I PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA UMI ZAINATUN, A.Md.Keb

NIP 19890228 201001 2 001
PANGKAT/ GOL RUANG Pengatur / II c
JABATAN Bidan Pelaksana
UNIT KERJA Puskesmas Sumbersari
II PEJABAT PENILAI

NAMA drg.SRI REJEKI EKA DAYANTI ,M Mkes.

NIP 19770720 200312 2 010
PANGKAT/ GOL RUANG Penata Tingkat I - III d
JABATAN Kepala Puskesmas Sumbersari
UNIT KERJA Puskesmas Sumbersari
III ATASAN PEJABAT PENILAI
NAMA dr.SOELISTYO WIDYANTONO, MM
NIP 19630513 198911 1 001
PANGKAT/ GOL RUANG Pembina Tingkat I - IV b
JABATAN Kepala Dinas Kesehatan
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun
IV PERILAKU KERJA

1. ORIENTASI PELAYANAN 76
2. INTEGRITAS 78
3. KOMITMEN 77
4. DISIPLIN 76
5. KERJASAMA 76
6. KEPEMIMPINAN
V MASA PENILAIAN : 02 Jan 2015 s/d 30 Agustus 2015
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DI
1 Nama drg.SRI REJEKI EKA DAYANTI ,M Mkes. 1 Nama UMI ZAINATUN, A.M
2 NIP 19770720 200312 2 010 2 NIP 19890228 201001 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I - III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan Kepala Puskesmas Sumbersari 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Sumbersari 5 Unit Kerja Puskesmas Sumber
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU

1 MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.001 / 1 kegiatan 0.053 53 kegiatan 100

2 Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 / 10 kegiatan 0.0424 53 kegiatan 100
3 Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 / 10 kegiatan 0.0008 4 kegiatan 100
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 / 10 kegiatan 0.0424 53 kegiatan 100
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 / 10 kegiatan 0.0008 4 kegiatan 100
6 Melakukan pengamblan sediaan/bahan laboratorium, Melakukan pengambilan darah tepi 0.005 / 10 pasien 0.004 8 pasien 100
7 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana, Melakukan pemeriksaan HB 0.006 / 10 kegiatan 0.0048 8 kegiatan 100
8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 / 10 kegiatan 0.0265 53 kegiatan 100
9 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 / 10 kegiatan 0.002 4 kegiatan 100
10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.002 / 10 kegiatan 0.0004 2 kegiatan 100
11 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 / 10 rencana 0.0371 53 rencana 100
12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.003 / 10 rencana 0.0012 4 rencana 100
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan, Memperslapkan Pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa
13 0.005 / 10 kegiatan 0.0265 53 kegiatan 100
masalah
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan, Memperslapkan Pasien/klien pada Kasus Patologis,
14 0.004 / 10 kegiatan 0.0016 4 kegiatan 100
Kegawatdaruratan Kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan, Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa
15 0.007 / 10 kegiatan 0.0371 53 kegiatan 100
masalah
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan, Mempersiapkan Alat dan obat pada Kasus Patologis,
16 0.003 / 10 kegiatan 0.0012 4 kegiatan 100
Kegawatdaruratan Kebidanan
17 Melaksanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis persalinan Kala I 0.005 / 1 kegiatan 0.02 4 kegiatan 100
18 Melaksanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis persalinan Kala II 0.005 / 1 kegiatan 0.02 4 kegiatan 100
19 Melaksanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis persalinan Kala III 0.005 / 1 kegiatan 0.02 4 kegiatan 100
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU

