HISTORIA CLINICA

1.- DATOS DE FILIACION

Nombre: XXXX XXXXXX
Edad: 15 aos
Gnero: Femenino
Etnia: Mestiza
Estado Civil: Soltera
Lugar de Nacimiento: Ambato
Fecha de Nacimiento: 22/05/2002
Lugar de Residencia: Riobamba
Direccin: Barrio la estacin
Religin: catlica
Ocupacin: Estudiante
Profesin: Ninguna
Grupo sanguneo: ORH +
2.- Antecedentes patolgicos personales
CLINICOS:
o No refiere

QUIRRGICOS:
o No refiere.

TRAUMTICOS:
o No refiere

Alergias: Penicilina

3.- Antecedentes gineco-obsttricos

Gestas: 0 Partos: 0 Abortos: 0 Cesreas: 0 HV: 0
Menarquia: 14 aos
Pubarquia 13 aos
Telarca 12 aos
FUM 18-09-2016
Edad gestacional: 38 semanas
Fecha probable de parto: 25-06-2017
Anticonceptivos: Ninguno
Nmero de parejas: 1
Vida sexual activa: Si
Papanicolaou: Ninguno
4.- Antecedentes patolgicos familiares
Padre: Hipertensin arterial hace 1 ao tratada con losartn.
Abuela materna: Diabetes Mellitus Tipo 2 hace 10 aos tratada con clorhidrato
de metformina.
5.- Socioeconmicos
La paciente vive en una casa de construccin de cemento la misma que cuenta con 3
dormitorios, sala, cocina y un bao compartido, cuenta con todos los servicios bsicos,
dentro de la misma viven un total de 4 personas y sostienen buenas relaciones
interpersonales, cuentan con mascotas intradomiciliarias (perro)-
6.- Habitos

No txicos/ fisiolgicos

Alimentario: 3 veces al da. Dieta variada, rica en grasas, buena hidratacin

Defecatorio: 1 vez al da
Miccional: 3 veces al da y 2 en la noche
Sueo: 9 horas diarias, sueo reparador

Txicos

Alcoholismo: Bebedora social sin llegar a la embriaguez

Tabaquismo: Negativo
Drogas: Negativo

7.- Motivo de consulta

Dolor abdominal
8.- Enfermedad actual
Paciente de 18 aos primigesta, nulpara, con un embarazo de 38 semanas de gestacin
por fecha de ltima menstruacin refiere que hace aproximadamente 8 horas como fecha
real y aparente, presenta dolor abdominal tipo contraccin localizado en hipogastrio que
se irradia hacia regin lumbosacra que inicia con una frecuencia de aproximadamente 1
contraccin en una hora, de corta duracin la cual en las horas subsiguientes ha venido
progresando a 3 contracciones en 30 minutos, el dolor no se modifica con las actitudes y
el decbito, el cuadro se acompaa de vmitos de origen alimentario por 2 ocasiones y
cefalea holocraneana pulstil de leve intensidad intermitente, sin irradiacin y sin signos
de vasoespamo como escotomas y tinitus. Al momento el dolor persiste no refiere
automedicacin motivo por el cual la paciente acude a esta casa de salud.
9.- Revisin actual de aparatos y sistemas
rganos de los sentidos: SPA
 Aparato Respiratorio: SPA
Aparato Cardiovascular: SPA
Aparato Gastrointestinal: SPA
Aparato Genitourinario: SPA
Anoperineal: No valorada
Endcrino-metablico: SPA
Hemolinftico: SPA
Osteomuscular: SPA
Neurolgico: lo referido en la enfermedad actual.

10.- Signos vitales

Tensin Arterial: 140/90 mm Hg
Frecuencia Cardiaca: 90 x
Frecuencia Respiratoria: 20 x
Temperatura axilar: 37,5 C
Saturacin: 94%

ANTROPOMETRA
Peso actual: 62 Kg
Talla: 1.50 cm
Peso preconcepcional: 52 kg
Ganancia ponderal: 10 kg
SCORE MAMA: 4
11.- Examen fsico
EXAMEN SOMTICO GENERAL
Paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, afebril.
Apariencia General: lgica
Actitud: Decbito dorsal activo

EXAMEN FSICO REGIONAL

PIEL Y ANEXOS:
Piel: Normotrmica, turgencia y elasticidad conservadas.
Cabello: Negro, de implantacin acorde al sexo.

CABEZA:
Crneo: Normoceflico
Facies: Normal
Odos: Pabelln auricular de forma y tamao normal, conducto auditivo externo
permeable.
 Ojos: Pupilas isocricas, normorreactivas.
Nariz: Fosas nasales permeables.
Boca: Mucosa oral semi - hmeda, piezas dentales completas en buen estado.
Orofaringe: No congestiva, no eritematosa

CUELLO:
Movilidad conservada; no se palpa adenopatas, tiroides 0B

TORAX
Simtrico, expansibilidad conservada.
Glndulas Mamarias:
Inspeccin:
Simtricas con presencia de estras hiperpigmentadas.
Areolas hiperpigmentadas, contornos de areolas aumentados.
Pezones: hiperpigmentados.
Sin ndulos o retracciones visibles.

Palpacin:
Mamas suaves depreciables, no dolorosas, hipersecretantes

Corazn:
Inspeccin: pex no visible
Palpacin: pex no palpable
Auscultacin: R1 y R2 rtmicos y sincrnicos con el pulso, no se auscultan ruidos
sobreaadidos.

Pulmones:
Inspeccin: Movimientos respiratorios visibles.
Palpacin: Frmito y expansibilidad normal.
Percusin: Claro pulmonar conservado.
Auscultacin: Murmullo vesicular conservado.

ABDOMEN:
INSPECCIN
Globoso por presencia de tero gestante, piel lisa con presencia de estras violceas e
hiperpigmentacin de la lnea alba, altura uterina en reborde costal, Mc-Donald
modificado dio como resultado 39 semanas, la cual corresponde a la edad gestacional.
PALPACION
Situacin: Longitudinal
Posicin: Izquierda
 Presentacin: Ceflica
Actividad uterina: Presente, 3 contracciones en 10 minutos con una duracin de
30 segundos.
Movimientos fetales: Presentes

AUSCULTACION
FCF: 140 latidos por minuto.

FETO NICO VIVO

LUMBAR:
Inspeccin: Normal.
Palpacin: No doloroso a la digito presin; puo percusin negativa.
Vrtebras: Normales.
Msculos: Normales.

INGUINOGENITAL:
Vulva y vagina normal sin ninguna alteracin.
Tacto Vaginal: Crvix anterior reblandecido, con dilatacin de 4 cm y borramiento de
70% membranas integras por examen especular y maniobra de Valsalva negativa.
No se registra altura de presentacin ni pelvimetria.
ANOPERINEAL:
No valorado

EXTREMIDADES
Superiores: simtricas, no edema, pulsos perifricos presentes y reflejos
tendinosos presentas.
Inferiores: simtricas, edema ++/++++ pretibial que deja fvea, pulsos
perifricos y reflejos tendinosos presentes, presencia de vrices.

12.- Agrupacin sindrmica

Lista de Signos y sntomas

Sntomas Signos
Cefalea holocraneana TA diastlica 90 mmHg
Vmito Taquipnea
Edema con fvea
Dolor abdominal

Agrupacion sindromica
Sindrome gastrointestinal

Vmito

Dolor abdominal

Sindrome cardiovascular

TA diastlica 90 mmHg

Taquipnea

Edema con fvea

Sindrome neurolgico

Cefalea holocraneana

Sindrome principal y sndromes dependientes

sindrom
e
neurolg
ico

SINDROME
PRINCIPAL:
Cardiovascular

sindrom
e
gastroint
estinal

Diagnstico diferencial

Hipertensin Preeclampsia leve Preeclampsia severa Eclampsia

gestacional
TA 140/90 mmHg TA 140/90 mmHg TA 160/110 mmHg TA 140/90
mmHg
Proteinuria en 24h < a Proteinuria a 300 Proteinuria >3g/24h o Convulsiones
300 mg/ tirilla mg/24 horas sin proteinuria en tirilla tnico-clnicas
reactiva NEGATIVA criterios de gravedad reactiva ++/+++ generalizadas o
coma
Vasomotores: cefalea, Proteinuria en
tinitus, acfenos, tirilla reactiva
 dolor en epigastrio e +/++/+++, en 24
hipocondrio derecho horas >300 mg
Proteinuria en tirilla Oliguria menor 500 ml
reactiva positiva ++ en 24 horas
Ausencia de signos, hemlisis
sntomas y exmenes
de laboratorio que
indiquen severidad
Plaquetas < 100000
mm3
Disfuncin heptica
con aumento de
transaminasas
Edema agudo de
pulmn e IRA

