9

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi Dan Histologi Kulit

Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai peranan
dalam homeostasis. Kulit merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh
kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 3,6 kg dan
luasnya sekitar 1,5 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm
sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada
kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas. Sedangkan
kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan bokong.
Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah
epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan lapisan
dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu
lapisan jaringan ikat.1

Gambar 2.1. Anatomi Kulit

3.1.1 Epidermis
Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari epitel
berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans dan Merkel. Tebal
epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal pada telapak
tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit.
Terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu. Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi
 10

sel, sintesis vitamin D dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi
(melanosit) dan pengenalan alergen (sel Langerhans). Epidermis terdiri atas lima
lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang terdalam) : Stratum Korneum :
Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti. Stratum Lusidum :
Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal telapak kaki dan telapak
tangan. Tidak tampak pada kulit tipis. Stratum Granulosum : Ditandai oleh 3-5 lapis
sel polygonal gepeng yang intinya ditengah dan sitoplasma terisi oleh granula
basofilik kasar yang dinamakan granula keratohialin yang mengandung protein kaya
akan histidin. Terdapat sel Langerhans. Stratum Spinosum : Terdapat berkas-berkas
filament yang dinamakan tonofibril, dianggap filamen-filamen tersebut memegang
peranan penting untuk mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap efek
abrasi. Epidermis pada tempat yang terus mengalami gesekan dan tekanan
mempunyai stratum spinosum dengan lebih banyak tonofibril. Stratum basale dan
stratum spinosum disebut sebagai lapisan Malfigi. Terdapat sel Langerhans. Stratum
Basale (Stratum Germinativum) : Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan
bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara konstan. Epidermis
diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi ke permukaan, hal ini tergantung letak, usia
dan faktor lain. Merupakan satu lapis sel yang mengandung melanosit . 1
3.1.2 Dermis
Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya
dengan jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki
sekitar 3 mm. Dermis terdiri dari dua lapisan : Lapisan papiler; tipis : mengandung
jaringan ikat jarang. Lapisan retikuler; tebal : terdiri dari jaringan ikat padat. Serabut-
serabut kolagen menebal dan sintesa kolagen berkurang dengan bertambahnya usia.
Serabut elastin jumlahnya terus meningkat dan menebal, kandungan elastin kulit
manusia meningkat kira-kira 5 kali dari fetus sampai dewasa. Pada usia lanjut
kolagen saling bersilangan dalam jumlah besar dan serabut elastin berkurang. Hal ini
menyebabkan kulit terjadi kehilangan kelemasannya dan tampak mempunyai banyak
keriput. Dermis mempunyai banyak jaringan pembuluh darah. Dermis juga
mengandung beberapa derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea dan
 11

kelenjar keringat. Kualitas kulit tergantung banyak tidaknya derivat epidermis di

dalam dermis. Fungsi Dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai
nutrisi, menahan shearing forces dan respon inflamasi.1
3.1.3 Subkutis
Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari lapisan
lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgar
dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah di
tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis
untuk regenerasi. Fungsi Subkutis / hipodermis : melekat ke struktur dasar, isolasi
panas, cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber.1

3.2. Definisi
Kulit merupakan salah satu organ tubuh yang mempunyai penahanan penting
dalam sistem fisiologi tubuh. Kulit berfungsi sebagai indra perasa yang menerima
rangsangan panas, dingin rasa sakit, halus dan sebagainya. Kulit yang berfungsi
menjaga stabilitas suhu badan dan mencegah penguapan air yang berlebihan. Dalam
hal pencegahan infeksi, kulit merupakan pelindung yang menghalangi masuknya
mikroba dan bahan-bahan asing lain yang mempunyai sifat patogenik. Kulit sebagai
alat ekskresi kelenjar minyak.2
Combustio adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,
bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam.
Luka bakar (combustio) adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi .2

3.3 .Etiologi
Combustio disebabkan oleh 3 golongan yaitu :3
1. Panas (thermis) misalnya :
a. Api
b. Air panas
c. Minyak panas
d. Logam panas
 12

e. Pasir
f. Aliran listrik
g. Suhu yang tinggi
2. Zat kimia (chemist) misalnya :
a. Lisol
b. Alkohol
c. Kreolin
d. Nitrat
e. Prostek
f. Pepsida
g. Asam kuat
3. Sinar (radiasi) misalnya :
a. Sinar matahari
b. Sinar leser
c. Sinar X (rontgen)
Faktor yang menjadi penyebab beratnya luka bakar antara luka :
1. Keluasan luka bakar
2. Kedalaman luka bakar
3. Umur pasien
4. Agen penyebab
5. Fraktur atau luka-luka lain yang menyertai
6. Penyakit yang dialami terdahulu seperti : diabetes, jantung, ginjal, dll.
7. Obesitas
8. Adanya trauma inhalasi
Fase luka bakar
a) Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita
akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing
(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gagguan airway tidak
hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun
 13

masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi

dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian
utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak
sistemik.2

b) Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi
adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan
sumber panas.2
Luka yang terjadi menyebabkan:
1) Proses inflamasi dan infeksi.
2) Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang
atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ
organ fungsional.
3) Keadaan hipermetabolisme.
c) Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut
akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem
yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang
hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur. 3
3.4. Patofisiologi
Akibat pertama luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan.
Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas tinggi. Sel
darah yang ada didalamnya ikut rusak sehingga dapat menjadi anemia. Mengingat
permeabilitas menyebabkan udem dan menimbulkan bula dengan serta elektrolit.
Hal itu menyebabkan berkurangnya volume cairan intravaskuler. Kerusakan kulit
akibat luka bakar menyebakan kehilangan cairan tambahan karena penguapan
yang berlebihan, cairan masuk kebula yang terbentuk pada luka bakar derajat III
dan pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat III. Akibat luka bakar,
fungsi kulit yang hilang berakibat terjadi perubahan fisiologi diantaranya adalah :4
 14