20 MempersiapKan pelayanan
Melaksanakan asuhan kebidanan
kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis persalinan Kala IV 0.006 / 1 kegiatan 0.024 4 kegiatan 100
Melaksanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kesehatan reproduksi remaja dan
21 0.003 / 1 kegiatan 0.039 13 kegiatan 100
menapouse,klimakterium,bayi,anak dan KB AKDR
22 Melaksanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis bermasalah persalinan Kala I 0.006 / 1 kegiatan 0.024 4 kegiatan 100
23 Melaksanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis bermasalah persalinan Kala II 0.006 / 1 kegiatan 0.024 4 kegiatan 100
24 Melaksanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis bermasalah persalinan Kala III 0.006 / 1 kegiatan 0.024 4 kegiatan 100
25 Melaksanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis bermasalah persalinan Kala IV 0.006 / 1 kegiatan 0.03 5 kegiatan 100
Melaksanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis Ibu hamil, nifas, bayi baru lahir, KB sderhana
26 0.001 / 1 kegiatan 0.009 9 kegiatan 100
hormonal oral dan suntik
27 Melaksanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.013 / 10 kegiatan 0.0052 4 kegiatan 100
28 Melakukan konseling pada klien/pasien pada Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.026 / 10 kegiatan 0.0104 4 kegiatan 100
29 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0.01 / 10 kegiatan 0.004 4 kegiatan 100
30 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 0.04 / 10 kegiatan 0.016 4 kegiatan 100
31 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.06 / 10 laporan 0.318 53 laporan 100
32 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.03 / 10 laporan 0.012 4 laporan 100
33 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 / 10 laporan 0.0424 53 laporan 100
34 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.003 / 10 laporan 0.0012 4 laporan 100
35 Melaksanakan tugas jaga/shif Di tempat/ rumah sakit 0.032 / 8 jam 4 1000 jam 100
36 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat, Melaksanakan asuhan kebidanan pada Individu dikeluarga 0.001 / 1 kegiatan 0.003 3 kegiatan 100
37 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.008 / 10 laporan 0.0032 4 laporan 100

JUMLAH ANGKA KREDIT 4.9312

Madiun, 02 Janu
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil

drg.SRI REJEKI EKA DAYANTI ,M Mkes. UMI ZAINATUN, A

NIP. 19770720 200312 2 010 NIP. 19890228 201

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 R SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
UMI ZAINATUN, A.Md.Keb
19890228 201001 2 001
Pengatur / II c
Bidan Pelaksana
Puskesmas Sumbersari
TARGET
WAKTU BIAYA

8 bulan -
8 bulan -
8 bulan -
8 bulan -
8 bulan -
8 bulan -
8 bulan -
8 bulan -
8 bulan -
8 bulan -
8 bulan -
8 bulan -

8 bulan -

8 bulan -

8 bulan -

8 bulan -

8 bulan -
8 bulan -
8 bulan -
 TARGET
WAKTU BIAYA

8 bulan -

8 bulan -

8 bulan -
8 bulan -
8 bulan -
8 bulan -

8 bulan -

8 bulan -
8 bulan -
8 bulan -
8 bulan -
8 bulan -
8 bulan -
8 bulan -
8 bulan -
8 bulan -
8 bulan -
8 bulan -

Madiun, 02 Januari 2015

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

UMI ZAINATUN, A.Md.Keb

NIP. 19890228 201001 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : 02 Jan 2015 s/d 30 Agustus 2015

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 MempersiapKan pelayanan kebidanan 0.053 53 kegiatan 100 8 bulan - 0.042 42 kegiatan 76 8 bulan -

