STATUS KOGNITIF

The Short Portable Mental Status Quesionnaire (SPMSQ)

Pertanyaan Jawaban
Betul Salah
1. Tanggal berapa hari ini?
2. Hari apakah hari ini?
3. Apakah nama tempat ini?
4. Berapa nomor telepon rumah anda?
5. Berapa usia anda?
6. Kapan anda lahir (tgl/bln/thn)?
7. Siapa nama presiden sekarang?
8. Siapa nama presiden sebelumnya?
9. Siapa nama ibu anda?
10. 5+6 adalah ?

Total Score : 7
Interpretasi : Gangguan Kognitif Sedang
The Geriatric Depresion Scale
PERTANYAAN JAWABAN JAWABAN Ny. S
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan Tidak Tidak
anda?
2. Sudahkah anda meninggalkan aktivitas dan minat ya Ya
anda ?
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? Ya Ya
4. Apakah anda merasa bosan? Ya Ya
5. Apakah anda mempunyai semangat setiap waktu ? Tidak Ya
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ? Ya Tidak
7. Apakah anda merasa bahagia setiap waktu ? Tidak Ya
8. Apakah anda merasa jenuh ? Ya Ya
9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam Ya Ya
hari, daripada pergi melakukan sesuatu yang baru ?
 10. Apakah anda merasa bahwa anda lebih banyak Ya Ya
mengalami masalah dengan ingatan anda daripada yang
lainnya ?
11. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup Tidak Tidak
sekarang ini ?
12. Apakah anda merasa tidak berguna saat ini ? Ya Tidak
13. Apakah anda merasa penuh berenergi saat ini ? Tidak Tidak
14. Apakah anda saat ini sudah tidak ada harapan lagi ? Ya Tidak
15. Apakah anda berfikir banyak orang lain lebih baik Ya Ya
daripada anda ?

Total Nilai : 9
Interpretasi : Depresi
UCLA Loneliness Scale (Version 3)

NO. PERTANYAAN TIDAK JARANG KADANG- SELALU

PERNAH KADANG
1. Apakah anda pernah merasa
cocok dengan orang di sekitar
anda?
2. Apakah anda pernah merasa
tidak/ kurang memiliki teman?
3. Apakah anda pernah merasa
tidak ada seorangpun yang
dapat diandalkan/ anda minta
tolong?
4. Apakah anda pernah merasa
sendiri?
5. Apakah anda pernah merasa
jadi bagian dari kelompok
teman-teman anda?
6. Apakah anda pernah merasa
bahwa anda memiliki banyak
 persamaan dengan orang-
orang disekitar anda?
7. Apakah anda pernah merasa
bahwa anda tidak dekat
dengan siapapun?
8. Apakah anda pernah merasa
bahwa minat dan ide anda
tidak dibagikan dengan orang-
orang disekitar anda?
9. Apakah anda pernah merasa
ramah atau mudah bergaul dan
bersahabat?
10. Apakah anda pernah merasa
dekat dengan orang lain?
11. Apakah anda pernah merasa
ditinggalkan?
12. Apakah anda pernah merasa
hubungan anda dan orang lain
tidak berarti?
13. Apakah anda pernah merasa
tak satupun orang mengerti
anda dengan baik?
14. Apakah anda pernah merasa
terasing dari orang lain?
15. Apakah anda dapat
menemukan teman/
persahabatan ketika anda
menginginkannya?
16. Apakah anda merasa bahwa
ada seseorang yang benar-
benar dapat mengerti anda?
17. Apakah anda pernah merasa
malu?
18. Apakah anda pernah merasa
bahwa orang-orang banyak
disekitar anda, tetapi tidak
bersama anda?
19. Apakah anda merasa bahwa
ada orang yang dapat anda
ajak bicara? (ngobrol)
20. Apakah anda merasa bahwa
ada orang yang dapat anda
andalkan/ dimintai tolong?