a 20 mg al da. La
dosificacin ptima se determina por la
respuesta diurtica y el nivel de potasio en
suero.
 Tratamiento de la ascitis no
complicada:
Natriurtico del asa de Henle:
Furosemida:
bloquea cotransportador electroneutro Na+ -K2-2Cl en la rama ascendente
del asa .
En pacientes con cirrosis se recomienda un inicio con 40 mg /da hasta
una dosis mxima de 160mg /da.
En nios la dosis oral usual es de 2mg/Kg/da. Hasta un mximo de 40
mg/da.
Los diurticos de asa (furosemida) quiz sean aadidos si el paciente no
responde a una dosis equivalente de 200 mg de Espironolactona en las
dos a tres primeras semanas.
Dado que la furosemida est unida en ms del 90% a las protenas
plasmticas, fundamentalmente albmina su biodisponibilidad puede
verse reducida hasta en un 30% en caso de hipoalbuminemia.
 Tratamiento de la ascitis no
complicada:
Grado III.
Paracentesis evacuadora total y continuar
tratamiento con diurticos.
 Contraindicaciones para iniciar
tratamiento diurtico:
1. Hiponatremia severa (125mEq/L).
2. Disfuncin renal (creatinina srica mayor de
1.75 mg/dl).
3. Infeccin bacteriana activa.
 Ascitis refractaria:

Segn el Club Internacional de Ascitis, el

trmino ascitis refractaria se aplica a los
cuadros de ascitis que no pueden ser
eliminados y tambin a los que muestran una
recidiva temprana(es decir, despus de la
paracentesis teraputica) que no pude ser
prevenida mediante tratamiento mdico.
 Ascitis refractaria:

Existen dos subtipos de ascitis refractaria

Ascitis resistente a los diurticos.

Ascitis intratable con diurticos.
 Ascitis refractaria:
Ascitis resistente a los diurticos: aquella que no puede ser
movilizada (prdida de peso corporal inferior a 200g /da tras
cuatro das) o que muestra una recidiva temprana que no puede ser
prevenida debida a la ausencia de respuesta frente a la restriccin
de sodio en la dieta(aproximadamente 50 mEq/da)y al tratamiento
diurtico intensivo con dosis mximas.
Ascitis intratable con diurticos: es aquella que no puede ser
movilizada o que muestra una recidiva temprana que no puede ser
prevenida debido a la aparicin de complicaciones inducidas por los
diurticos que impiden el uso de una dosis eficaz de los mismos.
La ascitis recidivante es la que recurre frecuentemente (en tres o
ms ocasiones en un perodo de 12 meses, a pesar de la restriccin
de sodio de la dieta y de la administracin de diurticos con dosis
apropiadas y se debe considerar una ascitis refractaria.
 Hiponatremia dilucional: una
complicacin de la ascitis refractaria
La hiponatremia en cirrticos ha demostrado ser un
dato ominoso de mal pronstico en pacientes con
complicaciones de cirrosis heptica avanzada .Se
define como la concentracin plasmtica de Na+<
135 mEq/l. En los pacientes cirrticos es comn
observar valores ms bajos. Habitualmente es
dilucional por la dificultad del rin de excretar agua
libre. Como en general es progresiva y lenta, el SNC
se adapta por lo que raramente tiene
manifestaciones clnicas.
 En el tratamiento de la hiponatremia dilucional la
correccin debe ser lenta ya que el SNC se adapta a
la progresiva disminucin de la osmolalidad
plasmtica. Se debe indicar restriccin hdrica
estricta (prdidas insensibles) por un perodo no
mayor a 24-48 horas. Se recomienda que la
restriccin se efecte con natremias por debajo de
120-125 mEq/l.Se debe tratar de no disminuir el
compartimiento intravascular (hipovolemia) por el
posible compromiso renal secundario y la mayor
secrecin de ADH. Hiponatremias severas (natremia
<120 mEq/l) requieren de la suspensin de los
diurticos.
La hiponatremia sintomtica y las
hiponatremias severas (<115 mEq/l)
asintomticas requieren adems de la
suspensin de diurticos, correccin con ClNa
al 3%. Hay estudios en la poblacin adulta con
hiponatremia dilucional que estn evaluando
el uso de drogas acuarticas.
Ante un paciente con hiponatremia, se debe
tener en cuenta que por la correccin rpida
que ocurre durante un trasplante heptico, se
corre el riesgo de producir mielinolisis
pontina. Por ende la necesidad especial de
mantener natremias >130 mEq/L cerca del
perodo quirrgico.
 Tratamiento de la ascitis
refractaria:
1-Paracentesis evacuadoras repetidas.
2-Corto-circuitos porto sistmicos
transyugulares (TIPS).
3-Corto circuitos peritoneo venosos.
4-Trasplante heptico.
5- Acuarticos ?
 Acuarticos.
Son frmacos capaces de inducir un
incremento en el volumen urinario (acuaresis)
sin acompaarse de prdida de electrolitos.
Mecanismo de accin: son antagonistas
selectivos no peptdicos de los receptores RV2
de la hormona antidiurtica (arginina
vasopresina) en la membrana basolateral del
del tbulo colector, volvindola permeable al
agua sin modificar la excrecin de electrolitos.
 Acuarticos.
Entre ellos se han descrito:
1. Conivaptan
2. Lixivaptan
3. Tolvaptan
4. Mozavaptan
5. Satavaptan
 Acuarticos.
Han sido utilizados con xito es estudios en
fase II y III para tratamiento de la
hiponatremia hipervolmica crnica como
ocurre en la cirrosis con hiponatremia
dilucional y sndrome hepatorrenal , en 2011
an no exista consenso para su uso , solo
recomendaciones y algunas experiencias,
principalmente con el tolvaptan.
 Acuarticos.
El uso de diurticos acuarticos como el
tolvaptan ha demostrado un efecto
beneficioso significativo para el tratamiento
de la hiponatremia sintomtica en pacientes
con descompensacin hidrpica en varios
estudios publicados. Sin embargo en estudios
donde se valora beneficio en la morbi-
mortalidad de estos pacientes con el uso de
estos frmacos no se ha demostrado una
mejora significativa.
Gracias