2 Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0424 53 kegiatan 100 8 bulan - 0.034 42 kegiatan 76 8 bulan -
Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada Kasus Patologis
3 0.0008 4 kegiatan 100 8 bulan - 0.001 4 kegiatan 76 8 bulan -
kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa
4 0.0424 53 kegiatan 100 8 bulan - 0.034 42 kegiatan 76 8 bulan -
masalah
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada Kasus Patologis
5 0.0008 4 kegiatan 100 8 bulan - 0.001 4 kegiatan 76 8 bulan -
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan pengamblan sediaan/bahan laboratorium, Melakukan
6 0.004 8 pasien 100 8 bulan - 0.004 7 pasien 76 8 bulan -
pengambilan darah tepi
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana, Melakukan pemeriksaan
7 0.0048 8 kegiatan 100 8 bulan - 0.004 7 kegiatan 76 8 bulan -
HB
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pada kasus
8 0.0265 53 kegiatan 100 8 bulan - 0.021 42 kegiatan 76 8 bulan -
fisiologis tanpa masalah
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa
9 0.002 4 kegiatan 100 8 bulan - 0.002 4 kegiatan 76 8 bulan -
masalah
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada Kasus Patologis,
10 0.000 2 kegiatan 100 8 bulan - 0.000 2 kegiatan 76 8 bulan -
Kegawatdaruratan Kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis
11 0.0371 53 rencana 100 8 bulan - 0.029 42 rencana 76 8 bulan -
tanpa masalah
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada Kasus Patologis,
12 0.0012 4 rencana 100 8 bulan - 0.001 4 rencana 76 8 bulan -
Kegawatdaruratan Kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan, Memperslapkan
13 0.0265 53 kegiatan 100 8 bulan - 0.021 42 kegiatan 76 8 bulan -
Pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa masalah
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan, Memperslapkan
14 0.0016 4 kegiatan 100 8 bulan - 0.002 4 kegiatan 76 8 bulan -
Pasien/klien pada Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan, Mempersiapkan Alat dan
15 0.0371 53 kegiatan 100 8 bulan - 0.029 42 kegiatan 76 8 bulan -
obat pada kasus fisiologis tanpa masalah
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan, Mempersiapkan Alat dan
16 0.0012 4 kegiatan 100 8 bulan - 0.001 4 kegiatan 76 8 bulan -
obat pada Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis persalinan
17 0.02 4 kegiatan 100 8 bulan - 0.020 4 kegiatan 76 8 bulan -
Kala I
Melaksanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis persalinan
18 0.02 4 kegiatan 100 8 bulan - 0.020 4 kegiatan 76 8 bulan -
Kala II
Melaksanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis persalinan
19 0.02 4 kegiatan 100 8 bulan - 0.020 4 kegiatan 76 8 bulan -
Kala III
 TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

Melaksanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis persalinan

20 0.024 4 kegiatan 100 8 bulan - 0.024 4 kegiatan 76 8 bulan -
Kala IV
Melaksanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kesehatan reproduksi
21 0.039 13 kegiatan 100 8 bulan - 0.030 10 kegiatan 76 8 bulan -
remaja dan menapouse,klimakterium,bayi,anak dan KB AKDR
Melaksanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis
22 0.024 4 kegiatan 100 8 bulan - 0.024 4 kegiatan 76 8 bulan -
bermasalah persalinan Kala I
Melaksanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis
23 0.024 4 kegiatan 100 8 bulan - 0.024 4 kegiatan 76 8 bulan -
bermasalah persalinan Kala II
Melaksanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis
24 0.024 4 kegiatan 100 8 bulan - 0.024 4 kegiatan 76 8 bulan -
bermasalah persalinan Kala III
Melaksanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis
25 0.03 5 kegiatan 100 8 bulan - 0.024 4 kegiatan 76 8 bulan -
bermasalah persalinan Kala IV
Melaksanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Fisiotogis Ibu hamil,
26 0.009 9 kegiatan 100 8 bulan - 0.007 7 kegiatan 76 8 bulan -
nifas, bayi baru lahir, KB sderhana hormonal oral dan suntik
Melaksanakan asuhan kebianan pada klien/pasien Kasus Patologis,
27 0.0052 4 kegiatan 100 8 bulan - 0.005 4 kegiatan 76 8 bulan -
Kegawatdaruratan Kebidanan
Melakukan konseling pada klien/pasien pada Kasus Patologis,
28 0.0104 4 kegiatan 100 8 bulan - 0.010 4 kegiatan 76 8 bulan -
Kegawatdaruratan Kebidanan
29 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0.004 4 kegiatan 100 8 bulan - 0.004 4 kegiatan 76 8 bulan -
30 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 0.016 4 kegiatan 100 8 bulan - 0.016 4 kegiatan 76 8 bulan -
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada kasus fisiologis
31 0.318 53 laporan 100 8 bulan - 0.252 42 laporan 76 8 bulan -
tanpa masalah
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada Kasus
32 0.012 4 laporan 100 8 bulan - 0.012 4 laporan 76 8 bulan -
Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa
33 0.0424 53 laporan 100 8 bulan - 0.034 42 laporan 76 8 bulan -
masalah
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan Kasus Patologis,
34 0.0012 4 laporan 100 8 bulan - 0.001 4 laporan 76 8 bulan -
Kegawatdaruratan Kebidanan
35 Melaksanakan tugas jaga/shif Di tempat/ rumah sakit 4 1000 jam 100 8 bulan - 3.040 760 jam 76 8 bulan -
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat, Melaksanakan asuhan
36 0.003 3 kegiatan 100 8 bulan - 0.003 3 kegiatan 76 8 bulan -
kebidanan pada Individu dikeluarga
37 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.0032 4 laporan 100 8 bulan - 0.003 4 laporan 76 8 bulan -
JUMLAH ANGKA KREDIT 3.823
 TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Madiun,30 Agustu
Pejabat Peni

