2.1.1 2.1.

4
Dokumen Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Elemen Penilaian Dokumen di
Puskesmas Puskesmas
1. Dilakukan analisis 1. Tersedia prasarana
terhadap pendirian Puskesmas sesuai
Puskesmas yang kebutuhan
Bukti analisis
mempertimbangkan
kebutuhan pendirian 2. Dilakukan
tata ruang daerah dan Jadwal pemeliharaan
Puskesmas pemeliharaan yang
rasio jumlah penduduk dan bukti pelaksanaan
dan ketersediaan terjadwal terhadap
pemeliharaan
pelayanan kesehatan prasarana Puskesmas
2. Pendirian Bukti pertimbangan 3. Dilakukan
Bukti pelaksanaan
Puskesmas tata ruang daerah monitoring terhadap
monitoring, hasil
mempertimbangkan dalam pendirian pemeliharaan
monitoring
tata ruang daerah puskesmas prasarana Puskesmas
3. Pendirian 4. Dilakukan
Puskesmas Bukti pertimbangan monitoring terhadap
Bukti monitoring
mempertimbangkan rasio jumlah penduduk fungsi prasarana
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan Puskesmas yang ada
dan ketersediaan pelayanan 5. Dilakukan tindak
pelayanan kesehatan Bukti tindak lanjut
lanjut terhadap hasil
monitoring
4. Puskesmas monitoring
Bukti izin operasional
memiliki perizinan
yang berlaku
puskesmas 2.1.5.
2.1.2 Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di
Dokumen Puskesmas
Elemen Penilaian Dokumen di 1. Tersedia peralatan
Daftar inventaris
Puskesmas medis dan non medis
peralatan medis dan
1. Puskesmas sesuai jenis pelayanan
non medis
diselenggarakan di yang disediakan
atas bangunan yang 2. Dilakukan
permanen. pemeliharaan yang Jadwal pemeliharaan
2. Puskesmas tidak terjadwal terhadap dan bukti pelaksanaan
bergabung dengan peralatan medis dan pemeliharaan
tempat tinggal atau non medis
unit kerja yang lain. 3. Dilakukan
3. Bangunan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan
Puskesmas memenuhi pemeliharaan monitoring, hasil
persyaratan peralatan medis dan monitoring
lingkungan yang non medis
sehat. 4. Dilakukan
Bukti pelaksanaan
monitoring terhadap
2.1.3 fungsi peralatan medis
monitoring, hasil
monitoring
Dokumen dan non medis
Elemen Penilaian Dokumen di 5. Dilakukan tindak
Puskesmas lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut
1. Ketersediaan monitoring
memenuhi 6. Dilakukan kalibrasi Daftar peralatan yang
persyaratan minimal untuk peralatan medis perlu dikalibrasi,
dan kebutuhan dan non medis yang jadwal, dan bukti
pelayanan perlu dikalibrasi pelaksanaan kalibrasi
2. Tata ruang
7. Peralatan medis
memperhatikan akses,
Denah Puskesmas dan non medis yang
keamanan, dan
memerlukan izin Bukti izin peralatan
kenyamanan.
memiliki izin yang
3. Pengaturan ruang
berlaku
mengakomodasi
kepentingan orang 2.2.1
dengan disabilitas,
anak-anak, dan orang Dokumen
usia lanjut Elemen Penilaian Dokumen di
Puskesmas
1. Kepala Puskesmas
Profil kepegawaian
adalah tenaga
Kepala Puskesmas
kesehatan
2. Ada kejelasan Persyaratan
persyaratan Kepala kompetensi Kepala
Puskesmas Puskesmas.
3. Ada kejelasan
Uraian tugas Kepala
uraian tugas Kepala
Puskesmas
Puskesmas
4. Terdapat bukti
pemenuhan Dokumen profil
persyaratan kepegawaian dan
penanggung jawab persyaratan Kepala
sesuai dengan yang Puskesmas
ditetapkan.