1. Hilang daya lindung terhadap infeksi.

2. Cairan tubuh terbuang
3. Hilang kemampuan mengendalikan suhu
4. Kelenjat keringat dan uap
5. Banyak kehilangan reseptor sensori
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah
sehingga air, natrium, klorida dan protein akan keluar dari sel dan menyebabkan
terjadinya edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemo
konsentrasi. Kehilangan cairan tubuh pada pasien luka bakar dapat disebabkan
oleh beberapa faktor antara lain :3
a. Peningkatan mineralo kortikoid
1) Retensi air, natrium dan klorida
2) Ekskresi kalium
b. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah, keluarnya elektrolit dan
protein dari pembuluh darah.
c. Perbedaan tekan osmotik intra dan ekstrasel. Kehilangan volume cairan
akan mempengaruhi nilai normal cairan dan elektolit tubuh yang
selanjutnya akan terlihat dari hasil laboratorium.
Luka bakar akan mengakibatkan tidak hanya kerusakan kulit tetapi
juga mempengaruhi sistem tubuh pasien. Seluruh sistem tubuh menunjukkan
perubahan reaksi fisiologis sebagai respon kompensasi terhadap luka bakar,
yang luas (mayor) tubuh tidak mampu lagi untuk mengkompensasi sehingga
timbul berbagai macam komplikasi.4
Burn shock (syok hipovolemik). Burn shock atau shock luka bakar
merupakan komplikasi yang sering dialami pasien dengan luka bakar luas
karena hipovolemik yang tidak segera diatasi. Manifestasi sistemik tubuh
terhadap kondisi ini adalah berupa :3
1.) Respon kardiovaskuler
Perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melalui kebocoran
kapiler yang mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema
 15

jaringan yang diikuti dengan penurunan curah jantung, hemokonsentrasi sel darah
merah, penurunan perfusi pada organ mayor dan edema menyeluruh.
2.) Respon renalis
Dengan menurunnya volume intravaskuler, maka aliran plasma ke ginjal dan
GFR (laju filtrasi glomelular) mengakibatkan haluaran urine akan menurun. Jika
resusitasi cairan untuk kebutuhan intravaskuler tidak adekuat atau terlambat
diberikan, maka akan memungkinkan terjadinnya gagal ginjal akut. Dengan resusitasi
cairan yang adekuat, maka cairan interstitial dapat ditarik kembali ke intravaskuler
dan akan terjadi fase diuresis.
3.) Respon gastro intestinal
Respon umum yang biasa terjadi pada pasien luka bakar >20% adalah
penurunan aktifitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon
hipovolenik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukaan luas.
Pemasangan NGT akan mencegah distensi abdomen, muntah dan potensi aspirasi.
Dengan resusitasi yang adekuat, aktifitas gastrointestinal akan kembali normal pada
24 48 jam setelah luka bakar.
4.) Respon imunologi
Respon barier mekanik
Kulit berfungsi sebagai mekanisme pertahanan diri yang penting dari
organisme yang mungkin masuk. Terjadi gangguan integritas kulit akan
memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam tubuh.
3.5. Manifestasi Klinis
Untuk mengetahui gambaran klinik tentang combustio maka perlu mempelajari
: 1. Luas luka bakar
Luas luka bakar dapat ditentukan dengan cara role of nine yaitu :1
a. Kepala dan leher : 9%
b. Dada dan perut : 18%
c. Punggung hingga pantat : 18%
d. Anggota gerak atas masing-masing : 18%
e. Anggota gerak bawah masing-masing : 18%
 16

f. Perineum : 1%
 17

2. Derajat luka bakar

a) Grade I
Tampak merah dan agak menonjol dari kulit normal disekitarnya, kulit kering,
sangat nyeri dan sering disertai sensasi menyengat. Jaringan yang rusak hanya
epidermis, lama sembuh 5 hari dan hasil kulit kembali normal.3
b) Grade II
a. Grade IIa
Jaringan yang rusak sebagian epidermis, dimana folikel rambut dan
kelenjar keringat utuh disertai rasa nyeri dan warna lesi merah atau
kuning, lepuh, luka basah, lama sembuh 7 14 hari dan hasil kulit
kembali normal atau pucat.3
b. Grade IIb
Jaringan yang rusak sampai epidermis, dimana hanya kelenjar keringat saja
yang utuh. Tanda klinis sama dengan derajat IIa, lama sembuh 14-21 hari.
Hasil kulit pucat, mengkilap, kadang ada cikatrix atau hipertrofi.3
c) Grade III
Jaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis. Kulit tampak pucat, abu abu
gelap atau hitam, tampak retak retak atau kulit tampak terkelupas, avaskuler,
sering dengan bayangan trombosis vena, tidak disertai rasa nyeri. Lama sembuh
>21hari dan hasil kulitnya menjadi cikatrik dan hipertropi.3
d) Grade IV
Luka bakar yang mengenai otot bahkan tulang.
3. Pengelolaan luka bakar4
a. Luka bakar ringan
1.) Luka bakar grade I dan grade II luasnya 15% pada orang dewasa
2.) Luka bakar grade I dan grade II luasnya 10% pada anak
3.) Luka bakar grade III luasnya kurang 2%
b. Luka bakar sedang4
1.) Luka bakar grade II luasnya 15-25% pada orang dewasa
2.) Luka bakar grade II luasnya 15-20% pada anak
 18

3.) Luka kabar grade II luasnya kurang 10%

c. Luka bakar berat4
1.) Luka bakar grade II luasnya lebih dari 25% pada orang dewasa
2.) Luka bakar grade II luasnya lebih dari 20% pada anak
3.) Luka bakar grade III luasnya lebih dari 10%
4.) Luka bakar grade IV mengenai tangan, wajah, mata, telinga, kulit,
genetalia serta persendian ketiak, semua penderita dengan inhalasi
luka bakar dengan komplikasi berat dan menderita DM.
3.6. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan dignostik
a) Laboratorium : Hb, Ht, Leucosit, Thrombosit, Gula darah, Elektrolit, Ureum,
Kreatinin, Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine lengkap, Analisa gas darah
(bila diperlukan), dan lain lain.
b) Rontgen : Foto Thorax, dan lain-lain.
c) EKG
d) CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar
lebih dari 30 % dewasa dan lebih dari 20 % pada anak.

2. Pemeriksaan diagnostik:
a) LED: mengkaji hemokonsentrasi.
b) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini
terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam
pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
c) Gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,
khususnya pada cedera inhalasi asap.
d) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
e) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan
kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
f) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
g) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka
 19

bakar masif.
h) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
3. Obat-obatan
a) Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
b) Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai kultur.
a) Analgetik : kuat (morfin, petidine)
b) Antasida : kalau perlu
3.7. Penatalaksanaan
1. Resusitasi A, B, C.
a. Pernafasan:
1) Udara panas, mukosa rusak, oedem dan obstruksi.
2) Efek toksik dari asap: HCN, N02, HCL, Bensin, iritasi,
Bronkhokontriksi, obstruksi, gagal nafas.
b. Sirkulasi:
Gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke
ekstra vaskuler.
2. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
3. Resusitasi cairan Baxter.
a. Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
b. Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 32 cc x BB x % LB.
c. Kebutuhan faal:
(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.
d. Monitor urine dan CVP.
e. Topikal dan tutup luka
1) Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan
nekrotik.
a) Tulle.
 20

b) Silver sulfa diazin tebal.

c) Tutup kassa tebal.
d) Evaluasi 5 - 7 hari, kecuali balutan kotor.
Obat - obatan:
Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian

3.8 Pertolongan Pertama Pada Pasien Dengan Luka Bakar

Segera hindari sumber api dan mematikan api pada tubuh, misalnya dengan
menyelimuti dan menutup bagian yang terbakar untuk menghentikan pasokan oksigen
pada api yang menyala. Singkirkan baju, perhiasan dan benda-benda lain yang
membuat efek Torniket, karena jaringan yang terkena luka bakar akan segera menjadi
oedem . Setelah sumber panas dihilangkan rendam daerah luka bakar dalam air atau
menyiramnya dengan air mengalir selama sekurang-kurangnya lima belas menit.
Proses koagulasi protein sel di jaringan yang terpajan suhu tinggi berlangsung terus
setelah api dipadamkan sehingga destruksi tetap meluas. Proses ini dapat dihentikan
dengan mendinginkan daerah yang terbakar dan mempertahankan suhu dingin ini
pada jam pertama sehingga kerusakan lebih dangkal dan diperkecil. Akan tetapi cara
ini tidak dapat dipakai untuk luka bakar yang lebih luas karena bahaya terjadinya
hipotermi. Es tidak seharusnya diberikan langsung pada luka bakar apapun. Evaluasi
awal Prinsip penanganan pada luka bakar sama seperti penanganan pada luka akibat
trauma yang lain, yaitu dengan ABC (Airway Breathing Circulation) yang diikuti
dengan pendekatan khusus pada komponen spesifik luka bakar pada survey sekunder.
Biasanya ditemukan sputum karbonat, rambut atau bulu hidung yang gosong. Luka
bakar pada wajah, oedem oropharyngeal, perubahan suara, perubahan status mental.
Bila benar terdapat luka bakar inhalasi lakukan intubasi endotracheal, kemudian beri
Oksigen melalui mask face atau endotracheal tube. Luka bakar biasanya berhubungan
dengan luka lain, biasanya dari luka tumpul akibat kecelakaan sepeda motor. Evaluasi
pada luka bakar harus dikoordinasi dengan evaluasi pada luka-luka yang lain.
Meskipun perdarahan dan trauma intrakavitas merupakan prioritas utama
dibandingkan luka bakar, perlu dipikirkan untuk meningkatkan jumlah cairan
 21

pengganti. Anamnesis secara singkat dan cepat harus dilakukan pertama kali untuk
menentukan mekanisme dan waktu terjadinya trauma. Untuk membantu
mengevaluasi derajat luka bakar karena trauma akibat air mendidih biasanya hanya
mengenai sebagian lapisan kulit (partial thickness), sementara luka bakar karena api
biasa mengenai seluruh lapisan kulit (full thickness).3