drg.SRI REJEKI EKA DAY

NIP. 19770720 2003
PAIAN SASARAN KERJA
AI NEGERI SIPIL

NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
13
SKP
14

231.25 77.08

231.25 77.08

252.00 84.00

231.25 77.08

252.00 84.00

239.50 79.83

239.50 79.83

231.25 77.08

252.00 84.00

252.00 84.00

231.25 77.08

252.00 84.00

231.25 77.08

252.00 84.00

231.25 77.08

252.00 84.00

252.00 84.00

252.00 84.00

252.00 84.00
 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
252.00 84.00

228.92 76.31

252.00 84.00

252.00 84.00

252.00 84.00

232.00 77.33

229.78 76.59

252.00 84.00

252.00 84.00

252.00 84.00
252.00 84.00

231.25 77.08

252.00 84.00

231.25 77.08

252.00 84.00

228.00 76.00

252.00 84.00

252.00 84.00
 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP

81.29
aian SKP (Baik)

Madiun,30 Agustus 2015

Pejabat Penilai,

drg.SRI REJEKI EKA DAYANTI ,M Mkes.

NIP. 19770720 200312 2 010
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 81.29 x 60% 48.77

1. Orientasi Pelayanan 76 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 77 (Baik)

4. Disiplin 76 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 76 (Baik)

6. Kepemimpinan 0 -
Tanggal, .
7. Jumlah 383

8. Nilai rata rata 76.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 76.60 x 40% 30.64

79.41

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJ

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
YANG DINILAI
1.

a. N a m a UMI ZAINATUN, A

b. NIP 19890228 201001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Tk I / II d

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana

e. Unit Organisasi Puskesmas Sumb

drg.SRI REJEKI EKA DAYANTI ,M Mkes.
NIP. 19770720 200312 2 010
PEJABAT PENILAI
2.
a. N a m a drg.SRI REJEKI E
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19770720 200312

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I -

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesma

UMI ZAINATUN, A.Md.Keb
NIP. 19890228 201001 2 001 Puskesmas Sumb
e. Unit Organisasi

ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL,05 Januari 2015 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr.SOELISTYO W

b. N I P 19630513 198911

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tingkat I

dr.SOELISTYO WIDYANTONO, MM
NIP. 19630513 198911 1 001 Kepala Dinas Kes
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, .
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 02 Jan 2015 s/d 30 Agustus 2015
YANG DINILAI

UMI ZAINATUN, A.Md.Keb

19890228 201001 2 001

Pengatur Tk I / II d

Bidan Pelaksana

Puskesmas Sumbersari

PEJABAT PENILAI

drg.SRI REJEKI EKA DAYANTI ,M Mkes.

19770720 200312 2 010

Penata Tingkat I - III d

Kepala Puskesmas Sumbersari

Puskesmas Sumbersari

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr.SOELISTYO WIDYANTONO, MM

19630513 198911 1 001

Pembina Tingkat I - IV b

Kepala Dinas Kesehatan

Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun