GERENCIA

N expediente:
Unidad de gasto:
Ref. contrato/proyecto/
ttulo propio/congreso/etc.:

ORDEN DE SERVICIO/DECLARACIN JURADA

DATOS DEL INTERESADO

APELLIDOS: NOMBRE:
D.N.I.: Cuerpo a que pertenece:
Categora Administrativa:
Puesto de trabajo:
Domicilio: C.P. Provincia:
Telfono: FAX: E-mail:
DATOS BANCARIOS:
Entidad: Oficina: D.C. N Cuenta:

DECLARACIN DE ITINERARIO

MEDIO DE TRANSPORTE UTILIZADO:

Avin Tren Taxi Otros AGENCIA SI NO
V. PARTICULAR
Clase: Matrcula: Total Kms.:

SALIDA REGRESO A PAGAR

ITINERARIO Da Hora Da Hora Billete/s Kms.

Total

ALOJAMIENTO: SI NO Agencia: SI NO

MANUTENCIN: SI NO IMPORTE TOTAL:

ORDEN DE SALIDA / DECLARACIN JURADA

Declaro bajo mi responsabilidad que por necesidades del servicio y por utilizar cometidos
comprendidos en el artculo 4 del Decreto 54/89, de 21 de marzo, he tenido que desplazarme segn
los datos arriba indicados para los cometidos que a continuacin se indican:

En Mlaga, a
V.B RESPONSABLE U. GASTO EL INTERESADO:

Fdo: Fdo.: