ANAMNESIS.
Fecha
I. Antecedentes Personales:
Motivo de Consulta
Grupo Familiar:
Normalmente constituido X Unin libre
Padres separados Vive con otros familiares
Personas con quienes vive el nio
Mam, pap, hermano
1
Nombre Edad Sexo Estudios Ocupacin
Benjamn Beweis Acosta 3 M Educacin
preescolar
Tuvo abortos o
nacidos muertos? 1 aborto
espontneo
de 16
semanas
Observaciones:
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III.-Antecedentes Mrbidos:
A. Pre Natal.
Observaciones:
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2
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B. Peri Natal.
Parto:
Horas Trancurridas desde las Primeras Contracciones hasta el Parto Fue
programado
De trmino X Prematuro Posmaturo Rpido Lento Normal
Espontneo Inducido Cesrea X Frceps Plac. previa Seco
Atendida Oportunamente Si Lugar de Parto
Hospital El Pino
Estuvo Anestesiada durante el Parto Si Gemelo Naci
local primero
2,950 47
Observaciones:
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C. Post Natal.
Observaciones:
3
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D. Situacin Actual.
Siempre
A veces
A veces
Nunca
Nunca
Exigente Mareos X
X
Intruso Diarreas X
X
Egosta Constipacin X
X X X X
Impulsivo Vmitos X
Hace pataletas Cada de pelo X
Quejumbroso Inapetencia X
Inseguro Glotonera X
X X
Aprensivo Urticaria X
Sensible Se queja sin tener nada X
X
Inquieto
X
barra CONDUCTAS DE
Siempre
A veces
Nunca
Aptico
X
Respeta turnos X
Obsesivo Cuida y ordena sus cosas X
X
4
Impaciente Trabaja solo X
X
Melanclico Obedece fcilmente X
X
Porfiado Se viste solo X
X
Interrumpe Duerme solo X
Malos modales Resuelve sus problemas X
X
solo
Conducta frentica
X X
Agresivo
Siempre
A veces
Vergonzoso
Nunca
X
Llorn HBITOS
X X
Dependiente
Se desanima fcilmente Terror nocturno X
X
Teme al castigo Insomnio X
X X
Nervioso Hipersomnia (duerme X
mucho)
Excesivamente Sonambulismo X
X
meticuloso
No quiere ir al colegio Sueo normal X
X X
uas)
Poco sociable Bruxismo (hace sonar los X
X
Tmido dientes)
X
Destructivo Encopresis D N
X
Observaciones:
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Hermanos /as:
Observaciones:
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5
III. Antecedentes Patolgicos:
Ha padecido:
Peste cristal Sarampin Rubola Varicela
Tos convulsiva Paperas Difteria Intoxicaciones
Patolgicos Familiares:
Familiar Gravedad Duracin
Epilepsia
Alcoholismo
Enfermedades neuro-
psquicas
Dificultad para hablar
Dificultad para aprender
a leer
Torpeza motora
Tuberculosis
Otros
Observaciones:
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Otros
Observaciones:
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V. Actividades Recreativas:
Observaciones:
7
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