 2.2.2 2.3.3
Dokumen Dokumen
Elemen Penilaian Elemen Penilaian Dokumen di
Dokumen di Puskesmas
Puskesmas
1. Dilakukan analisis 1. Dilakukan kajian
Bukti evaluasi
kebutuhan tenaga terhadap struktur
terhadap struktur
sesuai dengan Bukti analisis organisasi Puskesmas
organisasi Puskesmas
kebutuhan dan kebutuhan tenagan secara periodik
pelayanan yang 2. Hasil kajian
disediakan ditindaklanjuti dengan Bukti tindak lanjut
2. Ditetapkan perubahan/ kajian struktur
persyaratan Persyaratan penyempurnaan organisasi
kompetensi untuk tiap- kompetensi untuk tiap struktur
tiap jenis tenaga yang jenis tenaga yang ada
dibutuhkan 2.3.4
Hasil evaluasi Dokumen
3. Dilakukan upaya pemenuhan Elemen Penilaian Dokumen di
untuk pemenuhan kebutuhan tenaga Puskesmas
kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, 1. Ada kejelasan
sesuai dengan yang rencana pemenuhan persyaratan/standar Persyaratan
dipersyaratkan kebutuhan, dan tindak kompetensi sebagai kompetensi Kepala
lanjut Pimpinan Puskesmas, Puskesmas,
4. Ada kejelasan Penanggung jawab Penanggung jawab
uraian tugas untuk Uraian tugas untuk Upaya Puskesmas, program, dan
setiap tenaga yang tiap tenaga yang ada dan Pelaksana Pelaksana kegiatan
bekerja di Puskesmas Kegiatan.
5. Persyaratan Pola ketenagaan,
perizinan untuk tenaga Bukti berupa surat izin pemetaan kompetensi,
medis, keperawatan, sesuai yang 2. Ada rencana
rencana
dan tenaga kesehatan dipersyaratkan pengembangan
pengembangan
yang lain dipenuhi pengelola Puskesmas
kompetensi Kepala
dan karyawan sesuai
2.3.1 Puskesmas,
dengan standar
Penanggung jawab
kompetensi.
Dokumen program, dan
pelaksana kegiatan
Elemen Penilaian
Dokumen di 3. Ada pola
Puskesmas ketenagaan
Pola ketenagaan,
Stuktur organisasi Puskesmas yang
1. Ada struktur pemetaan kompetensi.
Puskesmas yang disusun berdasarkan
organisasi Puskesmas kebutuhan
ditetapkan oleh
yang ditetapkan oleh 4. Ada pemeliharaan
Kepala Dinas
Dinas Kesehatan catatan/ dokumen Kelengkapan file
Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan kepegawaian untuk
Kabupaten/Kota
2. Pimpinan kompetensi, semua pegawai di
SK Kepala pendidikan, pelatihan, Puskesmas yang
Puskesmas
Puskesmas tentang keterampilan dan update
menetapkan
penetapan pengalaman
Penanggung jawab
Penanggung jawab Bukti pelaksanaan
Program/Upaya 5. Ada dokumen bukti
program Puskesmas rencana
Puskesmas kompetensi dan hasil
3. Ditetapkan alur pengembangan
pengembangan
komunikasi dan kompetensi (STTPL,
SOP komunikasi dan pengelola dan
koordinasi pada sertifikat pelatihan,
koordinasi pelaksana pelayanan
posisi-posisi yang ada dsb)
pada struktur 6. Ada evaluasi
Bukti evaluasi dan
penerapan hasil
2.3.2 tindak lanjut
pelatihan terhadap
penerapan hasil
Dokumen pengelola dan
pelatihan
Elemen Penilaian Dokumen di pelaksana pelayanan
Puskesmas
1. Ada uraian tugas,
Uraian tugas Kepala
tanggung jawab dan
Puskesmas,
kewenangan yang
Penanggung jawab
berkait dengan
program dan
struktur organisasi
pelaksana kegiatan
Puskesmas
2. Pimpinan
Puskesmas,
Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, Uraian tugas Kepala
dan karyawan Puskesams,
memahami tugas, Penanggung jawab
tanggung jawab dan program dan
peran dalam pelaksana kegiatan
penyelenggaraan
Program/Upaya
Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi
terhadap pelaksanaan pelaksanaan uraian
uraian tugas tugas
 2.3.5 2.3.7
Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen
Dokumen di
Elemen Penilaian
Puskesmas Dokumen di
1. Ada ketetapan Puskesmas
SK Kepala
persyaratan bagi 1. Ada mekanisme
Puskesmas tentang SOP pengarahan oleh
Pimpinan Puskesmas, yang jelas bahwa
kewajiban mengikuti Kepala Puskesmas
Penanggung jawab Pimpinan Puskesmas
program orientasi bagi maupun oleh
Upaya Puskesmas mengarahkan dan
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
dan Pelaksana mendukung
Penanggung jawab program dalam
kegiatan yang baru Penanggung jawab
program dan pelaksanaan tugas
untuk mengikuti Upaya Puskesmas
pelaksana kegiatan dan tanggung jawab.
orientasi dan dan pelaksana dalam
yang baru. Bukti-bukti
pelatihan. menjalankan tugas
2. Ada kegiatan pelaksanaan
dan tanggung jawab
pelatihan orientasi pengarahan.
mereka.
bagi karyawan baru 2. Ada mekanisme
baik Pimpinan penelusuran kinerja
Kerangka acuan SOP penilaian kinerja,
Puskesmas, pelayanan untuk
program orientasi, bukti penilaian kinerja.
Penanggung jawab mencapai tujuan yang
bukti pelaksanaan
Upaya Puskesmas, ditetapkan.
kegiatan orientasi
maupun Pelaksana 3. Ada struktur
kegiatan dan tersedia organisasi
kurikulum pelatihan Stuktur organisasi tiap
Penanggung jawab
orientasi. program.
Upaya Puskesmas
3. Ada kesempatan yang efektif.
bagi Pimpinan
Puskesmas, 4. Ada mekanisme SOP pencatatan dan
Penanggung jawab pencatatan dan pelaporan. Dokumen
Upaya Puskesmas, pelaporan yang pencatatan dan
SOP untuk mengikuti dibakukan. pelaporan.
maupun Pelaksana
seminar, pendidikan
kegiatan untuk
mengikuti seminar
dan pelatihan. 2.3.8
atau kesempatan
untuk meninjau Dokumen
pelaksanaan di tempat Elemen Penilaian
lain. Dokumen di
Puskesmas
2.3.6 1. Ada kejelasan
tanggung jawab
Dokumen Uraian tugas Kepala
Pimpinan Puskesmas,
Elemen Penilaian Puskesmas,
Dokumen di Penanggung jawab
Penanggung jawab
Puskesmas Upaya Puskesmas
program dan
dan pelaksana
1. Ada kejelasan visi, pelaksana kegiatan
kegiatan untuk
misi, tujuan, dan tata yang menunjukkan
memfasilitasi kegiatan
nilai Puskesmas yang SK Kepala tanggung jawab untuk
pembangunan
menjadi acuan dalam Puskesmas tentang memfasilitasi kegiatan
berwawasan
penyelenggaraan visi, misi, tujuan dan pembangunan
kesehatan dan
pelayanan, tata nilai Puskesmas berwawasan
pemberdayaan
Upaya/Kegiatan kesehatan dan
masyarakat mulai dari
Puskesmas pemberdayaan
perencanaan,
2. Ada mekanisme masyarakat.
pelaksanaan, dan
untuk evaluasi.
SOP tentang
mengkomunikasikan
Komunikasi visi, misi, 2. Ada mekanisme
tata nilai dan tujuan
tujuan dan tata nilai yang jelas untuk
Puskesmas kepada SOP pemberdayaan
Puskesmas memfasilitasi peran
pelaksana pelayanan, masyarakat dalam
serta masyarakat
dan masyarakat perencanaan maupun
dalam pembangunan
SOP tentang pelaksanaan program
3. Ada mekanisme berwawasan
peninjauan kembali Puskesmas.
untuk meninjau ulang kesehatan dan Upaya
tata nilai dan tujuan Puskesmas.
tata nilai dan tujuan,
Puskesmas. Bukti
serta menjamin bahwa SOP komunikasi
pelaksanaan
tata nilai dan tujuan 3. Ada komunikasi dengan sasaran
peninjauan ulang tata
relevan dengan yang efektif dengan program dan
nilai dan tujuan
kebutuhan dan masyarakat dalam masyarakat tentang
penyelenggaraan
harapan pengguna penyelenggaraan penyelenggaraan
program dan
pelayanan Upaya Puskesmas. program dan kegiatan
pelayanan
Puskesmas.
SOP tentang penilaian
4. Ada mekanisme
kinerja yang
untuk menilai apakah
mencerminkan
kinerja Puskesmas
penilaian kesesuaian
sejalan dengan visi,
terhadap visi, misi,
misi, tujuan dan tata
tujuan, tata nilai
nilai Puskesmas.
Puskesmas
 2.3.9 2.3.11
Dokumen Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Elemen Penilaian Dokumen di
Puskesmas Puskesmas
1. Dilakukan kajian Panduan (manual)
secara periodik mutu Puskesmas,
1. Ada panduan
terhadap akuntabilitas Pedoman Pelayanan
pedoman (manual)
Penanggungjawab Kerangka acuan, Puskesmas,
mutu dan/atau
Upaya Puskesmas SOP, instrumen Pedoman/Kerangka
panduan mutu/kinerja
oleh Pimpinan tentang penilaian acuan
Puskesmas.
Puskesmas untuk akuntabilitas Penyelenggaraan
mengetahui apakah Penanggung jawab Program
tujuan pelayanan program dan 2. Ada pedoman atau
tercapai dan tidak Penanggung jawab panduan kerja Pedoman dan
menyimpang dari visi, pelayanan. penyelenggaraan panduan kerja
misi, tujuan, kebijakan untuk tiap Upaya penyelenggaraan
Puskesmas, maupun Puskesmas dan untuk masing-masing
strategi pelayanan. kegiatan pelayanan Upaya Puskesmas
2. Ada kriteria yang Puskesmas.
jelas dalam 3. Ada prosedur
pendelagasian pelaksanaan Upaya
SOP pelaksanaan
wewenang dari SK Kepala Puskesmas dan
kegiatan-kegiatan
Pimpinan dan/atau Puskesmas dan SOP kegiatan pelayanan
Upaya Puskesmas
Penanggung jawab pendelegasian Puskesmas sesuai
Upaya Puskesmas wewenang kebutuhan.
kepada Pelaksana 4. Ada kebijakan,
Kegiatan apabila pedoman, dan
SK, Pedoman, dan
meninggalkan tugas. prosedur yang jelas
SOP pengendalian
3. Ada mekanisme untuk pengendalian
dokumen dan SOP
untuk memperoleh dokumen dan
pengendalian
umpan balik dari SOP umpan balik pengendalian
rekaman
pelaksana kegiatan (pelaporan) dari rekaman pelaksanaan
kepada Penanggung pelaksana kepada kegiatan.
jawab Upaya Penanggung jawab 5. Ada mekanisme Panduan penyusunan
Puskesmas dan program dan pimpinan yang jelas untuk pedoman, panduan,
Pimpinan Puskesmas Puskesmas untuk menyusun pedoman kerangka acuan, dan
untuk perbaikan perbaikan kinerja. dan prosedur. SOP.
kinerja dan tindak
lanjut.
2.3.12
Dokumen
2.3.10 Elemen Penilaian Dokumen di
Dokumen Puskesmas
Elemen Penilaian 1. Ada ketetapan
Dokumen di tentang pelaksanaan SK Kepala
Puskesmas komunikasi internal di Puskesmas tentang
Hasil lokakarya mini semua tingkat komunikasi internal.
1. Pihak-pihak yang manajemen.
lintas program dan
terkait dalam
lintas sektor tentang 2. Ada prosedur SOP komunikasi
penyelenggaraan
identifikasi pihak-pihak komunikasi internal. internal.
