Divisi Regional REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang

Rujukan Puskesmas/ Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 110508010817Y000848

Puskesmas/Dokter Keluarga : KESESI 1 Kode : 11050801

Kabupaten/Kota : PEKALONGAN Kode :

Kepada Yth. TS dr.Poli : Poli Penyakit Dalam

Di RSU : RSUD KAJEN

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : DARYONAH Umur : 67 Tahun 15-09-1949

No. Kartu BPJS : 0001029485395 Status : Utama/Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Haemoptysis

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terimakasih.

Salam sejawat, 28-08-2017

dr.Zuhrotunnisa Dinana

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya selanjutnya penderita :

Nama : DARYONAH

Diagnosa :

Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ______________ ___________tgl__________

Lain-lain : _______________________________

Dokter RS

( ___________________________________ )