3.9. Penatalaksanaan ABC (Airway, Breathing, Circulation)

1.Airway

Menurut Moenadjat (2009), Membebaskan jalan nafas dari sumbatan yang

terbentuk akibat edema mukosa jalan nafas ditambah sekret yang diproduksi
berlebihan (hiperekskresi) dan mengalami pengentalan. Pada luka bakar kritis disertai
trauma inhalasi, intubasi (pemasangan pipa endotrakeal) dan atau krikotiroidektomi
emergensi dikerjakan pada kesempatan pertama sebelum dijumpai obstruksi jalan
nafas yang dapat menyebabkan distres pernafasan. Pada luka bakar akut dengan
kecurigaan trauma inhalasi. Pemasangan pipa nasofaringeal, endotrakeal merupakan
prioritas pertama pada resusitasi, tanpa menunggu adanya distres nafas. Baik
pemasangan nasofaringeal, intubasi dan atau krikotiroidektomi merupakan sarana
pembebasan jalan nafas dari sekret yang diproduksi, memfasilitasi terapi inhalasi
yang efektif dan memungkinkan lavase bronkial dikerjakan. Namun pada kondisi
sudah dijumpai obstruksi, krikotiroidektomi merupakan indikasi dan pilihan.

a. Pemasangan pipa Nasofaringeal

Pipa nasal merupakan pipa bulat lunak yang sesuai dengan anatomi nares,
nasofaring dan hipofaring. Ia dimasukkan melalui satu atau kedua nares sehingga
ujungnya mencapai tepat di atas epiglotis. Pipa nasal mempunyai keuntungan karena
bisa dipasang pada penderita yang masih mempunyai reflek muntah tanpa
menyebabkan muntah.
 22

2. Breathing

Pastikan pernafasan adekuat dengan :

a.Pemberian oksigen

Oksigen diberikan 2-4 L/menit adalah memadai. Bila sekret banyak, dapat
ditambah menjadi 4-6 L/menit. Dosis ini sudah mencukupi, penderita trauma inhalasi
mengalami gangguan aliran masuk (input) oksigen karena patologi jalan nafas; bukan
karena kekurangan oksigen. Hindari pemberian oksigen tinggi (>10 L/mnt) atau
dengan tekanan karena akan menyebabkan hiperoksia (dan barotrauma) yang diikuti
terjadinya stres oksidatif.

a. Humidifikasi

Oksigen diberikan bersama uap air. Tujuan pemberian uap air adalah untuk
mengencerkan sekret kental (agar mudah dikeluarkan) dan meredam proses inflamasi
mukosa.

b. Terapi inhalasi

Terapi inhalasi menggunakan nebulizer efektif bila dihembuskan melalui pipa

endotrakea atau krikotiroidektomi. Prosedur ini dikerjakan pada kasus trauma inhalasi
akibat uap gas atau sisa pembakaran bahan kimia yang bersifat toksik terhadap
mukosa. Dasarnya adalah untuk mengatasi bronko konstriksi yang potensial terjadi
akibat zat kimia. Gejala hipersekresi diatasi dengan pemberian atropin sulfas dan
mengatasi proses infalamasi akut menggunakan steroid.

c. Lavase bronkoalveolar

Prosedur lavase bronkoalveolar lebih dapat diandalkan untuk mengatasi

permasalahan yang timbul pada mukosa jalan nafas dibandingkan tindakan humidifier
atau nebulizer. Sumbatan oleh sekret yang melekat erat (mucusplug) dapat dilepas dan
 23

dikeluarkan. Prosedur ini dikerjakan menggunakan metode endoskopik

(bronkoskopik) dan merupakan gold standart. Selain bertujuan terapeutik, tindakan
ini merupakan prosedur diagnostik untuk melakukan evaluasi jalan nafas.

d. Rehabilitasi pernafasan

Proses rehabilitasi sistem pernafasan dimulai seawal mungkin. Beberapa prosedur

rehabilitasi yang dapat dilakukan sejak fase akut antara lain:

- Pengaturan posisi

- Melatih reflek batuk

- Melatih otot-otot pernafasan.

Prosedur ini awalnya dilakukan secara pasif kemudian dilakukan secara aktif saat
hemodinamik stabil dan pasien sudah lebih kooperatif

e. Penggunaan ventilator

Penggunaan ventilator diperlukan pada kasus-kasus dengan distresparpernafasan

secara bermakna memperbaiki fungsi sistem pernafasan dengan positive end-
expiratory pressure (PEEP) dan volume kontrol.

