Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang BANYUWANGI

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 133302020717Y000197


Puskesmas/Dokter : KLATAK(13330202)
Kabupaten/Kota : KAB. BANYUWANGI(0190)

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Penyakit Mata

Di RSU : RSUD BLAMBANGAN

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : jeany sinta d.sitorus Umur : 40 Tahun 02-Sep-1976

No. Kartu BPJS : 0001805887978 Status : 3 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Disorder of refraction, unspecified

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 11 July 2017

dr. Malfin Abidatun Istianah

Anda mungkin juga menyukai