DATA KASUS

DUSUN :

BULAN :
JENIS TGL AWAL
NO NAMA PENDERITA UMUR ALAMAT KETERANGAN
KELAMIN KEJADIAN

Mengetahui Lendang Nangka, 2015

Kepala Puskesmas Koordianator Survailans

SITI SULATIN, SKM Ence Hartony Aprianni

NIP. 19691231 199593 2 017 NIP. 19810422 200901 2 005
Lendang Nangka, 2015
 DAFTAR HADIR PESERTA PEMICUAN STBM ( SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT )
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS LENDANG NANGKA KEC. MASBAGIK KAB. LOTIM

DUSUN :
BULAN :
NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN YANG TERPICU TANDA TANGAN

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5

6 6.

7 7

8 8.

9 9.

10 10.

11 11.

12 12

13 13

14 14.

15 15.

16 16.

17 17.

18 18.

19 19.

20 20.

Mengetahui Lendang Nangka, 2017

Kepala Puskesmas Lendang Nangka Sanitarian,

SITI SULATIN, SKM ENCE HARTONY APRIANNI, SKM

NIP. 19691231 199503 2 017 NIP. 19810422 200901 2 005

S
 DAFTAR HADIR PESERTA EVALUASI TEMUAN PASCA PELAKSANAAN MONITORING DAN PEMASANGAN
KARTU MONITORING DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS LENDANG NANGKA KEC. MASBAGIK KAB. LOTIM

NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN TANDA TANGAN

1 Sangiang I Kader 1.
2 Sangiang I Kader
3 Sangiang I Kader 3.
4 Sangiang I Kader
5 Sangiang I Kader 5
6 Sangiang II Kader
7 Sangiang II Kader 7
8 Sangiang II Kader
9 Sangiang II Kader 9.
10 Sangiang II Kader
11 Bangket Daya Fasdes 11.
12 Bangket Daya Kader
13 Bangket Daya Kader 13
14 Bangket Daya Kader
15 Bangket Daya Kader 15.
16 Batu Empas Kader
17 Batu Empas Kader 17.
18 Batu Empas Kader
19 Batu Empas Kader 19.
20 Batu Empas Kader
21 Kumbung Barat Fasdes 21
22 Kumbung Barat Kader
23 Kumbung Barat Kader 23
24 Kumbung Barat Kader
25 Kumbung Barat Kader 25
26 Kumbung Timur I Kader
27 Kumbung Timur I Kader 27
28 Kumbung Timur I Kader
29 Kumbung Timur I Kader 29
30 Kumbung Timur I Kader
31 Kumbung Timur II Fasdes 31
32 Kumbung Timur II Kader
33 Kumbung Timur II Kader 33
34 Kumbung Timur II Kader
35 Kumbung Timur II Kader 35
 Mengetahui Lendang Nangka, Agustus 2017
Kepala Puskesmas Lendang Nangka Sanitarian,

SITI SULATIN, SKM ENCE HARTONY APRIANNI, SKM

NIP. 19691231 199503 2 017 NIP. 19810422 200901 2 005
TORING DAN PEMASANGAN
MASBAGIK KAB. LOTIM

TANDA TANGAN

2.

4.

6.

8.

10.

12

14.

16.

18.

20.

22

24

26

28

30

32

34
ang Nangka, Agustus 2017
Sanitarian,

NCE HARTONY APRIANNI, SKM

NIP. 19810422 200901 2 005
DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PESERTA EVALUASI TEMUAN PASCA PELAKSANAAN MONITORING DAN PEMASANGAN
KARTU MONITORING DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS LENDANG NANGKA KEC. MASBAGIK KAB. LOTIM

JML BIAYA/HARI YG YG
NO NAMA PEKERJAAN HARI TANDA TANGAN
DIBAYARKAN DITERIMA

1 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 1.

2 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 2.
3 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 3.
4 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 4.
5 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 5
6 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 6.
7 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 7
8 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 8.
9 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 9.
10 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 10.
11 Fasdes 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 11.
12 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 12
13 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 13
14 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 14.
15 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 15.
16 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 16.
17 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 17.
18 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 18.
19 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 19.
20 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 20.
21 Fasdes 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 21
22 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 22
23 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 23
24 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 24
25 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 25
26 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 26
27 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 27
28 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 28
29 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 29
30 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 30
31 Fasdes 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 31
32 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 32
33 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 33
34 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 34
35 Kader 1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 35
 Mengetahui Lendang Nangka, 2017
Kepala Puskesmas Lendang Nangka Sanitarian,

SITI SULATIN, SKM ENCE HARTONY APRIANNI, SKM

NIP. 19691231 199503 2 017 NIP. 19810422 200901 2 005
MASANGAN
 DAFTAR HADIR NARASUMBER TIM KABUPATEN, KECAMATAN DAN DESA
DALAM RANGKA PENGUATAN KAPASITAS FASDES DAN KADER UNTUK VERIFIKASI MANDIRI DESA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS LENDANG NANGKA KEC. MASBAGIK KAB. LOTIM

Jumlah
NO NAMA Jabatan Instansi TANDA TANGAN
(Orang)

1 1
1.
2 1

3 1
3.
4 1

5 1
5
6 1

7 1
7
8 1

Mengetahui Lendang Nangka, 2017

Kepala Puskesmas Lendang Nangka Sanitarian,

SITI SULATIN, SKM ENCE HARTONY APRIANNI, SKM

NIP. 19691231 199503 2 017 NIP. 19810422 200901 2 005
 A
MANDIRI DESA
LOTIM

TANDA TANGAN

2.

4.

6.

8.

ng Nangka, 2017
Sanitarian,

NCE HARTONY APRIANNI, SKM

NIP. 19810422 200901 2 005
 DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT NARASUMBER TIM KABUPATEN, KECAMATAN DAN DESA
DALAM RANGKA PENGUATAN KAPASITAS FASDES DAN KADER UNTUK VERIFIKASI MANDIRI DESA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS LENDANG NANGKA KEC. MASBAGIK KAB. LOTIM
YG
NO NAMA PEKERJAAN JML HARI BIAYA/HARI DIBAYARKAN YG DITERIMA

1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8

Mengetahui Lendang Nangka, Agustus 2017

Kepala Puskesmas Lendang Nangka Sanitarian,

SITI SULATIN, SKM ENCE HARTONY APRIANNI, SKM

NIP. 19691231 199503 2 017 NIP. 19810422 200901 2 005
MATAN DAN DESA
ASI MANDIRI DESA
KAB. LOTIM
TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

6.

8.

ndang Nangka, Agustus 2017

Sanitarian,

NCE HARTONY APRIANNI, SKM

NIP. 19810422 200901 2 005