4. Circulation

Sebagai bagian dari perawatan awal pasien yang terkena luka bakar,
Pemberian cairan intravena yang adekuat harus dilakukan, akses intravena yang
adekuat harus ada, terutama pada bagian ekstremitas yang tidak terkena luka bakar.
Adanya luka bakar diberikan cairan resusitasi karena adanya akumulasi cairan edema
tidak hanya pada jaringan yang terbakar, tetapi juga seluruh tubuh. Telah diselidiki
bahwa penyebab permeabilitas cairan ini adalah karena keluarnya sitokin dan
beberapa mediator, yang menyebabkan disfungsi dari sel, kebocoran kapiler. Tujuan
 24

utama dari resusitasi cairan adalah untuk menjaga dan mengembalikan perfusi
jaringan tanpa menimbulkan edema. Kehilangan cairan terbesar adalah pada 4 jam
pertama terjadinya luka dan akumulasi maksimum edema adalah pada 24 jam
pertama setelah luka bakar. Prinsip dari pemberian cairan pertama kali adalah
pemberian garam ekstraseluler dan air yang hilang pada jaringan yang terbakar, dan
sel-sel tubuh. Pemberian cairan paling popular adalah dengan Ringer laktat untuk 48
jam setelah terkena luka bakar. Output urin yang adekuat adalah 0.5 sampai
1.5mL/kgBB/jam. Formula yang terkenal untuk resusitasi cairan adalah formula
Parkland : 24 jam pertama.Cairan Ringer laktat : 4ml/kgBB/%luka bakar ,
contohnya pria dengan berat 80 kg dengan luas luka bakar 25 %
.Membutuhkan cairan : (25) X (80 kg) X (4 ml) = 8000 ml dalam 24 jam pertama
jumlah cairan 4000 ml diberikan dalam 8 jam jumlah cairan sisanya 4000 ml
diberikan dalam 16 jam berikutnya.
Cara lain adalah cara Evans :
l. luas luka bakar dalam % x berat badan dalam kg = jumlah NaCl / 24 jam
2. luas luka bakar dalam % x berat badan dalam kg =jumah plasma / 24 jam (
no 1 dan 2 pengganti cairan yang hilang akibat oedem. Plasma untuk
mengganti plasma yang keluar dari pembuluh dan meninggikan tekanan
osmosis hingga mengurangi perembesan keluar dan menarik kembali cairan
yang telah keluar )
3. 2000 cc Dextrose 5% / 24 jam (untuk mengganti cairan yang hilang akibat
penguapan ) Separuh dari jumlah cairan 1+2+3 diberikan dalam 8 jam
pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua
diberikan setengah jumlah cairan pada hari pertama. Dan hari ketiga
diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.
Cara lain yang banyak dipakai dan lebih sederhana adalah menggunakan
rumus Baxter yaitu : % x BB x 4 cc . Separuh dari jumlah cairan ini diberikan dalam
8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Hari pertama terutama
diberikan elektrolit yaitu larutan RL karena terjadi defisit ion Na. Hari kedua
diberikan setengah cairan hari pertama. Contoh : seorang dewasa dengan BB 50 kg
 25

dan luka bakar seluas 20 % permukaan kulit akan diberikan 50 x 20 % x 4 cc = 4000

cc yang diberikan hari pertama dan 2000 cc pada hari kedua.9 Kebutuhan kalori
pasien dewasa dengan menggunakan formula Curreri, adalah 25 kcal/kgBB/hari
ditambah denga 40 kcal/% luka bakar/hari. Petunjuk perubahan cairan.Pemantauan
urin output tiap jam, tanda vital, tekanan vena sentral. Kecukupan sirkulasi perifer,
tidak adanya asidosis laktat, hipotermi. Hematokrit, kadar elektrolit serum, pH dan
kadar glukosa.
3.10 Penggantian Darah
Luka bakar pada kulit menyebabkan terjadinya kehilangan sejumlah sel darah
merah sesuai dengan ukuran dan kedalaman luka bakar. Sebagai tambahan terhadap
suatu kehancuran yang segera pada sel darah merah yang bersirkulasi melalui kapiler
yang terluka, terdapat kehancuran sebagian sel yang mengurangi waktu paruh dari sel
darah merah yang tersisa. Karena plasma predominan hilang pada 48 jam pertama
setelah terjadinya luka bakar, tetapi relative polisitemia terjadi pertama kali. Oleh
sebab itu, pemberian sel darah merah dalam 48 jam pertama tidak dianjurkan, kecuali
terdapat kehilangan darah yang banyak dari tempat luka. Setelah proses eksisi luka
bakar dimulai, pemberian darah biasanya diperlukan.3
3.11. Perawatan Luka Bakar
Setelah keadaan umum membaik dan telah dilakukan resusitasi cairan
dilakukan perawatan luka. Perawatan tergantung pada karakteristik dan ukuran dari
luka. Tujuan dari semua perawatan luka bakar agar luka segera sembuh rasa sakit
yang minimal. Setelah luka dibersihkan dan di debridement, luka ditutup. Penutupan
luka ini memiliki beberapa fungsi: pertama dengan penutupan luka akan melindungi
luka dari kerusakan epitel dan meminimalkan timbulnya koloni bakteri atau jamur.
Kedua, luka harus benar-benar tertutup untuk mencegah evaporasi pasien tidak
hipotermi. Ketiga, penutupan luka diusahakan semaksimal mungkin agar pasien
merasa nyaman dan meminimalkan timbulnya rasa sakit Pilihan penutupan luka
sesuai dengan derajat luka bakar. Luka bakar derajat I, merupakan luka ringan dengan
sedikit hilangnya barier pertahanan kulit. Luka seperti ini tidak perlu di balut, cukup
dengan pemberian salep antibiotik untuk mengurangi rasa sakit dan melembabkan
 26

