PENULISAN KELENGKAPAN ISI REKAM

MEDIS
No. Dokumen : SOP/UKP/LKT/018
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal terbit : 3 Mei 2017
Halaman : 1/3
dr. I Gede Jaya Putra
UPT. Puskesmas
NIP.
Abiansemal II
19710615 200312 1 010
1. Pengertian Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan,
rencana tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin
kerahasiaannya.
Rekam Medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan langkah-langkah penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
3. Kebijakan

4. Referensi Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis.

5. Alat dan bahan Alat Tulis

6. Langkah- 1. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas
langkah 2. Isi rekam medis pasien sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis ( termasuk keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik
e. Pemeriksaan penunjang medis
f. Diagnosis
g. Rencana penatalaksanaan
h. Pengobatan dan tindakan medis
i. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien (KIE)
j. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
k. Persetujuan tindakan medis bila diperlukan
3. Setiap pencatatan dibubuhi nama dan tanda tangan, dokter,
dokter gigi, atau para medis yang memberikan pelayanan
kesehatan langsung
4. Bila terjadi kesalahan dalam pencatatan dalam rekam medis dapat
dilakukan pembetulan dengan cara:

1
 a. Mencoret tanpa menghilangkan catatan
b. Dibubuhi paraf dokter, dokter gigi dan paramedis yang
bersangkutan
7. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan

8. Unit terkait 1. Loket pendaftaran

2. Ruang pendaftaran
3. Poli Umum
4. Poli Gigi
5. Poli Lansia
6. Ruang KIA/KB
7. Ruang Imunisasi
8. VCT
9. Dokumen Rekam Medis
terkait
10. Rekaman
historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
perubahan diberlakukan