Upaya Puskesmas
terkait dalam 3. Komunikasi internal
dan kegiatan
penyelenggaran dilakukan untuk
pelayanan Puskesmas
program dan kegiatan koordinasi dan
diidentifikasi.
Puskesmas membahas Dokumentasi
2. Peran dari masing- Uraian tugas dari pelaksanaan dan pelaksanaan
masing pihak masing-masing pihak permasalahan dalam komunikasi internal.
ditetapkan. terkait. pelaksanaan
3. Dilakukan Upaya/Kegiatan
pembinaan, SOP komunikasi dan Puskesmas.
komunikasi dan koordinasi dg pihak- Bukti
4. Komunikasi internal
koordinasi dengan pihak tekait. pendokumentasian
dilaksanakan dan
pihak-pihak terkait. pelaksanaan
didokumentasikan.
komunikasi internal.
4. Dilakukan evaluasi SOP evaluasi peran
terhadap peran serta pihak terkait. Hasil 5. Ada tindak lanjut
Bukti tindak lanjut
pihak terkait dalam evaluasi peran pihak yang nyata terhadap
rekomendasi hasil
penyelenggaraan terkait dan tindak rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Upaya Puskesmas. lanjut. komunikasi internal.
 2.3.13 2.3.15
Dokumen
Dokumen
Elemen Penilaian Elemen Penilaian Dokumen di
Dokumen di Puskesmas
Puskesmas 1. Pimpinan
1. Ada kajian dampak Puskesmas
kegiatan Puskesmas SOP tentang kajian mengikutsertakan
terhadap dampak negatif Penanggung jawab
gangguan/dampak kegiatan Puskesmas Upaya Puskesmas
negatif terhadap terhadap lingkungan. dan pelaksana dalam
lingkungan. pengelolaan anggaran
SK Kepala Puskesmas mulai dari
2. Ada ketentuan Puskesmas tentang perencanaan
tertulis tentang penerapan anggaran,
pengelolaan risiko manajemen risiko. penggunaan anggaran
akibat Panduan manajemen maupun monitoring
penyelenggaraan risiko. Hasil penggunaan
Upaya Puskesmas pelaksanaan anggaran.
dan kegiatan manajemen risiko: 2. Ada kejelasan
pelayanan identifikasi risiko, SK dan uraian tugas
tanggung jawab
Puskesmas. analisis risiko dan tanggung jawab
pengelola keuangan
pencegahan risiko. pengelola keuangan.
Puskesmas.
3. Ada evaluasi dan 3. Ada kejelasan
tindak lanjut terhadap Hasil kajian dan tindak mekanisme
gangguan/dampak lanjut terhadap penggunaan anggaran
negatif terhadap ganggung/dampak dalam pelaksanaan Panduan penggunaan
lingkungan, untuk negatif thd lingkungan Upaya Puskesmas anggaran.
mencegah terjadinya dan pencegahannya. dan kegiatan
dampak tersebut. pelayanan
Puskesmas.
2.3.14 4. Ada kejelasan Panduan pembukuan
Dokumen pembukuan. anggaran.
Elemen Penilaian Dokumen di 5. Ada mekanisme
Puskesmas untuk melakukan audit SOP audit penilaian
1. Dilakukan penilaian kinerja kinerja pengelola
Identifikasi jaringan
identifikasi jaringan pengelola keuangan keuangan.
dan jejaring fasilitas
dan jejaring faslitas Puskesmas.
pelayanan kesehatan
pelayanan kesehatan
yang ada di wilayah 6. Ada hasil
yang ada di wilayah Hasil audit kinerja
kerja audit/penilaian kinerja
kerja Puskesmas pengelola keuangan.
keuangan.
2. Disusun program
Program pembinaan
pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring
jaringan dan jejaring 2.3.16
fasilitas pelayanan
fasilitas pelayanan Dokumen
kesehatan, jadual dan
kesehatan dengan Elemen Penilaian Dokumen di
penanggung jawab
jadual dan Puskesmas
tiap kegiatan
penanggung jawab
pembinaan SK dan uraian tugas
yang jelas 1. Ditetapkan Petugas
3. Program dan tanggung jawab
Pengelola Keuangan
pembinaan terhadap pengelola keuangan.