kulit. Bila perlu dapat diberi NSAID (Ibuprofen, Acetaminophen) untuk mengatasi
rasa sakit dan pembengkakan Luka bakar derajat II (superfisial ), perlu perawatan
luka setiap harinya, pertama-tama luka diolesi dengan salep antibiotik, kemudian
dibalut dengan perban katun dan dibalut lagi dengan perban elastik. Pilihan lain luka
dapat ditutup dengan penutup luka sementara yang terbuat dari bahan alami
(Xenograft (pig skin) atau Allograft (homograft, cadaver skin) ) atau bahan sintetis
(opsite, biobrane, transcyte, integra) Luka derajat II ( dalam ) dan luka derajat III,
perlu dilakukan eksisi awal dan cangkok kulit (early exicision and grafting ) .4
3.12 Nutrisi
Penderita luka bakar membutuhkan kuantitas dan kualitas yang berbeda dari
orang normal karena umumnya penderita luka bakar mengalami keadaan
hipermetabolik. Kondisi yang berpengaruh dan dapat memperberat kondisi
hipermetabolik yang ada adalah: Umur, jenis kelamin, status gizi penderita, luas
permukaan tubuh, massa bebas lemak. Riwayat penyakit sebelumnya seperti DM,
penyakit hepar berat, penyakit ginjal dan lain-lain. Luas dan derajat luka bakar Suhu
dan kelembaban ruangan ( memepngaruhi kehilangan panas melalui evaporasi)
Aktivitas fisik dan fisioterapi Penggantian balutan Rasa sakit dan kecemasan
Penggunaan obat-obat tertentu dan pembedahan. Dalam menentukan kebutuhan
kalori basal pasien yang paling ideal adalah dengan mengukur kebutuhan kalori
secara langsung menggunakan indirek kalorimetri karena alat ini telah
memperhitungkan beberapa faktor seperti BB, jenis kelamin, luas luka bakar, luas
permukan tubuh dan adanya infeksi. Untuk menghitung kebutuhan kalori total harus
ditambahkan faktor stress sebesar 20-30%. Tapi alat ini jarang tersedia di rumah sakit.
Yang sering di rekomendasikan adalah perhitungan kebutuhan kalori basal dengan
formula Harris Benedick yang melibatkan faktor BB, TB dan Umur. Sedangkan untuk
kebutuhan kalori total perlu dilakukan modifikasi formula dengan menambahkan
faktor aktifitas fisik dan faktor stress. Pria : 66,5 + (13,7 X BB) + (5 X TB) (6.8 X
U) X AF X FS Wanita : 65,6 + (9,6 X BB) + (1,8 X TB)- (4,7 X U) X AF X FS
Perhitungan kebutuhan kalori pada penderita luka bakar perlu perhatian khusus
karena kurangnya asupan kalori akan berakibat penyembuhan luka yang lama dan
 27

juga meningkatkan resiko morbiditas dan mortalitas. Disisi lain, kelebihan asupan
kalori dapat menyebabkan hiperglikemi, perlemakan hati. Penatalaksanaan nutrisi
pada luka bakar dapat dilakukan dengan beberapa metode yaitu : oral, enteral dan
parenteral. Untuk menentukan waktu dimualinya pemberian nutrisi dini pada
penderita luka bakar, masih sangat bervariasi, dimulai sejak 4 jam pascatrauma
sampai dengan 48 jam pascatrauma. 4
3.13 Komposisi Makronutrien
Karbohidrat Konsekuensi pasca luka bakar berat adalah keadaan
hiperglikemia. Kadar gula darah yang tinggi pada fase shock akibat dari menurunnya
fungsi insulin terhadap peningkatan kadar gula darah. Intoleransi glukosa ini akan
tetap bertahan pada fase flow yang sekarang terutama disebabkan resistensi insulin di
jaringan dan peningkatan glukoneogenesis. Pada pasien luka bakar berat sangat
diperlukan pemantauan terhadap hiperglikemia dan glukosuria. Pemberian insulin
kadan dibutuhkan untuk meningkatkan kadar glukosa serum dan memaksimalkan
utilisasi glukosa. Anjuran pemberian karbohidrat adalah 60-65% kalori total atau
tidak melebihi 4-5mg/kgBB/menit.
Protein Pasca luka bakar, metabolisme protein akan berubah cepat dimana
pada fase akut asam amino akan dijadikan sumber energi. Status protein tubuh
dipengaruhi oleh pelepasan nitrogen melalui eksudat luka dan urin, kemampuan hati
untuk membentuk protein dan adekuatnya nutrisi. Asam amino merupakan substrat
untuk penyembuhan luka. Dalam usaha untuk meningkatkan sintesis protein viseral,
menjaga balance nitrogen, dan meningkatkan mekanisme pertahahan tubuh, maka
pada luka bakar berat dianjurkan pemberian protein sebesar 23-25% kalori total
dengan perbandingan kalori : nitrogen = 80 : 1 atau 2, 5 - 4 g protein/kgBB. Perlu
juga diperhatikan jenis protein yang diberikan, sebaiknya adalah protein bernilai
biologis tinggi. Pemberian diet protein tinggi dapat menjadi beban bagi ginjal, oleh
karena itu dibutuhkan pemantauan seperti status cairan, kadar ureum, dan kreatinin
serum. 3
Lemak Pemberian lemak berkontribusi untuk meminimalkan katabolisme
protein endogen dengan jalan memenuhi kebutuhan energi. Asam lemak omega-3
 28

khususnya asam ekosapentanoat (EPA) yang dapat diperoleh dari minyak ikan
merupakan precursor dari ekosanoid prostaglandin seri 3 (PGE-3) dan leukotrien seri
5. Keduannya berefek antiinflamasi dan meningkatkan sistem imunitas tubuh,
demikian pula PGE-3 berperan sebagai vasodilator. Omega-3 akan berkompetisi dan
menginhibisi pembentukan PGE-1 dan PGE-2 dari asam linoleat, sehingga omega-3
ini sangat dianjurkan pada pasien luka bakar. Penelitian menunjukan dalam usaha
untuk meningkatkan sistem imunitas tubuh, maka pemebrian asam lemak omega-6
dan omega-3 dalam perbandingan yang ideal adalah 2-3 : 1 dan akan berefek
mengurangi kondisi imunosupresan pasca luka bakar. Pemberian lemak pasca trauma
sebesar 5-15% dari total kalori. 3
3.14 Suplemen Mikronutrien
Mikronutrien diperlukan sebagai koenzim dan kofaktor untuk reaksi fisiologis
dalam sel, metabolisme makronutrien dan energi. Dengan meningkatnya kebutuhan
energi dan protein, kehilangan melalui luka, perubahan metabolisme, absorpsi,
eskresi, dan utilisasi maka kebutuhan mikronutrien ini perlu ditingkatkan. Vitamin
berpotensi untuk sintesis protein, penyembuhan luka, meningkatkan fungsi imunitas
dan anti oksidan pada penderita luka bakar dalam kondisi sakit berat dan
hipermetabolisme, maka kebutuhan vitamin ini meningkat. Dianjurkan peningkatan
suplementasi 50-100 kali Recomendet Daily Allowance (RDA) untuk vitamin larut air
dan vitamin E. Sedangkan dosis aman untuk vitamin larut lemak dan vitamin B6
sampai 10 kali RDA. Mineral juga memainkan peranan penting dalam penyembuhan
luka, fungsi imunitas dan anti oksidan.
3.15 Early Exicision And Grafting (E&G)
Dengan metode ini eschar di angkat secara operatif dan kemudian luka ditutup
dengan cangkok kulit (autograft atau allograft ), setelah terjadi penyembuhan, graft
akan terkelupas dengan sendirinya. E&G dilakukan 3-7 hari setelah terjadi luka, pada
umumnya tiap harinya dilakukan eksisi 20% dari luka bakar kemudian dilanjutkan
pada hari berikutnya. Tapi ada juga ahli bedah yang sekaligus melakukan eksisi pada
seluruh luka bakar, tapi cara ini memiliki resiko yang lebih besar yaitu : dapat terjadi
hipotermi, atau terjadi perdarahan masive akibat eksisi. Metode ini mempunyai
 29

beberapa keuntungan dengan penutupan luka dini, mencegah terjadinya infeksi pada
luka bila dibiarkan terlalu lama, mempersingkat durasi sakit dan lama perawatan di
rumah sakit, memperingan biaya perawatan di rumah sakit, mencegah komplikasi
seperti sepsis dan mengurangi angka mortalitas. Beberapa penelitian membandingkan
teknik E&G dengan teknik konvensional, hasilnya tidak ada perbedaan dalam hal
kosmetik atau fungsi organ, bahkan lebih baik hasilnya bila dilakukan pada luka
bakar yang terdapat pada muka, tangan dan kaki. Pada luka bakar yang luas (>80%
TBSA), akan timbul kesulitan mendapatkan donor kulit. Untuk itu telah
dikembangkan metode baru yaitu dengan kultur keratinocyte. Keratinocyte didapat
dengan cara biopsi kulit dari kulit pasien sendiri. Tapi kerugian dari metode ini adalah
membuthkan waktu yang cukup lama (2-3 minggu) sampai kulit (autograft) yang
baru tumbuh dan sering timbul luka parut. Metode ini juga sangat mahal.3
3.16 Antimikroba
Dengan terjadinya luka mengakibatkan hilangnya barier pertahanan kulit
sehingga memudahkan timbulnya koloni bakteri atau jamur pada luka. Bila jumlah
kuman sudah mencapai 105 organisme jaringan, kuman tersebut dapat menembus ke
dalam jaringan yang lebih dalam kemudian menginvasi ke pembuluh darah dan
mengakibatkan infeksi sistemik yang dapat menyebabkan kematian. Pemberian
antimikroba ini dapat secara topikal atau sistemik. Pemberian secara topikal dapat
dalam bentuk salep atau cairan untuk merendam. Contoh antibiotik yang sering
dipakai : Salep : Silver sulfadiazine, Mafenide acetate, Silver nitrate, Povidone-
iodine, Bacitracin (biasanya untuk luka bakar grade I), Neomycin, Polymiyxin B,
Nysatatin, mupirocin , Mebo. MEBO/MEBT (Moist Exposed Burn Ointment /
Therapy) Broad Spectrum Ointment Preparat herbal, mengungakan zat alami tanpa
kimiawi Toxisitas dan efek samping belum pernah ditemukan Terdiri dari : 3

1. Komponen Pengobatan : beta sitosterol, bacailin, berberine Yang mempunyai efek

Analgesik, anti-inflamasi, anti-infeksi pada luka bakar dan mampu mengurangi
pembentukan jaringan parut.
2. Komponen Nutrisi : amino acid, fatty acid dan amylose, yg memberikan nutrisi
untuk regenerasi dan perbaikan kulit yg terbakar. Efek pengobatan :
 30