14.- Diagnstico definitivo

Embarazo de 38 semanas segn la fecha de la ltima menstruacin en fase latente.
Preeclampsia leve.

15.- Plan de tratamiento

1. Dieta
2. Cuidados de enfermera.
3. Control Mdico
4. Medicacin
5. Exmenes
6. Monitoreo Fetal

Tratamiento General
Tratamiento Especifico
Mtodo de Zuspan

Impregnacin: 20 ml de Sulfato de magnesio al 20% (4g) + 80 ml de Solucion istnica pasar a 303

ml/hora en bomba de insufin (en 20 minutos)

Mantenimiento: 50 ml de Sulfato de magnesio al 20% (10g) + 450 ml de solucion isotnica pasar

a 50 ml/hora o a 17 gotas por minuto (1g/hora)
 16.- Manejo
1) Dieta: Nada por va oral.
2) Cuidados de enfermera:
Control de Signos Vitales cada hora
Cuarto oscuro
Control de ingesta y eliminacin
Proteinuria en tirilla
Peso diario
Colocar sonda vesical
Diuresis horaria.
3) Control Mdico:
Frecuencia cardiaca fetal y actividad uterina cada 30 minutos
Reflejos osteotendinosos.
4) Medicacin:
Va 1: Solucin Salina al 0.9%, 450 mililitros ms Sulfato de Magnesio, 10
gramos Intravenoso a 50 mililitros hora.
Nifedipino 10 miligramos va oral
Va 2: Solucin Salina al 0.9%, 1000 mililitros a 8 gotas por minuto.
5) Exmenes:
Biometra Hemtica.
Glucosa, Urea, Creatinina, cido rico.
Tipificacin.
TGO, TGP, LDH.
HIV, VDRL.
BILIRRUBINAS.
Relacin Proteinuria Creatinuria
6) Monitoreo Fetal.

17.- Factores de riesgo

Primigesta
Embarazo adolescente (15 aos)
Peso bajo preconcepcional
Talla 150 cm
FACTOR DE RIESGO DAOS REPRODUCTIVOS

PRIMIGESTA OBSTTRICOS PERINATALES

 Abortos inducido Retraso del crecimiento
Toxemia gravdica fetal intrauterino
Distocias seas y fetales Nios de bajo peso al
Parto pre termino nacer
Ruptura prematura de membranas Prematuridad
Trabajo prolongado de parto Asfixia perinatal
Trastornos hipertensivos Muerte fetal
Desprendimiento placentario
Infecciones
preeclampsia/Eclampsia

EMBARAZO Amenaza de aborto

ADOLESCENTE (15 AOS) Torsin anexial Restriccin de
Toxemia crecimiento intrauterino
Parto pretrmino por mala adaptacin Bajo peso al nacer.
al tero Prematuridad
Aborto espontaneo Asfixia perinatal
Distocias seas Muerte fetal
Infecciones
Preeclampsia/Eclampsia
Distocias funcionales
Trabajo de parto prolongado
Placenta previa
Hipotona/atona uterina
Hemorragia posparto
Desprendimiento prematuro de
placenta
Ruptura prematura de membranas

CONDICIONES Aborto espontaneo Retraso del crecimiento

SOCIOECONOMICAS Parto pretrmino fetal intrauterino
BAJAS Y CULTURALES RPM Nios de bajo peso al
Trastorno hipertensivo nacer
Desprendimiento normo placentario Prematuridad
Asfixia perinatal
Muerte fetal

Talla 1.50 cm Desproporcin fetoplvica Muerte fetal

Mortalidad materna Asfixia perinatal