Rekam kegiatan
jaringan dan jejaring 2. Ada uraian tugas SK dan uraian tugas
pelaksanaan
fasilitas pelayan dan tanggung jawab dan tanggung jawab
pembinaan jaringan
kesehatan pengelola keuangan. pengelola keuangan.
dan jejaring
dilaksanakan sesuai
rencana. 3. Pengelolaan
keuangan sesuai
4. Dilakukan tindak Panduan pengelolaan
Rekam tindaklanjut dengan standar,
lanjut terhadap hasil keuangan, dokumen
kegiatan pembinaan peraturan yang
pembinaan rencana anggaran,
berlaku dan rencana
dokumen proses
5. Dilakukan anggaran yang
pengelolaan
pendokumentasian disusun sesuai
keuangan.
dan pelaporan Rekam pelaksanaan dengan rencana
terhadap pelaksanaan pembinaan jaringan operasional.
kegiatan pembinaan dan jejaring dan 4. Laporan dan
jaringan dan jejaring pelaporannya Pertanggungjawaban
fasilitas pelayanan Dokumen laporan dan
keuangan
kesehatan pertanggungjawaban
dilaksanakan sesuai
keuangan.
ketentuan yang
berlaku.
5. Dilakukan audit
terhadap pengelolaan Bukti pelaksanaan dan
keuangan dan tindak lanjut audit
hasilnya keuangan.
ditindaklanjuti.
 2.3.17 2.4.2
Dokumen Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Elemen Penilaian
Dokumen di
Puskesmas Puskesmas
SK Kepala 1. Ada peraturan
Puskesmas tenatang internal yang SK Kepala
1. Dilakukan
ketersediaan data dan disepakati bersama Puskesmas dan
identifikasi data dan
informasi di oleh pimpinan kesepakatan tentang
informasi yang harus
Puskesmas. SK Puskesmas, peraturan internal
tersedia di
pengelola informasi Penanggung jawab yang berisi peraturan
Puskesmas.
dengan uraian tugas Upaya Puskesmas bagi karyawan dalam
dan tanggung jawab. dan Pelaksana dalam pelaksanaan Upaya
2. Tersedia prosedur melaksanakan Upaya Puskesmas dan
SOP pengumpulan,
pengumpulan, Puskesmas dan kegiatan pelayanan di
penyimpanan, dan
penyimpanan, dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.
retrieving (pencarian
retrieving (pencarian Puskesmas.
kembali) data.
kembali) data.
2. Peraturan internal Peraturan internal
3. Tersedia prosedur tersebut sesuai karyawan sesuai
analisis data untuk dengan visi, misi, tata dengan visi, misi, tata
SOP analisis data.
diproses menjadi nilai, dan tujuan nilai dan tujuan
informasi. Puskesmas. Puskesmas
4. Tersedia prosedur
pelaporan dan 2.5.1
distribusi informasi
Dokumen
kepada pihak-pihak SOP pelaporan dan
Elemen Penilaian Dokumen di
yang membutuhkan distribusi informasi.
dan berhak Puskesmas
memperoleh SK Kepala
informasi. Puskesmas tentang
1. Ada penunjukkan penyelenggaraan
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi dan
secara jelas petugas kontrak/perjanjian
dan tindak lanjut tindak lanjut
pengelola Kontrak / kerja sama dengan
terhadap pengelolaan pengelolaann data
Perjanjian Kerja Sama pihak ketiga, SK
data dan informasi. dan informasi.
Penetapan Pengelola
2.4.1 Kontrak Kerja
2. Ada dokumen
Dokumen Kontrak/Perjanjian Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Kerja Sama yang jelas kontrak/perjanjian
Puskesmas dan sesuai dengan kerja sama dengan
peraturan yang pihak ketiga.
SK Kepala berlaku.
Puskesmas tentang 3. Dalam dokumen
hak dan kewajiban Kontrak/Perjanjian
sasaran program dan Kerja Sama ada
1. Ada kejelasan hak pasien pengguna kejelasan, kegiatan
dan kewajiban pelayanan yang harus dilakukan,
pengguna Puskesmas. Brosur, peran dan tanggung
Puskesmas. leaflet, poster ttg hak jawab masing-masing
dan kewajiban pihak, personil yang
sasaran program dan melaksanakan Dokumen
pasien/pengguna jasa kegiatan, kualifikasi, kontrak/perjanjian
Puskesmas. indikator dan standar kerja sama dengan
2. Ada sosialisasi kinerja, masa pihak ketiga.
Brosur, leaflet, poster
kepada masyarakat berlakunya
ttg hak dan kewajiban
dan pihak-pihak yang Kontrak/Perjanjian
sasaran program dan
terkait tentang hak Kerja Sama, proses
pasien/pengguna jasa
dan kewajiban kalau terjadi
Puskesmas.
mereka. perbedaan pendapat,
3. Ada kebijakan dan termasuk bila terjadi
prosedur pemutusan hubungan
SK Kepala
pemyelenggaraan kerja.
Puskesmas dan SOP
Puskesmas
untuk memenuhi hak Kriteria:
mencerminkan
dan kewajiban 2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan
pemenuhan terhadap
pengguna. pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan
hak dan kewajiban
pengguna. kriteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.

Dokumen
D
o
k
u
m
e
Elemen Penilaian n
Dokumen di E
Puskesmas k
s
t
e
r
n
a
l
 s P
e e
b r
a a
g t
a u
i r
a a
c n
u t
a e
n n
1. Ada kejelasan t
indikator dan standar Kejelasan indikator a
kinerja pada pihak dan standar kinerja n
ketiga dalam pada dokumen g
melaksanakan kontrak. p
kegiatan. e
2. Dilakukan n
SOP monitoring g
monitoring dan
kinerja pihak ketiga. e
evaluasi oleh
Instrumen monitoring l
pengelola pelayanan
dan evaluasi, dan o
terhadap pihak ketiga
hasil monitoring 5. Ada tempat l
berdasarkan indikator
kinerja pihak ketiga. penyimpanan/ gudang a
dan standar kinerja.
3. Ada tindak lanjut sarana dan peralatan a
terhadap hasil Bukti tindak lanjut yang memenuhi n
monitoring dan hasil monitoring persyaratan. b
evaluasi a
r
Kriteria:
a
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan
n
Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan
g
secara jelas dan akurat.
d
Dokumen a
n
D b
o a
k h
u a
m n
e b
n e
E r
k b
s a
t h
e a
Elemen Penilaian r y
Dokumen di n a
Puskesmas a .
l SK penanggung jawab
s 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
e kebersihan lingkungan Puskesmas. Program
b Puskesmas. kerja kebersihan
a lingkungan.
g
7. Pelaksanaan
a
kebersihan lingkungan
i
Puskesmas sesuai
a
dengan program kerja.
c
u 8. Ada program kerja SK Penanggung
a perawatan kendaraan, jawab kendaraan
n baik roda empat Program kerja
1. Ditetapkan maupun roda dua. perawatan kendaraan.
SK dan uraian tugas
Penanggung jawab
dan tanggung jawab 9. Pelaksanaan
barang inventaris
pengelola barang. pemeliharaan
Puskesmas.
2. Ada daftar kendaraan sesuai
inventaris sarana dan program kerja
peralatan Puskesmas 10. Pencatatan dan Dokumen pencatatan
yang digunakan untuk pelaporan barang dan pelaporan barang
Daftar inventaris
pelayanan maupun inventaris. inventaris.
untuk
penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
Program
3. Ada program kerja
pemeliharaan dan
pemeliharaan sarana
bukti pelaksanaan
dan peralatan
program
Puskesmas.
pemeliharaan.
4. Pelaksanaan
pemeliharaan sarana
dan peralatan sesuai
program kerja.