Menghilangkan nyeri luka bakar

Mencegah perluasan nekrosis pada jaringan yg terluka.
Mengeluarkan jaringan nekrotik dengan mencairkkannya
Membuat lingkungan lembab pada luka , yg dibutuhkan selama perbaikan
jaringan kulit tersisa.
Kontrol infeksi dengan membuat suasana yg jelek untuk pertumbuhan kuman.
bukan dengan membunuh kuman.
Merangsang pertumbuhan PRCs ( potential regenerative cell ) dan stem cell
untuk penyembuhan luka dan mengurangi terbentuknya jaringan parut
Mengurangi kebutuhan untuk skin graft Prinsip penanganan luka bakar dgn
MEBO . Makin cepat diberi MEBO , hasilnya lebih baik ( dalam 4-12 jam
setelah kejadian)
o Biarkan luka terbuka
o Kelembaban yg optimal pada luka dengan MEBO
o Pemberian salep harus teratur & terus menerus tiap 6-12 jam
dibersihkan dengan kain kasa steril jangan dibiarkan kulit
terbuka tanpa salep > 2-3 menit untuk mencegah penguapan
cairan di kulit dan microvascular menyebabkan thrombosit
merusak jaringan dibawahnya yang masih vital.
o Pada pemberian jangan sampai kesakitan / berdarah,
menimbulkan perlukaan pada jaringan hidup tersisa
o Luka jangan sampai maserasi maupun kering
o Tidak boleh menggunakan : desinfektan (apapun) , saline atau
air untuk Wound debridement .
3.17 Kontrol Rasa Sakit
Rasa sakit merupakan masalah yang signifikan untuk pasien yang mengalami
luka bakar untuk melalui masa pengobatan. Pada luka bakar yang mengenai jaringan
epidermis akan menghasilkan rasa sakit dan perasaan tidak nyaman. Dengan tidak
terdapatnya jaringan epidermis (jaringan pelindung kulit), ujung saraf bebas akan
lebih mudah tersensitasi oleh rangsangan. Pada luka bakar derajat II yang dirasakan
paling nyeri, sedangkan luka bakar derajat III atau IV yang lebih dalam, sudah tidak
dirasakan nyeri atau hanya sedikit sekali. Saat timbul rasa nyeri terjadi peningkatan
katekolamin yang mengakibatkan peningkatan denyut nadi, tekanan darah dan
 31

respirasi, penurunan saturasi oksigen, tangan menjadi berkeringat, flush pada wajah
dan dilatasi pupil. Pasien akan mengalami nyeri terutama saat ganti balut, prosedur
operasi, atau saat terapi rehabilitasi. Dalam kontrol rasa sakit digunakan terapi
farmakologi dan non farmakologi. Terapi farmakologi yang digunakan biasanya dari
golongan opioid dan NSAID. Preparat anestesi seperti ketamin, N2O (nitrous oxide)
digunakan pada prosedur yang dirasakan sangat sakit seperti saat ganti balut. Dapat
juga digunakan obat psikotropik sepeti anxiolitik, tranquilizer dan anti depresan.
Penggunaan benzodiazepin dbersama opioid dapat menyebabkan ketergantungan dan
mengurangi efek dari opioid.2
3.18 Escharotomy
Luka bakar grade III yang melingkar pada ekstremitas dapat menyebabkan
iskemik distal yang progresif, terutama apabila terjadi edema saat resusitasi cairan,
dan saat adanya pengerutan keropeng. Iskemi dapat menyebabkan gangguan vaskuler
pada jari-jari tangan dan kaki. Tanda dini iskemi adalah nyeri, kemudian kehilangan
daya rasa sampai baal pada ujung-ujung distal. Juga luka bakar menyeluruh pada
bagian thorax atau abdomen dapat menyebabkan gangguan respirasi, dan hal ini dapat
dihilangkan dengan escharotomy. Dilakukan insisi memanjang yang membuka
keropeng sampai penjepitan bebas.
3.19 Permasalahan Pasca Luka Bakar
Setelah sembuh dari luka, masalah berikutnya adalah jaringan parut yang
dapat berkembang menjadi cacat berat. Kontraktur kulit dapat mengganggu fungsi
dan menyebabkan kekakuan sendi atau menimbulkan cacat estetik yang buruk sekali
sehingga diperlukan juga ahli ilmu jiwa untuk mengembalikan kepercayaan diri.
Permasalahan-permasalahan yang ditakuti pada luka bakar:
Infeksi dan sepsis
Oliguria dan anuria
Oedem paru
ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome )
Anemia
Kontraktur
Kematian
3.20 Prognosis
 32

Prognosis pada luka bakar tergantung dari derajat luka bakar, luas permukaan
badan yang terkena luka bakar, adanya komplikasi seperti infeksi, dan kecepatan
pengobatan medikamentosa. Luka bakar minor dapat sembuh 5-10 hari tanpa adanya
jaringan parut. Luka bakar moderat dapat sembuh dalam 10-14 hari dan mungkin
menimbulkan luka parut. Luka bakar mayor membutuhkan lebih dari 14 hari untuk
sembuh dan akan membentuk jaringan parut. Jaringan parut akan membatasi gerakan
dan fungsi. Dalam beberapa kasus, pembedahan diperlukan untuk membuang
jaringan parut.
33
34
35
36
37
38