Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT ISLAM GONDANGLEGI

Jl. Hayam Wuruk No.66 Telp. (0341) 879047 - 879205 - 879879 - 878593 Fax. (0341) 875319
PIN BBM : 587767D8 WA : 081233939883 Gondanglegi Malang 65174

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN


UNIT RADIOLOGI
IDENTITAS PASIEN
Jenis Kelamin : L / P
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :

Berikan tanda centang ( ) pada kolom dibawah ini sesuai dengan kategori jawaban yang telah
disediakan.
KATEGORI JAWABAN:
1: Buruk
2: Kurang
3: Baik
4: Sangat baik

Kode Jawaban
No Pernyataan 1 2 3 4
(Buruk) (Kurang) (Baik) (Sangat Baik)
Keandalan (reability)
1 Prosedur penerimaan pasien di Ruang Radiologi
2 Ketepatan waktu pelayanan yang sesuai dengan jadwal
3 Prosedur pelayanan terhadap pasien
Ketanggapan (responsiveness)
4 Kemampuan petugas untuk cepat tanggap
5 Kejelasan informasi medis yang diberikan oleh tenaga
kesehatan
6 Kesigapan tenaga kesehatan pada saat saudara
membutuhkan
Keyakinan (assurance)
7 Keterampilan petugas kesehatan dalam bekerja
8 Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh petugas
kesehatan
Perhatian (emphaty)
9 Rasa turut merasakan akan keluhan saudara (rasa
empati) dari petugas kesehatan
10 Pelayanan yang diberikan tanpa memandang status sosial
Penampilan (tangibles)
11 Kebersihan, kerapian dan kenyamanan ruangan
12 Penataan diluar dan didalam ruangan
13 Kelengkapan, kesiapan dan kebersihan alat yang dipakai
tenaga kesehatan
14 Kerapian dan kebersihan penampilan tenaga kesehatan
15 Keramahan tenaga kesehatan
KELUHAN, KRITIK DAN SARAN :
RUMAH SAKIT ISLAM GONDANGLEGI
Jl. Hayam Wuruk No.66 Telp. (0341) 879047 - 879205 - 879879 - 878593 Fax. (0341) 875319
PIN BBM : 587767D8 WA : 081233939883 Gondanglegi Malang 65174

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN


UNIT RAWAT JALAN

IDENTITAS PASIEN
Jenis Kelamin : L / P
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :

Berikan tanda centang ( ) pada kolom dibawah ini sesuai dengan kategori jawaban yang telah
disediakan.

1. Apakah anda mudah mencapai lokasi Unit Rawat Jalan RSI Gondanglegi?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda langsung ditangani petugas?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah petugas bersifat ramah, sopan dan sabar dalam memberikan jawaban?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah berpenampilan sopan dan bersih?
a. Ya
5. Apakah petugas selalu memberikan penjelasan sebelum melakukan tindkan dan pengobatan?
6. Apakah anda ditangani oleh Dokter?
7. Apakah ruangan Unit Rawat Jalan RSI Gondnaglegi terjaga kebersihannya?
8. Apakah anda puas dengan pelayanan di Unit Rawat Jalan RSI Gondanglegi?

KRITIK DAN SARAN :